ACCIONES ESENCIALES PARA PARA LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE.
Acción esencial 1.
IDENTIFICACION CORRECTA DE LOS PACIENTES.
Objetivo.
Mejorar la precisión de la identificación de pacientes, utilizando al menos dos
datos: nombre completo y fecha de nacimiento (día, mes y año) A fin de prevenir
errores que involucren al paciente equivocado.
Propósito.
Errores que involucran al paciente equivocado ocurren en prácticamente todos
los aspectos del diagnóstico y tratamiento. Los pacientes pueden estar sedados
desorientados o no del todo alertas, puede que los cambien de cama, de
habitación o de lugar dentro del hospital, pueden padecer discapacidades
sensoriales o estar sujetos a otras situaciones que pueden conducir a errores en
cuanto a la identificación correcta.

Elementos Medibles

 Existen las políticas y/o procedimientos que aseguran la precisión de la

identificación del paciente.
 Las políticas y/o procedimientos exigen el uso de dos identificadores del
paciente, sin incluir el número de habitación ni la ubicación del paciente.
 El personal de salud debe identificar al paciente desde el momento en
que este necesita la atención. En su caso adicionalmente podrán
agregarse otros determinados en la normativa de la institución.
 La práctica es consistente con las políticas y procedimientos en todo el
establecimiento.
 Los pacientes son identificados antes de administrarles medicamentos
sangre o hemoderivados.
 Los pacientes son identificados antes de extraerles sangre u otras
muestras para análisis clínicos.
 Los pacientes son identificados antes de proporcionarles tratamientos y
procedimientos.
 Todos los documentos que se generen durante el proceso de atención,
incluyendo el expediente clínico, recetas médicas, solicitudes y resultados

de estudios de gabinete y laboratorio, etc., deben contener el nombre

completo y fecha de nacimiento
  No se debe incluir en los datos de identificación, el número de cama,
número de habitación, o servicio en el que se encuentre el paciente
horario de atención, ni diagnóstico.
De la estandarización.
Como elementos útiles para estandarizar la identificación del paciente se
encuentran: tarjeta de cabecera o a pie de cama.
 Se debe colocar en la cabecera de la cama pacientes hospitalizados así
como en los lugares donde se administren tratamientos de hemodiálisis
quimioterapia, radioterapia y cirugía de/corta estancia.
 Debe contener, al menos el nombre completo y la fecha de nacimiento del
paciente
 Los datos de identificación tendrán un tamaño en una proporción 2:1
respecto al resto de la información y se registrara con un color
contrastante para facilitar la identificación de manera visual. Y es
recomendable anotar grupo sanguíneo y el factor Rh, alergias, edad. La
escala de valoración de
 Riesgo de Caídas y riesgo de transmisión, se sugiere que se incluya en
un formato dinámico.
Brazalete o pulsera.
 Debe colocarse a los pacientes hospitalizados así como aquellos que
acudan para tratamiento en unidades de hemodiálisis, quimioterapia
radioterapia y cirugía de corta estancia.
 Debe colocarse en la extremidad superior derecha. Cuando por
condiciones, físicas o tratamientos no sea posible, colocarlo en la
extremidad izquierda o en cualquiera de los tobillos.
 El personal que registre los identificadores debe confirmarlos con el
paciente o can algún familiar, en caso de que el paciente no esté en
condiciones de responder, verificar los datos con el expediente clínico.
 Se debe informar al paciente y a su familiar sobre la importancia de
portarlo y de no retirarlo durante su estancia en el establecimiento.
 En los recién nacidos debe colocarse inmediatamente después del parto.
 Se colocara de manera individual en la muñeca derecha y otro en el
tobillo izquierdo, con los datos de la madre (datos de identificación de la
madre y la fecha de nacimiento y sexo del recién nacido), esta
información debe confirmarse con la madre y/o con un familiar y en el
expediente clínico.

De la identificación del paciente previa a la realización de procedimientos.

  El personal de salud los siguientes casos debe comprobar los datos de
identificación del paciente en los siguientes casos.
 Antes de la administración de todo tipo de medicamentos.
 Antes de la administración de todo tipo de infusiones intravenosas con fin
profiláctico, diagnostico o terapéutico
 Antes de la transfusión de hemoderivados.
 Antes de la extracción de sangre u otras muestras para análisis clínicos
 Antes de realizar procedimientos médicos o quirúrgicos
 Antes de traslados dentro o fuera del establecimiento
 Antes de la dotación de dietas.
 Antes del inicio de la terapia de remplazo renal con hemodiálisis
 Identificación de cadáveres.

De la identificación del paciente en soluciones intravenosas y dispositivos.

El personal de salud debe registrar en los membretes de las soluciones
intravenosas los datos de identificación del paciente, además del nombre de la
solución y/o componentes, frecuencia de administración fecha y hora de inicio y
termino, y nombre completo de quien instalo y en su caso de quien lo retira.
En las sondas y catéteres de los pacientes, el personal de salud debe colocar un
membrete con los datos de identificación, fecha y hora de instalación y nombre
completo de quien instalo.

Acción esencial 2.
COMUNICACIÓN EFECTIVA.
Objetivo.
Elaborar políticas y procedimientos para mejorar la efectividad de la
comunicación entre profesionales. Cuando la comunicación es efectiva, lo cual
implica que sea oportuna, precisa, completa, inequívoca y comprendida por
quien la recibe distribuye errores y da como resultado una mejora en la
seguridad del paciente
La comunicación puede ser electrónica, oral o escrita. Las comunicaciones más
propensas al error son las órdenes de atención al paciente dadas oralmente y
por teléfono. Otro tipo de comunicación propensa al error es la información de
resultados críticos ce análisis, como por ejemplo que el laboratorio clínico llame
a

la unidad de atención al paciente para informar los resultados de un análisis

solicitado en urgencias.
El establecimiento elabora, en colaboración, una política y/o procedimiento para
ordenes orales y telefónicas que incluyo: la anotación (o ingreso en una
computadora) de la orden o el resultado del análisis completo, por parte de quien
recibe la información; la lectura, por parte del receptor, de la orden o el resultado
del análisis, y la confirmación de que lo que se ha anotado y leído es exacto. La
política y/o procedimiento identifican alternativas aceptables para cuando el
proceso de relectura no sea posible, como por ejemplo en la sala de operaciones
y en situaciones de urgencia (véase también el Glosario) en el área de
Urgencias o en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Elementos medibles.
1. Se emplea un proceso de colaboración para elaborar las políticas y/o
procedimientos que atiendan la precisión de las comunicaciones orales y
telefónicas.
2. El receptor de la orden o del resultado del análisis anota la orden o resultado
de los análisis orales y telefónicos completos
3. La orden o el resultado del análisis oral y telefónico completo son vueltos a
leer por el receptor de dicha orden o resultado.
4. La orden o el resultado del análisis son confirmados por la persona que los
dio.
Acción esencial 3
SEGURIDAD EN EL PROCESO DE MEDICACION.
Objetivo.
Cuando los medicamentos forman parte del plan de tratamiento de un paciente,
es fundamental el manejo adecuado a fin de garantizar la seguridad del
paciente. Un problema de seguridad de los medicamentos mencionado con
frecuencia es la administración errónea de electrólitos concentrados (por
ejemplo, cloruro de potasio [2mEq/ml o más concentrado] fosfato de potasio
cloruro de sodio [más que 0,9% concentrado, y sulfato de magnesio [50% o más
concentrado) Este error puede ocurrir por falta de supervisión del personal de
nuevo ingreso, por falta de orientación e inducción del personal que atiende al
paciente (sea este propio subrogado) o por una situación de urgencia mal
manejada. Los medios más efectivos para disminuir o eliminar esta ocurrencia
es retirar los electrólitos concentrados de las unidades de atención al paciente y
levarlos a la farmacia
El establecimiento, en colaboración, desarrolla una política y/o un procedimiento
que evita la colocación de electrolitos concentrados en áreas de atención al
paciente donde puedan ocurrir errores de administración. La política y/o el
procedimiento identifican todas las áreas donde los electrólitos concentrados son
necesarios desde el punto de vista clínico, como el departamento de Urgencias o
las salas de operaciones, e identifican el modo en que son etiquetados en forma
clara y como se almacenan en dichas áreas, de modo tal que esté restringido el
acceso a ellos a fin de prevenir la administración errónea.
Elementos medibles
 Se emplea un proceso de colaboración para desarrollar políticas y/o
procedimientos que atiendan la ubicación, etiquetado y almacenamiento
de electrólitos concentrados
 No hay electrólitos concentrados en áreas de atención al paciente, salvo
que sean necesarios desde el punto de vista clínico y se tomen medidas
contra la administración errónea en aquellas áreas donde la política lo
autorice.
 Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al
paciente correcto.
 El establecimiento cuenta con políticas y procedimientos para asegurar la
realización de cirugías en el sitio correcto, con el procedimiento correcto y
al paciente correcto
Propósito
La cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto y/o al paciente
equivocado son preocupantes problemas comunes en los hospitales. Estos
errores son el resultado de:
 Una comunicación deficiente o inadecuada entre los miembros del equipo
quirúrgico
 La falta de participación del paciente en el marcado del sitio
 La ausencia de procedimientos de verificación del sitio de la operación
 La evaluación inadecuada del paciente
 La revisión inadecuada del expediente clínico una cultura que no apoya la
comunicación abierta entre los miembros del equipo quirúrgico.
 Los problemas relacionados con la letra ilegible y el uso de abreviaturas
son factores que de manera frecuente contribuyen al error.
Es preciso que los establecimientos, en colaboración, desarrollen una política y/o
un procedimiento que sea efectivo para la eliminación de este preocupante
problema
 El marcado del sitio quirúrgico
 Una instancia inmediatamente previa o "time-out' que tiene lugar justo
 Un proceso de verificación preoperatorio antes del comienzo de un
procedimiento.
El marcado del sitio quirúrgico involucra la participación del paciente y se lleva a
cabo con una marca inequívoca.
La marca debe ser la misma en toda la organización, debe ser efectuada por la
persona que llevará a cabo el procedimiento, deberá hacerse estando el
paciente despierto y consciente, si fuera posible, y debe estar visible una vez
que el paciente esté preparado y cubierto.
El sitio quirúrgico se marca en todos los casos relacionados con lateralidad
estructuras múltiples (dedos de las manos y de los pies) o niveles múltiples
(columna vertebral)
El propósito del proceso de verificación preoperatorio es
Verificar que sean el sitio, el procedimiento y el paciente correctos
Asegurar que estén disponibles todos los documentos, imágenes y estudios
relevantes, que estén debidamente etiquetados y exhibidos
Verificar la presencia de todos los equipos y/o implantes especiales necesarios.
La confirmación de información en el momento inmediatamente previo al
procedimiento permite resolver cualquier pregunta no respondida o confusión. La
confirmación previa se lleva a cabo en el lugar donde se realizará el
procedimiento, justo antes de comenzar, e implica la participación de todo el
equipo quirúrgico.
El establecimiento determina el modo en que el proceso será documentado en
forma resumida, como por ejemplo en una lista de verificación
Objetivo
Se emplea un proceso de colaboración para desarrollar políticas y/o
procedimientos que establezcan procesos estandarizados, a fin de asegurar el
sitio correcto, el procedimiento correcto y el paciente correcto, incluyendo
procedimientos realizados fuera de la sala de operaciones
Se emplea una marca claramente comprensible para la identificación del sitio
quirúrgico y se hace participar al paciente en el proceso de marcado.
Se emplea un proceso para verificar que todos los documentos y el equipo
necesarios estén a la mano, sean los correctos y funcionen
Se emplea una lista de verificación y un procedimiento de instancia
inmediatamente previa al inicio de un procedimiento quirúrgico.
Acción Esencial 4
SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS.
Objetivo.
Reforzar las prácticas de seguridad ya aceptadas internacionalmente y reducir
los eventos adversos para evitar la presencia de eventos centinela derivados de
la práctica quirúrgica y procedimientos de alto riesgo de la aplicación del
Protocolo Universal en los establecimientos del Sistema Nacional de Salud,
mejorando la seguridad de los procedimientos dentro del quirófano o fuera del
quirófano por medio.
Elementos medibles
Marcado del sitio quirúrgico
 El marcado debe realizarse sobre la piel del paciente y de manera que
permanezca después de la asepsia y antisepsia.
 Previo al ingreso a la sala de cirugía, el cirujano responsable de la
atención debe marcar el sitio quirúrgico, cuando la cirugía se realice en
órganos bilaterales o estructuras que contengan niveles múltiples
 El marcaje se realizara en presencia de un familiar en el caso de que el
paciente no se encuentre consciente, sea menor de edad o que tenga una
discapacidad.
Fase 1 ENTRADA.
Antes de la inducción de la anestesia.
El anestesiólogo, el cirujano y el personal de enfermería
 Confirmar verbalmente con el paciente (si es posible) la identidad
preguntando: nombre completo y fecha de nacimiento, el sitio quirúrgico,
el procedimiento quirúrgico y su consentimiento.
El anestesiólogo debe:
 Confirmar con el cirujano el marcaje del sitio quirúrgico.
 Realizar el control de la seguridad de la anestesia al revisar:
medicamentos funcionalidad y condiciones óptimas del equipo, así como
el riesgo anestésico del paciente.
 Colocar y comprobar que funcione el oximetro de pulso correctamente.
 Identificar la necesidad de hemoderivados, y en su caso, verificar que se
haya realizado el cruce de sangre previamente.
El cirujano debe:
 Confirmar la realización de asepsia en el sitio quirúrgico.
 Disponibilidad de todos los documentos, imágenes y estudios relevantes,
y que estén debidamente identificados.
 Disponibilidad de los productos sanguíneos necesarios
 Funcionamiento adecuado de implantes, dispositivos y/o equipo especial
necesarios.
Fase 2. Pausa quirúrgica.
Antes de la incisión.
El cirujano debe:
Confirmar que cada uno de los miembros del equipo quirúrgico se haya
presentado por su nombre y función (sin omisiones). Los miembros del equipo
quirúrgico pueden ser cirujano, anestesiólogo, ayudante de cirujano circulante y
cualquier otro tipo de personal que participe en el procedimiento quirúrgico.
Confirmar de manera verbal con el anestesiólogo y el personal de enfermería
(instrumentista y circulante) la identidad del paciente, el procedimiento que se va
a realizar, el sitio quirúrgico (en caso de órgano bilateral, marcaje derecho o
izquierdo, en caso de estructura múltiple el nivel a operar) y la posición del
paciente.
Verificar que se cuenta con los estudios de imagen que se requieren.
Fase 3.
Antes de que el paciente salga del quirófano.
El cirujano debe:
 En presencia del anestesiólogo y el personal de enfermería, confirmar que
se ha aplicado la LVSC.(Lista de Verificación para la Seguridad de la
Cirugía).
 Debe confirmar verbalmente
a) El nombre del procedimiento realizado.
b) El recuento completo del instrumental, gasas y agujas.
c) El etiquetado completo de las muestras (nombre completo del
paciente y fecha de nacimiento, fecha de la cirugía y descripción
general de la muestra).
d) Si hay problemas que resolver, relacionados con el instrumental y
los equipos que deben ser notificados y resueltos.
 Reportar si ocurrieron eventos adversos. En caso de ser afirmativo
registrarlos.
El cirujano, anestesiólogo y personal de enfermería deben:
Comentar al circulante los principales aspectos de la recuperación
postoperatoria, el plan de tratamiento y los riesgos del paciente Todos los
integrantes del equipo quirúrgico debe anotar su nombre y firmar la LVSC, en la
parte que les corresponde
Del tiempo fuera para procedimientos fuera del quirófano.
El propósito es llevar a cabo el procedimiento/ tratamiento correcto, con el
paciente correcto, y el sito correcto o cualquier otra variable que ponga en la
seguridad del paciente, debe realizarse justo antes de iniciar, a menos, los
siguientes procedimientos:

 Transfusión de sangre y hemocomponentes.

 Radioterapia
 Terapia de remplazo renal con hemodiálisis
 Toma de biopsia Procedimientos odontológicos.
 Colocación/retiro de dispositivos.
 Estudios de gabinete que requieren medios de contraste.
 Terapia Electroconvulsiva
 Colocación y manejo de accesos vasculares.

El médico responsable de la atención debe:

 Confirmar que es el paciente correcto, procedimiento correcto, sitio

quirúrgico correcto, en caso de órgano bilateral, marcaje derecho
izquierdo, según corresponda, en caso de estructura múltiple especificar
el nivel a operar y la posición correcta del paciente
 Promover que el paciente o cuidador reciban información completa y
fácilmente comprensible sobre su proceso asistencial y los riesgos que
conlleva.
Acción Esencial 5
REDUCCION DEL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION
DE LA SALUD (IAAS).
Propósito
La prevención y el control de infecciones asociadas con la atención médica
constituyen desafíos en la mayoría de las áreas de atención médica. Los índices
en aumento de dichas infecciones representan una preocupación importante
tanto para los pacientes como para los profesionales ce la salud. Las infecciones
asociadas al cuidado de la salud comunes a todas las áreas de atención médica.
incluyen infecciones asociadas al cuidado de la salud de las vías urinarias
asociadas con el uso de catéteres, infecciones asoladas al cuidado de la salud
del torrente sanguíneo y neumonía (a menudo asociadas con la respiración
asistida).
Lo fundamental para erradicar estas y otras infecciones asociadas al cuidado de
la salud es la higiene adecuada de las manos. Se pueden obtener pautas
internacionalmente aceptadas para la higiene de las manos en el
establecimiento Mundial de la Salud (OMS), los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) de los Estados
Unidos y en varias otras organizaciones nacionales e internacionales El
establecimiento cuenta con un proceso de colaboración para elaborar políticas
y/o procedimientos que adapten o adopten los lineamientos actualmente
publicados y generalmente aceptados para la higiene de las manos y para su
implementación dentro del establecimiento.

Elementos medibles

 Se emplea un proceso de colaboración para elaborar las políticas y/o

procedimientos que atiendan la reducción del riesgo de contraer
infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la atención
médica.
 Se adoptaron guías para la higiene de las manos actualmente publicadas
y generalmente aceptadas.
 Se implementa un programa efectivo para la higiene de las manos.

Acción Esencial 6.
REDUCCION DEL RIESGO DE DAÑO AL PACIENTE POR CAUSA DE
CAIDAS.
Objetivo.
El establecimiento cuenta con políticas y procedimientos para reducir el riesgo d
daño al paciente por causa de caídas. Propósito. Las caídas constituyen un
factor importante de las lesiones sufridas por pacientes hospitalizados. En el
contexto de la población que se atiende, los servicios que se prestan y la
característica de sus instalaciones, el establecimiento debe evaluar el riesgo de
caídas, en consecuencia debe tomar medidas para reducir el riesgo de caídas y
de lesiones en caso de ocurrir una caída. La evaluación podría incluir los
antecedentes de caídas, una revisión del consumo de alcohol y medicamentos,
una evaluación del andar y el equilibrio, y las ayudas para caminar empleadas
por el paciente. El establecimiento implementa un programa de reducción de
riesgo

de caídas, basándose en políticas y/o procedimientos adecuados. Se

implementa el programa.
Elementos medibles.

 Se emplea un proceso de colaboración para elaborar las políticas y/o

procedimientos que atiendan la reducción del riesgo de daños/sufridos par
los pacientes a causa de caídas en el establecimiento
 El establecimiento implementa un proceso para a que en la evaluación
inicial de pacientes, se determine el riesgo de caídas y posteriormente se
reevalúe a los pacientes cuando así lo determine un cambio en el estado
de los mismos, en sus medicamentos, etc.
 Como resultado de la evaluación y reevaluación del riesgo de caídas, se
implementan las medidas necesarias tendientes a reducir la probabilidad
de caídas en los pacientes con valores de mayor riesgo.
Acción Esencial 7
REGISTRO Y ANALISIS DE EVENTOS CENTINELA, EVENTOS ADVERSOS Y
CUASI FALLAS
Objetivo.
Generar información mediante una herramienta de registro que permita el
análisis y favorezca la toma de decisiones para que a nivel local se prevenga su
ocurrencia, y a nivel nacional permita emitir alertas para evitar que acontezcan
eventos centinela en los establecimientos de atención médica, debe ser una
prioridad del Sistema Nacional de Salud.

 El registro de eventos adversos se debe realizar inmediatamente cuando

ocurra el evento adverso o tan pronto cuando sean identificados.
 La participación del hospital en el registro de eventos adversos, debe ser
aprobada por el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP)
o equivalentes.
 En todos los eventos centinelas se debe realizar el análisis causa-raíz.

Al menos deberán registrarse, reportarse y analizarse lo siguiente.

 Muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad o

el problema subyacente del paciente.
 Perdida permanente de una función no relacionada con el curso de la
enfermedad o el problema subyacente del paciente.
  Cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto y al
paciente equivocado.
 Muerte materna.
 Suicidio.

Acción Esencial 8
CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.
Objetivo.
Medir la cultura de seguridad del paciente en el ámbito hospitalario, con el
propósito de favorecer la toma de decisiones para establecer acciones de mejora
continua del clima de seguridad en los hospitales del Sistema Nacional de Salud.
Elementos medibles.

 Realizar anualmente, la medición de la cultura de seguridad del paciente

utilizando el cuestionario que la DGCES acepto a partir del desarrollo por
la AHRQ
 Participan en la medición el personal médico y de enfermería de todos los
de mejora para las dimensiones de la cultura de seguridad del paciente
con
 Es una medición anónima.
 Los resultados de la medición deben utilizarse para establecer las
acciones mayor número de resultados negativos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Aguirre Gas H, Campos Castolo M, Carrillo Jaimes A Análisis Crítico de las
quejas CONAMED1996-2007, Rev.CONAMED, 2008 Enero-Marzo, 13.5-16.
Diario Oficial de la Federación. Reglamento Interior de la Secretaria de Salud
2004. México: D.O F.2004. 19 de enero, última Reforma DOF 2011 10 de enero.
Diario Oficial de la Federación Programa Sectorial de Salud. 2013-2018 México:
DOF 2013. 12 de diciembre disponible en: http://www.dged.salud
gob.mx/contenidos/dged/descargas/index/ps 2013 2018pdf