ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : Tn. H Umur : 35 tahun Jenis Kelamin : LK

Ruang Rawat : IGD Bedah Diagnosa Medik : Traumatik Brain Injury

Datang Ke RS tanggal: jumat, 27/04/2018 Pukul : 17.00 WITA

Tgl Pengkajian : Jumat, 27/04/2018 Pukul : 20.00 WITA
Sumber Informasi : Pasien Keluarga (Ortu) Lainnya (…………………..)
Cara Datang :
Sendiri Rujukan Lainnya :
Transportasi Ke IGD :
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya
Tindakan Prahospital ( bila ada) :
CPR Suction
OKsigen Bebat tekan
Infus Bidai
NGT Penjahitan ………………………
ETT Obat obatan……………………..
OPT/NPT lainnya…………………………..

TRIAGE
Keluhan Utama (KU) : Penurunan kesadaran
Riwayat KU : penurunan kesadaran dialami sejak 20 jam yang lalu akibar kecelakaan
motor ada muntah ,tidak ada kejang ,pasien rujukan dari RSUD Pare-pare

Pengkajian Primer
Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa Intervensi Keperawatan
Keperawatan
A. Airway ( ) Aktual  Memasang semi-rigid
() Bebas ( ) Resiko cervical collar, head
( ) Tidak bebas streap/support
Bersihan jalan nafas  Membersihkan jalan
( ) Palatum mole jatuh
tidak efektif nafas
( ) Sputum
 Memberikan posisi
( ) Darah
nyaman
( ) Spasme Kriteria Objektif :
fowler/semifowler
( ) Benda asing

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky

Makassar
17 3145 901 029
  Mengajarkan tehnik
Suara nafas batuk efektif
 Melakukan pengisapan
() Normal
lender dengan suction
( ) Stridor
 Memasang
( ) Tidak ada suara nafas
oro/nasofaringeal airway
( ) Wheezing  Melakukan auskultasi
paru secara periodic
 Memberikan posisi
miring mantap jika
pasien tidak sadar
 Melakukan jaw thrust,
chin lift
 Kolaborasi pemberian
bronchodilator/nebulizer
 Kolaborasi pemasangan
ETT, LMA atau
trakeastomi
 Lain . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Breathing ( ) Aktual  Mengobservasi
Pola nafas
( ) Resiko frekuensi. Irama dan
( ) Normal
kedalaman suara nafas
( ) Apneu
 Mengobservasi
( ) Bradipneu Pola nafas tidak
penggunaan otot bantu
( ) Ortopneu efektif
pernapasan
( ) Dyspneu .  Memberikan posisi semi
() Takipneu fowler jika tidak ada
( ) Aktual
kontra indikasi
( ) Resiko  Memperhatikan
Frekuensi nafas : 30 x/menit
pengembangan dinding
Bunyi nafas :
Gangguan pertukaran dada
() Vesikuler  Melakukan fisioterapi
gas
( ) Wheezing dada jika tidak ada
( ) Stridor kontra indikasi
Kriteria Objektif :
( ) Ronchi  Memberikan bantuan
1.

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky

Makassar
17 3145 901 029
 ( ) Gargling 2. pernafasan dengan bag-
valve mask
 Kolaborasi : intubasi
Irama nafas :
 Kolaborasi : pemberian
() Teratur
O2 dan pemeriksaan
( ) Tidak teratur
AGD
 Monitor vital sign
Penggunaan otot bantu napas
() Retraksi dada
( ) Cuping hidung

Jenis pernapasan
() Pernapasan dada
( ) Pernapasan perut
C. Circulation ( ) Aktual  Mengawasi adanya
Akral :
( ) Resiko perubahan warna kulit
() Hangat  Mengawasi adanya
( ) Dingin perubahan kesadaran

 Mengukur tanda-tanda
Pucat : Gangguan perfusi vital
( ) Ya jaringan perifer  Memonitor perubahan
() Tidak turgor kulit, infus,
Cianosis : mukosa dan capillary
( ) Ya refil time (CPR)
 Mengobservasi adanya
( ) Tidak
tanda-tanda edema paru :
Pengisian kapiler : ( ) Aktual
dispnea & ronkhi
( ) <2 detik ( ) Resiko  Mengkaji kekuatan nadi
( ) >2 detik
perifer
Nadi : Penurunan CO  Mengkaji tanda-tanda
() Teraba dehidrasi
 Memonitor intake-output
( ) Tidak teraba
cairan setiap jam: pasang
Frekuensi : 100 x/i
kateter, dll.

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky

Makassar
17 3145 901 029
 Irama :  Mengobservasi balance
( ) Reguler cairan
 Mengawasi adanya
( ) Irreguler
( ) Aktual edema perifer
Kekuatan :  Mengobservasi adanya
() Resiko
( ) Kuat urine output < 30 ml/jam
dan peningkatan BJ
( ) Lemah
Defisit volume
urine
Tekanan darah : 90/60 cairan tubuh  Meninggikan daerah
mmHg
yang cedera jika tidak
Adanya riwayat kehilangan Kriteria Objektif : ada kontra indikasi
cairan dalam jumlah besar : 1.  Memberikan cairan
( ) Diare 2. peroral jika masih
( ) Muntah memungkinkan hingga
( ) Luka bakar 2000-2500 cc/hari
( ) Pendarahan  Mengontrol perdarahan
dengan balut tekan
 Mengobservasi tanda-
tanda adanya sindrom
Pendarahan :
kompartemen (nyeri
( ) Ya
lokal daerah cedera,
() Tidak
pucat, penurunan
Jika ya, cc
tekanan nadi, nyeri
Lokasi perdarahan :
bertambah saat
Kelembaban kulit :
digerakkan, perubahan
() Lembab
sensori/baal dan
() Kering
kesemutan
Turgor :  Menyiapkan alat-alat
() Normal untuk pemasangan CVP
( ) Kurang jika diperlukan
 Memonitor CVP jika
Edema :
diperlukan
( ) Ya
 Memonitor CVP dan
() Tidak
perubahan nilai elektrolit

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky

Makassar
17 3145 901 029
 tubuh
Kolaborasi :
 Melakukan pemasangan
infus dengan jarum yang
besar 2 line
 Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya
perdarahan, koloid jika
darah transfusi susah
didapat
 Pemberian atau
maintenance cairan IV
 Tindakan RJP
 Lain-lain
D. Disability/Disintegrity () Aktual  Mengukur tanda-tanda
Tingkat Kesadaran :
( ) Resiko vital
Composmentis  Mengobservasi
Nilai GCS : 13
perubahan tingkat
Pada dewasa :
E:3M:6V:4 kesadaran
 Mengobservasi adanya
Pupil :
Gangguan perfusi
tanda-tanda peningkatan
() Normal jaringan serebral
TIK (penurunan
( ) Tidak
kesadaran, HPT,
Respon cahaya : Kriteria Objektif
bradikardi, sakit kepala,
KA/KI : + /+ 1.
muntah, papil edema &
2.
palsi nervus cranial VI
Ukuran pupil :  Meninggikan kepala 15-
() Isokhor 30 jika tidak ada
( ) Anisokhor kontraindikasi
 Mengobservasi
Diameter : kecukupan cairan
Kolaborasi :
KA/KI : 2,5 mm/2,5 mm  Pemberian oksigen
( ) 1 mm  Pemasangan IVFD 2

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky

Makassar
17 3145 901 029
 () 2 mm line
 Intubasi (GCS < 8)
( ) 3 mm  Monitor hasil AGD dan
( ) 4 mm laporkan hasilnya
Penilaian ekstremitas :
 Pelaksanaan pemberian
diuretik osmotik sesuai
program
Sensorik :
() Ya
( ) Tidak

Motorik :
( ) Ya
( ) Tidak

Kekuatan Otot : 1 5
1 1

E. Exposure Nyeri  Mengkaji karakteristik

Nyeri tekan pada kepala
nyeri, gunakan
Keluhan nyeri : Ada
Kriteria objektif : pendekatan PQRST
 Mengajarkan teknik
P : kecelakaan
() Ya relaksasi
Q : Seperti tertusuk tusuk
 Membatasi aktifitas
( ) Tidak R : kepala
yang meningkatkan
S : Skala nyeri 4
intensitas nyeri
Pengkajian nyeri : T : terus menerus  Kolaborasi untuk
P : kecelakaan pemberian terapi :
Q : Seperti tertusuk tusuk o Analgetik
o Oksigen
R : kepala , ekstremitas
o Pemasangan infus
bawah dan ekstremitas atas o Perekaman EKG
bagian kanan o Lain-lain

S : Skala nyeri 4
T : terus menerus

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky

Makassar
17 3145 901 029
F. Fahrenheit(Suhu Tubuh) ( ) Aktual  Mengobservasi TTV,
Suhu : 36,5ºC
( ) Resiko kesadaran, saturasi
Lamanya terpapar suhu
oksigenasi
panas :-
 Membuka pakaian
Riwayat pemakaian obat : ( ) Hiperthermi
Tidak ada (menjaga privasi)
( ) Hipothermi
Riwayat penyakit :  Melakukan penurunan
 Metabolik
suhu tubuh; kompres
 Dampak tindakan medis
dingin/evaporasi/selimut
(iatrogenik) Kriteria objektif :
 Pemberian cairan infuse pendingin (cooling
1.
yang terlalu dingin blanket)
2.
 Pemberian tranfusi  Mencukupi kebutuhan
darah yang masih cairan/oral
 Memberikan antipiretik
dingin  Melindungi pasien dari
 Hipoglikemia
lingkungan yang dingin
 Membuka semua
pakaian pasien yang
basah
 Melakukan
penghangatan tubuh
pasien secara bertahap
(1oC/jam) dengan
selimut tebal
 Mengkaji tanda-tanda
cedera fisik akibat
cedera dingin : kulit
melepuh, edema,
timbulnya bula/vesikel,
menggigil

 Menganjurkan pasien
agar tidak menggaruk
kulit yang melepuh
 Melakukan gastrik

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky

Makassar
17 3145 901 029
 lavage dengan air hangat
 Menyiapkan cairan IV
dengan air hangat
 Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan
 Lain-lain………

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky

Makassar
17 3145 901 029
 Pengkajian Sekunder
A. Riwayat penyakit
( ) Tidak ada
( ) HPT
( ) DM
() Asma
( ) PJK
( ) Lainnya…..
B. Riwayat Alergi
( ) Ya
() Tidak
C. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS ?
Tidak ingat
D. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi ?
() Ya
( ) Tidak
E. Intake makanan peroral terakhir ?
Jenis : nasi dan lauk

F. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit?

pasien mengendarai sepeda motor, sendiri tidak menggunakan helem, dengan
kecepatan tinggi ,pasien tidak melihat ada mobil yang parkir,lalu pasien menabrak
mobil tersebut dan pasien terjatuh , kepala membentur aspal
G. Pengkajian Fisik :
1. Keadaan umum klien :
a. Kesadaran klien composmentis.
b. Klien nampak lemah.
2. TTV :
a. Tekanan Darah : 90/60 mmHg
b. Nadi : 100x/menit
c. Pernafasan : 20x/menit
d. Suhu Badan : 36,5ºC
3. Pengkajian Fisik
a. Kepala dan wajah
1) Inspeksi

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky

Makassar
17 3145 901 029
 a) Bentuk kepala mecocephal
b) Tidak nampak adanya moon face
c) Distribusi warna rambut merata
d) Wajah klien nampak meringis
2) Palpasi:
a) Teraba adanya nyeri tekan
b) Tidak teraba adanya pembengkakan
c) Tidak teraba adanya tumor, massa
d) Keluhan yang berhubungan : -
b. Leher dan cervical spine
1) Inspeksi
a) Distribusi warna kulit merata
b) Bentuk leher simetris
c) Mobilisasi leher normal, dapat miring kiri dan kanan, atas dan bawah.
d) Tidak terlihat gerakan kelenjar tiroid.
2) Palpasi
a) Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe
b) Tidak teraba adanya bendungan vena jugularis
c. Dada
1) Inspeksi
a) Simetris kiri dan kanan
b) Tidak tampak menggunakan otot bantu pernapasan dan pernapasan
cuping hidung.
c) Bentuk dada : normal chest, tidak ada kelainan bentuk tulang
d) Ekspansi dada : normal dada bergerak secara simetris
2) Palpasi
a) Tidak teraba adanya massa, lesi, pembengkakan dan nyeri tekan.
3) Perkusi
a) Terdengar sonor di seluruh lapang paru
4) Auskultasi
a) Bunyi vesikuler terdengar di semua lapang paru, inspirasi lebih
panjang dari ekspirasi
b) Bunyi bronkhovesiculer terdengar pada percabangan bronkus dan
trakea (sekitar sternum ICS 2) inspirasi sama dengan ekspirasi
c) Bunyi bronchial terdengar di manubrium sterni, eskpirasi lebih

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky

Makassar
17 3145 901 029
 panjang dari inspirasi
d. Perut dang pinggang
1) Inspeksi
a) Tidak tampak adanya asites
b) Distribusi warna kulit merata dengan sekitarnya
2) Auskultasi
a) Peristaltic usus: 16 x/ i
3) Palpasi
a) Tidak teraba adanya pembesaran hepar, lien, dan ginjal
b) Tidak teraba nyeri tekan pada hepar, lien, dan ginjal
4) Perkusi
a) Terdengar bunyi tympani pada area lambung
b) Terdengar bunyi pekak pada hepar, ginjal, lien, vesika urinaria
e. Pelvis dan perineum
1) Inspeksi
a) nyeri supra pubis
b) nyeri panggul,punggung bawah
f. Ekstremitas
1) Inspeksi
a) Ada edema pada ektremitas atas dan bawah
b) Tidak adanya varises pada ekstremitas atas dan bawah
c) Nampak terpasang infuse pada ektremitas kanan atas
d) Adanya deformitas
e) Tidak terdengar krepitasi
f) Adanya sianosis
2) Palpasi
a) Adanya nyeri tekan
b) Akral teraba hangat
g. Punggung dan tulang belakang
1) Inspeksi
Tidak ada massa, lesi, peradangan.
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
H. Psikososial
Kecemasan dan Ketakutan :
( ) Ringan

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky

Makassar
17 3145 901 029
 ( ) Sedang
( ) Berat
( ) Panik
Mekanisme Koping
( -) Menarik diri/isolasi sosial
( ) Perilaku kekerasan
Konsep Diri
( ) Gangguan citra diri
( - ) Harga diri rendah
I. Seksualitas :
( - ) Pelecehan seksual
( - ) Trauma seksual

J. Pemeriksaan Penunjang

K. Terapi Medical
 Infus RL20 tpm
 Obat

NO NAMA JENIS DOSIS RUTE INDIKASI

OBAT OBAT PEMBERIA

N
1. Ranitidine Analgetik 1 Amp 8 jam/ IV menetralkan

asam lambung
2. ondansebtro Analgetik 1 Amp 8 jam/ IV mengurangi

n nyeri
3. Ceftriaxone Antibiotik 1 gr 12 jam/ IV mencegah

infeksi

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky

Makassar
17 3145 901 029
 DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

 Pasien mengatakan nyeri pada pada  Pasien nampak meringis.
bagian kepala , ekstremitas bawah  Skala nyeri 4
P: kecelakaan  Nyeri pada kepala ,ekstremitas bawah

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky

Makassar
17 3145 901 029
 Q: Seperti tertusuk-tusuk dan atas bagian kanan
R: pada bagian kepala ,ekstremitas  Klien nampak lemah
 TTV :
bawah dan ekstremitas atas bagian
TD:90/60mmhg
kanan N:100 x/i
RR : 20 x/i
S: Skala nyeri 4
S: 36, 3 OC
T: terus menerus  Kekuatan Otot :1 5
 Kelurga pasien mengatakan 1 1
kebutuhan harian pasien di bantu  Kebutuhan harian klien dibantu
kelurga
keluarga

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky

Makassar
17 3145 901 029
 ANALISA DATA

No Data Masalah
1. DS: Nyeri
 Klien mengatakan nyeri pada kepala ,ekstremitas
bagian bawah dan ekstremitas atas bagian kanan
P : kecelakaan
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : Pada bagian kepala ,ekstremitas bagian bawah
dan ekstremitas atas bagaian kanan
S : Skala nyeri 4
T : terus menerus

DO:
a. Klien nampak meringis.
b. Skala nyeri 4

2 DS :
 Kelurga pasien mengatakan kebutuhan harian
pasien di bantu keluarga Hambatan mobilitas
fisik
DO :
 TTV :
TD:90/60mmhg
N:100 x/i
RR : 20 x/i
S: 36, 3 OC
 Kekuatan Otot : 1 5
1 1
 Kebutuhan harian pasien dibantu kelurga

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky

Makassar
17 3145 901 029
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri berhubungan dengan
agen cedera fisik ( trauma)
ditandai dengan:
DS:
 Pasien mengatakan
nyeri pada kepala,
ekstremitas bagian
bawah dan ekstremitas
bagian atas seblah kanan
P: kecelakaan
Q: Seperti tertusuk-
tusuk
Tindakan Keperawatan
Tujuan
( Klasifikasi NIC )
NOC 1. Kaji karakteristik
- Nyeri nyeri, gunakan
berkurang/hilang pendekatan PQRST
2. Ajarkan teknik
Setelah dilakukan tindakan
relaksasi
keperawatan, pasien
3. Batasi aktifitas yang
menunjukkan nyeri
meningkatkan
berkurang/hilang
intensitas nyeri
dibuktikan dengan criteria 4. Kolaborasi untuk
hasil : pemberian terapi :
o Analgetik
- Klien tidak meringis
- Klien nampak tenang
- Nyeri

R:Pada bagian kepala berkurang/hilang

- TTV dalam batas
ekstremitas bawah dan
normal
atas bagian kanan
S: Skala nyeri 4
T: terus menerus
DO:
 Pasien nampak
meringis.
 Skala nyeri 4

2 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi ttv

penurunan kekuatan otot 2. Kaji kebutuhan
keperawatan diharapkan
terhadap bantuan
pasien dapat memobilisasi
DS :
pelayanan kesehatan
 Keluurga pasien secara bertahap dengan 3. Dekatkan makanan
mengatakan kebutuhan criteria hasil
harian pasien di bantu atau minuman
1. Pasien dapat
keluarga ketempat yang dapat
DO : menggerakan sendi-
dijangkau pasien
Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky
Makassar
17 3145 901 029
  TTV : sendinya 4. Awasi upaya mobilitas
TD:90/60mmhg 2. Pasien dapat mengatur
dan bantu pasien
N:100 x/i
kinerja tubuhnya 5. Ubah posisi pasien tiap
RR : 20 x/i
3. Pasien dapat bergerak
S: 36, 3 OC 2 jam sekali
 Kekuatan Otot :1 5 dengan mudah
1 1
 Kebutuhan harian
pasien dibantu kelurga

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky

Makassar
17 3145 901 029
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tang No. Jam Implementasi Evaluasi

gal Dx
jumat I 21.00 1. Mengkaji karakteristik nyeri, JAM : 22:40
27 Apri gunakan pendekatan PQRST
Hasil:
2018 S : Klien mengatakan nyeri
P: kecelakaan
berkurang.
Q: Seperti tertusuk-tusuk
O : Klien masih nampak meringis,
R:Pada bagian kepala
skala nyeri 5
ekstremitas bawah dan atas
A : Masalah belum teratasi
bagian kanan
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3,
S: Skala nyeri 5
21.10 4.
T: terus menerus
1. Kaji karakteristik nyeri,
2. Mengajarkan teknik relaksasi
gunakan pendekatan PQRST
Hasil: Klien menggunakan
2. Ajarkan teknik relaksasi
21.20
tehnik relaksasi nafas dalam. 3. Batasi aktifitas yang
3. Membatasi aktifitas yang
meningkatkan intensitas nyeri
meningkatkan intensitas nyeri 4. Kolaborasi untuk pemberian
Hasil: Klien hanya berbaring
terapi medis:
saja di atas tempat tidur.
21.25
4. Penatalaksanaan pemberian
terapi medis (obat-obatan)
Hasil:
- ranitidine 1 amp/ iv
- ondansentron 1 amp/iv

jumat II 21:35 1. Observasi ttv JAM : 22:40

27 Apri Hasil: TD : 120/90mmhg
N : 88 x/mnt S: kelurga pasien mengatakan
2018
RR : 20 kebutuhan harian pasien masih
S : 36, 3 OC dibantu keluga

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky

Makassar
17 3145 901 029
 21:40 2. mengkaji kebutuhan terhadap O:
bantuan pelayanan kesehatan - pasien hanya bisa berbaring
Hasil: bantuan mobilitas -
maksimal - TTV :
3. mendekatkan makanan atau TD : 120/90mmhg
21:45 N : 88 x/mnt
minuman ketempat yang dapat
RR : 20
dijangkau pasien S : 36, 3 OC
Hasil: kelurga pasien
mengatakan masi sulit A : masalah belum teratasi
mengambil makannan maupun P : intervensi di lanjutkan
minuman sendiri .
4. mengawasi upaya mobilitas dan 1. Observasi ttv
2. Kaji kebutuhan terhadap
bantu pasien
22:00 bantuan pelayanan
Hasil: kelurga pasien
mengatakan segala aktifitasnya kesehatan
3. Dekatkan makanan atau
di bantu oleh keluarga
5. Ubah posisi pasien tiap 2 jam minuman ketempat yang
sekali dapat dijangkau pasien
Hasil: Keluarga pasien 4. Awasi upaya mobilitas dan
22:20
mengatakan tiap 2 jam pasien di bantu pasien
5. Ubah posisi pasien tiap 2
bantu kelurga untuk miring kiri
jam sekali
atau kanan

Kahar musakkar , S.Kep. Profesi Ners STIKes Mega Rezky

Makassar
17 3145 901 029