REGISTRO DE VERIFICACIÓN DE EXCAVACIÓN CODIGO

VERSIÓN
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN FECHA

A. DATOS GENERALES
PROYECTO: PTAR - PARQUE ZONAL SAN PEDRO - ANCON N° CORRELATIVO:
CLIENTE: ASOCIACION CIVIL SAN JUAN BAUTISTA FECHA:
SUPERVISIÓN: HAEL SERVICE SECTOR:
PLANO REF.:
UBICACIÓN:
B. CHECK LIST DE VERIFICACIÓN
Tipo de excavación:
Excavación manual Excavación con equipo
SI NO
1. Verificación de dimensiones y niveles
2. Verificación de talud y profundidad
3. Verificación de existencia de elementos sub terraneos
4. Eliminación de material excedente a punto de acopio

ITEM ELEMENTO LONGITUD (L) ANCHO (A) ALTURA (H) VOLUMEN

(m3)

V. Total (m3)

C. ESQUEMA DE REFERENCIA

D. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES: F. APROBACION FINAL - HAEL

E. APROBACIONES
ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

CARGO CARGO: CARGO

:FECHA FECHA: :
FECHA:
 CODIGO REG-CIV-EXC
VERSIÓN 00
FECHA 12/04/2017

CORRELATIVO:
CHA:
CTOR:

NA

COTA INICIO / FONDO

F. APROBACION FINAL - HAEL

APROBADO POR: