LAPORAN PENDAHULUAN

IBU DENGAN PERSALINAN NORMAL

A. Konsep Dasar
1. Pengertian persalinan normal
Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin, lamanya hamil normal
adalah 250 hari (40 minggu / 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir
(Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal hal 89)
Kehamilan merupakan pertemuan sel telur dan sperma,nidasi, tumbuh kembang dalam
rahim merupakan mata rantai yang berkesinambungan. ( Ilmu kebidanan,yayasan bina
pustaka Sarwono prawiroharjo, Jakarta 2009)
Kehamilan adalah keadaan yang diawali dengan bertemunya sel sperma dan ovum
kemudian membentuk zigot, dalam proses selanjutnya zigot akan berubah menjadi morulla,
blastula, blastokist, yang akan melakukan nidasi pada endometrium. Kemudian hasil
konsepsi (janin dan plasenta) akan tumbuh dan berkembang sampai aterim dan di akhiri
persalinan.
2. Penyebab
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti/jelas.
Terdapat beberapa teori antara lain:
a. Teori oxytocin :Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot-otot rahim.
b. Keregangan otot-otot :Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila
dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk
mengeluarkan isinya.Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan
makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.
c. Pengaruh janin:Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang
peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.
d. Teori Plasenta Menjadi Tua: Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone
menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan konstraksi rahim.

1
 2

e. Teori Iritasi Mekanik: Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus

franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan
timbul kontraksi uterus.
3. Tanda dan Gejala
Apabila ibu hamil mengalami tanda-tanda seperti dibawah ini, mengindikasikan bahwa
proses persalinan akan segera berlangsung. Ada dua macam tanda persalinan:
a. Tanda persalinan asli (true labor)
1) Kontraksi
Tejadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin lama, dan dalam
waktu yang semakin berdekatan
Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan
Dirasakan dipunggung bagian bawah dan menyebar kebagian bawah abdomen.
2) Serviks
Memperlihatkan perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang ditandai dengan adanya
perdarahan)
Perubahan keposisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan vagina.
3) Janin
Bagian presentasi biasanya sudah berada dirongga pelvis (sering disebut
“lightening/dropping”). Keadaan ini meningkatkan kemudahan bernafas, dan pada
saat yang bersamaan kandung kemih akan tertekan akibat dorongan bagian
presentasi janin kearah rongga pelvis).
b. Tanda persalinan palsu (false labor)
1) Kontraksi
Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar
Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi
Dirasakan di daerah punggung atau abdomen diatas navel.
2) Serviks
Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya perdarahan
Seringkali di posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa pemeriksan vagina
3) Janin
Bagian presentasi biasanya belum masuk rongga pelvis.
 3

Tanda-tanda persalinan sudah dekat

a. Terjadi lightening. Menjelang minggu ke-36 pada primigravida terjadi penurunan fundus
uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan:
1) Kontraksi Braxton Hicks
2) Ketegangan dinding perut
3) Gaya berat janin dimana kepala ke arah bawah
b. Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu hamil
1) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
2) Dibagian bawah terasa sesak
3) Terjadi kesulitan saat berjalan
4) Sering miksi (beser kencing)
c. Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks ditemukan sebagai keluhan
karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,
progesteron, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua
hamil, pengeluaran estrogen dan progesteron makin berkurang sehingga oksitosin dapat
menimbulkan kontraksi lebih sering sebagai his palsu. Sifat his permulaan (palsu) adalah
rasa nyeri ringan di bagian bawah, datangnya tidak teratur, tidak ada perubahan pada
serviks, durasinya pendek, tidak bertambah bila beraktifitas.
Tanda-tanda persalinan lainnya
a. Terjadinya his persalinan, his persalinan mempunyai sifat:
1) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
2) Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
3) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
4) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah.
b. Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda), dengan his persalinan terjadi perubahan
pada serviks yang menimbulkan:
1) Pendataran dan pembukaan
2) Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
3) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.
 4

c. Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan.
Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban
diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
4. Proses Persalinan
a. Kala I
1) Fase Laten :
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks
berlangsung lambat secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan
biasanya berlangsung kurang lebih 7 – 8 jam.
2) Fase Aktif :
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat ( kontraksi di anggap
adekuat / memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan
berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya
dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah
janin. Dapat dibedakan menjadi tiga periode, yaitu :
a) Periode Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan
waktu 2 jam.
b) Periode Dilatasi Maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2
jam.
c) Periode Deselarasi : pembukaan menjadi lambat dari 9 cm menjadi 10 cm dalam
waktu 2 jam.
d) Perbedaan Fase Laten Dengan Fase Aktif (Ilmu Kebidanan, 2005: 182)
Pembukaan Waktu
Fase Laten 0 – 3 cm Kurang lebih 7 – 8 jam
Fase Aktif 3 – 10 cm 6 jam
a. Fase Akselerasi 3 – 4 cm 2 jam
b. Fase dilatasi maksimal 4 – 9 cm 2 jam

c. Deselerasi 9 – 10 cm 2 jam
 5

b. Kala II
1) Penurunan Kepala
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya sudah
terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru
terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan
sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati
pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura
sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan
promontorium.
2) Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan
majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini dagu dibawa
lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun
besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis
dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm)
menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar panggul,
biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.
3) Rotasi Dalam ( Putaran Paksi Dalam )
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga
bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada
presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan
bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi dalam penting
untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha untuk
menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan
pintu bawah panggul.
4) Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di bawah
simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di sebabkan karena
sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas
sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang
fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka
 6

kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya. Subocciput yang
tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat pemutaran
(hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum : ubun -
ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.
5) Rotasi Luar ( Putaran Paksi Luar )
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar
kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi
karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam
rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang
dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami
putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam
diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala
bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber
ischiadikum sepihak.
6) Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan menjadi
hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir,
selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan
kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan ukuran yang
rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar cepat segera
setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah panjang.
Tetapi pada kira - kira 5 -10 % kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi.
Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau keduanya,
rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya
kalau janin besar.
c. Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras,
plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu
5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara
spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses
 7

berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan
pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. Tanda-tanda lepasnya plasenta: perubahan
ukuran dan bentuk uterus, tali pusat memanjang, semburan darah tiba-tiba. Kala III
terdiri dari 2 fase:
1) Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
a) Schultze :lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi.
Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma
yang menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut
cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
b) Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah akan
mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan pinggir
plasenta.
2) Fase pengeluaran uri
a) Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. Tali
pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas, bila diam
atau maju artinya sudah lepas.
b) Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya belum
lepas. Diam atau turun artinya lepas.
c) Strassman: tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar
artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.
d. Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2 jam.
Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling
sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :
1) Tingkat kesadaran ibu
2) Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
3) Kontraksi uterus
4) Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc.
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu
 8

terutama terhadap bahaya perdarahan post partum.Dengan menjaga kondisi kontraksi dan
retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus.Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-
obat oksitosin.
5. Patofisiologi
 9

B. Konsep asuhan keperawatan

1. Pengkajian fokus
a. KALA I
1) Pengkajian
a) Nama, umur, dan alamat
b) Gravida dan para
c) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
d) Riwayat alergi obat
e) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan
seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa,
apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/
encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah
segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan
berkemih?
f) Riwayat kehamilan sebelumnya
g) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
h) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium)
i) Pemeriksaan fisik
j) Tunjukkan sikap ramah
k) Minta mengosongkan kandung kemih
l) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
m) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi
lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
n) Pemeriksaan abdomen
o) Menentukan tinggi fundus
p) Kontraksi uterus
2) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
a) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
 10

b) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)

c) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
d) Pemeriksaan dalam
Nilai pembukaan dan penipisan serviks
Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
b. Diagnosa keperawatan
1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02
plasenta sekunder akibat kontraksi uterus
2) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
3) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan
metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
4) Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya
informasi yang dimiliki ibu
5) Cemas b.d krisis situasional akibat proses persalinan
c. Perencanaan
1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02
plasenta sekunder akibat kontraksi uterus
Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi
fetal distress dengan KE : DJJ 120-160x/menit
2) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu mampu
mengendalikan nyerinya dengan kriteria evaluasi ibu menyatakan menerima rasa
nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan
3) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan
metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu tidak
mengalami keletihan dengan kriteria evaluasi: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his),
ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga
4) Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya
informasi yang dimiliki ibu
 11

Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama … diharapakan ibu dapat

memahami proses persalinan dengan kriteria evaluasi : ibu menyatakan dapat
menerima penjelasan perawat, ibu kooperatif
5) Cemas b.d krisis situasional akibat proses persalinan
Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan kecemasan
berkurang dengan kriteria evaluasi : tampak rileks, ibu kooperatif dalam teknik
relaksasi dan napas dalam, ibu melaporkan cemas berkurang, TD stabil.

a. KALA II
1) Pengkajian
a) Aktivitas /istirahat
adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi.
b) Letargi.
c) Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
3) Integritas Ego
a) Respon emosional dapat meningkat.
b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat
mengejan secara aktif.
4) Eleminasi
a) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus.
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
c) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya
mendorong.
5) Nyeri/ Ketidak nyamanan
a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
e) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90 dtk.
 12

f) Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas

kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7) Keamanan
a) Diaforesis sering terjadi.
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Sexualitas
a) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
b) Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
c) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
d) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
f) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi , dilatasi/
peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense
2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.
3) Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan, pola
kotraksi hipertonik, janin besar.
4) Resiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi
mekanis kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama,
hiperventilasi maternal.
5) Resiko terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan masukan
, perpindahan cairan.
6) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan
terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
c. Perencanaan
1) Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan,kompresi
saraf, pola kontraksi semakin intensif
 13

Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan klien dapat mengontrol rasa
nyeri dengan criteria evaluasi :
 Mengungkapkan penurunan nyeri
 Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan control.nyeri.
 Istirahat diantara kontraksi
2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.
Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi perubahan curah
jantung dan perubahan tahanan vaskuler sistemik dengan criteria evaluasi
 Tanda- tanda vital dalam batas normal
 Djj dan variabilitas dalam batas normal.
3) Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan, pola
kotraksi hipertonik, janin besar.
Tujuan : setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi kerusakan
kulit/ jaringan dengan kriteria evaluasi :
 Otot-otot perineal rileks selama upaya mengedan
 Bebas dari laserasi yang dapat dicegah
4) Risiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi
mekanis kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama,
hiperventilasi maternal
Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi gangguan
pertukaran gas,pada janin dengan kriteria evaluasi :
 Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ dalam batas normal.
 Pada klien mempertahankan control pola pernafasan.
 Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/ sirkulasi plasenta.
5) Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan masukan ,
perpindahan cairan.
Tujuan : Setelah diberikan askep selama…diharapkan volume cairan dapat terpenuhi
dengan kriteria eveluasi :
 Tanda-tanda vital dalam batas normal.
 Haluaran urine adekuat
 14

 Membrane mukosa lembab.

a KALA III
1) Pengkajian
a) Aktivitas/istirahat
 Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b) Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke
tingkat normal dengan cepat.
 Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
 Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
c) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
d) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan
adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir
mungkin ada.
e) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat
memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk
globular.
f) Pemeriksaan fisik
 Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh),
status mental klien.
 Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah
melahirkan plasenta.
 Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.
b Diagnosa keperawatan
1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral, muntah, diaforesis,
peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir,
tertahannya fragmen plasenta.
 15

2) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan

plasenta.
3) Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga),
krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab).
4) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
5) Risiko infeksi b/d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan.
c Perencanaan
1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral, muntah, diaforesis,
peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir,
tertahannya fragmen plasenta
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi
kekurangan volume cairan dengan kriteria evaluasi
 Tanda vital dalam batas normal.
 Kontraksi uterus baik.
 Input dan output seimbang
2) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan
plasenta.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi
cedera maternal dengan kriteria evaluasi :
 Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
 Kesadaran pasien bagus.
3) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan nyeri hilang
atau berkurang dengan kriteria evaluasi :
 Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
 Wajah tampak tenang.
 Wajah tampak tidak meringis.
4) Risiko infeksi b/d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi
infeksi dengan kriteria evaluasi :
 Tanda vital stabil.
 16

 Nilai lab (WBC) dalam batas normal.

a. KALA IV
1) Pengkajian
a) Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
b) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
 TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau
hipertensi karena kehamilan
 Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau
dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda
hipertensi pada kehamilan
 Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml
untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c) Integritas Ego
 Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau
perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau
kecewa
 Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
d) Eleminasi
 Hemoroid sering ada dan menonjol
 Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius
mungkin dipasang
 Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran
urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
e) Makanan / Cairan
Dapat mengeluh haus, lapar, mual
 17

f) Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi,
khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)
g) Nyeri / Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah
nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau
perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”
h) Keamanan
 Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
 Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
i) Seksualitas
 Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilicus
 Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya
beberapa bekuan kecil
 Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
 Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
 Payudara lunak dengan puting tegang
j) Penyuluhan / Pembelajaran
Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
k) Pemeriksaan Diagnostik
Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis.
Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.
b. Diagnosa keperawatan
1) Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme
homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi tidak komplet,
ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek – efek hipertensi saat kehamilan)
2) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis,
ansietas
3) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota
keluarga
c. Perencanaan
 18

a) Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme

homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi tidak komplet,
ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek-efek hipertensi saat kehamilan
Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan
volume cairan
Kriteria evaluasi :
 TTV dalam batas normal
 Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada bekuan
 Menunjukkan perbaikan episiotomi, luka kering, dan utuh
b) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis,
ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat
mengontrol nyeri, nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :
 Pasien melaporkan nyeri berkurang
 Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
 Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
c) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota
keluarga
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan keluarga dapat
menerima kehadiran anggota keluarga yang baru
Kriteria Evaluasi :
 Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan
 Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
 19

DAFTAR PUSTAKA

Hanifa Wikjosastro, Prof. dr. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo

Henderson & Jones. 2006. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Jakarta : EGC.

NANDA 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta. Prima Medika.

Waspodo, dkk. 2007. Asuhan Persalinan Normal, Buku Acuan. Jakarta : Jaringan Nasional
Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi.

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.