ARTIGO ARTICLE 95
La atención gerenciada en América Latina.
Celia Iriart 1
Emerson Elias Merhy
Howard Waitzkin 1
1 Division of Community
Medicine, University of New
Mexico, 2400 Tucker Ave. N.E.,
Albuquerque, NM 87131, USA.
ciriart@salud.unm.edu
2 Departamento de Medicina
Preventiva e Social,
Faculdade de Ciências
Médicas, Universidade
Estadual de Campinas.
Cidade Universitária Prof.
Zeferino Vaz, Barão Geraldo,
Campinas, SP
13083-970, Brasil
emerhy@head.fcm.unicamp.br
Transnacionalización del sector salud
en el contexto de la reforma
Managed care in Latin America:
transnationalization of the health sector
in a context of reform
2
Abstract This article presents the results of the comparative research project “Managed Care in
Latin America: Its Role in Health Reform”. The project was conducted by teams in Argentina,
Brazil, Chile, Ecuador, and the United States. The study’s objective was to analyze the process by
which managed care is exported, especially from the United States, and how managed care is
adopted in Latin American countries. Our research methods included qualitative and quantita-
tive techniques. Adoption of managed care reflects transnationalization of the health sector. Our
findings demonstrate the entrance of large multinational financial capital into the private in-
surance and health services sectors and their intention of participating in the administration of
government institutions and medical/social security funds. We conclude that this basic change
involving the slow adoption of managed care is facilitated by ideological changes with discours-
es accepting the inexorable nature of public sector reform.
Key words Managed Care; Medical Services; Health Policy; Latin America
Resumen Este artículo presenta resultados de la investigación comparativa “Atención Geren-
ciada en América Latina: Su Papel en la Reforma de los Sistemas de Salud”, realizada por equi-
pos de Argentina, Brasil, Chile, Ecuador y Estados Unidos. El objetivo del estudio fue analizar el
proceso de exportación de la atención gerenciada, especialmente desde Estado Unidos, y su in-
corporación en los países latinoamericanos. Los métodos utilizados incluyeron técnicas cualita-
tivas y cuantitativas. La adopción de la atención gerenciada muestra el proceso de transnacio-
nalización del sector salud. Nuestros hallazgos demuestran el ingreso de los principales capita-
les financieros multinacionales en el sector privado de seguros y de prestadores de salud, y su in-
tencionalidad de participar en la administración de las instituciones estatales y de los fondos de
la seguridad social médica. Concluimos que este proceso de cambio sustancial, que implica la
paulatina adopción de la atención gerenciada, es facilitado por las transformaciones operadas a
nivel ideológico.
Palabras clave Atención Gerenciada; Servicios Médicos; Políticas de Salud; América Latina
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(1):95-105, jan-mar, 2000
96 IRIART, C.; MERHY, E. E. & WAITZKIN, H.
La atención gerenciada
en América Latina
En este artículo presentaremos resultados co-
rrespondientes a una parte de la investigación
comparativa realizada por equipos de Argenti-
na, Brasil, Chile, Ecuador y Estados Unidos:
“Atención Gerenciada en América Latina: Su Rol
en la Reforma de los Sistemas de Salud”. El ob-
jetivo del estudio fue analizar el proceso de ex-
portación de la atención gerenciada (managed
care), que se realiza principalmente desde Es-
tados Unidos, y su incorporación en los países
latinoamericanos estudiados. Los objetivos es-
pecíficos fueron: 1) analizar en cada país el
proceso de difusión y exportación/importa-
ción de políticas que favorecen la implantación
de la atención gerenciada; 2) analizar en cada
país la implantación de la atención gerenciada;
3) analizar en cada país, mediante casos selec-
cionados de servicios personales organizados
bajo atención gerenciada, las características de
las propuestas y sus efectos organizacionales;
4) comparar entre los cuatro países los resul-
tados específicos de los objetivos anteriores
cumplidos para cada país. La investigación fue
financiada por la Organización Mundial de la
Salud (Special Programme for Research and
Training in Tropical Diseases), Fogarty Interna-
tional Center of the National Institutes of Health
y Dedicated Health Research Funds of the Uni-
versity of New Mexico School of Medicine.
La parte de los resultados que presentamos
aquí se refieren centralmente al proceso de
transnacionalización del sector salud, produ-
cido con el avance de la reforma que impulsan
los organismos financieros internacionales,
especialmente el Banco Mundial. Para ello,
mostraremos los datos obtenidos sobre el in-
greso de los principales capitales financieros
multinacionales en el sector privado de segu-
ros y de prestadores de salud, y su intenciona-
lidad (con principio de concreción en algunos
países) de participar en la administración de
las instituciones estatales y de los fondos de la
seguridad social médica. En la sección desti-
nada a la discusión, avanzaremos algunas re-
flexiones de carácter teórico que nos parecen
importantes, para comprender el proceso ac-
tual de reforma e instalar algunos puntos que
abren la reflexión hacia pensamientos alterna-
tivos. Para ello, plantearemos como este pro-
ceso de cambio sustancial para el sistema de
salud, que implica la paulatina adopción de la
atención gerenciada, está siendo facilitado por
las transformaciones operadas a nivel ideoló-
gico, a las que contribuyeron los discursos que
aceptaron la inexorabilidad de las reformas
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(1):95-105, jan-mar, 2000
dentro de los lineamientos de las propuestas
oficiales.
Comenzaremos con una caracterización del
contexto donde estos procesos se instalan, pa-
ra lo que realizaremos una síntesis de los resul-
tados de investigaciones propias y de otros au-
tores. Muchos datos en este artículo remiten al
proceso argentino y esto se debe a que es el
país, de los estudiados por nosotros, donde la
transnacionalización del sector salud está más
avanzada.
El contexto de la reforma
La intención de esta sección es contextualizar
los cambios sectoriales que se producen en los
países latinoamericanos, especialmente, a ni-
vel económico e ideológico, para mostrarlos en
su carácter de construcción social y no de pro-
cesos naturales. Esta ubicación contextual de
la reforma de los sistemas de salud permite
comprobar que mucho, y en muchos períodos,
se ha hablado de la necesidad de reformar los
sistemas de salud latinoamericanos. La mayo-
ría de los conceptos hoy vigentes (eficiencia,
eficacia, costo/beneficio, libre elección, des-
centralización, participación comunitaria, pro-
gramas locales, seguro de salud, etc.) fueron uti-
lizados en los 50s y 60s, para impulsar transfor-
maciones en la organización sanitaria (Merhy,
1992; Iriart et al., 1994). Dos informes de con-
sultoría sobre la situación de la organización
sanitaria de la Argentina, realizados en 1957,
por expertos de la Organización Panamericana
de la Salud son claros ejemplos de lo señalado
(OPS, 1957; Pedroso, 1957). En estos extensos
informes se recomienda al gobierno reestruc-
turar el sistema sanitario a partir de un proce-
so de descentralización, que permita a los po-
deres locales asumir la responsabilidad en la
conducción de los programas y de los estable-
cimientos asistenciales, y abrirlos a la partici-
pación de la comunidad. También argumentan
en favor de capacitar al personal que se desem-
peña en el ámbito sanitario en el uso de técni-
cas de análisis de costos y de administración
hospitalaria. La idea central es lograr institu-
ciones más eficientes, que mantengan una ade-
cuada relación costo/beneficio.
A partir de mediados de la década del 80,
muchos técnicos e intelectuales del campo sa-
nitario retomaron estos conceptos, para dar
respuesta a la profunda crisis de los sistemas
de financiamiento y atención de la salud en
América Latina. Pero, los conceptos no son in-
mutables, y su significado está dado por el con-
texto en el que se aplican (Testa, 1997). Los sis-

temas de salud en las décadas anteriores esta-
ban definidos por un modelo de acumulación
capitalista basado en procesos productivos de
plena ocupación, que necesitaba de un estado
productor de bienes y servicios, y proveedor de
mano de obra sana y educada. En este contex-
to, los conceptos utilizados en la elaboración de
propuestas de reorganización de los sistemas
de salud estaban inscriptos en una concepción
de la salud como bien público y responsabili-
dad de los estados. La actual reforma sectorial
se inscribe en un proceso absolutamente dife-
rente, marcado por la crisis del modelo de acu-
mulación capitalista de mediados de los 70s,
que produjo: recesión mundial, profundas
transformaciones en las formas de producción,
dominio del capital financiero en el sistema
económico mundial, creciente endeudamiento
interno y externo de los países, crecimiento del
déficit fiscal, alta inflación, problemas de ba-
lance de pagos y desempleo. En los países lati-
noamericanos, esta situación va a implicar cam-
bios profundos en el papel del Estado, ya que
desde los organismos multilaterales de crédito
se les va a exigir la contracción del gasto públi-
co, el control de la expansión monetaria y la re-
forma del Estado. Se identifica a éste como el
causante de la crisis por su ineficiencia en el
manejo de empresas productivas (petroleras,
siderúrgicas, etc.) y de servicios (comunicacio-
nes y transporte), y por los crecientes gastos
sociales (salud, educación y seguridad social).
Estas exigencias de reforma de los estados en-
cubren cuatro elementos principales: a) la ne-
cesidad del capital de controlar las áreas de
producción y servicios que antes estaban en
manos de los estados; b) la necesidad de colo-
car los grandes excedentes líquidos de capital,
c) la disminución en la demanda de mano de
obra por la transformación de la producción,
debido a los desarrollos de la informática y a su
reorganización en base a un consumo que se
expande por la diversificación y no por la ma-
sividad, y d) la necesidad de los países centra-
les de salir de la forma menos traumática posi-
ble de la crisis (Feletti & Lozano, 1997).
La respuesta de la mayoría de los gobiernos
latinoamericanos a esta crisis fue, en los 90, la
aceptación de las políticas impulsadas por los
organismos multilaterales de crédito (Banco
Mundial, Banco Interamericano de Desarrollo,
Fondo Monetario Internacional), que implica-
ron el sobreendeudamiento, la apertura de la
economía a los capitales y a la producción in-
ternacionales, y la reestructuración del Estado
vía privatizaciones (producción y servicios), y
disminución de gastos (en especial los socia-
les) (IDEP, 1992, 1993). Esto da origen a los pla-
ATENCIÓN GERENCIADA 97
nes de ajuste estructural, de cuyo cumplimien-
to dependerá el acceso a nuevos recursos fi-
nancieros internacionales (García-Delgado,
1994; Iriart et al., 1995). En el ámbito sanitario
implicará la aceptación, por parte de los go-
biernos, de los proyectos de reforma del sector
impulsados por estos organismos, en especial
el Banco Mundial, como forma de acceder a
préstamos que permitirían financiar la aguda
crisis de los servicios estatales y de la seguri-
dad social en los países latinoamericanos. En
Argentina, por ejemplo, a fines de 1991 se ini-
cia la reformulación de los proyectos de salud,
que tenían financiamiento del Banco Mundial.
El préstamo había sido acordado en 1985 (Prés-
tamo 2.984) y estaba destinado a cuatro áreas:
descentralización hospitalaria, desarrollo de
los recursos humanos, red de información en
salud, y promoción y protección. La reformula-
ción implicó que los proyectos se centraran en
la reforma de las instituciones estatales de
atención médica (autogestión hospitalaria) y la
desregulación de las obras sociales (Iriart et al.,
1993; Iriart & Leone, 1993; MSAS, 1996). Se man-
tuvo un programa en el área materno-infantil,
pero con objetivos muy diferentes al inicial
que estaba coordinado por UNICEF (United
Nations Children’s Emergency Fund).
Los proyectos de reforma sectorial, realiza-
dos con estos préstamos internacionales, han
servido de base para la elaboración de norma-
tivas legales (leyes, decretos, resoluciones mi-
nisteriales), que facilitan la operacionaliza-
ción, en este área, del discurso instalado en las
sociedades latinoamericanas, a partir de la cri-
sis del estado de bienestar. Paulatinamente se
transforma el sentido común en torno a la con-
cepción del proceso salud/enfermedad/aten-
ción. La salud deja de tener un carácter de de-
recho universal de cuyo cumplimiento el Esta-
do es responsable, para convertirse en un bien
de mercado que los individuos deben adquirir.
Esto produce un cambio de sentido fundamen-
tal, ya que la salud deja de ser un bien público
para convertirse en un bien privado (Laurell,
1995; Testa, 1997). Este cambio en el sentido
común se opera como producto, no sólo de los
discursos emitidos en relación a la reforma sec-
torial, sino por las experiencias vividas por la
población, tanto en el acceso a los servicios de
salud como en otras áreas de la vida colectiva.
En América Latina, dichas experiencias fueron
impactadas por la crisis de los 80s y por los pla-
nes de ajuste estructural que, como señalamos,
se adoptaron en muchos países. Poco a poco,
la población hace suyos, de manera irreflexiva,
los discursos oficiales que plantean la necesi-
dad de los cambios en el papel del Estado para
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resolver la crisis. Estos cambios requieren la
privatización de empresas y servicios, y la re-
ducción de gastos sociales. Esta situación está
posibilitada por la dramaticidad de la crisis
que golpea a la población (en Argentina la hi-
perhinflación de finales de 1988 y comienzos
de 1989 fue un elemento disciplinador en este
sentido). Las personas encuentran, en la firme-
za de los discursos oficiales emitidos, una fuen-
te de esperanza y reencuentran el sentido de
un proyecto social compartido, que se había
perdido durante los momentos más agudos de
la crisis. Las situaciones retoman su consisten-
cia, y se viven como necesarias, incluso aun-
que a nivel individual resulten injustas y dolo-
rosas. Así el sentido común transformado reto-
ma su carácter de componente central del ce-
mento social que colma las brechas, suaviza ar-
tificialmente las contradicciones, posibilita
que los enunciados antagónicos coexistan “na-
turalmente”. De esta manera determina la sub-
jetividad de la situación compartida por el con-
junto de los interlocutores, aun si están en lu-
gares distintos de la estructura social. Es social-
mente un verdadero sentido compartido, en la
acepción de una dirección común al conjunto
de la sociedad (Benasayag & Charlton, 1993).
En el ámbito sanitario un importante nú-
mero de los denominados “expertos” van a
contribuir a la construcción de este nuevo sen-
tido común, al sostener las siguientes ideas co-
mo los “fundamentos” desde donde repensar
el sistema: a) la crisis en salud obedece a cau-
sas financieras; b) el gerenciamiento introduce
una “nueva” racionalidad administrativa indis-
pensable para salir de la crisis; c) es imprescin-
dible subordinar las decisiones clínicas a esta
nueva racionalidad, si se quieren disminuir los
costos; d) la eficiencia aumenta, si se separa el
financiamiento de la prestación y se generaliza
la competencia entre todos los subsectores (es-
tatal, seguridad social y privado); e) se debe de-
sarrollar el mercado de salud porque es el me-
jor regulador de la calidad y costos; f ) no se de-
be subsidiar a la oferta sino a la demanda; g) la
flexibilización de las relaciones laborales es el
mejor mecanismo para lograr eficiencia, pro-
ductividad y calidad; h) la administración pri-
vada es más eficiente y menos corrupta que la
pública; i) los pagos a la seguridad social son
propiedad de cada trabajador; j) la desregula-
ción de la seguridad social permitirá al usuario
la libertad de elección, para poder optar por el
mejor administrador de sus fondos; k) el pasaje
del usuario/paciente/beneficiario al de cliente
o consumidor es la garantía para que exija que
sus derechos sean respetados; l) la garantía de la
calidad está dada por la satisfacción del cliente.
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Los cambios contextuales e ideológicos re-
señados hasta aquí, por la necesidad de sínte-
sis, reflejan las experiencias de los países don-
de estos procesos se instalaron con más fuer-
za, básicamente Argentina y Chile. En Brasil y
Ecuador, estos procesos son más recientes y en-
cuentran a una sociedad civil con más poten-
cia para cuestionar las propuestas neolibera-
les. Sin embargo, en líneas generales, como ve-
remos en los resultados, en todos los países de
nuestro estudio existen distintos grados de con-
creción de la transnacionalización del sector.
Métodos
Los métodos utilizados en la investigación fue-
ron cualitativos y cuantitativos. En primer lu-
gar, se revisó la literatura publicada y no publi-
cada sobre atención gerenciada en América La-
tina. Cada grupo nacional tuvo acceso a perti-
nentes colecciones bibliográficas. También,
fueron consultadas las bibliotecas de las legis-
laturas nacionales, de asociaciones profesiona-
les, y de organismos internacionales de crédito
y cooperación, así como los sitios en Internet
de estos organismos y de los ministerios de sa-
lud. Estas fuentes contienen documentos so-
bre charlas y conferencias donde los líderes en
el campo de las políticas de salud dan sus opi-
niones y contrastan experiencias, así como do-
cumentos con las posiciones oficiales de los or-
ganismos gubernamentales e internacionales.
La revisión crítica de esta bibliografía enfatizó
el análisis de estas posiciones, el debate, los
puntos de vista diversos y las controversias. El
segundo método envolvió el estudio de archi-
vos en los países en estudio. Especialmente, los
archivos localizados en los ministerios de sa-
lud, fundaciones y centros de investigación.
Estos archivos incluyeron análisis políticos
menos formales, hallazgos de investigaciones,
publicaciones de la prensa escrita, y artículos
de revistas. Se tuvo acceso a las bases de datos
de dos diarios de gran circulación en Brasil y
Argentina. En esta fase de la investigación se
estudiaron los archivos críticamente para en-
tender la evolución de la atención gerenciada
en cada país. Se enfatizaron nuevamente los
diferentes puntos de vista y debate. El tercer
método de recolección de información fue la
realización de entrevistas focalizadas. Se utili-
zó un protocolo de preguntas cerradas y abier-
tas, focalizadas en la difusión e implantación
de la atención gerenciada. En cada país, se rea-
lizaron entrevistas a reconocidos líderes de la
organización gubernamental, miembros del
aparato legislativo, funcionarios de las repre-

sentaciones de los organismos internacionales
de crédito y cooperación, empresarios y ejecu-
tivos del sector privado nacional y multinacio-
nal, dirigentes gremiales y políticos, asesores y
consultores. Se desarrolló una lista de respon-
dentes con diversidad de perspectivas.
Como métodos complementarios, se usaron
técnicas cuantitativas en el análisis de datos
secundarios para estimar la participación de
cada sector – estatal, privado y seguridad social
– en la administración, financiamiento y pres-
tación de servicios bajo atención gerenciada.
Resultados
La atención gerenciada como eje
de la reforma
Las soluciones que están predominando en las
reformas de los sistemas de salud latinoameri-
canos se centran en la implantación de la de-
nominada atención gerenciada. Esta política
implica reformas de tipo administrativo-finan-
cieras, ya que consideran como la causa de la
crisis del sector el crecimiento de los costos de
las prestaciones. Por ello, plantean la necesi-
dad de una intermediación entre prestadores y
usuarios, para separar la administración finan-
ciera de la prestación de servicios. La propues-
ta implica la introducción de empresas (estata-
les, privadas o mixtas) que administren bajo
el concepto de riesgo compartido el financia-
miento (sistemas capitados), y contraten con
prestatarias de las que los servicios estatales
podrán formar parte (OPS, 1996; Merhy et al.,
1998). En lo que hace al presupuesto estatal,
estas soluciones planean que debe estar defi-
nido por la demanda (prestaciones efectiva-
mente realizadas) y no por la oferta prestacio-
nal. Esto permite una reducción de costos y un
manejo más eficiente de los recursos, ya que se
controla la sobreprestación y se dirije el finan-
ciamiento hacia los prestadores de mayor cali-
dad. Los prestadores, a su vez, según esta lógi-
ca, para obtener el financiamiento, se ven obli-
gados a disminuir los costos y brindar mayor
calidad en sus servicios. En lo que hace a la
conducta de la población, estos discursos po-
nen énfasis en que, si ésta se siente dueña de
su aporte o paga por la atención, será una re-
guladora “natural” de los costos y la calidad, ya
que estará en condiciones de elegir el presta-
dor que le brinde los mejores servicios al me-
nor costo (Bresser-Pereira, 1995; MSAS, 1997).
Esta propuesta de reforma, cuyo marco de
referencia son los procesos que se están ope-
rando en el sistema de salud de los Estados
ATENCIÓN GERENCIADA 99
Unidos, tiende a producir cambios fundamen-
tales en la práctica clínica. En el actual proceso
se estan produciendo la subordinación de los
profesionales de salud a la lógica administra-
tivo-financiera y la drástica reducción de la
práctica profesional independiente, ya que los
profesionales deben ofrecer sus servicios a las
aseguradoras o a los propietarios de grandes
centros prestacionales (Waitzkin, 1994; Waitz-
kin & Fishman, 1997).
Las reformas que analizamos en nuestra in-
vestigación sobre atención gerenciada mues-
tran un “silencioso” proceso político, que elude
el debate público y opera segmentando el pro-
ceso y, por lo tanto, la conflictividad (esto fue
expresado como una decisión explícita por un
funcionario de la Representación en Argentina
del Banco Mundial, y por un alto funcionario
político del Ministerio de Salud y Acción Social
de ese país). Es decir, las políticas que imple-
mentan la reforma se dirigen secuencialmente
al sector público, al privado o a la seguridad so-
cial, no abordan el proceso de conjunto, y mu-
chas evitan la discusión en el Poder Legislativo.
Para esto se utilizan los decretos presidencia-
les, o las reglamentaciones ministeriales. De
esta forma, en cada etapa, los actores involu-
crados son sólo los que operan en cada subsec-
tor prestacional (público y privado). Esto les
dificulta tener una perspectiva de conjunto so-
bre la reforma y, muchos de ellos, en especial
los que resultan afectados, se enteran una vez
sancionada la norma, por lo que, la mayoría de
las veces, sólo pueden realizar algún reacomo-
damiento dentro de la nueva situación. Así es
como, las normas dirigidas a reglamentar el
sector privado no son consideradas por los ac-
tores que operan en el ámbito público o de la
seguridad social, como algo de su incumben-
cia, y viceversa. Esto lo observamos en las en-
trevistas realizadas y en los numerosos docu-
mentos y declaraciones públicas emitidos, en
especial, por las asociaciones y colegios médi-
cos, las agremiaciones profesionales y no pro-
fesionales del sector estatal, por el sindicalis-
mo que administra las obras sociales (en Ar-
gentina), y los empresarios ligados al sector sa-
lud. Sin embargo, los procesos de reforma ac-
tuales tienden a una profunda articulación de
los tres subsectores (no lograda en la mayoría
de los países latinoamericanos anteriormente,
pese a enunciarse largamente su necesidad),
pero bajo el comando de los intereses privados,
y en especial, del capital financiero multina-
cional.
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100 IRIART, C.; MERHY, E. E. & WAITZKIN, H.
Modalidades de ingreso
de los capitales financieros
La actual articulación entre los subsectores
cambió de eje debido a que el capital financie-
ro multinacional se está ubicando en el sector
de seguros prepagados, desde donde se propo-
ne operar como administrador de fondos de la
seguridad social médica y del sector estatal,
que están en proceso de desregulación. Esta
ubicación se está realizando desde hace pocos
años – no más de cinco en los países de nues-
tro estudio, a excepción de Chile donde comen-
zaron a operar un poco más tempranamente.
En algunos casos, se constituye también como
prestador de los servicios, en una integración
vertical, al estilo de las MCOs (Managed Care
Organizations) de Estados Unidos. Las prin-
cipales modalidades con las que opera el capi-
tal financiero multinacional son: a través de la
compra de empresas ya establecidas dedicadas
a venta de seguros o de planes prepagos de sa-
lud, de la asociación con otras bajo la modali-
dad de “joint venture” y/o de acuerdos para de-
sarrollar el gerenciamiento de las instituciones
de la seguridad social y del sector público. Para
este nuevo actor, las inversiones en este área
constituyen un ámbito más donde obtener lu-
cro. Esta característica es tan central que, se-
gún se desprende de la lista de inversores de las
más grandes aseguradoras de Estados Unidos,
hacen inversiones cruzadas entre ellas (por
ejemplo Aetna tiene entre sus accionistas a
otras aseguradoras, en las que ella a su vez tie-
ne acciones) (Stocker et al., 1999).
Muchas de las empresas que están invir-
tiendo en Latinoamérica son representantes de
las grandes compañías de seguro de los Esta-
dos Unidos y de los países europeos, y otras
son fondos comunes que captan el capital de
inversión de universidades, fundaciones, em-
presas, etc. de diversos países, y lo colocan en
cualquier sector de la economía de alta renta-
bilidad. Los datos recogidos a través de entre-
vistas y de publicaciones de las empresas ame-
ricanas, por el equipo de Estados Unidos, mues-
tran que el objetivo explícito de estas corpora-
ciones en América Latina es expandir sus ne-
gocios al sector de la seguridad social médica y
al público, dado que la dimensión del mercado
privado es limitado (Stocker et al., 1999). Esta
es, por otra parte, la práctica que siguieron en
Estados Unidos. En este país, cuando las em-
presas llegaron a su techo de crecimiento, en el
mercado de los seguros de salud de los grupos
laborales y de los individuos, presionaron para
lograr cambios en las políticas sociales. Estos
cambios les permitieron implementar progra-
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(1):95-105, jan-mar, 2000
mas de atención gerenciada, para administrar
los gigantescos fondos de Medicare y Medicaid
(Waitzkin, 1994).
Los motivos que las empresas multinacio-
nales de origen estadounidense expresan para
justificar su interés de invertir en América Lati-
na son: a) la reducción de las posibilidades de
expandir sus negocios en el mercado de Estados
Unidos, ya que estiman que, para el 2000, el 80%
de la población total de ese país estará asegura-
da, y dado que el 70% de las empresas de geren-
ciamiento de la atención son de lucro, necesitan
nuevos mercados; b) el crecimiento en Latinoa-
mérica de la población sin seguridad social; c)
la menor cobertura que el Estado está brindan-
do a la población no asegurada; d) la desregula-
ción que en muchos países se está operando en
los sectores estatal y de la seguridad social, que
permite la actuación del capital privado; y e) las
facilidades para operar entre países que brin-
dan los tratados de libre comercio establecidos
en algunas regiones. En especial, en los países
de nuestra investigación, el Mercado Común
del Sur (MERCOSUR) (Barbeito & Lo Vuolo,
1992; Minujin, 1992, 1993; Stocker et al., 1999).
Principales capitales multinacionales
El proceso de penetración del capital multina-
cional es muy acentuado en Argentina y Chile,
se ha iniciado en Brasil y está en proceso de di-
fusión en Ecuador. En esta etapa se observa la
tendencia a la concentración del sector priva-
do de seguros y prepagos de salud, y de presta-
dores, en base a inversiones provenientes de
grandes grupos financieros internacionales.
Estos grupos compran varias empresas de este
sector y las fusionan. Estas fusiones pueden in-
cluir la participación de capitales de origen lo-
cal, dependiendo fundamentalmente, de las
trabas legislativas que pueden impedir la com-
pra de la totalidad de las empresas por capita-
les de origen extranjero. Esto sucede en Brasil,
donde el capital de origen local debe tener la
mayoría accionaria.
Las principales empresas multinacionales
que están operando en los países que estudia-
mos son: Aetna, Cigna, Exxel Group, American
International Group (AIG), The Principal, In-
ternational Medical Group (IMG), Prudential,
International Managed Care Advisors (IMCA),
y Blue Cross Blue Shield. Nos referiremos a las
operaciones de las tres primeras, por ser las que
están realizando las inversiones más importan-
tes, hasta el momento, en América Latina.
• Aetna: Según los datos obtenidos, está ope-
rando en tres de los países que estudiamos,
Chile, Argentina y Brasil.

En Chile, tiene una subsidiaria, Aetna Chile
Seguros Generales S.A., y, para operar en salud,
constituyó, en 1993, una Institución de Salud
Previsional – ISAPRE (nombre dado a las em-
presas privadas autorizadas a captar el finan-
ciamiento de la seguridad social médica), lla-
mada Aetna Salud, que tiene unos 60.000 ase-
gurados (Stocker et al., 1999). Con esta empre-
sa, en el primer trimestre de 1998, se ubicó
quinta en el ranking de las ISAPRES. Actual-
mente, está en tratativas para adquirir el total
de las acciones de Cruz Blanca ISAPRE S.A.,
con una inversión aproximada de 90 millones
de dólares. Esta ISAPRE ocupa el segundo lu-
gar en el sector, con lo cual, de concretarse esta
operación, Aetna se posicionaría entre las em-
presas líderes (Estrada et al., 1998). En Argenti-
na, opera a través de inversiones en el Exxel
Group y, según información periodística, firmó
una carta de intención para comprar el mayor
y más antiguo prepago de la Argentina, llama-
do Asistencia Médica Social Argentina (AMSA).
Este prepago tiene una trayectoria de 36 años
en el mercado, cuenta con 240.000 afiliados de
ingresos medios y medio-bajos en sus propios
planes, y gerencia por convenio las prestacio-
nes de diez instituciones de la seguridad social
médica (obras sociales) manejada por el sindi-
calismo (Bermúdez, 1998). En Brasil, compró el
49% de las acciones de Sul América Seguros. El
40% de la facturación de esta empresa es en el
rubro salud y capta el 35% del mercado de se-
guros de salud brasilero, con dos millones de
personas aseguradas (Nassif, 1998).
• Cigna: Opera en tres de los países latinoa-
mericanos participantes en la investigación,
En Chile, Brasil y Ecuador, mientras que, en Ar-
gentina, información periodística indicaba que
estaría en tratativas para invertir en la obra so-
cial Solidaridad, que pertenece al sindicato
bancario (Martínez, 1998).
En Chile, opera a través de Cigna ISAPRE
desde 1991. Provee cobertura a aproximada-
mente 100.000 personas, controlando el 5% de
este sector (Stocker et al., 1999). En Brasil, está
asociado bajo la modalidad de “joint venture”
al Banco Excel Econômico para el gerencia-
miento de Golden Cross, una gran empresa de
seguros prepagos médicos, que cuenta con
2.500.000 afiliados, una red de 14 hospitales y
35 ambulatorios, 1.400 hospitales indepen-
dientes, 10.500 médicos, y 3.800 clínicas. Cigna
invirtió 48 millones de dólares (Stocker et al.,
1999). Golden Cross atravesaba, en el momen-
to de realizarse la operación, una profunda cri-
sis financiera, y la incorporación de Cigna sig-
nificó la reestructuración de los planes ofreci-
dos y de las modalidades de contratación, para
ATENCIÓN GERENCIADA 101
convertirla a la atención gerenciada. El proce-
so se inició con Assistência Médica Industrial e
Comercial Ltda. (AMICO) que pertenece al hol-
ding Golden Cross y, a un año de la implanta-
ción del nuevo método, se observa un avance
considerable en la región de San Pablo, con 17
ambulatorios en la región metropolitana y 440
mil asociados al nuevo método. Mientras que
en la zona de Río de Janeiro la implantación es
más lenta, pero, en todos sus convenios, paga
por capitación y bajo el concepto de riesgo
compartido. La idea de los directivos de Cigna/
Excel era que, en el primer semestre de 1998,
toda la red de Golden Cross estuviera adaptada
al modelo de atención gerenciada. Está ope-
rando en Ecuador, aunque más circunscripta a
los seguros generales, en los que participa en el
31% del total de esta actividad (Campaña et al.,
1998).
• Exxel Group: Este grupo, por el momento,
sólo opera en Argentina pero, por su particular
modalidad de desarrollo, el veloz crecimiento
que tuvo y sus planes de expandir sus negocios
hacia otros países como Brasil, Chile y Uru-
guay, consideramos que es importante mostrar
su operatoria.
El Exxel es un administrador de fondos de
inversión argentinos y extranjeros. Su sede se
encuentra en las Islas Caiman y, por ello, es
atractivo para los capitales estadounidenses
que, de esta manera, pueden invertir sin tener
el control de las agencias regulatorias de su
país (Stocker et al., 1999). La siguiente informa-
ción fue extraida, básicamente, de una entre-
vista que el Presidente del Exxel Group, Lic.
Juan Navarro, concedió a la revista Noticias de
la editorial Perfil, en diciembre de 1997, de una
entrevista con un funcionario de nivel geren-
cial de este grupo, de las bases de datos de los
diarios Clarín y La Nación, y de Arce (1997). El
grupo inicia sus actividades en 1994, cuando el
banco estadounidense Oppenhemier & Co. lo
eligió para que le administrara inversiones en
la Argentina. Luego, otros fondos de inversión
lo imitaron. El ingreso de estos fondos de in-
versión al Grupo Exxel, denominados “private
equity”, se realiza a partir del aporte de ocho a
diez millones de dólares y con el compromiso
de renuncia del poder de veto de las adquisi-
ciones del fondo. Por esta modalidad, que ade-
más impide a los inversores reclamar su dinero
antes de transcurridos los primeros diez años
de la inversión, el Grupo Exxel puede ser defi-
nido como una sociedad de inversiones a largo
plazo: compra empresas, las ajusta, y las reven-
de o las conserva. Los private equity nacieron
hace menos de 20 años en los Estados Unidos y
tienen entre sus inversores a bancos, asegura-
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(1):95-105, jan-mar, 2000
102 IRIART, C.; MERHY, E. E. & WAITZKIN, H.
doras y fondos de pensiones, mueven unos
115.000 millones de dólares por año en los Es-
tados Unidos, con un rendimiento promedio
del 28% anual. Exxel junto con el Banco de Ga-
rantía Brasileño son los únicas empresas lati-
noamericanas que consiguen dinero de los fon-
dos institucionales estadounidenses. Las inver-
siones que ha realizado el grupo desde 1994 in-
cluye la compra de empresas por más de 1.000
millones de dólares. Hoy cuenta con casi 13.000
empleados y una facturación anual cercana a
los 2.000 millones, que le permite figurar entre
las diez empresas más grandes de Argentina.
En su directorio participan tanto empresarios
locales como internacionales de renombre y
cuenta entre sus asesores con dos ex embaja-
dores de USA en Argentina. De la larga lista de
inversores, tomamos los más conocidos: Aetna,
Allstate, Brown University, Columbia Univer-
sity, General Electric Pension Trust, Massachu-
setts Institute of Technology (MIT), Memorial
Sloan Kettering Cancer Center, Oppenheimer
and Co., Princeton University, Rockefeller &
Co., The Ford Foundation,The Getty Family
Trust, The Riverside Church of the City of N.
York, The Travelers.
Sus inversiones abarcan rubros muy varia-
dos: salud, distribución de energía, cadenas de
restaurantes, servicios de tarjetas de crédito,
cadenas de locales de venta de música, empre-
sas que venden material de construcción, co-
rreo privado, concesiones de depósitos fiscales
en los aeropuertos, concesiones de locales de
venta de productos sin impuestos en los aero-
puertos, empresas de transporte de carga, y su-
permercados. En salud, el Exxel Group se posi-
cionó en los tres subsectores (privado, seguri-
dad social médica y estatal): a) compró tres de
los prepagos más prestigiosos que reúnen apro-
ximadamente 190.000 asegurados y tiene una
facturación de casi 260 millones de dólares al
año. También compró tres importantes centros
de internación y unificó todas las empresas ba-
jo el nombre de SPM – Sistema de Protección
Médica –, constituyéndose de este modo en el
segundo prepago de Argentina; b) compró una
obra social residual, Witcel, que era del perso-
nal de la empresa del mismo nombre que dejó
de operar. El interés por esta obra social provi-
no de ver que, a través de esta operatoria, tenía
la posibilidad de solicitar la aprobación de la
Superintendencia de Servicios de Salud (SSS),
para actuar como obra social “abierta”, y recibir
afiliados de las obras sociales sindicales al
abrirse la libre elección en la seguridad social
médica. El proceso de libre elección, es decir,
que los afiliados de una obra social puedan de-
cidir que su aporte vaya a otra, fue aprobado a
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(1):95-105, jan-mar, 2000
través de un decreto del Poder Ejecutivo Nacio-
nal a fines de 1996. Witcel fue autorizada a ope-
rar recibiendo afiliados y, durante el primer
traspaso, que se realizó entre mayo y junio de
1997, la obra social del Excel Group que sólo
contaba con 300 beneficiarios, recibió casi
10.000 (ANSES, 1997). Witcel está bajo la admi-
nistración de Sistema de Protección Médica; c)
el grupo también gerencia los 19 hospitales es-
tatales de la provincia de San Luis.
Los datos presentados son sólo algunos de
los que nos permiten llamar la atención sobre
la importancia que está adquiriendo el sector
salud de los países de América Latina, como un
ámbito de alta rentabilidad para el capital fi-
nanciero internacional. A esto es indispensa-
ble agregar que el resultado de la implantación
de la reforma en Estados Unidos muestra cre-
cientes dificultades de acceso a la atención,
tanto para los asegurados como para los no
asegurados, y crisis cada vez más profundas de
los hospitales estatales y universitarios que
forman las redes de prestadores de las MCOs
(Kuttner, 1998).
Discusión
La reforma de los sistemas de salud latinoame-
ricanos se inscribe en la lógica impuesta por el
capital financiero multinacional, a partir de la
reconfiguración capitalista que sobrevino lue-
go de la crisis de mediados de la década del se-
tenta. Dentro de esta lógica se van inscribien-
do los diagnósticos y las respuestas sobre el ti-
po de reformas que se deben realizar en los
países latinoamericanos. Tanto los realizados
por los gobiernos, como por los organismos
multilaterales de crédito y cooperación, y los
sectores ligados al capital financiero nacional
y multinacional. Las propuestas parten de
diagnósticos que tuvieron cierto grado de ve-
racidad, y por ello, fueron aceptados a nivel
del sentido común de la población, y de mu-
chos trabajadores e intelectuales del campo
sanitario. Pero veracidad no es verdad. Veraci-
dad, desde la perspectiva teórica que toma-
mos, es aquello que, en una situación determi-
nada, aparece como verídico o verificable en
base al conocimiento generalizado y las ex-
periencias vividas en un momento histórico.
Mientras que verdad remite al punto de lo real
contra el que choca un saber y lo declara ca-
duco e insuficiente. A partir de este punto es
posible hacer una apuesta hacia otro sentido,
que puede ser completamente diferente a lo
que parecía evidente en la situación anterior
(Badiou, 1990).

Desde esta perspectiva, los diagnósticos
que hablan de falta de eficiencia en el manejo
de las instituciones estatales y de la seguridad
social, de escasez de recursos que limitan la
accesibilidad, de supresión de servicios, de ex-
cesiva burocratización, de baja capacidad de
acoger y dar resolución a las demandas de la
población, de crecimiento de los costos, etc.,
son veraces, y por ello compartidos por los
usuarios y el conjunto de los actores del sector,
porque hacen parte de su experiencia con los
servicios. Estas experiencias constituyen un
sustrato facilitador, para la aceptación del dis-
curso que las toma como base en la elabora-
ción de sus proyectos de reforma, porque las
experiencias se integran en los razonamientos
realizados por las propuestas, mostrándolas
como naturales y evidentes. Esto posibilita la
modificación del sentido común sobre el pro-
ceso salud/enfermedad/atención, poco a poco
se naturaliza una concepción que pretende
mercantilizar todas las relaciones que se esta-
blecen en dicho proceso.
Las discusiones que por años fueron soste-
nidas, aun por la salud pública desarrollista, y
que comportaban la idea de que la salud era
una responsabilidad de estado y un bien públi-
co, fueron dejando lugar a los “complejos” dis-
cursos economicista, donde la gente y sus pro-
blemas desaparecieron, y todo pasó a ser una
cuestión de recursos financieros y su escasez, o
mala administración. Desde esta posición, lo
único importante es la reorganización de las
instituciones, para que actúen eficientemente
y mantengan una adecuada relación costo-be-
neficio. La cuestión central pasa a ser la mane-
ra de gerenciar instituciones estatales y los fon-
dos de la seguridad social.
Con la certidumbre de la imprescindibili-
dad de los cambios en el sistema de salud, mu-
chos actores ligados a la reforma aceptaron los
instrumentos desarrollados por las organiza-
ciones de atención gerenciada y elaboraron
discursos que, en muchos casos, a pesar de
querer diferenciarse del proyecto neoliberal,
quedaron entrampados en su lógica. Sus pro-
puestas técnicas quedaron enmarcadas en el
posibilismo propio del pensamiento posmo-
derno. Éste sostiene que no hay más alternati-
vas que gestionar la realidad tal como se pre-
senta (Iriart & Spinelli, 1994; Benasayag, 1996).
De esta forma estos discursos que, insistimos,
en muchos casos, no tienen un compromiso
con el proyecto en su conjunto son facilitado-
res de la profundización de la reforma bajo el
liderazgo del capital financiero multinacional.
La inserción del capital finaciero multina-
cional, en los países latinoamericanos, está
ATENCIÓN GERENCIADA 103
provocando un cambio sustancial en la com-
posición del sector salud. Por ello, pensamos
que es importante reflexionar sobre estas cues-
tiones, a la luz de los datos que muestran el rá-
pido crecimiento de la participación del capi-
tal financiero multinacional en las reformas
sectoriales latinoamericanas. Así como el he-
cho de que esta penetración se está realizando
a partir de su ubicación en el sector privado,
desde el que generan diferentes acciones que,
como vimos, lo van posicionando como admi-
nistrador de fondos de la seguridad social mé-
dica y de instituciones estatales. Indudable-
mente, este es el punto a considerar, porque las
experiencias en Estados Unidos, donde inicial-
mente operaron e instalaron la atención geren-
ciada, no muestran resultados satisfactorios, ni
para la población ni para los prestadores esta-
tales y universitarios.
A los diagnósticos veraces, a los que se
agregan soluciones en nombre del interés ge-
neral, pero que sólo representan a los sectores
más concentrados del capital, parece impor-
tante oponerle un pensamiento crítico. Mos-
trar que esta forma de interpretar la situación
no constituye la verdad, sino la gestión de la
norma definida por dichos sectores. El pensa-
miento crítico, lo asumimos desde una pers-
pectiva que lo considera un movimiento refle-
xivo de la conciencia sobre sus propios enun-
ciados para poder “denunciarlos” como cons-
truidos. No es opuesto, ni un estadio superior
al sentido común, sino otro registro del pensa-
miento. El sentido común se percibe como un
sexto sentido capaz de aprehender el orden del
mundo exterior, y enunciar lo que es “normal y
natural”, mientras que el pensamiento crítico
se vuelve hacia esos enunciados “denuncián-
dolos” como construidos; problematiza aque-
llo que parece evidente en una situación deter-
minada (Benasayag & Charlton, 1993).
La reforma, tal como la pretenden los dis-
cursos oficiales, no es la única opción, ni la
mejor desde la perspectiva de la salud de los
conjuntos sociales, por el contrario, muchos
grupos están trabajando en proyectos alterna-
tivos, hacia ellos hay que mirar. En América La-
tina existen numerosos grupos que defienden
la salud como un bien público y en favor de la
vida. Estos grupos se van perfilando con más
potencia en los últimos tiempos, y están pro-
curando, a través de sus propuestas, mostrar
que la visión predominante de la reforma no es
la única, ni la más adecuada para resolver los
problemas de salud de la población. Estos mo-
vimientos son más fuertes en Brasil y en Ecua-
dor, donde se expresan a través de la articula-
ción de grupos ligados a universidades, a servi-
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(1):95-105, jan-mar, 2000
104 IRIART, C.; MERHY, E. E. & WAITZKIN, H.
cios de salud, a organizaciones no guberna-
mentales y a partidos políticos. En Argentina y
Chile, la resistencia es menor, pero se está pro-
fundizando a medida que se ponen en eviden-
cia los resultados de la reforma comandada por
el proyecto neoliberal. Se están produciendo
articulaciones entre grupos ligados a universi-
dades, organizaciones no gubernamentales y
asociaciones de trabajadores. En Chile, el Cole-
gio Médico y las organizaciones no guberna-
mentales han sido un núcleo de presión para
contener el avance del sector privado. En Ar-
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gentina, la Central de los Trabajadores Argenti-
nos (CTA) está abocada a nuclear a los grupos
que están cuestionando la reforma oficial y tra-
bajando en pos de ofrecer alternativas.
Esperamos contribuir con estos análisis a
una mayor comprensión del proceso en su
conjunto, para que los esfuerzos por construir
estas alternativas, que se realizan en los espa-
cios específicos (institucionales, comunitarios,
municipales o estaduales), no pierdan la pers-
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inscriben.
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