INTRODUCCIÓN

 El Módulo IV permite identificar, comprender e intervenir temprana y oportunamente en las personas

adultas con problemas o trastornos de salud mental. La temática incluirá el estudio de las bases
conceptuales, etiología, tamizaje, diagnóstico, e intervención psicoterapéutica y farmacológica, dentro
del marco del Modelo de Atención Primaria de la Salud.

OBJETIVOS

 Identificar y evaluar los principales signos y síntomas, elaborar el diagnóstico, definir y aplicar el plan
de intervención terapéutica en el adulto, según su competencia profesional, de los trastornos de
salud mental priorizados.

COMPETENCIAS
1. Realiza la primera atención al usuario con sospecha de un problema o trastorno de salud
mental

2. Atiende a las personas con trastornos del humor

3. Atiende a las personas con trastornos psicóticos

4. Atiende a personas con problemas o trastornos por consumo de alcohol

 UNIDAD 2: Atención de los Problemas y Trastornos del Ánimo

 UNIDAD 2: Atención de los Problemas y Trastornos del ÁnimoLibro
 UNIDAD 3: Atención de los Trastornos PsicóticosLibro
 UNIDAD 4: Atención de los Problemas y Trastornos por Consumo de Alcohol
UNIDAD 2: ATENCIÓN DE LOS PROBLEMAS Y TRASTORNOS DEL ÁNIMO
Tema 1: LA DEPRESIÓN MAYOR MODERADA-SEVERA

La depresión, es una alteración patológica del estado de ánimo, con predominio de sentimientos de tristeza,
irritabilidad, baja energía, sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias cotidianas, es
decir presencia de síntomas a nivel somático, cognitivo y volitivo con particular predominio del área afectiva,
que según su persistencia clínica, ocasiona en mayor o menor grado un deterioro funcional y social en la
persona.

Se caracteriza porque produce mucho sufrimiento en el individuo, en su entorno y genera discapacidad,

incrementando el uso de servicios. Su detección es difícil, debido al poco tiempo que disponen los médicos
para escuchar a sus pacientes y llegan a ser tratados en muchos servicios, por diferentes personas, dentro
de equipos que muchas veces tienen serias dificultades para detectarlos.

Es uno de los trastornos que causa la mayor carga de enfermedad en el mundo. Se estima que la
prevalencia anual en promedio es del 7% en la comunidad, llegando a una prevalencia de vida del 17%. Por
ende es especialmente común entre las personas que acuden a los centros de salud del nivel primario de
salud.

Fuente: INSM “HD-HN” -EESMLMYC-R-2012

En el Perú, el Instituto Nacional de Salud Mental ha desarrollado investigaciones epidemiológicas desde el

2002 en todas las regiones del país. Gracias a estos datos podemos calcular el promedio de personas con
trastornos depresivos que debemos atender en nuestro centro de salud.

PREVALENCIA ANUAL DEL EPISODIO DEPRESIVO EN EL PERÚ, SEGÚN CIUDADES

INSM-EEMSM-2002; EESMSP-2003; EESMSLP-2004; EESMF-2005; EESMCP-2006; EESMLR-2007;

EESMSR-2008-EESMTA-2010
 Fuente: INSM-EEMSM-2002; EESMSP-2003; EESMSLP-2004; EESMF-2005; EESMCP-2006; EESMLR-
2007; EESMSR-2008-EESMTA-2010

La depresión también puede afectar a la enfermedad física y se ha demostrado que esto predispone a
infartos del miocardio, reduce la adherencia al tratamiento de las enfermedades crónicas como VIH y
Tuberculosis.

PREVALENCIA MEDIA DE LA DEPRESIÓN EN LAS PERSONAS CON ENFERMEDADES FÍSICAS (70

PAÍSES)

LA DEPRESIÓN POST-PARTO

 Predominio: Aproximadamente 10% de las mujeres después del parto

 Comienzo: Más común en los primeros meses después del parto

 Duración: Desde meses a un año

  Impacto: Puede reducir la interacción entre la madre y el niño y causar retrasos en el desarrollo del
niño

La depresión materna se relaciona con una amplia gama de resultados en los niños, y sus efectos continúan
desde el nacimiento hasta la adultez.

Los hijos de madres deprimidas:

 Tienen de dos o tres veces más probabilidades de desarrollar trastornos del estado de ánimo.

 Están en un mayor riesgo de deterioro funcional a través de múltiples dominios, incluyendo el

funcionamiento cognitivo, social y académico, y una salud física pobre.

Disrupciones en los procesos familiares: problemas parentales y conflictos entre los padres, han sido
documentados como vías mediante las cuales la depresión materna afecta el desarrollo infantil.

En nuestro medio la depresión posparto no es nada deleznable, ya que según las investigaciones
epidemiológicas, en establecimientos del primer nivel de atención en Lima Metropolitana tiene una tasa de
prevalencia del 24%.

DIFERENCIAS ENTRE DEPRESIÓN LEVE Y MODERADA-SEVERA

 Hablamos de Depresión leve cuando los síntomas depresivos no están teniendo un impacto
significativo en el funcionamiento diario de la persona; es decir, sigue laborando o estudiando, realiza
sus labores domésticas sin alteraciones, mantiene sus redes sociales saludables, etc. El tratamiento
es más sencillo, no requiere medicación y puede revertir espontáneamente una vez resuelta la
situación conflictiva que lo generó.

 En cambio la Depresión moderada/grave significa que existe un deterioro significativo en la vida

diaria por lo tanto requiere un tratamiento con enfoque interdisciplinario.

Tema 2:

IDENTIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

En la Unidad 1 vimos los procesos de identificación de los casos sospechosos de trastornos de salud mental
a través del instrumento de tamizaje SRQ. Una vez identificado el caso como posible depresión, debemos
examinar las áreas del examen mental que están afectadas por este trastorno.

Hay cinco grandes áreas en las que se manifiestan los síntomas depresivos: afectividad, pensamiento-
cognición, conducta, ritmos biológicos y síntomas somáticos, sin que todos los síntomas tengan el mismo
peso en el diagnóstico.

Es importante tener en cuenta que no todas las personas que sufren depresión presentarán todos los
síntomas. Algunos se sienten tristes o melancólicos y no pueden disfrutar las actividades normales.

 Una manera fácil de indagar en el método de tamizaje al que llamamos SICECAPS: Sueño, Interés,
Culpa, Energía, Concentración, Apetito, Psicomotricidad y Suicidio, ya que ellos son de importancia
crucial.

 Estas siglas “SICECAPS”, ayudan a detectar los signos y síntomas depresivos y suicidas

 El hallazgo de 4 ó más alteraciones en las áreas, debe hacer pensar en la presencia de un episodio
depresivo.
EXAMEN MENTAL

A través del examen mental evaluamos las siguientes áreas:

1. Apariencia y Conducta podemos observar:

 Postura encorvada

 Movimientos restringidos

 Retraimiento

 Hipomimia y caída de comisuras labiales

 Retardo psicomotor o enlentecimiento de los movimientos corporales.

 Malhumor, irritabilidad, agresividad y llanto.

 Hipercinesia si hay ansiedad.

1. Lenguaje

 Reducción en la velocidad y volumen del discurso

 Respuesta a las preguntas con monosílabos

 Se aprecia un discurso monótono.

1. Afectividad

 Depresión o tristeza patológica

 Sentimientos ensombrecidos

 Ansiedad intensa que se mantiene como una constante

 Está decaída, con ánimo triste, irritable, desesperanzada, desanimada, cansada, aburrida y
completamente desmotivada

 Pérdida de intereses y de capacidad para sentir placer (anhedonia)

1. Pensamiento

 Pensamiento enlentecido

 Disminución de la capacidad para razonar

 Ideas de culpa, autorreproche, inutilidad, pesimismo y baja autoestima

 Ideas obsesivas en forma de indecisiones, dudas y escrúpulos morales

 Preocupaciones hipocondríacas

 Ideación suicida
1. Funciones cognoscitivas

 Atención disminuida

 Concentración disminuida

 Memoria disminuida

 Disminución del rendimiento académico

1. Voluntad

 Hipobuliao abulia

 Hipoergia

 Sensación de fatiga o cansancio

1. Otras alteraciones

 Apetito disminuido

 Deseo sexual disminuido

 Insomnio medio o tardío generalmente

 Alteraciones somáticas por desregulación autonómica: dispepsia, molestias abdominales y

estreñimiento

 Dolores diversos y perturbaciones menstruales.

*Para el adulto mayor se presentan los mismos criterios que en el adulto.

Códigos y pautas para el diagnóstico en función al cie 10

F32 Episodios depresivos

En los episodios depresivos típicos de cada una de las tres formas: Leve. F32.0, Moderado F32.1 y Grave
F32.2 y F32.3; el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una pérdida de la capacidad de
interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de subvitalidad que lleva a una reducción de su nivel de
actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo.

F32.0 Episodio depresivo leve

F32.1 Episodio depresivo moderado

F32.2 Episodio depresivo grave

F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos

F32.8 Otros episodios depresivos

F32.9 Episodio depresivo sin especificación

F33 Trastorno depresivo recurrente

Este trastorno se caracteriza por la aparición de episodios repetidos de depresión, que pueden presentar los
rasgos de episodio depresivo leve (F32.0), moderado F32.1) o grave (F32.2) y (F32.3), pero sin
antecedentes de episodios aislados de exaltación del estado de ánimo o aumento de la vitalidad suficientes
para satisfacer las pauta de manía F30.1 y F30.2.

No obstante, pueden haberse presentado episodios breves de elevación ligera del estado de ánimo o
hiperactividad (que satisface las pautas de hipomanía F30.0) inmediatamente después de un episodio
depresivo, a veces precipitados por el tratamiento antidepresivo.
F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve.
F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado.
F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticos.
F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psicóticos.
F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión.
F33.8 Otro trastorno depresivo recurrente.
F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificación.
Criterios de gravedad de un episodio depresivo según cie-10

Episodio depresivo leve: Están presentes dos o tres síntomas del criterio B. La persona con un episodio
leve probablemente está apta para continuar la mayoría de sus actividades.

Episodio depresivo moderado: Están presentes al menos dos síntomas del criterio B y síntomas del criterio
C hasta sumar un mínimo de 6 síntomas.

La persona con un episodio moderado probablemente tendrá dificultades para continuar con sus actividades
ordinarias.

Episodio depresivo grave: Deben existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un
mínimo de 8 síntomas.

Las personas con este tipo de depresión presentan síntomas marcados y angustiantes, principalmente la
pérdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y
se presentan síntomas somáticos importantes.
Pueden aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones, delusiones, retardo psicomotor o estupor
grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas sicóticos. Los fenómenos
psicóticos como las alucinaciones o la delusión pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de
ánimo.

El criterio diagnóstico es clínico, aunque es deseable utilizar la escala de valoración de Hamilton de 17 ítems.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Es esencial realizar un correcto diagnóstico diferencial entre la depresión y otros cuadros que cursan también
con trastorno del estado de ánimo, fundamentalmente otras enfermedades psiquiátricas, enfermedades
médicas y consumo de fármacos y otras sustancias.

1. 1. Enfermedades psiquiátricas

Trastorno bipolar: se reconoce por su curso clínico en el que aparecen episodios maníacos, hipomaníacos
o mixtos.

Distimia: se suelen asociar factores psicosociales y rasgos de personalidad alterada. Los síntomas son de
menor intensidad pero duran más de dos años.

Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido: Casi siempre se puede identificar un
desencadenante. Suele producir menor número de síntomas pero si cumpliese los criterios el diagnóstico
sería de depresión mayor. Cabe señalar que tras la muerte de un ser querido los síntomas depresivos deben
atribuirse a un duelo y no a un episodio depresivo mayor.

Ciertos trastornos sicóticos pueden cursar con síntomas depresivos como la esquizofrenia en su fase
residual y también en los trastornos delirantes de forma reactiva o los trastornos esquizoafectivos.

1. 2. Trastornos del ánimo inducidos por enfermedad médica.

Este diagnóstico debe establecerse cuando la alteración de estado de ánimo se considera un efecto
fisiológico directo de una enfermedad médica específica.

Esto se determina mediante la historia clínica, las pruebas de laboratorio o la exploración física. En
ocasiones resulta difícil diferenciar si los síntomas son atribuibles a una reacción depresiva ante la
enfermedad o son una consecuencia fisiológica directa de la misma. En las enfermedades crónicas sobre
todo en las de mal pronóstico la concomitancia de trastornos afectivos es muy elevada.

La diferenciación entre depresión y demencia resulta difícil por ser la sintomatología una manifestación más
del estado demencial. Por otra parte, la depresión en el anciano en muchas ocasiones adopta la forma de
una demencia (seudo demencia depresiva).

1. 3. Trastornos del estado de ánimo inducido por sustancias.

Se distingue del episodio depresivo mayor por el hecho de que una sustancia (droga, medicamento o tóxico)
se considera etiológicamente relacionada con la alteración del estado de ánimo.

Entre los medicamentos más frecuentes se encuentran fármacos cardiovasculares, antibióticos,

antiinflamatorios y analgésicos, psicofármacos, hormonas. Entre las drogas de abuso cabe destacar el
alcohol, la cocaína, los opiáceos, las anfetaminas, el cannabis y las drogas de diseño.

Tema 3: TRATAMIENTOS E INTERVENCIONES DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

Una vez culminada su evaluación comparta su evaluación explicando la situación con una actitud realista y
positiva. Explique y discuta todas las opciones de tratamiento, brinde apoyo psicosocial, explique los detalles
de los medicamentos (por ejemplo, el inicio de acción, efectos secundarios) y asegúrese de que la persona
(y, cuando sea pertinente, el cuidador), entiende y acepta el plan de tratamiento.
Apoyo Psicosocial

El apoyo psicosocial son intervenciones sencillas que pueden ser desarrolladas por todos los miembros del
equipo de salud. Entre las intervenciones más importantes se encuentran:

 La Psico-educación

 Abordar los actuales factores psicosociales de estrés

 Reactivar las redes sociales

 La comunicación puede ser una forma de apoyo

o Ser genuino

o Escuchar con atención y mostrar comprensión

1. Psicoeducación

Consiste en un proceso a través del cual el individuo, la familia y la comunidad se informan, se fortalecen y
educan acerca de un problema de salud mental, convirtiéndose en protagonistas del proceso.

Es un aprendizaje experiencial acerca de:

 sí mismo

 del proceso o trastorno que se padece y

 de cómo afrontar las consecuencias de dicho trastorno.

Busca hacer partícipe al usuario sobre su problema y para aplicarlo a la mejora de su vida, de su desarrollo
personal y la de su núcleo familiar.

Los temas que pueden ser abordados en la psicoeducación son:

 Conocimiento de la depresión: Definición, causas, síntomas, curso y pronóstico.

 Tratamiento: Objetivos, tipo de tratamiento, antidepresivos (beneficios, efectos secundarios, tipos),

riesgos asociados al abandono del tratamiento; control médico.

 Factores protectores y facilitadores de una recaída o recurrencia.

 Detección precoz de síntomas y signos de recaída y recurrencia

 Intervención precoz ante una recaída o recurrencia

 Conducta suicida: Prevención e intervención.

 Estilo de vida saludable para permanecer sin síntomas.

 Detección y modificación de pensamientos inadecuados respecto a la enfermedad.

 Reconocimiento y manejo de situaciones estresantes.

 Autoestima, auto concepto, asertividad, resolución de problemas.

 1. Afrontamiento de los estresores psicosociales

 Ofrezca a la persona la oportunidad de hablar en privado

 Pregunte acerca de factores de estrés actuales

 Pregunte acerca de los recursos disponibles para brindar apoyo

 Evalúe el abuso (por ejemplo, violencia doméstica) y descuido

 Intercambien ideas juntos para buscar soluciones o formas de hacerle frente

 Involucre a los miembros de la familia que están dispuestos a apoyar

 Promueva la participación en grupos de auto ayuda o grupos de apoyo familiar

Tenga en cuenta que a menos que la persona se sienta segura no revelará información importante o íntima.
Considere que puede estar siendo víctima de violencia o trata de personas, por lo que estos temas deberá
conversarlos a solas. Es importante preguntar sobre el sistema de apoyo psicosocial de la persona
(familiares, amigos, iglesia, entre otros).

Este proceso puede iniciarse durante la entrevista inicial al tomar una historia familiar y social. Esto se puede
hacer a través de preguntas tales como: ¿Con quién se siente los suficientemente cómodo como para
compartir sus preocupaciones? Cuando no se siente bien, ¿a quién recurre para contarle sus problemas?

Los profesionales de salud deben familiarizarse con los recursos de la comunidad y los recursos sociales
disponibles en la zona.

1. Técnica de Resolución de problemas

Esta sencilla técnica permite identificar cuáles son los problemas reales de la persona, enumerando uno a
uno los que nos presenta, para luego cuantificar el nivel de conflicto o daño que están provocando a través
de la asignación de prioridad.

Una vez priorizados, se selecciona el problema que se va a abordar y se desglosan todas las posibles
soluciones. Para finalizar, junto al paciente, se selecciona la solución más apropiada y se desarrollan las
estrategias para su implementación.

1. Reactivación de las redes sociales

Para reactivar las redes sociales del usuario primero se deben identificar las actividades sociales que prestan
apoyo psicosocial, como por ejemplo: reuniones familiars, salidas con los amigos, visitar a los vecinos, los
deportes o las actividades comunitarias. Luego, se motivará a la persona y a la familia a realizar estas
actividades ya que pueden ser eficaces para ayudar a la persona a superar la depresión.

A pesar que la técnica para ser tan simple, para la persona que sufre de depresión a menudo significa un
gran esfuerzo volver a establecer relaciones sociales saludables y que lo hacen sentir bien.

El alejarse de su red social puede empeorar la depresión y las actividades que solían ser divertidas y
provocar placer pueden mejorar el cuadro.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los fármacos antidepresivos son "inhibidores de la recaptación" de diversos componentes: noradrenalina,

dopamina, serotonina, norepinefrina, etc.
 Lo que significa que no permiten que el neurotransmisor disponible en la conexión entre neuronas sea vuelto
a captar por algunas enzimas que lo reabsorben o degradan en las terminales nerviosas o sinápticas,
promoviendo ello un incremento del neurotransmisor en el espacio intersináptico.

Para el primer nivel de atención están aprobados y se encuentran disponibles dos de ellos:

Nombre Dosis de Dosis Dosis Efectos adversos

inicio usual máxima

Fluoxetina 20mg 10 mg 20 60 mg Excitabilidad, nerviosismo, insomnio,

anorexia, alteraciones
Sertralina 50 mg 25 mg 50 150 mg gastrointestinales, dolor de cabeza,
disfunción sexual

Antes de prescribir psicofármacos antidepresivos debemos tener en cuenta lo siguiente:

 No prescribir un antidepresivo si la depresión es leve, se debe recordar que una persona puede
tener síntomas depresivos pero si mantiene un funcionamiento cotidiano normal entonces su
gravedad es leve.

 No prescribir un antidepresivo si existe una historia reciente de duelo o pérdida importante. En este
caso se explicará a la persona que el duelo tiene varias etapas y el periodo de resolución es de 3
meses. Si en cambio, los síntomas depresivos se vuelven severos y afectan el funcionamiento de la
persona por más de dos semanas o hay conducta suicida, se debe catalogar como una depresión
moderada-severa y empezar tratamiento farmacológico.

 No prescriba un antidepresivo si la depresión se debe a una causa física. El diagnóstico de depresión

se hace luego que hemos descartado patología somática como anemia o hipotiroidismo, así como la
 depresión inducida por sustancias. Si fuera el caso, se deberá primero la enfermedad somática
principal y sólo si los síntomas persisten luego del tratamiento, se trata la depresión de forma
concomitante.

 No prescriba un antidepresivo si se trata de un niño o mujeres embarazadas o en periodo de

lactancia. En este caso se prefiere derivar a la gestante o la madre a un especialista o médico
capacitado en depresión perinatal.

Una vez iniciada la terapia farmacológica se deberá citar al paciente durante la primera semana para
evidenciar y corregir los efectos adversos. Esperamos entre 4 y 6 semanas la mejoría de síntomas, si el
paciente no mejora, se aumenta la dosis progresivamente. La terapia para que sea efectiva debe mantenerse
por 9 a 12 meses en el primer episodio; pero, si estamos ante una depresión recurrente, se mantendrá por
24 meses.

Se espera que las personas tengan una respuesta positiva, pero hay algunos resultados que requerirán
tomar acción:

 Síntomas de manía

 Respuesta inadecuada

 No hay respuesta

¿Cómo reconocer un episodio de manía?

 Es un episodio agudo con síntomas que duran por lo menos 1 semana

– Estados de ánimo extremos: euforia o irritabilidad excesiva

– Habla en exceso, energía y actividad excesivas

– Apatía

 Otras características

– Cambio drástico y repentino de su estado normal

– La persona pierde el control de su vida (por ejemplo, gasta demasiado dinero, promiscuidad, etc.).

– Grave deterioro del funcionamiento diario – la persona a menudo termina en un hospital o en la cárcel.

Ante esta situación se deberá suspender de inmediato el medicamento y referir a un centro de mayor nivel de
complejidad con especialista.

¿Qué hacer cuando los síntomas empeoran o no mejoran después de 4 - 6 semanas (respuesta
inadecuada)?

Tome 3 pasos importantes antes de aumentar la dosis

1. Verifique que la evaluación es correcta

2. Verifique que la persona está tomando el medicamento de acuerdo con la prescripción

3. Verifique que la dosis es adecuada

Si la persona no mejora después de 4 a 6 semanas recibiendo la dosis máxima, consulte con un especialista.
¿Cuándo y cómo suspender un antidepresivo?

 Si después de 9 a 12 meses de terapia la persona informa que

o No tiene síntomas o los síntomas son mínimos

o Su funcionamiento diario es adecuado

 Discuta el plan con la persona antes de reducir la dosis

 Describa los primeros síntomas de la recaída

 Planifique el seguimiento de rutina y de emergencia

 Reduzca gradualmente las dosis en el transcurso de por lo menos 4 semanas

Tema 4: REDES DE APOYO Y SEGUIMIENTO

Muchas de las personas con depresión pueden tener como un estresor psicosocial a la
pobreza, enfermedades, juicios pendientes,
violencia, pérdida de empleo y dificultades para seguir en la escuela. Es por esto que el
personal de salud debe conocer los servicios
o recursos sociales que están disponibles en su comunidad para brindar apoyo a una persona
con depresión.

Las personas pueden encontrar el apoyo social en: maestros, líderes comunitarios, grupos
comunitarios o asociaciones de mujeres.
Se recomienda tener en el consultorio un listado de recursos o servicios sociales de soporte a
las personas y sus teléfonos, como son: Centro de Emergencia Mujer, DEMUNA, Asociación
Manuela Ramos, etc.
Seguimiento y Prevención de Recaídas

Dentro del seguimiento en la consulta es imprescindible la exploración de las señales de alerta. Todos
realizamos, con destreza razonable en la consulta, la exploración del contenido somático (cefalea,
hipertensión arterial, dolor abdominal, etc.); pero la exploración del contenido psíquico en los usuarios nos
resulta más difícil, a menudo ni nos lo planteamos (falta de formación, inexperiencia, etc.) y otras veces las
realizamos, pero sin reconocerlas como tales. El paso de la exploración del contenido somático a lo
psicológico es imprescindible para abordar con ciertas garantías la enfermedad depresiva. En este sentido
examen mental requiere:

 Preguntar directamente por algún síntoma psíquico o somático

 Preguntar por problemas de naturaleza social o familiar para facilitar la evaluación integral,
respetando la intimidad del paciente.

 Indagar por efectos secundarios de los fármacos y adherencia al tratamiento

 En todas las visitas se hará psico-educación.

El seguimiento es decisivo para un mantenimiento satisfactorio de la paciente, ya que una entrevista

correctamente realizada permite integrar los aspectos bio-psicosociales del problema, aspectos familiares y
comunitarios. La entrevista clínica es el instrumento psicoterapéutico de primer orden.
Lo recomendable es que luego de las dos primeras citas de evaluación del trastorno y del establecimiento de
la terapia, debemos citar al paciente cada 4 semanas. Reduciendo el tiempo entre las citas si está presente
un riesgo suicida.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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work days lost. Results from the Mexican survey of Psychiatric Epidemiology. Salud Mental. 2007, 30
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Depression and Bipolar Disorder. JAMA 1996, 276: 293-299.

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y 2). Accesible en: http://www.insm.gob.pe/oeaide.htm

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de Salud Mental en la Selva Peruana 2004. Informe General. Lima. Anales de Salud Mental 2005; Vol
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de Salud Mental en la Costa Peruana 2006. Informe General. Lima. Anales de Salud Mental 2007; Vol
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8. Araya R et al. Common mental disorders in Santiago, Chile: prevalence and sociodemographic
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10. Grupo de Trabajo sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre
el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Axencia
de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t). España, 2008.

11. NICE. Depression: management of depression in primary and secondary care: National Clinical
Practice Guideline number 23; 2004 December 2004.

12. Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991;52 Suppl:28-34.

13. Organización Mundial de la Salud. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de

Enfermedades. CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor; 1992.

14. Organización Mundial de la Salud. El Contexto de la Salud Mental: Conjunto de Guías sobre servicios
y políticas de salud mental. OMS-Génova, 2003.

15. Ministerio de Salud. Guía de Práctica Clínica en Depresión y Conducta Suicida. 2008.
UNIDAD 3: ATENCIÓN DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS
Tema 1:

LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS

La Psicosis es un síndrome en el cual existe una grave alteración de los pensamientos, la respuesta afectiva
y la capacidad para relacionarse con los demás. Interfiere notablemente con la adecuada evaluación de la
realidad. Implica que la persona presente alucinaciones (escuchar voces o ver cosas que no existen),
delusiones o ideas delirantes (creencias fijas, falsas e idiosincrásicas), desorganización del lenguaje y
desorganización de la conducta, agitación excitación e inactividad excesiva.

También puede asociarse a alteraciones de las emociones, tales como apatía pronunciada o incoherencia
entre la emoción expresada y el afecto observado (por ejemplo, entre los gestos y expresiones faciales y lo
expresado verbalmente).

La psicosis, al ser un síndrome está asociado a varios diagnósticos, como son los derivados a enfermedades
somáticas (tumores cerebrales o demencias), a los inducidos por sustancias (marihuana o alcohol) o a los de
origen multicausal como la esquizofrenia.

El objetivo de esta unidad es que el profesional de salud identifique la causa de la psicosis y adquiera las
competencias suficientes para manejar los síntomas hasta poder derivar al paciente al especialista.

Es necesario que los profesionales de la salud cuenten con medios y competencias para la detección
temprana de estos trastornos, ya que cuanto más temprano instalemos el tratamiento adecuado, mejor
pronóstico y menor deterioro del paciente. Aunado a esto, las personas con psicosis tienen un alto riesgo de
exposición a violaciones de los derechos humanos.

Es muy importante que el personal de salud promueva la vida autónoma e independiente en la comunidad y
evite la institucionalización de los pacientes en hospitales o “casas de reposo”. Los servicios deben respetar
la dignidad de la persona, ser culturalmente sensibles y apropiados y libres de discriminación.

Evite el estigma, la marginalización y la discriminación y promueva la inclusión social de las personas con
psicosis, fomentando vínculos sólidos con los sectores de empleo, educación, sector social (incluido
vivienda) y otros relevantes.

EPIDEMIOLOGÍA

Según los estudios epidemiológicos, realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental, la prevalencia de
psicosis es muy baja, oscilando entre el 0.5 al 1% de la población, sin embargo generan una gran disfunción
en la persona, conlleva un sufrimiento para su familia y genera pérdidas económicas cuantiosas.

La psicosis se puede manejar de forma ambulatoria, como en los centros de atención primaria.

El manejo se puede realizar en un centro de salud no especializado. El tratamiento médico es sencillo y

efectivo. Más accesible que el manejo por especialistas. Menos estigmatizante que el manejo hospitalario.

En la figura a continuación observamos las prevalencias de psicosis a nivel nacional por regiones.
PREVALENCIA ANUAL DEL SÍNDROME PSICÓTICO EN EL PERÚ
Fisiopatología

En cuanto a la fisiopatología se puede señalar que el mecanismo íntimo es desconocido, aunque una de las
hipótesis más aceptadas en la actualidad sugiere un exceso de la actividad dopaminérgica a nivel
subcortical.

El estado hiperdopaminérgico predispone al individuo a una mayor exposición a los estímulos. En el caso
concreto de la esquizofrenia hay evidencias de que a nivel cortical más bien hay una concentración
disminuida de dopamina al unísono con la hiperfunción subcortical.

En ciertas formas de psicosis las disfunciones alcanzan a comprometer los sistemas serotoninérgicos y
glutamatérgico de manera concomitante pero de una manera aún no bien esclarecida.

Comunicación y Relación Terapéutica

Para mantener una adecuada comunicación con una persona agudamente enferma, debemos tener en
cuenta lo siguiente:

 Los pensamientos de la persona podrían estar desorganizados y confusos

 La persona podría estar compartiendo creencias inusuales

 La persona podría evitar cualquier contacto visual

 La persona podría no sentir que ella necesita cuidado médico

 La familia frecuentemente reportará el asunto, no la persona

Teniendo en cuenta los factores anteriores, durante la entrevista:

 Trate a la persona con respeto y dignidad.

 Trate de entender la perspectiva de la persona.

 Presente sus preguntas de una forma respetuosa.

 No se apresure, puede tomar varias sesiones adquirir confianza.

 No desafíe las falsas creencias, no se burle de la persona.

 Pregunte cómo se ha afectado la vida de la persona.

 Abogar a favor de la persona.

Tema 2: IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS

Grupos de signos y síntomas relacionados con la patología psicótica:

 Pérdida de contacto con la realidad.

 Ausencia de conciencia de enfermedad.

 Ver, escuchar, sentir o de alguna manera percibir cosas que de momento no existen
  (alucinaciones).

 Pensamientos y/o lenguaje incomprensible (hablar cosas sin sentido).

 Ansiedad marcada.

 Alucinaciones auditivas comandatorias (voces que le dan orden de agredir o de autoagredirse).

 Conductas extrañas (mutismo, reírse solo sin motivo, hablar solo, coleccionar cosas inservibles,
maquillaje exagerado e incongruente para la ocasión, vestimenta inadecuada fuera del contexto, etc).

 Miedo o sospechas infundadas.

 Rostro inexpresivo.

 Descuido en el aseo y arreglo personal.

 Aislamiento.

 Agresividad física y verbal.

 Pérdida de interés, sin causa aparente, en las actividades que cotidianamente realizaba.

 Trastornos en el sueño (insomnio, hipersomnia).

 Deambulaciones.

 Ideas de grandeza, daño, místicas.

 No correspondencia entre el pensamiento y la emoción.

Debemos enfatizar la necesidad de diferenciar estas manifestaciones clínicas de las manifestaciones

culturales. Lo esencial es que ocurra una ruptura evidente con la realidad y para ello debe evidenciarse
delusiones y/o alucinaciones.

Para poder efectuar el diagnóstico, debemos tener en cuenta:

1. Tiempo de enfermedad:

1. Psicosis Aguda: síntomas tienen menos de 3 meses. Debe preguntarse si no se deben a una
intoxicación o por abstinencia por alcohol o drogas, a una enfermedad médica aguda
(infecciones sistémicas/sepsis, lesiones en la cabeza, delirio).

2. Psicosis crónica: los síntomas están presentes por más de 3 meses.

1. Delirio: síndrome orgánico caracterizado por:

1. Confusión (la persona aparece confusa, lucha por entender los alrededores).

2. Dificultad prominente para enfocar, cambiar o mantener la atención.

3. Pensamiento confuso o conciencia (nivel de conciencia lesionado)

4. Alteración de la orientación en el tiempo, lugar y algunas veces, las personas

 5. Frecuentemente acompañado de síntomas similares de psicosis.

Si usted cree que una persona tiene delirio:

 Trate de identificar y manejar la causa subyacente.

 Evalúe la deshidratación y trate con fluidos

 Asegúrese que la persona esté segura y cómoda.

 Refiera a la persona a un especialista (ej. Neurólogo, psiquiatras, o especialista de medicina interna).

1. Alto riesgo de cometer suicidio si:

1. Pensamientos actuales o plan de cometer suicidio o auto agredirse.

2. Historia de pensamientos o plan de auto-lesión en el último mes o acto de auto lesión en el

año pasado en una persona que ahora está extremadamente agitada, violenta, angustiada o
no comunicativa

3. Alucinaciones auditivas comandatorias de auto o heteroagresión.

4. Las personas con psicosis tienen un mayor riesgo de suicidio y/o auto-lesión.

Diagnósticos Psiquiátricos que cursan con psicosis:

 F20 Esquizofrenia

 F23 Trastornos Psicóticos agudos y Transitorios

 F24 Trastorno de ideas delirantes inducidas

 F31 Trastorno Bipolar

 F32 - F33 Trastornos depresivos

Tema TRATAMIENTOS E INTERVENCIONES DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS

Para dar inicio al tratamiento se debe de tener en cuenta:

 Comparta los resultados de la evaluación

 Explique la psicosis (psicoeducación)

 Explique todas las opciones de tratamiento sopesando los riesgos y beneficios

 Estimule el apoyo psicosocial para la persona y el cuidador

 Explique la medicación antipsicótica

 Cerciórese que la persona y el cuidador entienden y aceptan el plan de tratamiento

Reducir el tiempo de presentación de los síntomas psicóticos evita consecuencias sociales negativas y
posibilita la relación de ayuda a diferencia del trastorno ya instalado.
La intervención temprana implica la detección precoz y la derivación oportuna en función a las posibilidades
del establecimiento. Identificado el síndrome, conviene evaluar los riesgos asociados. Chequear si hay
además sintomatología depresiva, riesgo suicida y abuso de sustancias.

Mensaje principal para las personas con Psicosis

 Usted no está sólo. Nosotros estamos aquí para ayudarle.

 Usted se puede recuperar. El sufrimiento se puede reducir con tratamiento y apoyo.

 Es importante tomar medicamentos adecuadamente y regresar para un seguimiento regular.

Terapéutica:

 Establecer metas a alcanzar con el tratamiento.

o El tratamiento por sí mismo no devuelve la autonomía ni la calidad de vida a la persona. Es la

reinserción e inclusión plena en su comunidad con la mayor capacidad productiva posible lo
que representa el éxito de la intervención sanitaria.

o Siempre que sea posible hay que intentar involucrar en el plan de tratamiento al paciente y a
la familia en una colaboración activa, mediante un planteamiento integrado de las
intervenciones farmacológicas y de las intervenciones básicas o psicosociales apropiadas.

Terapia Farmacológica

Como regla general, se debe

empezar con el nivel más bajo de
medicación e ir aumentando
progresivamente hasta ver mejoría. Y
las medicinas deber administrarse
por lo menos de 4 a 6 semanas
antes de considerarlas inefectivas.

Efectos secundarios

 Efectos secundarios
comunes

o Efectos secundarios
extra-piramidales
(EPS)

 Tics

 Temblores

 Rigidez muscular

 Distonía aguda

 Efectos secundarios menos comunes

 Sedación

 Retención urinaria
Los EPS son los efectos secundarios más característicos de los antipsicóticos. Son movimientos anormales,
involuntarios, repetitivos, vagos. Pueden crear contracciones, posiciones contorsionadas y dolor.

Si ocurren los efectos secundarios extra-piramidales (EPS), se hará lo siguiente:

Reduzca la dosis del medicamento antipsicótico.

 Si la reducción de dosis es inefectiva, considere los anticolinérgicos para contrarrestar los efectos
secundarios.

 Los anticolinérgicos son para uso de períodos cortos, si los efectos secundarios son agudos, severos
o discapacitantes y solamente cuando la reducción de la dosis no ha logrado reducir el EPS.

Tenemos:

 Biperideno:

o Iniciar con 1 mg dos veces al día, oral

o Aumente a dosis efectiva 3-12 mg por día, o

o Trihexyphenidyl (Artane)

o 4-12 mg por día

No use medicamentos antipsicóticos:

 Si la persona tiene una seria condición médica comórbida. Refiera a un especialista.

 La persona tiene contraindicaciones (ejemplos. Conciencia afectada, depresión de la médula ósea).

 La persona desarrolla fiebre, delirio, rigidez muscular, después comienza el medicamento,

entonces DETENGA el medicamento y refiera a un especialista inmediatamente.

Apoyo Psicosial

Las intervenciones psicosociales engloban una serie de medidas encaminadas a:

 Minimizar la vulnerabilidad del paciente ante las situaciones de estrés.

 Facilitar los procesos de recuperación.

 Reforzar su adaptación y funcionamiento familiar, social y formativo-laboral.

 Aumentar sus recursos para hacer frente a los conflictos, problemas y tensiones interpersonales o
biográficas.

 Favorecer el análisis o la modificación de estilos perceptivos o mecanismos de defensa.

Estas intervenciones pueden incidir en áreas como la prevención de recaídas, la adquisición de habilidades
sociales, y el funcionamiento social y laboral.

Las intervenciones psicosociales incluyen:

1. Psicoeducación
v A la persona con psicosis:

 Usted no está sólo. Nosotros estamos aquí para ayudarle.

 Usted se puede recuperar. El sufrimiento se puede reducir con tratamiento y apoyo.

 Es importante tomar medicamentos adecuadamente y regresar para un seguimiento regular.

v A los familiares y cuidadores:

 Evite las críticas u hostilidad hacia la persona.

 El sufrimiento y los problemas se pueden reducir con tratamiento y apoyo.

 La importancia de tomar medicamentos regularmente y venir a una visita de seguimiento.

 Las personas con psicosis frecuentemente sufren discriminación.

 Recalcar la importancia de incluirlos en las actividades familiares

 Identificación de los síntomas de recaída.

 Fomentar la autonomía e involucrarlos en actividades productivas.

Tema 4: SEGUIMIENTO Y REDES DE APOYO

Para la psicosis aguda, continúe el tratamiento antipsicótico por 12 meses hasta la total remisión.

Las personas con psicosis requieren de constante seguimiento.

Al inicio el seguimiento se hará cada 3 días, luego será semanal y el mantenimiento será mensual o
trimestral.

En cada visita evalúe los síntomas, los estresores psicosociales, el funcionamiento laboral o productivo y la
adherencia al tratamiento.

Evalúe y trate las enfermedades concomitantes, ya que son frecuentes el tabaquismo, el sedentarismo y la
ingesta calórica excesiva.

Para las personas con psicosis crónica, considere descontinuar el tratamiento si la persona ha estado
estable por varios años sopesando el riesgo creciente de una recaída después de la descontinuación contra
los posibles efectos secundarios de medicamentos mientras se toma en cuenta las preferencias del paciente
en consulta con la familia.

De ser posible, CONSULTE UN ESPECIALISTA, sobre la decisión de descontinuar el medicamento anti-

psicótico.

Redes de Apoyo Social

 Coordine las intervenciones con el personal de salud y con los colegas que trabajan en los
servicios sociales, incluyendo las organizaciones de servicios a discapacitados.

 Facilite el enlace con los recursos sanitarios y sociales disponibles para satisfacer las
necesidades físicas, sociales y de salud mental de la familia.
  Motive activamente a la persona a reiniciar actividades sociales, educativas y ocupacionales,
según corresponda, e informe a los familiares sobre ello.

 Facilite la inclusión de la persona en actividades económicas y sociales, incluyendo el empleo con

apoyo social y culturalmente apropiado.

 Las personas con psicosis son con frecuencia discriminadas, de modo que es importante superar
los prejuicios internos y externos y esforzarse por lograr la mejor calidad de vida posible.

 Trabaje con las instituciones locales para explorar las oportunidades de empleo o educativas,
sobre la base de las necesidades y el nivel de habilidad de la persona.

Servicios de Apoyo Social en Perú

 Apoyo de la comunidad para la persona y el cuidador: Oficina Municipal de Atención a la Personas

con Discapacidad (OMAPED): Registrarse, buscar información sobre instituciones que ofrecen
servicios, derechos, asociarse.

 Sistema de Información sobre discapacidad (INFODIS) Fono: 251-0202 Instituciones que brindan
servicios a PCD

 Consejo Nacional para la integración de la Persona con Discapacidad (CONADIS) Av. Arequipa 375
Sta. Beatriz Lima. Fono: 6305170

 Centros de Educación Técnico Productiva. Competencias laborales, actividad ocupacional

especializada.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ministerio de Salud. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la psicosis en el

primer y segundo nivel de atención. Lima: MINSA- Dirección General de Salud de las Personas;
2008.

2. Organización Panamericana de la Salud. .Atención comunitaria a personas con trastornos psicóticos.

Washington DC: OPS, 2005

3. L. Lalucat i Joa, M. Teixidó Casasb e I. Guillamón Chaléc Guía de práctica clínica para la atención al
paciente con esquizofrenia. Versión para la aplicación en atención primaria de salud. FMC
2004;11(9):581-95

4. Clasificación de Trastornos Mentales CIE 10. Criterios de la OMS. 2002 [en línea] [accedido
18/12/2002]. Disponible en: http://www.psicoactiva.com/cie10/cie1.htm

5. Ministerio de Salud Chile. Guía Clínica Primer Episodio Esquizofrenia. 1st Ed. Santiago: MINSAL,
2005.

6. OMS. Intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized
health settings mhGAP. © World Health Organization, 2010.