GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCÓCICA

DEFINICIÓN:
La glomerulonefritis postestreptocócica es un síndrome nefrótico de inicio brusco, por
infección de cepas de la bacteria estreptococo β hemolítico del grupo A en regiones de
la piel o la garganta y provoca una inflamación en los glomérulos mediada por complejos
inmunes de una a seis semanas después de la infección. Lesiona células endocapilares
del glomérulo produciendo daño por depósito de complejos inmunes en la membrana
glomerular. (1,2)

COMPONENTES:
1. Capsula: Es la capa más superficial que envuelve al microorganismo y está
compuesta por ácido hialurónico, encontrándola en los microorganismos
solamente cuando están cursando enfermedad en el huésped. Es un factor de
virulencia accesorio que dificulta la fagocitosis por los leucocitos
polimorfonucleares y macrófagos del huésped. (3)
2. Ácido lipoteicoico. El primer evento de la infección estreptocóccica es la
adherencia a las células epiteliales, usualmente de la faringe. El sitio específico
de unión es el extremo glicolipídico del ácido lipoteicoico de la pared celular
bacteriana que se une a la fibronectina, una glicoproteína extracelular que actúa
como receptor en el huésped. Luego de la adherencia y multiplicación se
producen daño epitelial local y, en algunas infecciones, la posterior invasión por
ruptura de la barrera epitelial. (4)

3. Carbohidrato C: Es el carbohidrato específico de grupo. Está constituido por un

dímero de ramnosa y N-acetil glucosamina. (5)

4. Peptidoglicano: Es el mucopeptido que le confiere rigidez a la pared, al cual se

unen proteínas, carbohidratos y lipoproteínas. Sus componentes tienen carácter
antigénico y pueden contribuir a la patogenicidad. (6)

5. Proteína M: Es uno de los principales factores de virulencia de SgA. Se localiza en

estructuras fibrilares confiriéndole a las cepas ricas en ella, resistencia a la
fagocitosis por leucocitos polimorfonucleares. En el huésped no inmune, la
proteína M ejerce su efecto antifagocítico al inhibir la activación de la vía alterna
del complemento en la superficie celular. Este efecto es mediado, en parte, por
la habilidad de la proteína M de precipitar fibrinógeno directamente en la
superficie bacteriana. (7)

6. Factor de opacificación de suero: Es un antígeno que posee la habilidad para

opacificar el suero (8). Es importante por dos razones:
– Es un marcador epidemiológico muy útil que ayuda en la clasificación de los
estreptococos cuando no es detectable por el tipo de proteína M.
– La respuesta tipo-específica y no tipo-específica a la proteína M es generalmente más
débil después de una infección faríngea con FO positivo que con serotipos FO negativos.
7. Proteínas T y R: Constituyen otro complejo antigénico que no intervienen en la
patogenicidad del microorganismo, pero son de utilidad para completar la
tipificación de Streptococcus, especialmente en las cepas no identificables por la
proteína M. (9)

8. Proteína F: Es una proteína no fibrilar que juega un rol crítico en el primer paso
de la colonización, que es la adherencia de SgA a la molécula de fibronectina,
glucoproteína situada en la superficie de las células epiteliales humanas. El ácido
lipoteicoico formado por unidades de poliglicerol fosfato unidas a lípidos, podría
jugar también un rol en la adherencia, en asociación con proteínas de superficie.
(10)

9. Proteasa C5a: Este factor de la pared celular del EGA es una inusual proteasa que
degrada al C5a. Este componente activo del complemento es quimiotáctico y
estimula la respuesta del sistema bactericida oxidativo. La bacteria se protege a
si misma de este mecanismo por la peptidasa C5a. (11)

Fig.1 Estructura del Streptococcus

10. Toxinas y enzmas: Estreptococos del grupo A fabrican más de 20 productos

extracelulares antigénicos:

 Estreptoquinasas: Esta sustancia transforma el plasminógeno del plasma

humano en plasmina, una enzima proteolítica que digiere la fibrina y otras
proteínas. Este proceso de digestión puede interferirse mediante inhibidores
inespecíficos del suero y con un anticuerpo específico, la
antiestreptoquinasa.(12)
  Estreptodornasa: Es un activador indirecto de la fibrinólisis que actúa sobre el
sistema plasminógeno-plasmina del suero humano. Induce la rápida disolución
de los coágulos sanguíneos y la licuación de los exudados fibrinosos. (13)

 Hialuronidasa: Se presenta en la capsula de los estreptococos hemolíticos A y C.

La rotura del enlace C1 de la unidad glucosamina y C4 del ácido glucurónico
catalizado por esta enzima facilita la difusión de los fluidos, aumentando su
absorción. (14)

 Exotoxinas Pirógenas: Existen tres exotoxinas pirógenas estreptocócicas: A, B Y

C antigénicamente distintas. Se han vinculado con el síndrome de shock tóxico
estreptocócico y con la fiebre escarlatina. La mayoría de las cepas de
estreptococos del grupo A aisladas de los pacientes con síndrome de shock
tóxico estreptocócico producen exotoxina A pirógena estreptocócica o poseen
el gen que la codifica. La exotoxina pirógena estreptocócica C también puede
contribuir al síndrome, en tanto que la función de la exotoxina pirógena
estreptocócica B no es clara. (15)

 Difosfopiridina nucleotidasa: Algunos estreptococos producen esta enzima en

el ambiente. Esta sustancia puede vincularse con la capacidad de los
organismos para matar los leucocitos. Ciertas cepas producen proteinasa y
amilasa. (16)

 Hemolisinas: Muchos estreptococos pueden causar hemólisis de grado variable

de los eritrocitos in vitro. (17)

CLASIFICACIÓN:
Los estreptococos son organismos anaerobios Gram Positivos que a generalmente
aparecen formando cadenas o por pares. Los estreptococos se subdividen en grupos
mediante anticuerpos que reconocen a los antígenos de superficie. (18) En el caso de
que los estreptococos carezcan de antígeno de grupo reconocible, son identificados por
características fenotípicas (reacciones de fermentación, producción de enzimas) y por
hibridación del DNA. En la actualidad se reconocen aproximadamente 30 especies de
Streptococcus; siendo algunas de las especies de mayor importancia en patología
humana: S. pyogenes (estreptococo del grupo A), S. agalactiae (estreptococo del grupo
B), y S. pneumoniae (neumococo). (19)
Principales serogrupos de Streptococcus en enfermedad humana.
 Fig.2 principales serotipos de Streptococcus

 SEROGRUPO A

Este ubicuo organismo es la causa bacteriana mas frecuente de faringitis aguda

y también da lugar a una gran variedad de infecciones cutáneas y sistémicas.
Ocupa un lugar especial en la microbiología médica por ocasionar dos secuelas
no supurativas, fiebre reumática (FR) y glomerulonefritis difusa aguda
postestreptocócica (GNDA). (20) Cuando los estreptococos son cultivados en una
placa de Petri se puede observar, además de la morfología macroscópica
característica de cada cepa, la presencia de un halo transparente alrededor de la
colonia donde los glóbulos rojos han sido completamente lisados. (21)

Fig.3 Factores de Virulencia del EGA

 SEROGRUPO B
Streptococcus agalactiae, o estreptococo ß-hemolítico del grupo B (EGB), es un
coco grampositivo, que se presenta formando cadenas de longitud variable. El
EGB puede crecer en medios simples, aunque los medios suplementados con
sangre o suero favorecen su crecimiento.Forma parte de la flora normal del
 tracto gastrointestinal desde donde coloniza la vagina y, a veces, el tracto
urinario. La colonización del tracto genital puede ser intermitente y es un hecho
importante en las gestantes, por la posibilidad de transmisión del EGB al recién
nacido .(22)

 SEROGRUPO C
Los estreptococos betahemolíticos del grupo C (EBC) incluyen cuatro especies:
Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis, S. dysgalactiae subsp.
dysgalactiae, S. equi subsp. Equi y S. equi subsp. zooepidemicus.(23)

 SEROGRUPO D
 SEROGRUPO F
 SEROGRUPO G

MECANISMO DE ACCIÓN:
La infección de glomerulonefritis postestreptocócica ocurre por un grupo de
estreptococo que tiene un antígeno específico en la superficie de su membrana por lo
que se le incluye en el ‘‘grupo A’’. Produce una enzima llamada estreptolisina que
actúa destruyendo los glóbulos rojos que rodean dicha bacteria.

Los estreptococos pueden ingresar mediante dos vías; Una respiratoria, que
generalmente ocurre por una infección faringo-amigdalar. Y una vía a través de la piel
y sus estructuras complementarias, realizando una infección cutánea. (24)

Esta bacteria cuenta con un factor de virulencia que es la proteína M, la cual la protege
de la fagocitosis.
Existen dos grandes tipos de mecanismos: humorales, que conducen a la formación de
anticuerpos; éstos, al unirse al correspondiente antígeno forman complejos inmunes
que se depositan en los glomérulos y activan localmente otros mecanismos que
pueden actuar como efectores o amplificadores de la injuria renal.1 Los mecanismos
celulares en los cuales hay atracción y activación de células inmunocompetentes en los
glomérulos y/o en el túbulointersticio renal. Estas células liberan diversos mediadores
que serán los responsables de los trastornos funcionales. (25)

Los mecanismos inmunológicos ocurren en dos: fase de activación, en la cual

clásicamente una célula procesadora de antígeno (macrófagos, células dendríticas, o
células residentes renales: mesangiales, fibroblastos y células tubulares), localizada en
e riñón o fuera de él, fagocitan un antígeno, lo digieren, lo procesan y lo presentan a
un linfocito T cooperador (CD4+) que posee receptores específicos (TCR). El antígeno
es presentado en forma de un péptido contenido en una molécula MHC clase II, y en
presencia de moléculas co-estimuladoras. De esta interacción resulta la activación del
linfocitos T3; durante este proceso se liberan citocinas que inducirían una reacción de
tipo humoral con formación de anticuerpos (principalmente cuando se activan
linfocitos TH2), o una reacción inflamatoria de tipo celular (cuando se activan los
linfocitos TH1). (26)

La fase efectora ocurre cuando se forman de complejos inmunes que se depositan en

el riñón y se activa el sistema de complemento y otros mecanismos que conducen a la
liberación de mediadores, como las quimiocinas y citocinas, que atraen y activan
células inmunocompetentes (macrófagos y linfocitos) en el glomérulo e intersticio;8,9
estas células producirán más mediadores que actuarán como efectores de la injuria.
Durante estos mecanismos también se activan células residentes renales (mesangiales,
podocitos, epiteliales tubulares, endoteliales) que al producir más mediadores
amplifican la lesión. (27)

Una infección causada por estrectococos beta-hemolíticos provoca una reacción de

hipersensibilidad tipo III, en la cual se forman complejos inmunes compuestos de
antígenos y anticuerpos, Ig G o Ig M, que son transportados por el torrente sanguíneo
hacía los glomérulos, donde son atrapados. Específicamente, estos depósitos quedan
alojados en la membrana basal glomerular (GBM). La mayoría de las veces son
subepteliales, es decir, quedan entre las células epiteliales o podocitos. También es
posible que los antígenos de la bacteria primero queden atrapados en los glomérulos y
luego los anticuerpos se unen a los antígenos en el mismo glomérulo.

Algunas de las cepas de los estreptococos presentan similitudes antigénicas con el

tejido del hospedador, produciendo una serie de toxinas (estreptolisina O y S,
eritrogena) y enzimas (estreptocinasa, hialuronidasa, estreptodornasa), que juegan un
papel importante en la interacción de la bacteria del estreptococo con el tejido del
hospedador .(28)Luego de una infección estreptocócica de la faringe (amigdalitis
estreptocócica ), o de la piel (impétigo o erisipela) las cepas del estreptococo se
producen proteínas catiónicas, como producto de su carga eléctrica, estas proteínas se
depositan en el glomérulo y dan lugar a la formación de inmunocomplejos Ag-Ac en el
interior de la membrana capilar ocasionando la inflamación de los glomérulos renales y
la posterior activación del complemento C3 junto con la liberación de los mediadores
inflamatorios IL-2 y IL-6.(29) Debido al proceso inflamatorio en el glomérulo renal, se
produce la disminución de la filtración glomerular y alteración de los componentes de
la membrana glomerular ocasionando la presencia de hematuria y proteuria. La
activación del sistema del complemento y el efecto directo del complejo C5B-9
(Complejo de ataque de la membrana) provocara daño de la membrana capilar como
de la barrera de filtración, además de producir sustancias vasoactivas (C3a y C5a) y
activación del sistema renina-angiotensina, que producirán disminución de la filtración
glomerular lo cual condiciona una disminución de la eliminación de creatinina con la
consiguiente azoemia. (30)

Ambos complejos provocan una reacción inflamatoria en el glomérulo en la que se

activan y se depositan el C3 del complemento, citocinas inflamatorias, oxidantes y
peptidasas que dañan a los podocitos. Esto hace que las moléculas más grandes, como
glóbulos rojos y proteínas, se puedan filtrar en la orina y terminen provocando
hematuria y proteinuria.
La disminución del filtrado glomerular por reducción del área de superficie glomerular
dañada y del flujo sanguíneo renal, genera una reabsorción tubular proporcionalmente
mayor a lo habitual. Muy poco de éste fluido se dirigirá hacia el túbulo distal siendo
detectado por el aparato yuxtaglomerular, el cual, como respuesta a los volúmenes
bajos de líquido circulante secretará renina-angiotensina y se producirá
vasoconstricción de la arteriola aferente y mayor reabsorción de sodio y agua en los
túbulos proximales y del asa de Henle, favoreciendo de esta forma la expansión del
volumen extracelular dando como consecuencia hipertensión arterial y edema (31). Se
produce oliguria, por lo que el cuerpo retiene más líquidos y se produce edema
periférico y también edema peri orbital.
El estreptococo beta hemolítico en ausencia del fibrinógeno que fija complemento al
encontrarse con la lámina de peptidoglicano y en ausencia de anticuerpos, ya no es
fagocitado. La proteína M (que también se encuentra en las fimbrias) se une al
fibrinógeno del suero y bloquea la unión del complemento con la capa más interna del
peptidoglicano. Esto permite la sobrevivencia del microorganismo debido a la
inhibición de la fagocitosis. Sin embargo, en individuos que son inmunes, los
anticuerpos neutralizantes que reaccionan contra la proteína M causan la fagocitosis
misma que resulta en muerte del micro organismo. Este es el mecanismo principal por
el cual la inmunidad es capaz de detener las infecciones del estreptococo del grupo A.
(32)

Mecanismos de lesión de los complejos inmunes

Hay varios mecanismos mediante los cuales los CI pueden producir lesión: activación
del sistema de complemento con liberación de factores quimiotácticos: los complejos
inmunes pueden fijar y activar complemento, liberando mediadores quimiotácticos
que atraen macrófagos. Estos últimos liberarían enzimas proteolíticas y otros
mediadores como citocinas y radicales libres de oxígeno (ROS), que pueden afectar la
integridad de la MBG. Activación del sistema de coagulación: cuando los CIs se unen a
las plaquetas, éstas liberan tromboplastina que puede activar la cascada de
coagulación y PAF (factor activador de plaquetas) que aumenta la permeabilidad
capilar. Los CIs también pueden inducir aumento en la síntesis de eicosanoides y
pueden interactuar con monocitos induciendo la producción de IL-1 8, que tienen
efecto proliferativo. (33)

MECANISMOS MEDIADOS POR CELULAS (CMI)

Las células que participan en este proceso incluyen: monocitos/macrófagos linfocitos,
PMN y también las células residentes renales glomerulares (mesangiales, dendrítica s,
podocitos, células endoteliales) e intersticiales (dendrítica s, fibroblasto s, células
tubulares renales).

Monocitos/macrófagos .- Fagocitan antígenos, pueden expresar moléculas MHC clase

II y realizar presentación antigénica a linfocitos para activar los mecanismos inmunes.
En los glomérulos normales hay algunos pocos macrófagos (residentes), mientras que
en tejidos con glomerulonefritis proliferativas humanas y experimentales hay infiltrado
importante. La depleción de
macrófagos que infiltran el glomérulo mediante estrategias como el uso de
anticuerpos antimacrófagos (que disminuyen el número de macrófagos),25 o mediante
anticuerpos anti-moléculas de adhesión (que evitan la adhesión al endotelio vascular),
reducen la severidad de la lesión histológica y la proteinuria, indicando su importancia.
Los macrófagos producen diversos mediadores dependiendo de las condiciones locales
e incluyen: Enzimas (lisosomales, proteasas y colagenasa, con capacidad de digerir
las proteínas estructurales incluyendo las de la MBG). Citocinas como IL-1 beta e IL-8
(con efecto quimiotáctico); IL-6, TNFα, PDGF, TGFβ (que actúan como factores de
crecimiento celular y que además poseen efectos hemodinámicos). Además liberan
factores procoagulantes y eicosanoides (prostaglandinas y leucotrienos). Todos estos
mediadores interactúan con las células glomerulares e intersticiales, modulando su
actividad, induciendo su proliferación y la liberación de diversos mediadores. Los
macrófagos también pueden modular la reacción inmune al producir citocinas con
efecto anti-inflamatorio (IL-4, IL-10, IL-13, IL-6 y TGF) que, dependiendo de las
condiciones locales,
actuarían como inhibidores de la repuesta inmune para autolimitar la lesión. (34)

Linfocitos.-Tienen un papel importante en el proceso de activación y en la fase efectora

de los mecanismos humorales y celulares. Los más importantes en los mecanismos de
lesión renal son los linfocitos T y los linfocitos B. Los linfocitos B participan en los
mecanismos de inmunidad humoral,
mientras que los linfocitos T participan en los mecanismos de activación inmunológica
y en
los mecanismos mediados por células (CMI). Existen dos subtipos de linfocitos T
cooperadores (CD4+): Th-1, que requieren IL- 12, interferón gamma y TGF beta para su
diferenciación, y producen IFN gamma, TNF e IL-3. Participan en las reacciones
inflamatorias mediadas por células y en los mecanismos de hipersensibilidad tardía
(tipo IV). Los linfocitos Th-2 que están asociados a repuesta humoral, particularmente
a la producción de anticuerpos, producen IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13. En la mayoría de las
glomerulonefritis hay participación de ambos subtipos: Th-1 y Th-2.(35)

Polimorfonucleares.-Producen radicales libres y enzimas que en muchos casos actúan

como efectores de la lesión renal. (36)
BIIBLIOGRAFÍA
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