CAPITULO II.

FICHA EXPLICATIVA

FICHA EXPLICATIVA

I anamnesis

Connotación de datos preliminares e importantes del paciente.

Filiación

consiste en un interrogatorio al paciente para recabar datos específicos de.

Nombre y apellido

Es indispensable conocer la identidad del paciente para dirigirse a él o ella

adecuadamente durante el tratamiento
Edad

Dato personal del paciente que indica su tiempo de vida cronológico.

Orienta la actitud del fisioterapeuta frente a los cambios morfológicos y metabólicos del
paciente. es importante pues existe relación entre algunas enfermedades y distintos
grupos etareos.

lugar y fecha de nacimiento

Ayuda a determinar la ubicación tempero – espacial y lucidez.

Sexo

Dato que proporciona una posible predisposición a incidencia de alguna patología.

En las mujeres hay marcado predominio de ciertas afecciones con respecto al hombre, y
viceversa. Ejemplo en la mujer predomina: hipertiroidismo, artritis reumatoidea, cistitis.
En el hombre son más frecuentes el cáncer de estómago, de pulmón, las enfermedades
cardiovasculares, infarto agudo de miocardio, hipertensión arterial etc.

Estado civil

Para determinar en grado de cada persona y estabilizar el estado civil en que se encuetra.

Dirección

Es un dato de referencia del lugar y el domicilio del paciente.

Teléfonos

Dato impórtate de referencia para poder ubicar al paciente en caso de emergencia y/o
futuras investigaciones.

Profesión
Dato importante para determinar el tipo de tares que realiza durante su jornada laboral y
si existe algún tipo de relación en cuanto al origen de la patología y su posible relación.

Ocupación
Dato importante en la que una persona participa cotidianamente en una acción especifica.
Procedencia
Concepto que se utiliza para saber el origen o nacimiento de la persona.
Fecha de evaluación

Dato que proporciona la evolución del proceso de recuperación, favorable o desfavorable

del paciente en función del tiempo, de acuerdo a la evaluación para valorar la vuelva a sus
actividades cotidianas y laborales.

Fuente de información
Son diversos tipos de documentos que contienen datos útiles para satisfacer una demanda
de información.

1.2. Diagnostico medico

Indica la patología de base desde el enfoque clínico, que el paciente presenta, referido por
el medico dando a conocer el cuadro patológico por el cual está cursando.

1.3. Motivo de consulta

El motivo por el cual el paciente acude al servicio fisioterapéutico. Son las causas por las
que el paciente acude al terapeuta en busca de recuperar sus funciones y aliviar aquello
que no le permite realizar sus actividades diarias.

1.4. Cuadro actual

Descripción cronológica, detallada de la patología desde la primera fecha hasta el último

día de la consulta, anotando todas las características que se puedan interrogar sobre los
signos síntomas más importantes y tratamiento recibido hasta la fecha.

1.5. ANTECEDENTES

Es una recopilación de datos del pasado que podría tener o no una relación con el estado
actual.
Antecedentes personales:

Historia basada, sobre la salud del paciente ya sea patológico o no patológico, que
guardan relación con la patología de manera relevante.

a) Patológicos
Se refiere a todas las enfermedades accidentes, y/o cirugías que tuvo el paciente y
que guarda relación con la patología, retrolistesis.

b) No patológicos
Se considera para el registro las costumbres y hábitos alimenticios.

Antecedentes familiares
Indagar sobre la existencia de patología tanto en el pasado como actualmente en los
familiares, para asociar o descartar una posible relación con la patología actual del
paciente.

2. Examen físico

Es un conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la semiología clínica,

que realiza en medico al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista
clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con
los síntomas que refiere el paciente.

2.1. SOMATOMETRIA:

Conjunto de técnicas para obtener medidas precisas de las dimensiones corporales de una
del paciente. Estas mediciones se refieren al índice de masa corporal, la estatura, o talla y
al peso a los registros de signos vitales (pulso, presión arterial y temperatura).

a) Talla
Dato que indica la estatura del paciente en centímetros. De la longitud vertical
desde el contacto con el piso, hasta el vértice de la cabeza

b) Peso
Representación numérica en kilogramos del efecto de masa corporal gracias a la
gravedad.

c) IMC
Es la medida resultante entre el peso y la talla se realiza para determinar si existe
una alteración en el peso.

2.2. Signos vitales:

Señales o reacciones que presenta el ser humano con vida que revelan las
funciones básicas del organismo.

d) Respiración
Conta dos fases inspiración y espiración. Se debe evaluar al paciente de forma
desprevenida fingiendo tomar el pulso, ya que si no se realice de esta manera
puede variar el diagnóstico de la misma.
 e) Pulso
Es la expansión rítmica de una arteria, producida por el paso de la sangre
bombeada por el corazón.

f) Presión arterial

Es una medición de la fuerza que se aplica sobre las paredes de las arterias a
medida que el corazón bombea la sangre atreves del cuerpo.

g) Temperatura
Es el grado térmico que presenta el paciente, se puede tomar por tres vías oral,
axilar y rectal.

2.3. Inspección:

Técnica de evaluación donde utiliza el sentido de la vista. Donde el objetivo de recoger

dotas las modificaciones que pueden apreciarse en la superficie del cuerpo o de la región
que se va a explorar. La inspección la compone dos aspectos básicos:

a) General
Mediante la inspección general se determina si existe algún tipo alteración en la
postura del paciente, de región afectada.

b) Local
Es la evaluación atreves de la observación de la zona afectada, el paciente nos
indica el lugar de las molestias y observamos los signos que pueda presentar en
tal área.

Evaluación del dolor

a) Escala numérica del dolor:

Designación cuantificable del síntoma de dolor al reposo actividad palpación
obtenida por medio de la observación.

 En actividad
 En reposo
 A la palpación

2.4. Palpación.
Permitirá corroborar lo referido por el paciente en cuanto al sitio exacto de los puntos
dolorosos. Determina la presencia de aumento de tensión muscular presencia de puntos
gatillo, dolor, espasmo muscular.

Evaluación del signo de la fóvea

Cualquier forma de presión, como la parte elástica de los calcetines, puede inducir a la
picazón producida por este edema.

Acumulo excesivo de líquido seroso en el espacio intercelular de los tejidos.

Signo de godet es una maniobra que permite poner en evidencia la existencia de un

edema

a) Profunda
Empleo de las manos a nivel de la piel con un nivel de penetración de cuatro
centímetros.

b) superficial
Evaluación médiate el uso de las manos suave y limitada a ciertos planos
superficiales para detectar alteraciones sensitivas, como la temperatura,

3. Evaluación cinético funcional

Es un documento que permite conocer, anotar y almacenar datos que deben ser manejados
adecuadamente por el fisioterapeuta. La ficha de valuación cinético funcional va
recogiendo datos de una entrevista mediante el interrogatorio para obtener información
sobre los problemas y aspectos que requieren atención determinado un orden en cuanto a
la propuesta de objetivos y tratamiento respectivo.

a) Sentido de la determinación
Es el tope o finalización del movimiento ya sea fisiológico o patológico.

a) Fisiológicas:
 Blando: Musculo
 Duro: Óseo
 Firme: Ligamentos

b) Patológicas:

 Al vacío: Por dolor

  Esponjoso: Por inflamación
 Retracción: Disminución progresiva de la longitud del tejido.

 Tono muscular
Estado de semicontraccion del musculo ya sea en reposo o en movimiento.

c) Perimétrica

Medición del volumen de la masa corporal

Evaluación de la estabilidad activa

Es aquella evaluación en la que el paciente lleva acabo un movimiento voluntario y sin

ayuda.

a) Goniometría
Estudio de las amplitudes articulares dentro de los valores normales y
modificados

b) Balance muscular

Resistencia que pone el paciente ante una fuerza aplicada por el profesional.

Capacidad física que conocemos como fuerza permite a la persona crear

información con el fin de vencer una oposición o una sobre carga.

Retracción muscular

Es el acortamiento específico de un músculo o cadena muscular.

Actividades de la vida diaria

a) Higiene
Conjunto de conocimientos y técnicas que deben aplicar los individuos para el
control de los factores que ejercen o pueden ejercer efectos nocivos sobre su
salud”. Sus objetivos principales son mejorar la salud, conservarla y prevenir las
enfermedades.

b) Alimentación
Capacidad de proveer alimento.
c) Vestimenta
Conjunto de prendas de vestir y de adorno que una persona viste.

d) Traslado

Cambiar de lugar una persona o cosa

Exámenes complementarios

Son aquellos que complementan la información, es decir, después de una exploración

física nos da más características acerca de la dolencia del paciente

a) Radiografía

Una radiografía es una técnica diagnóstica radiológica de forma digital

(radiología digital directa o indirecta) en una base de datos. La imagen se obtiene
al exponer al receptor de imagen radiográfica a una fuente de radiación de alta
energía, comúnmente rayos X o radiación gamma procedente de isótopos
radiactivos Al interponer un objeto entre la fuente de radiación y el receptor, las
partes más densas aparecen con diferentes tonos dentro de una escala de grises.

b) TAC

Tomografía Axial Computarizada, con que se denomina un método de

exploración radiológica que permite el estudio de un órgano, especialmente el
cerebro, desde distintos planos

c) Resonancia magnética

Utiliza fuertes campos magnéticos y ondas de radio para producir imágenes

internas del cuerpo. Al contrario de los rayos-X y las tomografías
computarizadas, las máquinas de RM producen transversalmente imágenes en 3D
del cuerpo sin hacer uso de la radiación.

Diagnostico cinético funcional:

Es aquella valoración que se realiza de forma mecánica con el menor gasto energético,
para poder diagnosticar de manera precisa.

a) Indicador funcional
Es una palabra que denota el estado de función.

b) Tipo de problema

Delimita el problema
c) Aspecto anatomopatologico
La locomoción a la estructura donde se encuentra el problema especifica.
 d) Aspecto clínico
Conjunto de sintomas y signos más relevantes.

e) Aspecto etiopatogenio
Causa funcional del problema.

f) Aspecto funcional
En que le afecta funcionalmente al paciente (de forma leve, moderada, severa) en
relación a sus AVD.

Objetivos de intervención

Son las metas a las cuales se quieren llegar mediante la aplicación de terapias adecuadas a
la patología evaluada y diagnosticada.

a) Objetivos terapéuticos
Son las metas que se proponen y que son tratadas mediante diferentes métodos y
técnicas terapéuticas.

Objetivos educativos
Son objetivos con los que el terapeuta enseña al paciente a mejorar su cuatro y no
empeorarlo, como ser enseñar normas de higiene postural:

Enseñar hábitos, costumbres, habilidades nuevas, conductas.

b) Objetivos profilácticos
Son metas que se proponen visión de evitar que el cuadro patológico empeore y
evitar que se regrese a él tras la recuperación del mismo:

Prevenir reincidencias, prevenir progresión, prevenir el problema.

Esquema de tratamiento

Son los recursos físicos kinésicos que se van a utilizar, siempre teniendo en cuenta los
objetivos planteados.

Firma del fisioterapeuta