II JORNADA: DE LA EVIDENCIA A LA

PRÁCTICA EN FARMACOTERAPIA
"QUÉ NO HACER"
OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO)
(CHRONIC NONCANCER PAIN: CNCP)
POCAS EVIDENCIAS Y MUCHOS RIESGOS

ESTHER MARTÍN RUIZ

Centro de Salud Felipe II
Móstoles
DEFINICIÓN DOLOR CRÓNICO
Dolor que dura al menos 3-6 meses, o que persiste más
allá del tiempo esperado para la cicatrización de los tejidos
o la resolución de la enfermedad subyacente.
ESTADÍO DE UNA ENFERMEDAD

Objetivos
DOLOR ONCOLÓGICO DOLOR CRÓNICO NO
ONCOLÓGICO

ALIVIO DE LOS Funcionalidad del paciente (Física y

SÍNTOMAS mental), mejorando la CALIDAD DE
VIDA
Calidad de vida relacionada con
la salud en los adultos
 NOCICEPTIVO NEUROPÁTICO

SOMÁTICO VISCERAL

SUPERFICIAL PROFUNDO
EVA: Escala Visual Analógica
HIPÓCRATES

OBJETIVO REALISTA:

DISMINUIR INTENSIDAD
DEL DOLOR UN 30%
AP MADRID
http://vicentebaos.blogspot.com.es/2014
/03/revision-del-uso-de-opioides.html
ESCALA ANALGÉSICA DE LA
OMS MOFIFICADA

Can Fam Physician 2010;56:514-7

Papaver somniferum
CONSUMO DE OPIOIDES MUNDIAL 1989
Dosis equivalente de morfina

Tomado de: https://ppsg.medicine.wisc.edu

CONSUMO DE OPIOIDES MUNDIAL 2012
Dosis equivalente de morfina

Tomado de: https://ppsg.medicine.wisc.edu

Tomada de Twitter @cateterdoblej
 http://bit.ly/1JiGXGj

http://bit.ly/1GIsdO6

http://mun.do/1bqfy9y

http://bit.ly/1JiGxQc
J.W. Waterhouse, Pandora,
1896. Colección privada
 EVIDENCIA DE OPIOIDES MAYORES EN DCNO
Utilizados en numerosas enfermedades con dolor crónico

Apenas conocimiento de
efectividad y seguridad a largo
plazo en el DCNO

EVIDENCIA DÉBIL
(estudios observacionales
fundamentalmente)
Mejoría funcional y reducción del dolor
más allá de los 6 meses en el DCNO:

Morfina de liberación Parches de fentanilo:

sostenida: Lumbalgia
Lumbalgia crónica
Artrosis
Dolor neuropático
Dolor neuropático:

Metaanálisis:

Eficacia de opioides en dolor neuropático PERO la mayoría de las guías sólo

como 2ª o 3ª línea por riesgo/beneficio.

Dolor no neuropático:

2009: Revisión Cochrane. 4 semanas de seguimiento en las principales variables:

DCNO (osteoartritis de rodilla o cadera, 2268 pacientes), 10 ensayos randomizados o

casi randomizados

Opioides (codeína, oxycodona, oxymorfina, morfina oral y fentanilo transdérmico) vs

Placebo ó sin tratamiento

Pequeños a moderados beneficios de opioides (no tramadol) frente a gran

aumento de riesgo o efectos adversos
Revisión sistemática 2011. 21 ensayos randomizados (incluído tramadol) para DCNO con mínimo
de 12 semanas de seguimiento:

Calidad de ensayos variable

Efectividad de tramadol para osteoartritis: borderline

Resto de opioides y resto de condiciones: POBRE EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD

Revisión Cochrane 2010 DCNO a largo plazo (al menos 6 meses): 26 estudios con 4893
participantes:

Calidad de los datos: DÉBIL (25 series de casos o continuación no controlada de ensayos a
largo plazo y sólo un ensayo controlado randomizado).

Tres modos de administración (oral, transdérmico, intratecal): reducción del dolor clínicamente
significativa PERO muchos abandonos por efectos adversos o insuficiente control del dolor

EVIDENCIA PARA CONTROL DEL DOLOR A LARGO PLAZO de OPIOIDES; DÉBIL

EVIDENCIA para calidad de vida o mejoría funcional: INCONCLUYENTE

 1 MES
3 MESES
3 MESES
1 MES
3 MESES
3 MESES
3 MESES
 Efectividad y
efectividad
comparativa

Ningún estudio evaluó la

efectividad o efectividad
comparativa de la terapia a largo
plazo de opioides vs placebo o
tratamiento no opioide a largo plazo
(más de un año), con resultados
relacionados con dolor,
funcionalidad o calidad de vida en
pacientes con dolor crónico.

Fuerza de la evidencia:
INSUFICIENTE
GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 17•
NÚMERO 1 • PRIMAVERA DE 2015

Ann Intern Med. 2015;162:276-286

 N Engl J Med 2015;372:241-8

N Engl J Med 370;22 2063-2066

 RIESGO BENEFICIO DE OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO

EFECTIVIDAD

Mortalidad
Morbilidad (sobredosis)
Efectos adversos serios
Dependencia/adicción
Discapacidad
Pérdida de vida familiar y en comunidad
 RECOMENDACIÓN CLÍNICA NIVEL DE EVIDENCIA

Pacientes con DCNO deberían recibir una evaluación completa,

incluyendo la evaluación de respuesta y riesgo por consumo de C
opioides

El DCNO requiere un tratamiento de medidas físicas y psicológicas,

la prescripción de analgésicos no opioides, el tratamiento de los
C
trastornos del estado de ánimo, de comorbilidades, y de trastornos
del sueño
Los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina-noradrenalina deben incluirse en pacientes A
con DCNO con un componente neuropático.
La terapia con opioides debe evitarse en pacientes con síndromes de
dolor crónico central o visceral como la fibromialgia, cefaleas o dolor C
abdominal.

Los opioides deben iniciarse a modo de ensayo, continuado si se

alcanzan los objetivos funcionales y si no hay complicaciones, C
incluidas el mal uso o diversión.

Las dosis superiores a 100 mg equivalentes de morfina puede

aumentar el riesgo de sobredosis, y se debe considerar estrechar C
vigilancia o derivar a especialista en dolor.

Am Fam Physician. 2012;86(3):252-258

Can Fam Physician 2011;57:1257-66

Los opioides deberían ser reservados

para pacientes que no han respondido
a tratamientos no opioides y quienes
definen el dolor de tipo somático o
neuropático, donde sí han demostrados
ser efectivos
Can Fam Physician 2011;57:1257-66
2008

2015

2014
 EFECTOS ADVERSOS

HIPERALGESIA
PRURITO

HIPOGONADISMO

MUERTE
RIESGOS A LARGO PLAZO

Mayoría de los ensayos diseñados para evaluar eficacia y

FALTA rama de control con NO OPIOIDES que impide evaluar
SEGURIDAD COMPARADA.

ABUSO Y ADICCIÓN
La mayoría excluyen a pacientes de alto riesgo.

ADICCIÓN:
DEPENDENCIA:
0-50%
más de 1/3 del DOLOR
(Revisión de estudios
CRÓNICO
observacionales)
BMJ 2015;350:g6380
 DOLOR

PSIQUIÁTRICOS

J Gen Intern Med 26(9):965–71

Imagen de Ariadna Garay. www.ariadnagaray.com
 Cuanto más crónico y complejo sea el
dolor y más joven sea el paciente, menor es el papel de
los opioides en la estrategia de tratamiento

NO UTILIZAR COMO MEDIDA AISLADA

 ¿CÓMO?
• Identificación y tratamiento, si es posible, de la causa específica del dolor.

• Historial del dolor y resultados de tratamientos previos.

• Impacto del dolor en la familia y allegados.

• Exploración física que incluya examen músculo-esquelético y neurológico.

• Revisión de diagnósticos previos.

• Enfermedades coexistentes y sus tratamientos, con valoración de sus efectos

en el paciente y su dolor.

• Determinación de los factores psicológicos, sociales o comportamentales que

puedan afectar al dolor o a los futuros tratamientos. Esto incluye la identificación de
los factores de riesgo para la adicción.
 OPIOD RISK TOOL (ORT)

Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. NOV-DIC 2014 VOLUMEN 22, Nº 5

The Journal of Pain, Vol 10, No 2 (February), 2009: pp 113-130

El DCNO es a menudo una compleja condición biopsicosocial, los médicos que prescriben
opioides como tratamiento crónico, deberían de manera rutinaria, integrar:

Intervenciones psicoterapéuticas

Restauración funcional

Terapia interdisciplinar

Otras terapias adyuvantes no opioides

MONITORIZAR

4A
4A:
ANALGESIA
ACTIVIDADES
EFECTOS ADVERSOS
CONDUCTAS ABERRANTES
UN PRESCRIPTOR…Y DOSIS BAJAS…
MENOS SOBREDOSIS

Pain Physician 2012; 15:S67-S116 • ISSN 1533-3159

 J. Med. Toxicol. (2012) 8:387–392

Se sugieren que en algunos pacientes la exposición crónica con opiáceos puede

empeorar la percepción del dolor.

Reducción en la tolerancia del dolor en respuesta a la exposición de opioides.

Evidencia clínica
inconsistente…PERO puede
Estudios tener una implicación
experimentales importante en el tratamiento de
dolor crónico (particularmente
con altas dosis de opioides y
en fibromialgia)

BMJ 2013;346:f2937
 ESTREÑIMIENTO

BMJ 2015;350:g6380
¿TRATAMIENTO O PREVENCIÓN?

FIBRA: no demostrada
efectividad en estreñimiento
por opioides

SOLUBLE: mejor tolerada

y más efectiva

Emolientes

Estimulantes y osmóticos
OXICODONA Y OXICODONA/NALOXONA

CADIME 2012
Dosis máxima 80/40
100%

75%
70%

A 100%
50%

30% del 70% B

25-75% 30%
de dosis
25% equivalente B
de morfina A Tomado y adaptado de:

B
0%

3-7 días 3-7 días

http://www.bmj.com/content/350/bmj.g6380/infographic
 RETIRADA
• Reducción del 10% a la semana (o dos semanas), con
mínimos efectos adversos psicológicos (5% cada 2-4
semanas al llegar a 1/3)

• Fármacos adyuvantes para el manejo de síntomas de

abstinencia:

• Antidepresivos para irritabilidad o alteraciones del sueño

• Antiepilépticos para el dolor neuropático

• NO UTILIZAR BENZODIAZEPINAS U OPIOIDES PARA

TRATAR LOS SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA
 BENZODIAZEPINAS
Disminuyen la dosis letal de opioide.

Titulación de dosis más lenta con menores incrementos en

pacientes que toman benzodiazepinas

Sobre todo dosis altas:

20 mg diazepam

4 mg de lorazepam o clonazepam

Los síntomas psiquiátricos y el sueño mejoran o permanecen

estables con la reducción gradual.
PARCHES DE FENTANILO: PROBLEMAS DE
SEGURIDAD

Muy liposoluble..
Inicio de acción rápido…
Riesgo de dependencia…

SÓLO en dolor crónico moderado o grave,

persitente, en pacientes que TOLERAN los
analgésicos opioides
NO EN DOLOR POSTOPERATORIO LEVE O
INTERMITENTE: RIESGO DE DEPRESIÓN
RESPIRATORIA GRAVE
CUIDADO con el uso concomitante de inhibidores
del citocromo CYP3A4 (como ketoconazol,
eritromicina, diltiazem, nefazodona, zumo de
pomelo)
 SEGURIDAD

La dosis inicial de fentanilo transdérmico de

25 mcg/h puede causar sobredosis en pacientes
que no son completamente tolerantes a opioides.

SÓLO debería ser usado en pacientes que han

tomado la dosis de opioide equivalente de morfina
diaria de 60-100 mg durante al menos DOS
SEMANAS
 Número de pacientes con prescripciones de opioides fuertes excluyendo
morfina según diagnóstico.

Boletín de Información Farmacoterapéutica de

Navarra. NOV-DIC 2014
VOLUMEN 22, Nº 5
 RIESGO DE
MORFINA: MAL USO Y
Cuidado en ADICCION
Insuficiencia
renal
OXICODONA
HIDROMORFINA

TRAMADOL:
Cuidado con ISRS
(riesgo de crisis CODEÍNA:
epilépticas) NO ROTAR de CODEÍNA
A FENTANILO
CADIME. Ficha de Novedad Terapéutica. 2012; (7)
 ¿¿¿¿METADONA…????

MENOS TOLERANCIA

DOLOR NEUROPATICO
JUNTO CON SOMÁTICO
J.W. Waterhouse, Pandora,
1896. Colección privada
Papaver rhoeas
https://goo.gl/00WG2p