Revista Facultad Nacional de Salud Pública

ISSN: 0120-386X
revistasaludpublica@udea.edu.co
Universidad de Antioquia
Colombia

Ruales, José
Panel: Tendencias en servicios de salud y modelos de atención de la salud
Revista Facultad Nacional de Salud Pública, vol. 22, núm. 99, marzo, 2004, pp. 33-39
Universidad de Antioquia
.png, Colombia

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○ ○ ○ ○ ○ Tendencias en
servicios de salud
y modelos de
José Ruales 1 atención de la salud

La Organización Panamericana de la Salud ha Marco conceptual para el análisis

preparado una propuesta comprensiva para el aná-
lisis de la provisión de servicios de salud, que in-
de los servicios de salud
cluye un marco conceptual para el análisis de la Existen innumerables formas de analizar la pro-
provisión de dichos servicios, una metodología para visión de los servicios de salud. Los marcos con-
el análisis de la oferta y la demanda de servicios de ceptuales más tradicionales se basan en el análisis
salud y de las brechas existentes entre ellas, los de la estructura, los procesos y los resultados de
modelos de atención, los modelos de organización estos servicios. La utilidad de este tipo de marcos es
y gestión de los servicios, el análisis de los recur- mayor para el análisis de organizaciones individua-
sos humanos y el análisis de los recursos tecnológi- les o niveles organizacionales menores, aunque tam-
cos. La presente ponencia se enfocará, dentro de bién se usan para el análisis de las redes y los siste-
este contexto, en los modelos de atención y abarca- mas de servicios de salud. Su principal limitación es
rá tres temas: marco conceptual de servicios de sa- que no logran discriminar los aspectos más estruc-
lud y aspectos de la demanda, tendencias globales turales del sistema. Además, tienden a centrar el
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y regionales en los modelos de atención de la salud análisis en la oferta y el uso de los servicios y no
y algunas experiencias prácticas de reformas a los tanto en las necesidades y las demandas en salud de
modelos de atención. la población.

1 Asesor en desarrollo de sistemas y servicios en salud de la Organización Panamericana de la Salud, Colombia

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Vol. 22, número especial: III Congreso Internacional de Salud Pública
Se plantea un nuevo marco conceptual para ana-
lizar la provisión de servicios de salud, el cual com-
plementa el análisis tradicional anterior. Este nuevo
marco postula que el análisis de los servicios de
salud debe comenzar por el análisis de las necesi-
dades, expectativas y demandas en salud de las per-
sonas. Este es el verdadero desafío para los servi-
cios de salud, al que deben responder considerando
a las personas en su contexto familiar y comunitario.
Para entender mejor el nivel de adecuación de
la respuesta de los servicios, el marco conceptual
plantea además el análisis diferenciado, tanto del
modelo de atención de salud como de los modelos
de organización y gestión de los servicios de salud.
En términos generales, el modelo de atención se
refiere a los contenidos de la atención de salud,
mientras que los modelos de organización y gestión
se refieren a los procesos que posibilitan la atención
de salud.
El análisis más importante es el del modelo de
atención de salud. Como se verá, este modelo
determina la interacción entre la oferta y la deman-
da/uso de los servicios, y por lo tanto debería res-
ponder a las necesidades, expectativas y demandas
de salud de las personas y, en consecuencia, debe-
Figura 1. Nuevo marco conceptual para el análisis de la provisión de servicios de salud
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Universidad de Antioquia
Revista Facultad Nacional de Salud Pública
ría condicionar el desarrollo de los modelos de
organización y gestión, y no en el sentido inverso,
como ocurre en la mayoría de los casos. El modelo
propuesto se preocupa también de analizar aque-
llos aspectos más estructurales de los servicios de
salud, particularmente los situados en el nivel sisté-
mico, que pasan inadvertidos en los análisis más tra-
dicionales. Por último, el marco conceptual plantea
la necesidad de analizar otras variables sistémicas,
más allá del ámbito de la provisión propiamente
dicha, las cuales inciden en el comportamiento de
los servicios. Los componentes básicos del nuevo
marco conceptual se resumen en la figura 1.
La aplicación práctica de este nuevo marco con-
ceptual, complementario al tradicional descrito an-
teriormente, conlleva un análisis de la prestación
de servicios de salud que abarca los siguientes com-
ponentes:
1. Análisis de la oferta y demanda de los servicios
2. Análisis del modelo de atención
3. Análisis de la organización y gestión de los ser-
vicios
4. Análisis de los recursos humanos del sector
5. Análisis de los recursos tecnológicos del sector
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Tendencias en servicios de salud y modelos de atención de la salud

Ruales J.

Tendencias globales y regionales en
los modelos de atención de la salud
El modelo de atención de salud corresponde al
contenido de la atención de salud y las característi-
cas de la interacción entre el prestador y el usuario
de los servicios; es la relación usuario-servicios de
salud. El usuario, la familia y la comunidad son tam-
bién potenciales prestadores de servicios. El con-
cepto se refiere a todo el espectro de servicios de
salud del sistema, pero en forma especial a los en-
tregados por la atención primaria. A su vez, el con-
tenido de la atención de salud se refiere al tipo de
prestación de salud entregada por el sistema de
servicios.
Las prestaciones de salud pueden agruparse de
diversas formas dependiendo de la perspectiva con
que se las analice. La tabla 1 presenta algunas formas
tradicionales de agrupación de las prestaciones de
salud.

Tabla 1. Formas tradicionales de agrupar las prestaciones de salud

Tipo de agrupación de servicios Categorías

Según receptor, objeto Personales (individuo)

Salud pública (población)

Según nivel de prevención Fomento

Prevención específica
Diagnóstico y tratamiento precoz
Rehabilitación
Paliativos

Según nivel de emergencia Electivos

Urgencia

Según lugar de ocurrencia Ambulatorios

Intrahospitalarios

Según especialidad Médicos

Dentales
Enfermería
Obstetricia
Nutrición, etc.

Según duración Agudos

Crónicos

Según tipo de proveedor Públicos

Privados

Según nivel de atención Primarios

Secundarios
Terciarios
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Según prestador individual Agente comunitario
Partera / curandero tradicional
Auxiliar de enfermería
Enfermera, matrona
Médico, odontólogo, etc.

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Vol. 22, número especial: III Congreso Internacional de Salud Pública
El modelo de atención tiene algunas caracterís-
ticas de la interacción entre el prestador del servi-
cio y el usuario de los servicios, que incluye varia-
bles como el grado de pertinencia de la oferta de
los servicios con respecto a las necesidades y de-
mandas de los usuarios; el grado de accesibilidad y
de aceptabilidad de los servicios; la orientación de
los servicios con respecto a las personas, a las fa-
milias y a las comunidades; y el papel que desem-
peñan las personas, las familias y las comunidades
en su propia salud, en lo que se denomina el auto-
cuidado y el nivel de integración de los servicios.
Si agrupamos todas las tendencias, la caracteri-
zación del modelo de atención debe enfocarse en
los siguientes elementos:
En primer lugar, la búsqueda de un adecuado
equilibrio entre los servicios personales y los co-
lectivos y la búsqueda también de un adecuado equi-
librio entre los servicios curativos y los de fomento
y prevención. Adicionalmente están la reevaluación
de la pertinencia de los servicios de salud, la mejo-
ra en el acceso a los servicios, la preocupación por
su aceptación, el énfasis en el cuidado de salud cen-
trado en la persona, la orientación familiar y la orien-
tación comunitaria de los servicios, la promoción
del autocuidado de la salud y la búsqueda del ca-
rácter integral de los servicios, que incluyan varia-
bles como la continuidad y la longitudinalidad.
¿Cuál es el equilibrio adecuado entre servicios
personales y de salud pública? Ya hemos revisado
en dos ocasiones el concepto de salud pública: “es-
fuerzo organizado de la sociedad, principalmente a
través de instituciones de carácter público, para
mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de
las poblaciones por medio de actuaciones de carác-
ter colectivo”. Los servicios personales, en cambio,
son los cuidados de la salud prestados al individuo,
fundamentalmente curativos. El equilibrio entre los
servicios curativos y los servicios de fomento y pro-
tección se refieren típicamente a garantizar la pre-
36 vención primaria que evita la ocurrencia de la en-
fermedad, a la prevención secundaria que detiene
el progreso de la enfermedad hacia estados más se-
veros y que previene complicaciones y secuelas, y
a la prevención terciaria, que limita y atenúa los
efectos de la enfermedad avanzada. La reevalua-
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Revista Facultad Nacional de Salud Pública
ción de la pertinencia de los servicios de salud se
refiere a la medición del grado de alcance de los
servicios de salud frente a las necesidades comunes
a toda la población y a las necesidades específicas
de una población en particular, así como al grado
de evidencia de que los servicios se estén aplican-
do para llenar estas necesidades, a través de inter-
venciones apropiadas, efectivas y basadas siempre
que sea posible en la evidencia.
La mejoría de la accesibilidad de los servicios
se refiere a la facilidad de acercamiento a los ser-
vicios y a la eliminación de barreras de tipo geo-
gráfico, administrativos, financieros, culturales y
de lenguaje; es una medida de la proporción de la
población que obtiene los servicios de salud ade-
cuados. La accesibilidad de los servicios puede me-
dirse en términos de disponibilidad, accesibilidad,
comodidad, asequibilidad y aceptabilidad. La dis-
ponibilidad evalúa el grado de satisfacción del
usuario con relación a la habilidad para encontrar
atención médica para él y su familia, la facilidad
para encontrar un médico que atienda a toda su
familia, el conocimiento sobre cómo obtenerla y
la habilidad para obtener atención médica en ca-
sos de emergencia. La accesibilidad se mide por
el grado de satisfacción en relación con la distan-
cia o con la dificultad para acudir a la atención
médica desde la casa hasta el consultorio o centro
de atención. La comodidad se refiere a la satisfac-
ción del usuario en términos del confort, del tiem-
po de espera para tener cita con su médico, de la
adecuación de horarios según las características
laborales o culturales de las personas, del tiempo
de espera antes de ser atendido por el médico y de
la facilidad de contactar o de mantener relación
con el médico o la persona que lo atiende cuando
lo necesita. La asequibilidad se evalúa en la satis-
facción con respecto al tipo de seguro de salud, a
los honorarios, a los montos que se pagan al médi-
co o a la forma en que se pagan, a las cuotas mo-
deradoras y al tiempo disponible para pagar por
los servicios. Por último, la aceptabilidad se mide
por el grado de satisfacción respecto de las condi-
ciones físicas, la apariencia del consultorio del mé-
dico, el lugar donde se encuentra ubicado el con-
sultorio e incluso el vecindario, así como la relación
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Tendencias en servicios de salud y modelos de atención de la salud
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con otros pacientes que se encuentran en el con-
sultorio del médico.
Con respecto a la preocupación por la aceptabi-
lidad de los servicios, nos referimos entre otros, al
grado en que los servicios de salud cumplen con las
necesidades de los estándares culturales de una co-
munidad o a la disponibilidad de arreglos especia-
les para satisfacer las necesidades específicas aso-
ciadas con características culturales para las
personas. En este caso podemos hablar de grupos
étnicos, de poblaciones indígenas, de afrodescen-
dientes, de características culturales diversas. La
aceptabilidad de los servicios podría estar limitada
si un grupo significativo de pacientes (25%) tiene
barreras lingüísticas o de otro tipo que no pueden
ser solventadas por el personal de salud; se vería
favorecida si el personal consistentemente demues-
tra en la práctica una apreciación por la cultura, el
origen, el estado socioeconómico, las condiciones de
trabajo y el estándar de vida de los pacientes. Favo-
rece la aceptabilidad la existencia de información de
fácil lectura para los pacientes sobre honorarios, pro-
cedimientos de cobro, citas y servicio de emergencia
y quejas, y si la práctica de salud acepta pacientes
sin discriminación por raza, religión o etnia.
El énfasis en el cuidado de la salud, centrado en
la persona, significa que los cuidados de salud con-
sideran a la persona como un elemento integral, con
sus dimensiones físicas, mentales, emocionales y
sociales individuales. También se conceptualiza
como un enfoque de atención que concientemente
adopta la perspectiva del paciente, no la perspecti-
va del médico, ni la perspectiva del órgano, ni de la
enfermedad. Existen seis características de la aten-
ción que podrían facilitar el establecimiento de re-
laciones interpersonales centradas en la persona y
que sean duraderas en el tiempo:
1. Enfoque holístico centrado en la persona como
un todo
2. Conocimiento sobre el paciente por parte del
médico
3. Calidez y empatía
4. Confianza del paciente en el médico
5. Atención personalizada
6. Participación del paciente en la toma de deci-
siones
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La orientación familiar de los servicios puede
entenderse como la comprensión de las condicio-
nes de vida, la dinámica familiar y los antecedentes
culturales de la persona con relación a la comuni-
dad en la cual la persona vive. También se describe
como la práctica general que aborda los problemas
de salud de los individuos en el contexto de sus cir-
cunstancias familiares, redes socioculturales y cir-
cunstancias en las que viven y trabajan. La orienta-
ción familiar de los servicios tiene varios enfoques
descritos, pero entre ellos los más importantes se
refieren al cuidado de la salud en el contexto de la
familia, el cuidado de los miembros de la familia,
la familia como paciente, el uso del genograma o
heredograma y el círculo vital, entre otros. A conti-
nuación mostraremos un ejemplo específico de un
programa de salud de la familia.
La orientación comunitaria de los servicios se
manifiesta en dos maneras: como la reconciliación
de las necesidades de salud de pacientes individua-
les con las necesidades de salud de la comunidad
en que viven y en equilibrio con los recursos dispo-
nibles, y como la problemática del paciente exami-
nada en el contexto de su vida en la comunidad.
La promoción del autocuidado de la salud de
las personas, la familia y la comunidad se refiere al
nivel en que las personas, familias y comunidades
participan activamente en el cuidado de su salud.
Hay tres tipos de interacción médico-paciente:
1. Modelo actividad-pasividad: el médico toma las
decisiones.
2. Modelo de guía-cooperación: el médico da las
instrucciones y el paciente las lleva a cabo.
3. Modelo de cooperación mutua: el médico ayu-
da a que los pacientes se ayuden a sí mismos;
los pacientes participan en el proceso de deci-
siones.
Por último, la búsqueda de la integralidad de
los servicios requiere de provisión de servicios in-
tegrales de salud, continuos y longitudinales. La
integración combina los eventos clínicos, la infor- 37
mación en salud que acontece en distintos ambien-
tes físicos, los niveles de salud y los tiempos crono-
lógicos, de preferencia a lo largo de todo el ciclo
vital. La primera característica de la integralidad
atañe a la provisión de servicios integrales de salud
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que se refieren a los servicios que abordan cual-
quier tipo de problema en cualquier momento del
ciclo vital de la persona. La atención integrada in-
cluye: 1) promoción, prevención de la enfermedad,
atención curativa, rehabilitación, etc; 2) la perspec-
tiva física, sicológica y social; y 3) los aspectos clí-
nicos, humanísticos y éticos de la relación médico-
paciente.
La segunda característica de la integralidad con-
siste en que los servicios sean continuos. La conti-
nuidad de la atención es la coordinación y ordena-
miento racional de los servicios que incluye los
recursos de la comunidad, los arreglos mediante los
cuales el cuidado de la salud se provee como una
sucesión de eventos ininterrumpidos, en donde el
foco es más la gestión del problema de salud que el
cuidado de la persona. Es necesario diferenciar en-
tre la continuidad asistencial y la continuidad de
información: cómo dar esa continuidad a un pro-
blema de salud sin que tenga que dividirse entre
diferentes hospitales de diferente nivel, los labora-
torios, los servicios de diagnóstico y los servicios
clínicos.
La tercera característica de la integralidad es la
longitudinalidad, que puede entenderse como el
cuidado de salud a lo largo del tiempo, ya sea por
un individuo o por un equipo de personas, o la exis-
tencia de una fuente regular de cuidado de la salud
y de su uso a lo largo del tiempo. La longitudinali-
dad de los servicios se puede diferenciar entre una
longitudinalidad temporal y una personal. La tem-
poral se refiere a la relación a lo largo del tiempo,
mientras que la personal, que es lo que denominan
continuidad, se refiere más bien a la fortaleza de la
relación entre el proveedor y el usuario.
Algunas experiencias prácticas
en reformas a los modelos de
atención: el caso de Brasil
De las experiencias existentes en América Lati-
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na, quisiera hacerles una muy rápida exposición del
programa de salud de la familia de Brasil. Este país
tiene un sistema único de salud, con algunas carac-
terísticas, en que la ejecución de la atención prima-
ria es una responsabilidad de los municipios y donde
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hay un financiamiento tripartito entre recursos fe-
derales, estatales y municipales, con directrices
nacionales y prestación de servicios en atención
primaria por parte de unidades públicas de salud.
La salud de la familia en Brasil tiene un marco legal
con normas del Ministerio de Salud en estas nego-
ciaciones tripartitas entre los diversos niveles del
Estado.
Sus principios son la integralidad de las accio-
nes con énfasis en la promoción; la intersectoriali-
dad; la capacidad para resolver en la práctica el 90%
de los problemas demandados en el primer nivel; la
responsabilidad y los vínculos de los equipos con
una población adscrita, es decir, una definición de
adscripción geográfica y poblacional; el carácter
sustitutivo de otros niveles, de otros elementos más
complejos; y el estímulo de la participación popu-
lar y el control social.
Los principios del programa de la salud de la
familia son el primer contacto de unidades básicas
con el territorio adscrito de esa base geográfica po-
blacional y la conformación de equipos multidisci-
plinarios mínimos para atender alrededor de 3.500
personas con un médico, una enfermera, un auxiliar
de enfermería, cinco o seis agentes comunitarios,
un odontólogo y un auxiliar de odontología, con un
financiamiento per cápita para la atención primaria
más un incentivo de programa con cumplimiento
de metas y la valorización de los recursos humanos
con sueldos diferenciales por capacitación, especia-
lización, educación permanente y cumplimiento de
logros.
Algunas de las características de las unidades
básicas de salud de la familia son las siguientes:
constituyen la puerta de entrada a un sistema jerar-
quizado y regionalizado de salud; tienen un territo-
rio y una población definida y delimitada bajo su
responsabilidad; tienen como centro de atención a
la familia inserta en su medio social; intervienen
sobre factores de riesgo a los cuales está expuesta
la comunidad; prestan asistencia integral, permanen-
te y de calidad; realizan actividades de educación y
promoción de la salud; establecen vínculos de com-
promiso y de corresponsabilidad entre el servicio y
la población; estimulan la organización de las co-
munidades para ejercer un efectivo control social
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Tendencias en servicios de salud y modelos de atención de la salud

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de las acciones de los servicios de salud; y utilizan
los sistemas de información para el monitoreo de
las acciones y la toma de decisiones.
La situación de la implantación del modelo de
la salud de la familia para el año 2002 fue de 15.000
equipos de salud de la familia en 4.000 municipios
con 50 millones de brasileros atendidos, y con cu-
brimiento de 30% de la población de Brasil. La
evolución de la cobertura de la población en las di-
versas regiones muestra que las regiones más po-
bres, como la región norte o nordeste, tiene una
mayor cobertura, mientras que las de mayor ingre-
so tienen una menor cobertura. Lo interesante es
que en junio de 2002 los municipios de menos de
10.000 habitantes tenían ya 62% de cobertura po-
blacional, mientras que los municipios más gran-
des, de más de 500.000, tenían una cobertura de
17%. Esta es una forma de respuesta, de aplicación
de esta evaluación del modelo de atención, a las
necesidades específicas de salud.
Muchas gracias.

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