HISTORIA CLINICA INFANTIL

Fecha: Reingreso: Nº de Ficha: Ha consultado otro familiar: Fecha de consulta:

25 / abril / 18 SI: NO: X NO: X SI: / /

I. IDENTIFICACIÓN (I):
Nombre Ivana

Edad 3 años 5 meses

Fecha de nacimiento 11 de octubre de 2014

Escolaridad Prekinder
Con quien vive Con sus padres y su hermana mayor

Domicilio / Teléfono Conocido

Quién consulta Lic. Xitlaly Anayancy Herrera Corrales

Derivado por Lic. Reyna Serrano

GENOGRAMA

Papa: Jesús Iván

Mamá: María Griselda
Hermana: Camila
Abuela paterna: Rosa María
Abuela materna: Rosa Margarita
Abuelo paterno: Guadalupe Camacho

II. MOTIVO DE CONSULTA (M):

Motivo de consulta de padres o tutores:
La niña presenta falta de lenguaje verbal, ya que a la edad que tiene actualmente no habla, solamente hace
sonidos o gestos para señalar las cosas.

Motivo de consulta del niño:

La niña no habla, por lo tanto no puede dar ningún tipo de información

Motivo de consulta latente:

Falta de lenguaje oral o verbal por parte de la menor

¿QUÉ HAN TRATADO DE HACER para solucionarlo? - ¿QUÉ ESPERAN conseguir?

Han tratado de estimular el lenguaje de la niña, de tal forma que ella pueda avanzar en la pronunciación de
ciertas palabras, esto sin lograr ninguna mejoría.

Sintomatología presentada:
Características
conductuales

Características
emocionales
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Características
orgánicas

III. EVOLUCIÓN (E):

DESDE CUÁNDO:
Evolución del síntoma en el tiempo, situación gatillante, ¿estos síntomas le hicieron consultar alguna vez? , ¿por qué consulta ahora?.

3.1. Área Social: Cómo le afecta el motivo de consulta. Problemas de integración con pares, actitud pasiva o agresiva, etc.

3.2. Área escolar: Cómo le afecta el motivo de consulta

Repitencia

SI NO

Dificultades de aprendizaje
(dislexia, disgrafía, discalculea,
audición, hipoacucia, vista,
déficit atencional, otros)

SI NO

Dificultades con el profesor

SI NO

Dificultades de adaptación
escolar

SI NO

Dificultad para relacionarse

con pares

SI NO
3.3. Área Familiar: Cómo le afecta el motivo de consulta, red de contención familiar.

3.4. Área Personal: ¿Qué tan contento esta el niño de sí mismo? (Imagen de sí mismo).
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3.5. Historia del niño (Antecedentes obstétricos, de recién nacido, sociales y familiares)
Embarazo:
¿Fue un hijo deseado?

SI NO

Reacción emocional de los

padres al momento de saber
del embarazo y durante el
período de gestación.

¿Embarazo normal?

SI NO

Número de embarazos

Problemas de salud de la
madre.

SI NO

Parto:
¿Parto Normal?

SI NO

Problemas de salud del

recién nacido.

SI NO

APGAR

Tipo de lactancia recibida:

¿En que momento le daba pecho, en la cuna o en sus brazos?, ¿cómo lo hacía?, ¿le daba pecho para acallar el llanto de la
guagua?.

¿Hasta cuándo tomo pecho?, ¿cuándo se produjo el destete y en qué condiciones?

¿Desde qué momento comenzó a darle mamadera?

¿Cómo aceptó la guagua el cambio de alimentos?

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¿Cómo era el contacto madre – hijo? (relación de dependencia e independencia entre madre e hijo)

Socialización del niño:

¿Ha tenido ausencia real o
psicológica del padre en la
historia evolutiva del niño?

SI NO

¿Con quién duerme el niño? (descripción del dormitorio del niño, necesidad de la presencia de alguien para conciliar el sueño)

¿Hay presencia de
traumas?

SI NO

¿Hay antecedentes de
trastornos de conducta en
los primeros años?

SI NO

¿Hay antecedentes de
enfermedades
importantes?
SI NO

¿Hay antecedentes de
golpes o caídas ?
SI NO

¿Hay antecedentes de
operaciones (causas) ?
SI NO

¿Hay evidencia de
convulsiones ?
SI NO

¿Cuáles fueron los motivos de llevar al niño al jardín infantil?

Desarrollo de un día en la vida del niño: .

(Un domingo, un feriado, el día de su cumpleaños, etc). Cómo es la relación de los padres, con los hijos y con el medio familiar inmediato. Explorar
independencia, libertad, inestabilidad o estabilidad de normas educativas (¿son normas adecuadas o exageradas para su edad?), ¿hay
precocidad o retraso en su desarrollo, en las formas de castigo o premio?, ¿cuáles son sus capacidades y fuentes de goce?, ¿cuáles son sus
reacciones ante prohibiciones?
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Consultas o tratamiento previos:

Psicología
SI NO

Psicopedagogía
SI NO

Neurología
SI NO

Psiquiatría
SI NO

Relación con pares (con quiénes se relaciona, de qué edad son, de qué sexo de preferencia, de qué hablan, etc)

Situación escolar (con quiénes se relaciona, de qué edad son, de qué sexo de preferencia, de qué hablan, rendimiento, etc)

Relaciones familiares (calidad de la relación, con quienes fuera del núcleo, características, frecuencia, actividades, otos)

IV. DIAGNOSTICO :(D)

4.1. De acuerdo al CIE 10

4.2. De acuerdo al DSM IV

4.3. Estructural (Neurótico,

limítrofe o psicótico)

4.3. Diagnóstico Psicológico:

1.
2.
3.
4.
5.

V. DEFINICIÓN OPERACIONAL DEL MOTIVO DE CONSULTA:

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VI. INDICACIONES (I):

(Derivación al psiquiatra para evaluación y posible tratamiento farmacológico, psicoterapia, evaluación psicológica)

VII. OBSERVACIONES (O):

(Patología a la tiroides, violencia intrafamiliar, antecedentes familiares de SQZ, psicosis, psicopatía, suicidio u otros relevantes)

VIII. PLAN TERAPEUTICO

Proceso cognitivo del sujeto Técnicas Nº de Evaluación
sesiones
1.
2.
3.
4.
5.

IX. EVOLUCIÓN DEL PLAN TERAPEUTICO:

Proceso cognitivo del sujeto Técnicas