1.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum :
1. Penampilan : seorang laki-laki, tampak sesuai usia, perawatan diri
cukup.
2. Prilaku dan aktifitas psikomotor : normaktif
3. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : compos mentis (GCS E4V5M6)
2. Kualitatif : berubah
C. Pembicaraan
Spontan, intonasi cukup, volume cukup dan artikulasi baik.
D. Perasaan(mood/afek):
1. Mood : disforik
2. Afek : tumpul
3. Keserasian : tidak serasi
4. Empati : tidak dapat dirabarasakan
E. Proses Pikir
1. Bentuk Pikir : non realistis
2. Isi Pikir : waham curiga, thougtht of insertion
3. Arus Pikir : koheren
F. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : auditorik (+)
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
G. Kesadaran dan fungsi Kognitif :
1. Orientasi
a. Waktu : baik
b. Tempat : baik
c. Orang : baik
2. Konsentrasi dan perhatian : baik
 3. Daya Ingat
a. Jangka panjang : buruk
b. Jangka pendek : baik
c. Segera : baik
4. Tingkat pengetahuan : baik
5. Kemampuan Visuospasial : baik
6. Pikiran Abstrak : baik
H. Daya nilai dan tilikan
1. Daya nilai sosial : buruk
2. Uji daya nilai : buruk
3. Penilaian realita : buruk
4. Tilikan diri : derajat 1
I. Taraf kepercayaan : dapat dipercaya

2. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

Keadaan umum baik, tekanan darah 120/80 mmHg, Frekuensi nadi 98

x/menit, regular, pernafasan 24 x/ menit, suhu 36,2 C, Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, Jantung paru, abdomen: dalam batas normal.

B. Status Neurologi

Gejalah rangsangan selaput otak tidak ada, pupil isokor, refleks cahya +/+,
N. Cranialis baik, fungsi sensorik dan motorik ekremitas atas maupu bawah
baik, Refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada.

3. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini didapatkan adanya suatu gangguan pada perilaku dan
psikososial yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan
(distres), fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya terganggu dengan demikian
dapat disimpulkan pasien menderita gangguan jiwa.
 Pada pemeriksaan lain yakni internus dan neurologis didapatkan semuanya
dalam keadaan baik, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita
gangguan jiwa, yang disebabkan faktor non organik. Sehingga gangguan mental
organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat adiktif dan
psikoaktif sebelumnya, sehingga diagnosis gangguan mental terkait zat dapat
disingkirkan (F10- F19).
Pada anamnesis didapatkan pasien pernah merasa dirasuki pikirannya,
mendengarkan bisikikan yang mengancam dan mediskusikan dirinya, dan pasien
juga mengatakan pernah diajari bermain gitar, pemeriksaan status mental
ditemukan kesadaran kualitatif berubah, mood disforik, afek tumpul, tidak
serasi, proses pikir non realistis, isi pikir berupa thought of insetion, waham
curiga, arus koheren, halusinasi auditorik yang bersifat mendiskusikan pasien
dan mengancam pasien, gangguan daya nilai sosial, uji daya nilai dan tilikan :
derajat 1 sehingga pada pasien ini memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia (F20-
F29) menurut PPDGJ III dan diagnosis gangguan mood/afektif (F30-F39).
Dapat disingkirkan karena tidak adanya ganguan mood/afektif, diusulakan
diagnosis pasien ini sebagai F. 20.0 (Skizofrenia paranoid).
Diagnosis bandingnya adalah :
 F 20.3 skizoafrenia
 F22 gangguan waham menetap

Berdasarkan riwayat premorbid, hubungan interpersonal, minat, emosinal

dan penggunaan waktu luang, pada pasien ini didapatkan riwayat premorbid
seorang yang pendiam, pemalu, minder dan kurang percaya diri maka aksis II
adalah ciri kepribadian cemas menghindar, aksis III belum ada diagnosis,
aksis IV masalah dengan “ Primary support Grup” (keluarga), Aksis v : skala
GAF saat ini : 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi disabilitas berat dalam beberapa fungsi.