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Autoridades

Presidenta de la Nación
Dra. Cristina Fernández de Kirchner

Ministro de Salud
Dr. Juan Luis Manzur

Secretario de Promoción y Programas Sanitarios


Dr. Máximo Diosque

Subsecretario de Salud Comunitaria


Dr. Guillermo Pedro González Prieto
Recomendaciones para la
Atención clínica
Directora de Medicina Comunitaria
Dra. Silvia Baez Rocha

Coordinador del Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia


Dr. Fernando Zingman de Adolescentes
Desarrollo de Contenidos:
Dr. Gonzalo Agüero, Dr. Juan Carlos Escobar, Dra. Andrea Franck.
Índice
Colaboradores:
Anemia......................................................................................................... 7
Dra. Graciela Morales, Dra. Viviana Medina, Dra. María Jolly, Dra. Patricia Goddard, Dra.
Paula Real y Dra. Alejandra Giurgiovich Asma Bronquial........................................................................................ 10
Consulta inicial y seguimiento................................................................................10
Coordinación Editorial Consulta de urgencia..............................................................................................16
Dr. Fernando Zingman
Neoplasias malignas..................................................................................21
Leucemia.................................................................................................................21
Fotografía
Linfoma....................................................................................................................21
Agostina Chiodi.
Las imágenes pertenecen a los encuentros de Adolescentes y Salud “Nada sobre nosotr@s
Sobrepeso y Obesidad...............................................................................23
sin nosotr@s” realizados durante 2011 en Jujuy y Santiago del Estero, Argentina. Inmunizaciones.........................................................................................29
Recomendaciones generales..................................................................................29
Diseño Editorial Integral
Consideraciones particulares..................................................................................29
DCV Anahí Maroñas
Vacunas con indicación individual.........................................................................32

Seguimiento y control de la adolescente embarazada............................34


Anexo......................................................................................................... 41
Técnica de medición de Tensión Arterial..............................................................41

Tablas de percentilos de Presión Arterial..............................................................42

Circunferencia de cintura.......................................................................................44

Gráficos para evaluar crecimiento en adolescentes mujeres................................45

Estatura..................................................................................................................................45

Velocidad de Estatura.........................................................................................................46

IMC para la edad..................................................................................................................47

Gráficos para evaluar crecimiento en adolescentes varones................................48

Estatura..................................................................................................................................48

Velocidad de Estatura.........................................................................................................49

IMC para la edad..................................................................................................................50

Bibliografía................................................................................................. 51
Anemia 7

Disminución de la concentración de hemoglobina (Hb)

: en la sangre por debajo del límite establecido como


normal para la edad, el sexo y el estado fisiológico.

Definición de anemia
leve a moderada

Anemia de manejo ambulatorio, con volares de Hb ≥ 8 mg/dl, y que no


cumple con criterios para indicación de transfusión de glóbulos rojos (Hb <
7 mg/dl ó ≥ 7mg/dl para corregir hipoxemia en pacientes con insuficiencia
respiratoria).

Valores de referencia

Los valores de referencia de hemoglobina, hematocrito y volumen cor-


puscular medio se observan en la siguiente tabla:

Valores normales de hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto) y Volumen


Corpuscular Medio (VCM) en la adolescencia

Edad Hb(g/dl) Hto (%) VCM (fl)

10 a 12 años 13,5 (11,5) 40 (35) 86 (77)

12 a 18 años - mujer 14,0 (12,0) 41 (36) 88 (78)

12 a 18 años - varón 14,5 (13) 43 (37) 88 (78)

Los valores entre paréntesis expresan el límite inferior normal (media – 2DS)

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes


8 Diagnóstico Formas de presentación 9
l Sulfato ferroso. Comprimidos por 60mg de hierro elemental en forma
de sulfato ferroso; también hay asociaciones de hierro más ácido fólico
Anamnesis y vitamina B12.
l Anamnesis alimentaria: la ingesta deficiente en carnes o mal balancea- w Profilaxis: 1 comprimido por día (60 mg de hierro/día)
da es una de las principales causas de anemia en adolescentes.
w Tratamiento: 2 comprimidos por día (120mg de hierro/día)
l Decaimiento, cansancio, somnolencia.
l Hierro polimaltosato. Comprimidos por 100mg de hierro elemental en
l Pérdidas sanguíneas, incluida menstruación abundante. forma de hierro polimaltosato; también hay de hierro más ácido fólico
l Trastornos gastrointestinales. y vitamina B12.

l Procedencia geográfica: zona de parasitosis endémicas (Ej.: uncinariasis). w Profilaxis: 1 comprimido por día (100mg de hierro/día).
w Tratamiento: 2 a 3 comprimidos por día (200 a 300mg de hierro /día).
Examen físico
l Palidez cutáneo-mucosa (signo principal). Control de tratamiento y alta
l Esplenomegalia leve, soplo cardíaco sistólico, telangiectasias, altera- Se controlarán cada 30 días hasta alcanzar valores normales de Hb y Hto
ciones de uñas y lengua, retardo pondoestatural. para la edad.

Tiempo de administración: variable. Una vez alcanzados los valores nor-


Estudios de Laboratorio
males de Hb y Hto debe continuarse, a igual dosis, durante un tiempo similar
l Solicitar Hemograma completo con índices hematimétricos y recuento
al que fue necesario para alcanzar la normalización.
de Reticulocitos. La anemia ferropénica se caracteriza por valores dis-
minuidos de Hb, Hto y VCM, con reticulocitos normales. Alta: se dará el alta una vez completado un periodo de tratamiento igual
que el que se uso para normalizar la Hb y el Hto. Realizar un control a los tres
l Pruebas para evaluar estado del hierro (si se consideran necesarias):
meses de interrumpido el tratamiento para detectar recaídas.
ferremia, capacidad total de saturación de hierro, porcentaje de satu-
ración de transferrina, protoporfirina eritrocitaria libre y ferritina. Considerar continuar con dosis profilácticas (Sulfato ferroso 60 mg/día,
vía oral) si se cree necesario por edad, alimentación o patología de base.
Tratamiento
a) Corrección de causa primaria: pautas de alimentación, tratamiento de Estrategias de prevención de la deficiencia de hierro
parasitosis, etc. l Modificación de la dieta para aumentar el consumo y absorción del
hierro. Educación alimentaria.
b) Tratamiento con hierro: la vía oral es de elección. La dosis será de 3
a 6 mg/kg/día hasta 120 mg/día. El preparado de elección es el Sulfato l Fortificación de alimentos base de la dieta. En la Argentina, la dispo-
ferroso, que debe administrarse lejos de las comidas (media hora antes nibilidad de alimentos fortificados incluye a la harina. La ley 25.630
o 2 horas después). Las complicaciones habituales se deben a intoleran- establece la obligatoriedad de fortificar las harinas con hierro y ácido
cia digestiva (nauseas, vómitos, constipación, diarrea, dolor abdominal). fólico, y la leche que se entrega a través de los programas de salud
Cuando la intolerancia al Sulfato ferroso impida continuar el tratamiento, y desarrollo social. Existen diferentes marcas comerciales y alimentos
debe intentarse con otros preparados; de ellos, el de mejor tolerancia es industrializados fortificados.
el hierro polimaltosato. l Suplementación con compuestos medicamentosos. En adolescentes
la suplementación se realizará con Sulfato ferroso 60mg/día, vía oral.

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes
10
Asma bronquial l

l
Opresión torácica.
Antecedentes personales de atopía (rinitis alérgica, dermatitis atópica).
11

Se deberá investigar
Consulta inicial y seguimiento Antecedentes familiares de enfermedad pulmonar: antecedentes familia-

:
res de asma o atopía, enfermedad fibroquística. Enfisema, tuberculosis.
Asma Bronquial: Trastorno inflamatorio crónico de Antecedentes sociales del adolescente:
las vías aéreas inferiores en el que intervienen varios l Hábitos de salud: consumo de cigarrillos y/o marihuana, inhalación de
tipos de células, en particular eosinófilos, mastocitos pegamentos, exposición a mascotas o humos de estufas a leña, taba-
y linfocitos T, que en individuos genéticamente quismo pasivo, trastornos del sueño, actividad física y deportiva, pro-
predispuestos genera un aumento de la obstrucción blemas emocionales.
de las vías aéreas a estímulos físicos, químicos y l Antecedentes escolares: asistencias, ausencias, logros, rendimiento es-
farmacológicos. colar, conducta.
l Factores de estrés social: muerte en la familia, mudanzas, separacio-
Se caracteriza por la presencia de episodios recurrentes de sibilancias, tos nes, enfermedad familiar, problemas económicos, falta de trabajo.


y disnea secundarios a obstrucción bronquial difusa, de intensidad variable,
que revierte en forma espontánea, total o parcialmente, o por la acción de Al examinar niños mayores y adolescentes
drogas broncodilatadoras. con formas de presentación atípica, se deben
Diagnóstico1,2
El diagnóstico es esencialmente clínico y se basa en dos aspectos:
evaluar los diagnósticos de: síndrome de
hiperventilación, ataque de pánico y disfunción
de cuerdas vocales, que pueden diagnosticarse

l Episodios reiterados de obstrucción bronquial. erróneamente como asma bronquial.
l Reversibilidad del cuadro en forma espontánea o por la administración
Estudios Complementarios
de broncodilatadores.
l Radiografía de tórax: a fin de excluir otros diagnósticos.
Los episodios reiterados de obstrucción bronquial pueden presentarse l Evaluación de función pulmonar3,4:
de la siguiente manera:
Útil para:
l Sibilancias, tos, disnea o dificultad respiratoria recurrente, con empeo-
w Confirmar el diagnóstico de asma.
ramiento nocturno o por la madrugada.
w Controlar la evolución de la enfermedad.
l Tos seca, persistente o recurrente, de predominio nocturno.
w Controlar la respuesta al tratamiento.
l Síntomas respiratorios con mayor intensidad por la noche, con patrón es-
tacional o ante factores desencadenantes (como infecciones virales, ejer- 1. Espirometría con test broncodilatador (pre y post agonista β2):
cicio, alergenos, irritantes, cambios climáticos o factores emocionales). w Ayuda a confirmar el diagnóstico de asma en pacientes con sínto-
mas sugestivos.

1-Consenso de Asma Bronquial. 2007. 2ª parte. Comité Nacional de Neumonología, Comité Nacional de 3-Consenso de Asma Bronquial. 2007. 2ª parte. Comité Nacional de Neumonología, Comité Nacional de
Alergia, Comité Nacional de Familia y Salud Mental y Comité Nacional de Medicina Interna, Sociedad Alergia, Comité Nacional de Familia y Salud Mental y Comité Nacional de Medicina Interna, Sociedad
Argentina de Pediatría. Arch Argent Pediatr 2008; 106(2):61-68 Argentina de Pediatría. Arch Argent Pediatr 2008; 106(2):61-68
2-Merino Hernández M et al. Guía de práctica clínica sobre asma (1ª parte). An Pediatr (Barc). 2006; 4-Merino Hernández M et al. Guía de práctica clínica sobre asma (1ª parte). An Pediatr (Barc). 2006;
64(6):557-72. 64(6):557-72.

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes
12 w Aporta información sobre su gravedad. Tratamiento6 13
w Tiene baja sensibilidad y alta especificidad para el diagnóstico.
Objetivos del tratamiento del asma:
Su normalidad en un paciente con sospecha clínica no excluye el diag- 1. conseguir el control de los síntomas;
nóstico y nos obliga a proseguir el estudio del consultante.. 2. prevenir las exacerbaciones;
En los pacientes con sospecha clínica de asma y espirometría normal la 3. mantener la función pulmonar lo más cercana posible a la normal;
siguiente prueba a realizar es la Variabilidad del PEF (Pico Espiratorio Flujo).
4. lograr realizar actividad física normal;
2. Curva Flujo-Volumen:
5.evitar los efectos adversos de la medicación.
w Un aumento mayor al 15% del VEF1 o PEF luego de la administra-
ción de un broncodilatador es altamente sugestivo de asma. El tratamiento del asma bronquial incluye dos componentes:
l No farmacológico: incluye educación y medidas de control ambiental.
Clasificación del asma bronquial5
l Farmacológico: tratamiento preventivo y de las crisis o exacerbacio-
La clasificación se realiza sobre la base de la frecuencia, la gravedad y la nes. El tratamiento de la crisis asmática se aborda en el apartado Asma
persistencia de los síntomas de asma y los resultados de los exámenes fun- bronquial (urgencia).
cionales respiratorios. Se clasifica en asma intermitente y persistente.

Tabla 1. Clasificación del asma bronquial


Medidas de control ambiental
Desencadenantes Acciones Preventivas
Intermitente Persistente
Irritantes de vía aérea: Control del hábito de fumar y de la
Leve Moderada Grave (Humo de cigarrillo, productos de exposición pasiva al humo del cigarrillo.
Síntomas < 1 vez/semana. >1vez/semana, Diaria. Continuos. combustión de carbón, leña, insecticidas,
Evitar empleo de insecticidas y desodorantes
diurnos pero <1 vez/día. Síntomas leves espirales, etc.)
Asintomático Síntomas de ambiente en aerosol, espirales, pintura
entre los 6-8 crisis/año. en intercrisis. en intercirisi. fresca, sahumerios.
ataques.
Ataques que
Ataques que
Actividad física Aeroalergenos: Ventilar regularmente los ambientes.
4-5 episodios afectan la Ácaros del polvo doméstico
pueden afectar limitada. Preferir ropa de cama y cortinas fácilmente
al año. actividad física. Caspa, orina, saliva y pelo de animales de
la actividad lavables, colchones de goma espuma o
física. sangre caliente (perros, gatos, pequeños
roedores y pájaros). poliéster (se pueden usar funda antialérgica).
Síntomas < 2 veces/mes > 2 veces/mes > 1vez/semana Frecuentes Moho derivado de humedad en paredes, Evitar la presencia de mascotas en
nocturnos plantas y acuarios. habitaciones; así como plantas y acuarios.
Relación >85% 80-85% 75-80% <75% Alergenos originados en cucarachas.
Limpiar con trapo húmedo o aspiradora.
VEF1/CVF Pólen de plantas.
Ventilar regularmente los ambientes.
PEF o VEF1 > 80% > 80% 60-80% < 60% Fumigación periódica. Control de cucarachas.

Variabilidad < 20% 20-30% > 30% > 30%


PEF Otras formas de prevención:
VEF1: volumen espiratorio forzado en el 1er segundo; CVF: capacidad vital forzada; PEF: pico espiratorio flujo.
l Está indicada la vacuna antigripal sólo para los pacientes con asma
persistente grave.
5-Consenso de Asma Bronquial. 2007. 2ª parte. Comité Nacional de Neumonología, Comité Nacional de
Alergia, Comité Nacional de Familia y Salud Mental y Comité Nacional de Medicina Interna, Sociedad l La vacuna antineumocóccica no tiene indicación específica en los
Argentina de Pediatría. Arch Argent Pediatr 2008; 106(2):61-68 adolescentes con asma.

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes
14 Tratamiento farmacológico7 Dosis equivalentes de Corticoides inhalados 15
a) Fármacos para uso preventivo (o de control de los síntomas): corticoi-
des sistémicos, corticoides inhalados, antileucotrienos, combinación de
Dosis baja Dosis moderada Dosis alta
corticoides inhalados/β2 agonistas de acción prolongada. Los corticoides
(mg) (mg) (mg)
tópicos inhalatorios (CTCI), como beclometasona, budesonide, fluticaso-
na o ciclesonide, son en la actualidad la primera elección. Beclometasona 100-200 >200-400 >400
b) Fármacos para uso en las crisis (de rescate): agonistas β2 de acción cor- Budesonide 100-200 >200-400 >400
ta (Salbutamol). Fluticasona 100-200 >200-500 >500
Ciclesonide 80-160 >160-320 >320
Tratamiento farmacológico según gravedad

Clasificación Intermitente Persistente Persistente Persistente El tratamiento preventivo antiinflamatorio deberá iniciarse precozmente
según la gravedad Leve moderada* grave** en cuanto se confirme el diagnóstico.
CTCI dosis CTCI dosis moderada
Debe mantenerse en forma continua, no menos de seis meses.
moderada β 2 agonistas de acción
prolongada*** Los pacientes con asma intermitente pero con “exacerbaciones graves”
β 2 agonistas
Esquema de
β 2 agonistas
CTCI dosis baja serán clasificados como “asma persistente”, por el lapso de un año y se les
de acción Se pueden considerar
tratamiento
según síntomas
(de elección). una o varias: indicará tratamiento preventivo según el esquema correspondiente. El trata-
prolongada***
farmacológico
Antileucotrienos miento del asma es escalonado. Cada 3 meses evaluar la evolución.
Antileucotrienos
l Control óptimo: evaluar descenso de la dosis o descomplejizar trata-
CTCI dosis alta
miento (step-down).
CTC orales
Omalizumab l Control aceptable, pero no óptimo: no modificar dosis; si la evolución
no es favorable evaluar incremento de la misma o aumentar la com-
CTCI: corticoide inhalado; CTC: corticoide.
plejidad del tratamiento (step-up).
* Es conveniente que este grupo tenga 2 consultas con especialista y 2 espirometrías anuales. l Clínica compatible con remisión de la enfermedad: iniciar suspensión gra-
** Es conveniente que sean controlados por el especialista. dual de tratamiento, sujeta a la evaluación clínica y funcional periódica.
***Asociaciones en nuestro medio: Fluticasona-Salmeterol y Budesonide-Formoterol.
Antes de modificar la clasificación de gravedad o rotular cualquier esque-
ma como fracaso terapéutico, siempre es necesario analizar el grado de cum-
6-Consenso sobre tratamiento del asma en pediatría. Asociación Española de Pediatría de Atención Prima-
plimiento en el núcleo familiar, controlar si la técnica inhalatoria es adecuada
ria (AEPap), Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), Sociedad Española de Neumología
Pediátrica (SENP), Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP), Sociedad y evaluar el control de desencadenantes ambientales (entre ellos, tabaco).
Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP). An Pediatr (Barc). 2007;
67 (3): 253-73. Criterios de derivación a Atención especializada
l Cuando sea necesario confirmar o completar el diagnóstico, tras la va-
7-Consenso sobre tratamiento del asma en pediatría. Asociación Española de Pediatría de Atención Prima- loración de la historia, la exploración física, y tras la realización de las
ria (AEPap), Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), Sociedad Española de Neumología
Pediátrica (SENP), Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP), Sociedad pruebas disponibles en el 1º nivel de complejidad.
Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP). An Pediatr (Barc). 2007; l Cuando no se disponga de los recursos necesarios para valorar la fun-
67 (3): 253-73.
ción pulmonar.
Consenso de Asma Bronquial. 2007. 2ª parte. Comité Nacional de Neumonología, Comité Nacional de
Alergia, Comité Nacional de Familia y Salud Mental y Comité Nacional de Medicina Interna, Sociedad l Cuando el adolescente con asma no lleve un buen control de su enfer-
Argentina de Pediatría. Arch Argent Pediatr 2008; 106(2):162-175. medad o sufra un empeoramiento de la gravedad del asma.
Merino Hernández M. et al. Guía de práctica clínica sobre asma (2ª parte). An Pediatr (Barc). 2006;65
(1):51-66 l Cuando el paciente cumpla criterios de asma grave.

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes
16 Consulta de urgencia Estimación de la gravedad de la exacerbación del asma 17

Leve Moderada Grave Cria*


Crisis asmática
Disnea Al caminar Al hablar En reposo
Valoración clínica de la crisis asmática1
Puede Prefiere Inclinado hacia
Historia clínica en la crisis asmática recostarse sentarse adelante
l Frecuencia de las exacerbaciones.
Lenguaje Normal Frases cortas Palabras
l Número de consultas de emergencia en el último año.
Frases largas
l Número de internaciones previas por asma.
l Internaciones previas en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos). Conciencia Normal Generalmente Excitado Confuso
l Antecedente de asistencia respiratoria mecánica (ARM). excitado
l Uso diario/frecuente de broncodilatadores. Frecuencia Aumentada Aumentada > 30 x/min
respiratoria
l Uso regular de corticoides orales, o uso de corticoides inhalados.
l Duración de la crisis asmática (más de 12-24 h de evolución). Uso de No Sí, algunos Sí, todos Movimiento
músculos toracoabdomi-
l Fracaso del tratamiento.
accesorios nal paradojal
Los adolescentes con crisis asmática deben ser evaluados en dos dimen-
siones, una fase estática (determinación de la gravedad de la crisis al ingreso) Sibilancias Espiratorias Espiración - Disminuidas Silencio
y una fase dinámica (su respuesta al tratamiento). Algunos adolescentes tie- Inspiración. respiratorio
nen riesgo de exacerbación grave y deben ser claramente identificados.
Frec. Cardíaca <100 100 -120 >120 Bradicardia
(latidos/
minuto)

Pulso Ausente Puede estar Frecuentemente Su ausencia


paradojal presente. presente. sugiere fatiga
<10 mm Hg
músculo-
10-20 mmHg 20-40 mmHg
respiratoria

Saturación 02 > 95% 91-95% < 90%

PaC02 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

PFE ** 70-90% 50-70% < 50%

*CRIA: claudicación respiratoria inminente aguda.


1-Castro Rodríguez JA. Tratamiento de la crisis asmática en pediatría. An Pediatr (Barc). 2007; 67(4): ** En pacientes entrenados o capacitados previamente.
390-400.

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes
18 Objetivos del tratamiento Exacerbación moderada 19
l Revertir rápidamente la obstrucción de la vía aérea. l Tratamiento inicial:

l Corregir la hipoxemia. w Oxígeno humidificado para mantener SaO2 ≥95%. Generalmente se


requieren pequeños aportes de fracción inspirada de oxígeno (1-3 l/
l Restablecer la función pulmonar normal.
min) mediante cánula nasal o máscara facial.
l Evitar futuras recaídas. w Administrar salbutamol, dos disparos de aerosol, o nebulización con
Para esto contamos con: salbutamol: 0,15-0,25 mg/kg/dosis (1/2 a 1 gota/kg/dosis, máximo
20 gotas). Repetir el tratamiento cada 20 minutos durante una hora.
l β2 agonistas selectivos por vía inhalatoria: salbutamol.
w Continuar las aplicaciones de dos disparos de salbutamol o las ne-
l Incorporación temprana de corticoides sistémicos (vía oral o intramus-
bulizaciones con salbutamol cada 2-4 horas.
cular –i.m.- o endovenoso –e.v.-).
w Corticoides: hidrocortisona 4-6 mg/kg/dosis IV o meprednisona 1-2
l Empleo de oxígeno suplementario a bajo flujo aun sin monitoreo, para
mg/kg/d (alternativa: dexametasona o betametasona a dosis equi-
mantener SaO2≥95%.
valente, según disponibilidad).
l Citar para control y seguimiento.
l Con buena respuesta: observar durante dos horas luego de la última
aplicación de salbutamol antes de dar de alta con tratamiento bronco-
Tratamiento de la exacerbación según la gravedad dilatador cada 4 h y corticoides por vía (oral meprednisona 1mg/kg/
Exacerbación leve día, máx. 60 mg, por 3-5 días suspendiéndose sin necesidad de reduc-
ción de dosis).
l Administrar salbutamol, dos disparos de aerosol, o nebulización con
salbutamol: 0,15-0,25 mg/kg/dosis (1/2 a 1 gota/kg/dosis, máximo 20 Citar para seguimiento a las 12-24 horas. No debe suspender la medi-
gotas). Repetir el tratamiento cada 20 minutos durante una hora. cación hasta la siguiente evaluación.
l En caso de ausencia de respuesta luego de la segunda aplicación del l Si el paciente no tuvo buena respuesta, seguir el esquema indicado
aerosol o nebulización, indicar meprednisona 1-2 mg/kg/dosis (máxi- para exacerbación grave.
mo 60 mg), (alternativa: betametasona a dosis equivalente).
Exacerbación grave
Los corticoides sistémicos (ya sea VO, IM o EV) se deben administrar a
todos los pacientes con crisis asmáticas (especialmente si hay fallo de Todo paciente con exacerbación grave debe ser internado.
respuesta a los β 2-agonistas), antecedentes de que la exacerbación
Oxígeno: humidificado para mantener SaO2 ≥95%.
ocurrió estando aún con corticoides VO o si hay historia de exacerba-
ciones previas que requirieron uso de corticoides sistémicos. Salbutamol
l En caso de respuesta favorable luego de la última aplicación de sal- l Aerosol 2-4 disparos con aerocámara cada 20 minutos durante una
butamol, observar por una hora y dar de alta con tratamiento bronco- hora o nebulizar con oxígeno humidificado 1 gota/kg/dosis (0,25 mg/
dilatador cada 4 h, citar para seguimiento a las 48 hs. Si recibió corti- kg/dosis), dosis máxima por nebulización 5 mg (20 gotas), cada 20 mi-
coides se mantienen, meprednisona 1mg/kg/día, máx. 60 mg, por 3-5 nutos durante una hora.
días suspendiéndose sin necesidad de reducción de dosis. l Al cabo de una hora, si la respuesta no es favorable, administrarlo en
No debe suspender la medicación hasta la siguiente evaluación. forma continua a 0,5 mg/kg/hora (dosis máxima 15 mg/hora), con mo-
nitoreo clínico.
l Si no hubo buena respuesta, seguir el esquema indicado para exacer-
bación moderada. Bromuro de ipratropio
l Bromuro de ipratropio asociado con Salbutamol (2ª elección).• Aerosol
2 disparos con aerocámara, cada 20 minutos durante una hora (cada
disparo = 0,05 ml = 0,02 mg = 20 µg), o nebulizar con oxígeno humi-

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes
20 dificado a 0,25 mg (1 ml) en menores de 6 años y 0,5 mg (2 ml) en ma-
yores de 6 años, cada 20 minutos durante una hora, luego seguir con Neoplasias malignas 21
mantenimiento: igual dosis cada 6-8 h, durante 24-48 h. Dosis máxima:
12 disparos al día.

Corticoides Leucemia
l Hidrocortisona 4-6 mg/kg/dosis IV cada 6 h.
l Si la respuesta es mala, considerar necesidad de Unidad de Cuidados Diagnóstico presuntivo
Intensivos.
Se presumirá el diagnóstico de Leucemia, ante la presencia de los siguien-
l Eventualmente considerar: Aminofilina: bolo 6 mg/kg/ dosis de carga,
tes signos y síntomas:
a pasar en 20 minutos y continuar con infusión continua 0,4 mg/ kg/
hora (máximo: 900 mg/día).
l Fiebre (>38ºC), asociada o no a otras manifestaciones como: dolores
músculo-esqueléticos, astenia, pérdida de peso o palidez.
l Hemorragias (petequias, púrpuras).
Droga Presentación Dosis Vía de
l Hepato y/o esplenomegalia.
administración
l Linfadenopatías.
Salbutamol IDM: 100 μg por 200 μg por dosis (2 disparos Inhalatoria
(β2 agonista de aplicación del IDM ó 20 gotas) l Dolor abdominal.
acción corta) l Presencia de complicaciones: formación de microémbolos cere-
Meprednisona Gotas: 5mg/ml 1-2 mg/kg/dosis (dosis de VO brales o pulmonares, generalmente con recuentos leucocitarios
(corticoide) carga), máx. 60 mg >200.000/ mm3.
Comprimidos: 4, 8
y 40mg 1-2 mg/kg/día, máx. 60mg Dentro de los estudios de laboratorio, se constatará:
Betametasona Comprimidos: 0,6mg 4,8mg/dosis (dosis de l Recuento leucocitario: sospechar ante valores < a 10.000/mm3, o
VO
(corticoide) carga), máx. 7,2mg >25.000/mm3.

4,8mg/día, máx. 7,2mg l Presencia de blastos en la sangre periférica.

Hidrocortisona EV o IM
Frasco ampolla: 100 20mg/kg/dosis, máx. Confirmación diagnóstica
(corticoide) y 500mg 500mg.
El diagnóstico confirmatorio de leucemia se realizará con:
20mg/kg/día
l Punción y Aspiración de Médula Ósea.
Dexametasona Ampolla: 8mg Citometría de Flujo: determinar inmunológicamente el tipo de leucemia.
0,6mg/kg/dosis (dosis de l

(corticoide) EV o IM
carga), máx. 18mg
Linfoma
IDM: inhalador de dosis medida; EV: endovenoso; IM: intramuscular; VO: vía oral

Todo paciente atendido en un servicio de emergencia debe regresar a


Diagnóstico presuntivo
su hogar con un informe escrito del tratamiento recibido, instrucciones pre- Se presumirá el diagnóstico de Linfoma, ante la presencia de los siguien-
cisas del tratamiento a realizar en su casa y planificar la consulta de control tes signos y síntomas:
ambulatorio con su médico de cabecera o con el especialista, enfatizando la l Fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso inexplicable (10% o más
necesidad de un tratamiento continuo y regular. en los 6 meses previos).

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes
22 l

l
Prurito.
Presencia de adenopatías. Se sospechará etiología neoplásica, ante:
Sobrepeso y Obesidad 23

w Linfadenopatías persistentes durante más de 4-6 semanas o progre-


sivas y de las que no se ha podido establecer una causa infecciosa. La Obesidad es una enfermedad caracterizada por el aumento de la grasa
w Cualquier ganglio > de 2,5 cm en ausencia de signos de infección y corporal (OMS 97). En la mayoría de los casos se acompaña de aumento de
sin respuesta a un ciclo de antibióticos. peso, cuya magnitud y distribución condicionan la salud del individuo. Es un
factor de riesgo, junto con el sedentarismo, el tabaquismo, la hipertensión e
w Localización supraclavicular. hipercolesterolemia, para el desarrollo de procesos ateroescleróticos.
w Cuando se acompañen de síntomas sistémicos o de exploraciones
complementarias que oriente hacia la malignidad: disfagia, disnea, Diagnóstico
y dolor o tumefacción de la cara, el cuello y las extremidades supe-
riores (Sdme. vena cava superior), o cabeza de invaginación.
Para el diagnóstico de sobrepeso u obesidad se deberá calcular el Índice
Dentro de los métodos complementarios de diagnóstico, se solicitará: de Masa Corporal. El IMC se calcula dividiendo el peso corporal expresado en
kilogramos por la talla elevada al cuadrado, expresada en metros.
l Hemograma completo.
l Análisis bioquímicos: pruebas funcionales renales, minerales, FAL y (IMC = P/T2 o P/T/T)
LDH. Hepatograma. Cotejar el resultado y graficarlo en la tabla de referencia. Se recomienda
l TSH, T4, Ac antitiroideos. el uso de las tablas de IMC desde el nacimiento hasta los 19 años, construi-
das por OMS.
l Rx de Tórax (F y P): proporciona información preliminar sobre el com-
promiso mediastínico. Se diagnosticará:
l Ecografía tiroidea. 1. Sobrepeso cuando el percentilo IMC se encuentre entre 85 y 94.
l TAC cuello, tórax, abdomen y pelvis. 2. Obesidad cuando el percentilo IMC sea mayor a 95.
l Centellograma óseo: si hay dolor o aumento de fosfatasa alcalina. 3. En niños con estado nutricional normal, un cambio de 2 puntos en el
IMC en un año podría reflejar el aumento rápido del porcentaje de la
l Centellografía con galio PET (opcional).
grasa corporal.
l RMN cuello, abdomen, pelvis (opcional).
Detectados sobrepeso u obesidad se deberá medir la Circunferencia de
Confirmación diagnóstica cintura.

El diagnóstico confirmatorio de Linfoma se realizará con: Circunferencia de cintura


l Biopsia ganglionar o tisular, para el diagnóstico histológico.
Es una medida indirecta de adiposidad de distribución central. Para su
medición se debe contar con cinta métrica inextensible y flexible.

Procedimientos opcionales antes del inicio del tratamiento Técnica de medición: el paciente se debe encontrar con el torso desnu-
do, de pie y con los brazos relajados al costado del cuerpo. El médico se ubi-
cará frente al paciente y rodeará con la cinta métrica la zona más estrecha, en
l Criopreservación de semen.
espiración, obteniendo el resultado en centímetros.
l Conservación de tejido ovárico o criopreservación de óvulos.
Utilidad:
l Evaluar respuesta terapéutica al tratamiento de la obesidad en adoles-
centes conjuntamente con el peso corporal.

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes
24 l Evaluar el riesgo de síndrome metabólico. l Diabetes >200 mg% 25
l El resultado se cotejará con las tablas de percentilos que se adjuntan. Hiperinsulinismo
l Es conveniente realizar las determinaciones antropométricas en hora-
Insulina basal:
rios semejantes.
l Normal <15 UI/l
Evaluación clínica l Hiperinsulinismo >20 UI/l

Se debe realizar un examen físico completo. Curva de tolerancia oral a la glucosa con dosaje de insulina (pico de
secreción):
El mismo debe orientarse a la detección de signos clínicos de comor-
bilidad (control de tensión arterial y función cardiorrespiratoria, grado de l Normal 150 UI/ml
desarrollo puberal, búsqueda de estrías, acantosis nigricans, hirsutismo, l Hiperinsulinismo >150UI/l
evaluación de cadera, rodillas, columna, etc.), así como los que orienten a
etiologías específicas (Síndrome genético o endocrinopatías). Índice HOMA IR:
l Normal <3,5
Evaluación de laboratorio
l Hiperinsulinismo >3,5
La necesidad de laboratorios se decidirá en función del grado de obesi-
dad, los antecedentes familiares y personales y el examen físico. Debe diri- Perfil lipídico (con ayuno de 12 horas)
girse a descartar cualquier estado patológico sugerido por la Historia Clínica Colesterol total, triglicéridos, CHDL, CLDL.
y el Examen Físico.
Esteatosis hepática
Se recomienda estudiar a:
l Adolescentes con sobrepeso que presenten comorbilidad asociada. Ecografía abdominal: aumento de ecogenicidad difusa del parénquima
hepático en la esteatosis hepática y en la esteatohepatitis.
l Adolescentes con sobrepeso con antecedentes familiares positivos
de sobrepeso, dislipidemias, diabetes, síndrome metabólico, hiper- Transaminasas hepáticas (TGO, TGP): elevadas en la esteatohepatitis.
tensión, etc.
Perfil tiroideo
l Adolescentes con sobrepeso que no respondan a los cambios de ali-
TSH
mentación y actividad física.
l Adolescentes obesos. Si el paciente presenta talla y velocidad de crecimiento adecuado o incre-
mentado, se recomienda no realizar estudio de la función tiroidea.
Estudios
De presentar signos de hiperandrogenismo y/o alteraciones del ciclo
Perfil glucémico menstrual:

Glucemia basal (con ayuno mayor de 8 horas): Ecografía ginecológica


l Normal <110 mg%
Derivación a endocrinología infantil (Si la paciente presenta signos
l Intolerancia a la glucosa 110-126 mg% de hiperandrogenismo: hirsutismo, acne, pérdida de cabello, alteraciones
l Diabetes >126 mg% menstruales).

Curva de tolerancia oral a la glucosa (glucemia a los 120 minutos): Tratamiento


l Normal: <140 mg% 1. Pacientes con sobrepeso sin comorbilidades ni antecedentes familiares:

l Intolerancia a la glucosa: 140-200 mg% w Registrar en Historia Clínica.

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes
26 w Ofrecer pautas nutricionales y de actividad física acordes a la edad. 5. A resaltar las conductas positivas y alentar al adolescente. 27
2. Pacientes con sobrepeso con comorbilidades y/o antecedentes fami- l Las consultas deben ser frecuentes para permitir al clínico evaluar los
liares y/o preocupación acerca del sobrepeso: logros, reconocer las dificultades y realizar los cambios necesarios en
la estrategia del tratamiento. El profesional debe empatizar con la fa-
w Derivación al especialista.
milia y no criticar. Cada logro alcanzado debe ser estimulado.
3. Pacientes con obesidad:
l El adolescente y la familia deben reemplazar conductas sedentarias
w Derivación al especialista. por otras de mayor gasto de energía. La actividad debe estar incorpo-
rada dentro de la rutina diaria, en forma espontánea y programada.
Rol del médico
Recomendaciones prácticas para la realización de actividad física1,2
Lograr una alianza adecuada con el adolescente y con su familia, centra-
da en la importancia del tratamiento. Los adolescentes deben participar todos los días en una variedad de activi-
dades acordes a su edad para alcanzar un óptimo estado de salud y bienestar.
Preparar al adolescente para el cambio.
Dicha actividad física debe ser:
Si un adolescente no está listo para el cambio, pero su familia sí lo está,
se puede comenzar a trabajar con ellos generando algunos cambios en su l Ocupacional
hábito alimentario o en su patrón de actividad física. l Tareas caseras
La intervención de un equipo psicoterapéutico puede ser necesaria en l Recreativa: se subdivide en deportes, actividades de tiempo libre (por
algunos casos. ejemplo, bicicleta, caminatas), y entrenamiento de ejercicio.
l De transporte
Tratamiento en el primer nivel de atención
Deben acumular al menos 60 minutos de actividad física por día, la mayor
Objetivo:
parte de la semana. Se deben incluir actividades moderadas (es la actividad
l Promover un estilo de vida que incluya alimentación sana y variada y
usualmente equivalente a una caminata enérgica, que le haga sentirse aca-
un patrón de actividad física regular.
lorado y ligeramente sin aliento) y vigorosas (usualmente equivalente al tro-
l El tratamiento se debe realizar considerando las premisas de la aten- te, a un ritmo que le haga sentir sin aliento y transpirado), de características
ción integral a los adolescentes. intermitentes por su naturaleza. La actividad física diaria debería ser, en su
mayor parte, aeróbica (es la proporción máxima en la que el cuerpo puede
Estrategias generales del tratamiento captar oxígeno y utilizarlo durante un ejercicio prolongado). Convendría in-
l Involucrar al adolescente y la familia en el tratamiento. corporar actividades vigorosas, en particular para fortalecer los músculos y
los huesos, como mínimo tres veces a la semana. La actividad vigorosa es
Los cambios en los hábitos alimentarios y en la actividad, deben ser
l desarrollada a lo largo del día en períodos variables de segundos o minu-
graduales y pequeños, pero permanentes. tos de duración. Algunos ejemplos de actividad física de duración variable
repartidos a lo largo del día son: juegos en el recreo escolar, actividad física
l El adolescente y la familia deben aprender a:
programada como parte del programa educativo, períodos de juego libre y
1. Comprar alimentos saludables. Saber clasificar los alimentos según
participación en actividades deportivas.
su contenido graso y de azúcares refinados. Utilizar el gráfico nacio-
nal de alimentos como herramienta educativa.
2. Planificar un menú semanal saludable. La organización es un com-
1-Consenso sobre factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en pediatría. Sedentarismo. Comité Na-
ponente importante del tratamiento.
cional de Medicina del Deporte Infanto-Juvenil, Subcomisión de Epidemiología. Sociedad Argentina de
3. Facilitar el ordenamiento de la alimentación familiar. Pediatría. Arch Argent Pediatr 2005; 103 (5): 450-475.
2-Niveles de actividad física para la salud recomendados a la población. Capítulo 4: 15-32. Recomendacio-
4. Acerca de las porciones adecuadas para cada edad. nes mundiales sobre actividad física para la salud, Organización Mundial de la Salud (2010).

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes
28 Las actividades intermitentes o pulsos de actividad (de por lo menos 10
minutos de duración), que incluyen tareas en la casa o cotidianas, tienen si- Inmunizaciones 29
milares beneficios cardiovasculares y sobre la salud si se realizan a una inten-
sidad moderada y con una acumulación de por lo menos 30 minutos por día
(por ejemplo, caminata rápida, hacer reparaciones en el hogar, barrer, hacer Las vacunas provistas por el Estado son las que se encuentran dentro del
jardinería, etc.). Calendario Nacional de Vacunación.

Períodos prolongados de inactividad (2 horas o más) no son recomenda-


dos para los adolescentes durante la rutina cotidiana (excluyendo el descan- Recomendaciones generales
so nocturno adecuado).

Criterios de derivación al especialista Los/ las adolescentes que no han recibido vacunación alguna o los que
han perdido la constancia de las inmunizaciones deben ser considerados
l Todo adolescente con complicaciones de obesidad.
susceptibles y deben recibir:
l Todo adolescente con obesidad mórbida.
l Pacientes con sobrepeso que luego de 6 meses de tratamiento no ha-
yan mejorado.
 TRIPLE O DOBLE VIRAL: 2 dosis (intervalo mínimo: 1 mes), según norma
Pasos necesarios para una correcta derivación (si no recibieron dos dosis luego del año de edad)
l La intervención debe ser temprana. El riesgo de persistencia de obesi- DOBLE ADULTOS: 2 dosis + refuerzo (intervalo mínimo: 0 – 1 – 12 meses)

dad aumenta con la edad.
 HEPATITIS B: 3 dosis (0 – 1 – 6 meses)
l Toda la familia debe estar lista para el cambio.
 OPV: 3 dosis
l Educar a las familias sobre los problemas médicos de la obesidad: hi-
pertensión, hipercolesterolemia, enfermedad cardiovascular y diabe-
Los esquemas incompletos se continúan a partir de la última dosis reci-
tes. Los antecedentes familiares positivos de estas enfermedades de-
bida, nunca se reinician. Lo importante es el número total de dosis recibidas
ben ayudar a tratar de prevenirlos en los hijos.
y no el intervalo transcurrido entre ellas. No hay intervalos máximos, pero sí
l Conversar con las familias acerca de su inclusión en el tratamiento. mínimos entre vacunas.
l Asesorar a la familia sobre las características del tratamiento: los pro-
gramas adecuados deben instituir cambios permanentes; no dietas de Consideraciones particulares
corto plazo que busquen un descenso rápido del peso.

Información complementaria al esquema de vacunación del Ministerio


de Salud de la Nación.

Vacuna antitetánica - antidiftérica (dT, Doble Adultos)


Se aplicará a las embarazadas con esquema incompleto o desconocido
como esquema básico o refuerzo (según corresponda) a partir del quinto
mes o cuarenta días antes de la fecha probable del parto.

Se indicará el resfuerzo a los 16 años a aquellos adolescentes que hayan


cumplido 11 años antes del 2009.

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes
30 Vacuna triple acelular (dTap) Existen dos vacunas: 31
l Vacuna cuadrivalente: protege contra los serotipos 6, 11, 16 y 18.

Vacunación de adolescentes de 11 años (y de aquellos que hayan cumpli- l Vacuna bivalente: protege contra los serotipos 16 y 18.

do 11 años a partir de 2009).


El esquema recomendado es de 3 dosis conforme a un calendario de 0, 1
Vacuna antipoliomielítica (VPO – Sabin) y 6 meses después de la primera en el caso de la bivalente; y 0, 2 y 6 meses en
el caso de la cuadrivalente.
Los esquemas incompletos deben ser actualizados hasta los 18 años.
Los efectos adversos son leves y similares a otras vacunas: fiebre, dolor o
Contraindicaciones: Embarazo, Adolescentes con algún tipo de inmunocom- hinchazón en la zona de aplicación de la vacuna durante las 48 horas siguientes.
promiso primario o secundario, Conviviente de pacientes inmunosuprimidos.
La vacuna disponible en forma gratuita a nivel nacional, es la bivalente, la
En estos casos se aplicará vacuna IPV (Salk) cual protege contra los serotipos 16 y 18, responsables del 77% de los casos
de cáncer de cuello uterino. Es muy importante la aplicación de las 3 dosis
Vacuna antihepatitis B necesarias para que la protección sea realmente efectiva.
l Se recomienda la vacunación sin serologí¬a previa, a todo adolescen-
te que no la haya recibido. No ha sido completamente establecida la duración de la protección. Se
l Si presenta esquema incompleto, debe completarse desde la última ha observado eficacia protectora sostenida hasta los 7,3 años luego de la pri-
dosis recibida. mera dosis. La inmunogenicidad hasta los 8,4 años. Hay estudios a largo pla-
l Toda adolescente embarazada y no vacunada contra la hepatitis B zo para establecer la duración de la protección. Hasta el momento, no ha sido
debe realizarse HBsAg al menos una vez en el tercer trimestre. No se establecida la necesidad de una dosis de refuerzo. La misma se determinará
contraindica la vacuna en la embarazada susceptible. a largo plazo, de acuerdo a la evidencia que se genere en los próximos años.

Vacuna triple viral (sarampión, rubéola, paperas) La vacuna no tiene efecto terapéutico, no protege de los tipos virales ya
adquiridos.
l Aplicar una dosis de vacuna antisarampionosa (doble o triple viral), si
no certifican el siguiente esquema de vacunación1: En relación a los varones, estos se benefician, vacunando al 80% de las
w De 13 meses a 14 años DOS DOSIS de vacuna. mujeres; por lo tanto se debe evaluar indicación individual.
w De 15 a 50 años, certificar la aplicación de UNA DOSIS de vacuna
A pesar de la vacunación, a partir de los 25 años todas las mujeres deben
durante las campañas de vacunación sarampión-rubéola en adultos
(2006 al 2009). realizarse periódicamente la prueba del Pap.
Alternativamente, la confirmación por laboratorio (anticuerpos Ig G espe-


l

cíficos del sarampión) constituye un correlato de protección adecuada.


Se debe hacer hincapié en explicar a las
Contraindicaciones: Embarazo, Inmunodeficiencias.

Vacuna para el HPV


pacientes y sus familias que la vacunación no
exceptúa la necesidad de realización de Pap
de acuerdo a las Normas Nacionales

Desde el año 2011 en la Argentina todas las adolescentes nacidas a partir del Ministerio de Salud de la Nación.
del año 2000 tienen acceso a los 11 años a la vacuna contra el VPH (Virus del
Papiloma Humano) para prevenir el cáncer de cuello de uterino.

Dicha vacuna se incorpora al Calendario Nacional de Vacunación de manera


gratuita y obligatoria para todas ellas (tengan o no cobertura de obra social),
estando disponible en todos los vacunatorios y hospitales públicos del país.

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes
32 Vacunas con indicación individual La revacunación se recomienda en adolescentes con riesgo de padecer 33
infecciones por neumococo graves y aquéllos pasibles de experimentar un
(No contenidas dentro del calendario rápido descenso del nivel de anticuerpos protectores, particularmente, cuan-
nacional de vacunación) do han transcurrido 5 años o más de la administración de la primera dosis.
Dicha revacunación es por única vez.

Varicela Vacuna Influenza

Se indica con criterio individual en adolescentes que no hayan tenido Se debe indicar anualmente a aquellos adolescentes con condiciones
varicela (el interrogatorio es válido como antecedente de la misma). médicas que los exponen a riesgos de complicaciones. La vacuna debe ser
aplicada a partir del mes de marzo de cada año con la cepa correspondiente
Esquema de administración y actualizada al año en curso. Puede realizarse la vacunación durante todo el
período invernal, aunque lo ideal es realizarla lo antes posible.
Edad Dosis Intervalo Serología /Prevacunación
1 a 12 años 2 dosis 4 a 8 semanas No Indicaciones
entre cada dosis
Embarazadas (vacuna sin timerosal) y Puérperas (incluidas en calendario
>13 años 2 dosis 4 a 8 semanas Considerar
nacional):
entre cada dosis
l Embarazadas: en cualquier trimestre de la gestación.
Huésped 2 dosis 4 a 8 semanas Sí l Puérperas con niños menores de 6 meses de vida
Inmunocomprometido entre cada dosis
HIV: 3 meses entre cada dosis Enfermedades crónicas: respiratorias, cardíacas, inmunedificiencias, on-
cohematológicas, Obesos con IMC mayor a 40, Diabéticos, insuficiencia
Contraindicaciones: Inmunodeficientes (consultar con el especialista renal crónica en diálisis o con expectativas de ingresar a diálisis en los si-
guientes 6 meses, retraso madurativo severo en menores de 18 años de vida,
el momento adecuado). Pacientes con tratamiento crónico con salicilatos.
síndromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso res-
Embarazo.
piratorio y malformaciones congénitas graves, tratamiento crónico con ácido
acetil salicílico en menores de 18 años, convivientes o contactos estrechos de
Hepatitis A enfermos oncohematológicos, contactos estrechos con niños menores de 6
l Incorporada al calendario nacional, desde el año 2005; al año de edad,
meses (convivientes, cuidadores en jardines maternales).
única dosis.
l En adolescentes que no hayan cursado la enfermedad, se recomienda Para ampliar conceptos remitirse a Normas Nacionales de Vacunación del
realizar serología previa. La indicación es con criterio individual. Ministerio de Salud de la Nación.
l El esquema recomendado es de 2 dosis. www.msal.gov.ar/htm/site/pdf/Normas08.pdf

Vacuna Antineumococo
l Esquema básico: 1 dosis de la vacuna de 23 serotipos.
l Se debe administrar a adolescentes con enfermedades crónicas asocia-
das con alto riesgo de enfermedad neumocóccica o sus complicaciones.

Se consideran adolescentes de alto riesgo aquellos con Asplenia funcio-


nal o anatómica, Anemia drepanocítica, Sí¬ndrome nefrótico, enfermedad
renal crónica, fístulas de líquido cefalorraquí¬deo, Inmunosupresión (inclu-
yendo VIH, Enfermedad de Hodgkin, linfoma, mieloma múltiple), Adolescen-
tes con enfermedad pulmonar o cardíaca crónica, Síndrome de Down.

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes
34
Seguimiento y control prenatal l

l
Promover el trabajo interdisciplinario e intersectorial.
Dar a conocer los derechos de las adolescentes embarazadas escola-
35

de la adolescente embarazada rizadas (licencias por maternidad) y los que tienen en el momento del
parto (acompañamiento en el parto, derecho a la información).
l Compartir con las adolescentes futuras madres la emoción del adveni-
miento del bebe.
Frente al diagnóstico de embarazo en una adolescente, se establecerá una


estrategia de abordaje basada en el modelo de Atención Integral que contem-
ple no solo los profundos cambios que se producen durante la gestación, sino
Es muy importante que toda adolescente
también los propios de la edad y las eventuales crisis familiares y/o socio-eco- embarazada pase por un exhaustivo control
nómico-culturales que puedan presentarse a partir de este diagnóstico. clínico durante todo el tiempo de gestación.
Se recomienda establecer un equipo interdisciplinario de acompaña-
miento acorde al recurso institucional con el que se cuente.
Se recomienda utilizar la Historia Clínica del adolescente (SIA) del CLAP y


la perinatal (SIP) del CLAP OPS/OMS.
Sensibilizar al grupo de profesionales para
el trabajo con adolescentes a fin de evitar la El uso de estos instrumentos permite aplicar el enfoque de riesgo y trazar

discriminación, el maltrato, el desconocimiento “ el perfil de la adolescente embarazada que se está atendiendo.


de los derechos de los niños y adolescentes, la
desestimación de las consultas o denuncias de
abusos por parte de éstos.
La adolescente que está en mayor riesgo es la
que lleva adelante un embarazo sola, sin apoyo
de su familia, sin pareja o se encuentra en

situación de gesta no deseada.
La intervención del equipo de adolescencia en el seguimiento de pacien-
tes adolescentes embarazadas tiene como objetivos generales:
l Promover el cuidado temprano del embarazo para evitar o disminuir Se considerará embarazo de mayor riesgo cuando se pesquise:
las causas de morbi mortalidad materno infantil: estado nutricional de l Adolescente desnutrida

la adolescente, anemia, infecciones e hipertensión durante el embara- l Edad menor a 15 años

zo, parto y puerperio. l Talla menor a 1,50 m

l Abordaje integral de los adolescentes en situación de embarazo (em- l Hemoglobina menor a 11 mg/ml

barazada y eventual pareja). l Glucemia en ayunas mayor a 105 mg/ml

l Atender los derechos del padre: conocimiento de su paternidad, poder l Hipertensión

presenciar el parto y ver a su hijo aunque no continúe con su pareja. l HIV, SIDA

l Aumentar el número de partos hospitalarios. l Sífilis

l Favorecer la atención del parto por personas idóneas que consideren l Otras enfermedades concomitantes: diabetes, cardiopatías, enferme-

las particularidades emocionales y cognitivas de cada adolescente. dades gástricas que modifiquen la absorción, enfermedades autoin-
l Aprovechar el tiempo de internación para establecer un vínculo de munes, hepatopatías, coagulopatías, entre otras.
confianza con la paciente y acordar futuros encuentros a fin de con-
versar sobre sexualidad, anticoncepción, lactancia y otras cuestiones
A partir de la evaluación de riesgo obstétrico se definirá el nivel de com-
relacionadas con su nuevo rol dentro de la familia.
plejidad requerido para el seguimiento.
l Seguimiento en equipo de la puérpera y su hijo, su relación con el

niño, dando los cuidados y la contención necesarios.

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes
36 l Embarazo de bajo riesgo: seguimiento en primer nivel de complejidad
Seguimiento estipulado por trimestre1 37
con médicos o parteras entrenadas.
l Embarazo de alto riesgo: seguimiento en centros de mayor compleji- Tiempo Estudios solicitados
dad (hospitales de segundo o tercer nivel) acorde a las necesidades de de gestación
la madre y/o del hijo (Ej.: malformaciones). Anamnesis.
Peso, talla, tensión arterial, examen del abdomen, puño percusión bilateral.
Se sugiere la existencia de un miembro del equipo de salud que funcione Primer Examen mamario.
como referencia para los adolescentes durante todo el recorrido del emba- trimestre Observación de genitales externos (no es necesario un tacto de rutina y menos en
razo de manera de facilitar el nexo con el sistema de salud y ofrecer la mayor la primera entrevista).
Si la paciente tiene antecedentes de HPV, se realizará PAP y colposcopía, uno por
contención.
trimestre y preparto.
Las consultas durante el embarazo y puerperio Solicitud de estudios: rutina de sangre y orina, grupo y factor Rh.
Solicitud de estudios para enfermedades de transmisión sexual. Cultivo de flujo.
Es importante que la adolescente embarazada se sienta contenida y se Cultivo de orina (a esta edad las infecciones urinarias pueden no manifestarse con dolor).
le debe recalcar la importancia de volver cada mes, así como los síntomas Ver calendario de vacunas.
acorde al trimestre que cursa para la consulta de urgencia. Interconsulta con el dentista.
Estudios especiales según síntomas asociados.
Respecto a la periodicidad del control prenatal es muy importante acor- Ecografía obstétrica.
dar con la paciente el siguiente encuentro en función de sus necesidades. Lo Vacunas estacionales (cambiarán acorde con la realidad de salud del momento).
Indicación de ácido fólico, nutrición correcta y, si es necesario, vitaminas.
ideal es que, a medida que se acerca la fecha de parto, los encuentros sean
más seguidos aunque el primer trimestre suele ser el período de mayor con-
Otros estudios, si fueran necesarios, acorde con los antecedentes
flicto con la familia, pareja, escuela. de la paciente.
Tener en cuenta lo siguiente: Segundo Preguntar si continúa con la misma pareja, si hubo cambios o problemas en su
casa, cómo va en el colegio.
l Hacer participar al adulto acompañante siempre que la paciente lo de- trimestre Peso, tensión arterial, examen y medición del abdomen, puño percusión bilateral.
see, ya que muchas veces es el único referente con el que cuenta. Auscultación de latidos fetales y altura uterina.
l Claridad y sencillez en las explicaciones. Solicitud de estudios: rutina de sangre y orina.
l No dar nada por entendido, repreguntar. Y de estudios para enfermedades de transmisión sexual.
l En cada consulta repasar los signos de alarma acorde con la edad Curva de glucosa (P75), sobre todo con antecedentes familiares.
gestacional. Test de tiroides si hay antecedentes familiares.
Ecografía obstétrica.
l Es importante que en cada visita se le “pregunte explícitamente” acer-
Vacunación: doble adultos (tétanos/difteria).
ca de posibles signos de alarma: pérdida de sangre o líquido (según el Continúa con hierro.
período del embarazo en que se encuentre), disuria, contracciones, si Estudios especiales según síntomas asociados.
el bebe se mueve, si tiene flujo mal oliente, etc.
l Preguntar en cada consulta si continúa con la misma pareja Preguntar si continúa con la misma pareja, si hubo cambios o problemas en su
casa, qué ocurre con el colegio, etc.
l Pensar en la “familia adolescente”.
Tercer
l Incluir a la pareja
Peso, tensión arterial, examen y medición del abdomen, puño percusión bilateral.
l Relación médico-paciente adecuada.
trimestre Solicitud de estudios: rutina de sangre y orina.
Y de estudios para enfermedades de transmisión sexual.
Estudios especiales:
Cultivo de flujo según síntomas asociados.
Estreptococo β hemolítico (35 semanas).
Cultivo de orina.
Ecografía obstétrica.
Monitoreos fetales (36 semanas).
Curso preparto.
Continúa con hierro.

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes


38 Laboratorio Es deseable, destinar un espacio diferenciado 39
En el primer trimestre solicitar hemograma, glucemia, hepatograma, ori- para la internación de madres adolescentes.
na completa, urocultivo, cultivo de flujo, grupo y factor Rh.
Puerperio
Repetir trimestralmente.
Es importante propiciar un encuentro posterior al parto donde la pacien-
Enfermedades infecciosas
te pueda expresar su vivencia sobre el nacimiento, la experiencia vivida, sus
Realizar serologías para HIV, sífilis, hepatitis B, Toxoplasmosis, Chagas. En temores, sus alegrías. Para facilitar esta consulta programar el turno con an-
el tercer trimestre repetir serologías para HIV y sífilis así como cultivo para terioridad o permitiendo que la paciente concurra sin turno.
estreptococo ß hemolítico.
El primer control posparto de la madre suele realizarse a la semana o a los
Si la situación lo permite, citar a la pareja y solicitarle serología para VIH. diez días, si el embarazo finalizó en cesárea. Combinar otra cita a los quince
días, al mes y a los tres meses.
Alimentación
Las visitas escalonadas permiten evaluar cómo se adapta a la maternidad
Hacer un buen interrogatorio nutricional e indicar una dieta equilibrada y y cómo es la relación madre hijo, con su pareja y familia.
las cantidades de minerales, vitaminas y proteínas necesarias.
Se evalúa también:
Es recomendable la interconsulta con nutrición si presenta antecedentes l Si se está alimentando bien.
de TCA. l Si se está cuidando efectivamente con anticonceptivos.

Curso de preparación para el parto Debe incluir:


l La atención de la díada madre-hijo.
La actividad grupal en el curso de preparación para el parto favorece la
l El acompañamiento en la maternidad y paternidad (cuidar al cuidador)
comunicación con el equipo de salud, brinda contención al compartir con
l El trabajo con la familia y el fortalecimiento de sus vínculos.
pares las vivencias y problemáticas que surgen con el embarazo y ayuda a la
l La prevención de un segundo embarazo no buscado.
comprensión de las indicaciones dadas por el equipo de salud.
l La prevención de abuso y relaciones sexuales bajo coerción.

Durante el curso, no sólo se les da información en relación a los distintos l El desarrollo de habilidades para la vida y de autocuidado.

momentos de gestación sino también, se explica qué ocurrirá en cada etapa l Apoyo para los proyectos más allá de la maternidad e inserción en el

del parto o cesárea. Se supervisa la concurrencia a los controles médicos y se futuro social y laboral en su comunidad. La promoción de la perma-
refuerzan las indicaciones correspondientes. nencia o reinserción escolar se encuentra enmarcada por la Ley Nacio-
nal 25.584 de 2002 por la que se prohíbe toda acción institucional en
Se realizan ejercicios y simulacros de parto con la persona que ellas elijan
los establecimientos de educación pública del país, de cualquier nivel,
que las acompañe en ese momento.
ciclo y modalidad, que impida el inicio o continuidad del ciclo escolar
El Parto a cualquier alumna embarazada. También, prohíbe que las alumnas
embarazadas sean marginadas, estigmatizadas o humilladas.
Convenientemente se realizará en el hospital, con la mayor contención y
con el acompañante que la paciente elija para ese momento. Por su parte, la Ley Nacional 25.808, de 2003, amplía lo dispuesto por la
ley 25.584 al incluir a los establecimientos privados de todo el país.
De no haber complicaciones, permanecerá internada dos o tres días. Pre-
vio al alta se entregará un método anticonceptivo seguro no contraindicado
en la lactancia y se retomará la relación con el consultorio de adolescencia
citando a control con turno.

1- Modificado de (Giurgiovich, A.; Raffa,s; Peña,m y col.: “Adolescencia y embarazo. una mirada integral de
la maternidad y paternidad”). Ascune. 2010.

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes
Anexos 41

Técnica de medición
de Tensión Arterial

El paciente debe estar cómodamente sentado y tranquilo, con el brazo


apoyado y la arteria sobre la cual se efectuará la medición, a la altura del
corazón. El método a utilizar es el auscultatorio. Los manguitos de presión
deben cubrir 2/3 del largo del brazo desde el olécranon hasta el hombro y
la vejiga inflable debe abarcar el 80% de la circunferencia. Es por eso que se
debe contar con manguitos de distintas medidas. La campana del estetosco-
pio debe colocarse sobre la fosa antecubital sin presionar ni cubrirla con el
manguito. Éste debe ser inflado a 20 mm Hg por encima del nivel en el cual
desaparece el pulso radial y luego desinflado a un promedio de 2 a 3 mm
Hg por latido, ya que el desinflado rápido puede dar lecturas erróneas. Se
considerará tensión arterial sistólica a la aparición del primer ruido de Ko-
rotkoff y tensión arterial diastólica a la desaparición de los ruidos (5to ruido
de Korotkoff), y tomar el 4to ruido cuando el 5to se escuche hasta el final. El
manómetro debe estar a la altura de los ojos del operador.

Es conveniente tomar la TA en ambos brazos en la primera entrevista.


En caso que no se pudiera medir en el brazo derecho se aconseja dejar
constancia para volver a repetir la medición y no subdiagnosticar coarta-
ción de aorta.2

Para el percentilado se utilizan las tablas que correlacionan sexo, edad y


TA de la Academia Estadounidense de Pediatría (Task Force), basadas en la
medición de TA en niños sanos.

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes


42 Tablas de percentilos de Presión Arterial Varones 43
Tabla II Niveles de presión arterial para varones por percentilos de talla y edad en años

Mujeres
Tabla I Niveles de presión arterial para mujeres por percentilos de talla y edad en años TA sistólica (mmHg) TA diastólica (mmHg)
Percentilo de Estatura Percentilo de Estatura
Edad Percentilo
(Años) de TA 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
TA sistólica (mmHg) TA diastólica (mmHg)
Percentilo de Estatura Percentilo de Estatura 10 50 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63
Edad Percentilo
(Años) de TA 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95 90 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78

10 50 98 99 100 102 103 104 105 59 59 59 60 61 62 62 95 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82

90 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76 99 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90
95 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80
11 50 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63
99 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88
90 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78
11 50 100 101 102 103 105 106 107 60 60 60 61 62 63 63 95 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82
90 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77 99 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90
95 118 118 119 121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81
99 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89 12 50 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64
90 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79
12 50 102 103 104 105 107 108 109 61 61 61 62 63 64 64
95 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83
90 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78
99 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91
95 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82
99 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90 13 50 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 64

13 50 104 105 106 107 109 110 110 62 62 62 63 64 65 65 90 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79
90 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79 95 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83
95 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 83 99 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91
99 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91
14 50 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 65
14 50 106 106 107 109 110 111 112 63 63 63 64 65 66 66 90 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80
90 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80
95 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84
95 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84
99 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92
99 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92
15 50 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 66
15 50 107 108 109 110 111 113 113 64 64 64 65 66 67 67
90 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81
90 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81
95 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85 95 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85

99 131 132 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93 99 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93

16 50 108 108 110 111 112 114 114 64 64 65 66 66 67 68 16 50 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 67
90 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82 90 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82
95 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86 95 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87
99 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93
99 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94
17 50 108 109 110 111 113 114 115 64 65 65 66 67 67 68
17 50 114 115 116 118 120 121 122 65 66 66 67 68 69 70
90 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82
90 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84
95 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86
95 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89
99 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93
99 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97

El percentilo 90° está a 1,28DS, el 95° a 1,645DS, el 99° 2,326 DS sobre la media. El percentilo 90° está a 1,28DS, el 95° a 1,645DS, el 99° 2,326 DS sobre la media.

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes
44 Circunferencia de Cintura Gráficos para evaluar crecimiento 45
en adolescentes mujeres
Se recomienda utilizar la siguiente referencia, para lo cual se deberá medir la
circunferencia de cintura en borde superior de cresta ilíaca.
Estatura
Nacimiento a 19 años
Varones Varones Mujeres Mujeres
Edad Pc 50 Pc 90 Pc 50 Pc 90
10 años 63,3 cm 78 cm 62,8 c m 76,6 cm
11 65,4 81,4 64,8 79,7
12 67,4 84,8 66,7 82,7 Estatura
13 69,5 88,2 68,7 85,8 cm
14 71,5 91,6 70,6 88,8 170
97
90
15 73 ,5 95 72,6 91,9 75
50
16 75,6 98,4 74,6 94,6 160
25
17 77,6 101,8 76,5 98 150
10
3
18 79,6 105,2 78,5 101
140
Fuente: Adaptado de Fernandez JR, Redden DT, Pietrobelli A, Allison DB. Waist circumference percentiles n nationally representative
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Nacional de Nutrición. 120

110

100

90

80

70

60

50

40

Edad, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 1 4 15 16 17 18 19
años

Gráficos preparados por Lejarraga H y Orfila J. Arch.argent.pediatr 1987; 85:209-222.

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes
46 Velocidad de Estatura IMC para la edad 47
5 a 19 años
Nacimiento a 19 años

97

85
75

50

25

10
3

19

Gráfico elaborado a partir de datos 2007 de la OMS y NCHS


18
cm/año

17
23
Centilos longitudinales (año completo)
22 Cuando la velocidad 90
pico ocurre a edad 50
21 promedio

16
3

Cuando la velocidad V
20 pico ocurre tardía o
97

tempranamente (todas 50
19 las curvas caen en
áreas sombreadas) V

15
3

18
17

14
16
15

13
14
13

12
12
11
V

10

11
V
9
8

10
V
7
6
V

9
5
4

8
3
2 97

7
90
75
1

Edad (en años cumplidos)


50
3 10 25

6
Edad, años 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

años 5
30

28

26

24

22

20

18

16

14

12

10
IMC (kg/m2)
Tanner JM, Whitehouse RH, Takaishi N. Arch Dis Child 1966; 41:454 (parte I) y 1966; 41:613 (parte II).

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes
48 Gráficos para evaluar crecimiento Velocidad de Estatura 49
en adolescentes varones Nacimiento a 19 años

Estatura
Nacimiento a 19 años
cm/
año
23
Centilos longitudinales (año completo)
Cuando la velocidad 90
22 pico ocurre a edad 50
promedio 3
21
Cuando la velocidad V 97
pico ocurre tardía o
20 tempranamente (todas
cm las curvas caen en
50

97 19 áreas sombreadas) V 3

180 90
75 18
50
170 25 17
10
160 3 16
15
150
14
140
13
V

130 12

120 11
10
V
110
9 V
100
8
90 7

80 6 V
5
70
4
60
3
50 2 97
90
1 75
50
Edad, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 3 10 25

años Edad, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Gráficos preparados por Lejarraga H y Orfila J. Arch.argent.pediatr 1987; 85:209-222.
años
Tanner JM, Whitehouse RH, Takaishi N. Arch Dis Child 1966; 41:454 (parte I) y 1966; 41:613 (parte II).

Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes Recomendaciones para la Atención clínica de Adolescentes
50 IMC para la edad
5 a 19 años
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Edad (en años cumplidos)
años 5
10 ción 542/1997. Ministerio de Salud de la Nación Argentina.

12

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16

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20

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Bienestar de Adolescentes y Jóvenes: Una Mirada Integral. OPS/OMS-Facultad


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péuticas: 154- 165. Salud y Bienestar de Adolescentes y Jóvenes: Una Mirada
Integral. OPS/OMS-Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (2010).
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sarrollo: 173-178. Salud y Bienestar de Adolescentes y Jóvenes: Una Mirada
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Integral. OPS/OMS-Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (2010).

PASQUALINI D. Capítulo 20. Consultas de varones, relacionadas con el desarro-


19

llo: 178-191. Salud y Bienestar de Adolescentes y Jóvenes: Una Mirada Integral.


10
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75
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97
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