Historia clínica

1. Datos generales

Nombre:

Edad:

Sexo:

Fecha de nacimiento:

Escolaridad:

Fecha de aplicación:

Informante:

Entrevistadora:

2. Observaciones generales y de conducta

3. Motivo de consulta
4. Historia evolutiva
 Área pre-natal
 Embarazo
5. Área peri-natal
6. Post natal
 Desarrollo neuromotor
 Desarrollo cognitivo
 Lenguaje
 Control de esfínteres
 Alimentación
 Enfermedades
 Sueño
 Comportamiento
 Sexualidad
 Religión
5. Dinámica familiar
 Madre
 Padre
 Hermanos
6. Escolaridad
7. Pruebas aplicadas