El cáncer de mama en las mujeres es un grave problema de salud pública.

Es
una amenaza seria para la salud de la mujer, el bienestar de sus familias, los
sistemas de salud y para la sociedad misma. La evidencia global señala que 45%
de los nuevos casos provienen de países en vías de desarrollo, donde la
morbilidad por la enfermedad es mayor, pues representan alrededor del 55 %
de las muertes por esta enfermedad. Hoy en México mueren diariamente 14
mujeres por esta causa.

El Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) desde el 2006 ha desarrollado

experiencias exitosas de capacitación en línea a profesionales de la salud. En
2008 a solicitud del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud
Reproductiva de la Secretaría de Salud, el INSP desarrolló un primer curso
virtual dirigido a 400 personas de todo el país. Esta capacitación fue el primer
curso a nivel nacional impartido con modernas herramientas tecnológicas, con
amplia cobertura y con acceso incluso en comunidades remotas. El porcentaje
de alumnos que acreditó el curso fue del 83%.

Con estos resultados, el INSP desarrolla el curso Salud Mamaria, Detección y

Atención del Cáncer de Mama, dirigido a médicos y enfermeras, el cual ha
sido probado y evaluado en más de 1000 profesionales de la salud. Se
enriquecieron los materiales utilizados, se modificó, el diseño instruccional y
gráfico, ponderando al máximo a las necesidades de los participantes.

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) a través de su Dirección de

Prestaciones Médicas fortalece su programa de capacitación capitalizando la
experiencia de las ambas instituciones (IMSS e INSP), para lanzar esta
estrategia de capacitación dirigida a los profesionales de la salud del primer
nivel de atención, con la capacitación en detección oportuna del cáncer de
mama con lo que se refuerzan las acciones para abatir la alta morbilidad de
este padecimiento.
 MODULO 1

EPIDEMIOLOGÍA Y DETECCIÓN OPORTUNA DEL CÁNCER DE

MAMA

El cáncer de mama es ya un problema de salud pública. En el

mundo, es la primera causa de muerte por neoplasia en la
mujer; desplazando al cáncer cervico uterino de esta posición.
La incidencia se proyecta en aumento y la mayoría de los casos
tendrán origen en los países en vías de desarrollo.

En México, es la neoplasia más frecuente en mujeres de 25 años

y más; ocupando así el segundo lugar por muerte en mujeres de
30 a 54 años de edad.

América latina y el Caribe:

Para 2020 existirán casi 190 mil 127 nuevos casos, lo que
representará un aumento de 25%, con una proyección de 55 mil
25 muertes.

Cada año mueren 43 mil 208 mujeres en América latina y

Caribe.

45% de muerte en países desarrollados

51% “ ingreso medio-alto

29% “ ingreso medio-bajo

24% “ ingreso bajo

Las mujeres de los países en vías de desarrollo son más propensas a fallecer por
esta causa. La tasa de letalidad refleja las inequidades en la detección temprana y
acceso al tratamiento
Se estima que para 2020 ocurrirán 20 mil 444 casos nuevos, si no se toman
medidas de detección y tx oportunos.

FACTORES DE RIESGO

Son múltiples los factores de riesgo que se han asociado con el riesgo
de cáncer de mama. A continuación se resumen de acuerdo con la
fuerza de asociación con la enfermedad:

Factores leves

 Uso de anticonceptivos por más de 10 años.

 Consumo de energía total alta.
 Obesidad en mujeres posmenopáusicas.
 Terapia hormonal en la menopausia por más de cinco años.

Factores moderados
 Ingesta alta de alcohol

Factores severos
 Lesiones precursoras como carcinoma ductal atípico, carcinoma
ductal in situ y carcinoma llobulillar in situ.
 Incremento en densidad mamográfica.
 Historia previa de cáncer de mama.

La actividad física moderada a intensa y la lactancia se han asociado con

una disminución del riesgo.

OTROS FACTORES DE RIESGO

El riesgo de desarrollar cama se incrementa con la edad y es prácticamente una

enfermedad de la mujer.

El antecedente familiar de cáncer de mama se ha asociado con un incremento en

el riesgo de esta enfermedad.

Existen mutaciones en genes específicos que se asocian con un mayor riesgo de

cáncer de mama: por ej. BRCA1, BRCA2, p53 y AT (ataxia telangiectasia).
Un mayor tiempo de exposición a hormonas ováricas durante la vida de una mujer
se asocia con un incremento en el riesgo, de ahí que la edad de la menarca
temprana y de la menopausia tardía se asocian con un incremento en el riesgo.

FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER DE MAMA

No modificables

Genéticos/historia
Familiar
Edad
Raza
Talla
Edad de la menarca

Modificables

IMC
Ejercicio
Tabaquismo
Hormonas
Consumo de alcohol
Historia reproductiva

Potencialmente modificables

Edad al primer nacimiento

Edad de la menopausia
Lactancia

Es importante que el personal de los servicios de salud sea capaz de distinguir entre la
patología mamaria benigna y la maligna, con el fin de proporcionar el tratamiento
adecuado y de referir oportunamente a un servicio especializado; para lo anterior es
importante conocer la anatomía y fisiología de la mama.

las glándulas mamarias en la mayoría de las mujeres son dos, simétricas y de forma
hemiesferoidal.

pezones: formaciones papilares rugosas y oscuras, las cuales están perforadas en su

vértice por unos 15 ó 20 orificios de los conductos galactóforos. los pezones miden de
uno0s 10 a 12 mm de largo por unos 9 a 10 mm de ancho y carecen de pelo y glándulas
sudoríparas.

areola: de color obscuro, rodean al pezón, en ellas se encuentran unas 15 a 20

prominencias de 1 a 2 mm, los tubérculos de morgagni, que están constituidos por
glándulas sebáceas. en la mujer gestante se hipertrofian y se les conoce como
tubérculos de montgomery, y producen un líquido para hidratar el pezón. en dicha
etapa, la areola se pigmenta y oscurece notablemente.

ligamentos de cooper: son prolongaciones fibrosasabundantes que constituyen el

tejido de sostén que fija la mama a los planos profundos. este tejido es relevante en
la patología mamaria.

conductos: la glandula mamaria está constituida por 20% de tejido mamario y 80% de
tejido conectivo; está conformada de entre 6 y 10 sistemas principales de conductos
que a su vez se subdividen en lobulillos que drenan a través de una vía excretora
independiente o seno lactífero.

tejido graso: a partir de los 30 años, el tejido glandular del seno es sustituido
gradualmente por grasa. después y durante la menopausia, como los niveles de
estrógeno disminuyen, los senos pueden cambiar de tamaño, perder firmeza, y
sentirse más suaves y flácidos.

sistema venoso: el sistema venoso de la region mamaria comprende una red venosa
superficial y una profunda, que adquiere gran importancia como una de las vías de
diseminación del cáncer mamario. la mama es irrigada por arterias procedentes de la
mamaria interna, de las torácicas y de las intercostales. las venas procedentes de las
redes capilares integran una red subcutánea que, al nivel de la areola, se ubican en
forma circular y origina el círculo venoso de haller.

ganglios linfaticos: dado que tres cuartas partes de la linfa provenientes de las
mamas, drenan en los ganglios linfáticos de la axila, y el resto a los nódulos
paraexternales, o ganglios linfáticos ab_dominales, el sistema linfáticotiene un papel
importante en los tumores malingos.

azul: ganglio linfatico

rositas como manguera: sistema venoso

amarillo: tejido graso

rositas como moras: conductos

ligas amarillas: ligamentos de Cooper

CARCINOGÉNESIS EN LA MAMA

EL CRECIMIENTO DEL TUMOR VARÍA DE UNA PERSONA A OTRA Y EN PROMEDIO, LA

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO TUMORAL ES MENOR CONFORME AUMENTA LA EDAD.

EN OCASIONES EL CANCER PUEDE SER HEREDITARIO Y ÉSTE OCURRE CUANDO SUREG UN

DAÑO EN CIERTOS GENES. EL CÁNCER ESPORÁDICO ES EL QUE SE DEBE, EN SU MAYORÍA, A
AL EXPOSICIÓN A FACTORES AMBIENTALES.

LAS ALTERACIONES PUEDEN OCURRIR EN 2 FORMAS:

GENÉTICAS, QUE ES AQUELLA DONDE SE PRODUCE UN DAÑO EN LA ESTRUCTURA DEL GEN,

COMO POR EJEMPLO: LAS DELECIONES, MUTACIONES Y TRANSLOCACIONES.

EPIGENÉTICA: ES AQUELLA EN LA QUE EXISTEN ALTERACIONES DE CIERTAS ENZIMAS O DE

LOS SUSTRATOS QUE PUEDEN CONDUCIR A UNA MAYOR EXPRESIÓN DE ONCOGENES.

CARCINOGENÉSIS

1-CONDUCTO NORMAL

2-HIPERPLASIA

3- HIPERPLASIA ATIPICA

4-CARCINOMA DUCTAL

5-CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE

LESIONES TUMORALES BENIGNAS:

1-LESIONES PSEUDO TUMORALES: NECROSIS DE TEJIDO ADIPOSO, REACCIÓN A CUERPO

EXTRAÑO, INFARTOS Y LESIONES INFLAMATORIAS.

2-LESIONES TUMORALES BENIGNAS: FIBROADENOMA, TUMOR PHYLLODES Y LIPOMA.

FIBROADENOMA: SE PRESENTA PRINCIPALMENTE EN LAS MUJERES DE 30 A 35 AÑOS Y
CONSTITUYE EL TUMOR BENIGNO MÁS FRECUENTE E ESTE GRUPO DE EDAD. UNA HIPOTESIS
ACEPTADA DE SU POSIBLE ETIOLOGIA ES LA HORMONAL. SUELE PRESENTARSE EN FORMA
UNICA, PERO EN EL 2% DE LOS CASOS, SE PRESENTA COMO MULTIPLES FIBROADENOMAS O
DE FORMA BILATERAL; PUEDEN LLEGAR A MEDIR MÁS DE 10CM (FIBROADENOMA JUVENIL). EL
TX EN OCASIONES ES CONSERVADOR CON SEGUIMIENTO CERCANO, SIN EMBARGO, EN LA
MAYORIA DE LOS CASOS ES QUIRURGICO CON LA EXERESIS DEL NODULO PARA ESTUDIO
HITOPATOLOGICO.

ABSCESOS MAMARIOS: SON SECUNDARIOS A UNA INFECCIÓN Y PUEDEN LOCALIZARSE EN

CUALQUIER PARTE DEL TEJIDO MAMARIO. LA PACIENTE PRESNTA DOLOR QUE EN OCASIONES
ES INTENSO. A LA EXPLORACIÓN, LA MAMA SE ENCUENTRA ENROJECIDA Y EDEMATOSA. SE
PALAP UNA MASA DELIMITADA Y ALGO IRREGULAR.

HERPES ZOSTER: ES UNA INFECCIÓN LOCALIZADA AGUDA, QUE PUEDE PRESENTARSE EN LA

MAMA CAUSADA POR EL VIRUS VARICELA ZOSTER. ES UNA CONDICIÓN CUTANEA, DOLOROSA,
QUE INCLUYE PAPULA Y PEQUEÑAS VESICULAS QUE POSTERIORMENTE SE TRANSFORMAN EN
COSTRAS. ESTE VIRUS PUEDE PERMANECER LATENTE EN EL CUERPO DURANTE MUCHOS AÑOS
Y EMERGER DE NUEVO COMO HERPES ZOSTER.

CONDICION FIBROQUISTICA MAMARIA: CORRESPONDE A LAS LESIONES PROLIFERATIVAS SIN

ATIPIA Y AGRUPA UNA SERIE DE ENTIDADES QUE HAN RECIBIDO MULTIPLES NOMBRES:
MASTITIS QUISTICA CRONICA, FIBROADENOSIS, MASTOPATIA QUISTICA, ENFERMEDAD
QUISTICA HIPERPLASICA, MASTITIS DE CELULAS PLASMATICAS, ADENOSIS ESCLEROSANTE,
ECTASIA DUCTAL, MASTITIS PERIDUCTAL, ETC. SE PRESENTA, EN SU MAYORIA, EN MUJERES
PREMENOPAUSICAS Y SE MANIFIESTA COMO UNA ZONA CLINICAMENTE DURA CON DOLOR
MAMARIO O MASTALGIA BILATERAL.

LESIONES PREMALIGNAS O DE RIESGO

1-LESIONES NO PROLIFERATIVAS: QUISTES, CAMBIOS APÓCRINOS, CALCIFICACIONES

EPITELIALES E HIPERPLASI LEVE.

2-LESIONES PROLIFERATIVAS SIN ATIPIA: HIPERPLASIA MODERADA, PAPILOMA INTRADUCTAL,

ADENOSIS ESCLEROSANTE Y FIBROADENOMAS.

3-HIPERPLASIAS ATÍPICAS: SON LESIONES PROLIFERATIVAS CON ALGUNAS CARACTERISTICAS

DEL CARCINOMA IN SITU (HIPERPLASIA DUCTAL E HIPERPLASIA LOBULILLAR ATÍPICA); ÉSTAS
SE ASOCIAN CON UN MAYOR RIESGO DE CÁNCER DE MAMA.

Exploraciónclínica
Se evalúan signos y síntomas relacionados con la glándula mamaria para detectar
tumores palpables en una fase temprana.

Autoexploración
Tiene como objetivo que la mujer conozca su cuerpo y que ésta pueda
Autoexploración
Tiene como objetivo que la mujer conozca su cuerpo y que ésta pueda
percibir cualquier cambio o lesión sospechosa en sus senos.

Mamografía
Imagen radiográfica de la glándula mamaria cuya finalidad es reconocer
lesiones pequeñas (<0.5 cm) para incrementar la posibilidad de realizar un
diagnóstico temprano de cáncer de mama.

El examen clínico de los senos como la autoexploración, mastografía y/o

ultrasonido no son excluyentes entre sí, por el contrario, son complementarios.

Exploración clínica
De acuerdo con la NOM-041-SSA2-2011, el examen clínico de los senos debe
realizarse por un médico, anualmente, a partir de los 25 años de edad,
independientemente de que sienta o no molestias en los mismos. La exploración
clínica de la mama incluye: historia clínica, exploración clínica (observación
y palpación), e interpretación/reporte.

Los tres grupos generales de factores de riesgo, que son: la historia familiar de
cáncer, la historia menstrual y la historia reproductiva.

EL HISTORIAL CLINICO DEBE INCLUIR: EVALUACIÓN DEL RIESGO,

IDENTIFICACIÓN DE PRACTICAS DE TAMIZAJE Y PREGUNTAS SOBRE CAMBIOS EN
LAS MAMAS.

LAS INTERPRETACIONES TIENEN 3 ELEMENTOS CLAVE: IDENTIFICACIÓN VISUAL

Y PALPABLE DE LAS CARACTERISTICAS DE LA GLANDULA MAMARIA Y LOS
GANGLIOS LINFATICOS, DESCRIPCIÓN CLARA DE CADA UNO DE LOS HALLAZGOS
Y DETERMINAR LAS MEDIDAS ADECUADAS DE SEGUIMIENTO DE DICHOS
HALLAZGOS.

EN TERMINOS GENERALES, EL EXAMEN CLÍNICO SE INTERPRETA CON DOS

VERTIENTES:

NORMAL O NEGATIVO: CUANDO NO SE ENCUENTRAN ANORMALIDADES EN LA

INSPECCIÓN O PALPACIÓN.

ANORMAL: CUANDO SE PERCIBEN ASIMETRIAS, YA SEA POR INSPECCIÓN O

PALPACIÓN, QUE REQUIEREN UNA EVALUACIÓN POSTERIOR Y UNA POSIBLE
REFERENCIA A OTRO NIVEL DE ATENCIÓN.
Los expertos recomiendan que el reporte del examen clínico incluya lo
siguiente:

NORMAL: HISTORIA CLINICA, INSPECCIÓN, PALPACION DE LOS

GANGLIOS LINFATICOS, PALPACION DE SENO.

ANORMAL: HISTORIA CLINICA, INSPECCION, PALPACION Y SEGUIMIENTO

SUGERIDO.

Autoexploración
La autoexploración crea conciencia sobre la posibilidad de que toda mujer puede
desarrollar cáncer de mama; además, no tiene costo, y le permite a la mujer
conocer su cuerpo y comparar mes con mes la forma de sus senos para detectar
cualquier anormalidad, misma que debe ser reportada de forma inmediata a su
médico o profesional de la salud.

Todas las mujeres deben realizarse la autoexploración de los senos a partir de

los 20 años de edad.

Los clínicos recomiendan que debe realizarse entre el séptimo y décimo día del
ciclo menstrual y, en la mujer posmenopáusica, en un día fijo elegido por ella.

Que buscar?

Una de las mamas tiene un tamaño o una dureza mayor o menor que la otra.
Observe: tumor, retracción, hundimiento del pezón, secreción, enrojecimiento y
cambios en la piel.

De acuerdo con la NOM-041-SSA2-2011, la mastografía de tamizaje se

recomienda en mujeres aparentemente sanas de 40 a 69 años de edad,
cada dos años.

Tres tipos diferentes de mastografía:

Oportunista: es aquella que se realiza con fines de detección en mujeres

sanas y asintomáticas a partir de los 40años de edad, y debe comprender
un seguimiento con base en los resultados de imagenologia.

De tamizaje: es la que se realiza en mujeres que tienen un estudio

radiológico de tamizaje sospechoso o cuando se detecta una anormalidad
en las mamas.

Diagnostica: es aquella que se realiza en mujeres asintomáticas de

enfermedad de la mama y que es indicada por el personal de salud cuando
ésta acude a los servicios de salud por motivos no relacionados con
patología mamaria.
Se indica por alguna de las siguientes situaciones:

 Masa o tumor palpable.

 Secreción sanguinolenta por el pezón.
 Cambios en la piel del pezón o de la areola.
 Mama densa.
 Densidad asimétrica.
 Distorsión de la arquitectura.
 Microcalcificaciones sospechosas.
 Ectasia ductal asimétrica.

Indicaciones especificas de mastografía:

Mujer joven, cuando exista sospecha clínica de CaMa,

independientemente de la edad.

Mujer mayor de cuarenta años programada para cx estética de la

glandula mamaria.

Antes de iniciar la terapia hormonal.

Familiar de primer grado con dx. De CaMa, mastografía anual a partir de

los 30años, o bien 10años antes de la edad del familiar con cancer,
nunca antes de los 25años.

Riesgo elevado de cáncer de mama (antecedentes familiares en línea

directa BRCA1, BRCA2).

Antecedente de biopsia mamaria y reportes histologicos de neoplasia

lobular in situ, hiperplasia lobular o ductal con atipia, carcinoma ductal
in situ o cancer de ovario.

El sistema BIRADS
El sistema BIRADS se desarrolló desde 1995 por el Colegio Americano
de Radiología (ACR, del inglés American College of Radiology) para
homogeneizar y mejorar la calidad del reporte de la mastografía.
Permite clasificar las imágenes de la mastografía de acuerdo con la
probabilidad de malignidad y, derivado de esta sospecha, hacer
recomendaciones de seguimiento.
*Las imágenes con técnica deficiente deben realizarse de nuevo y, de acuerdo
con el ACR no entran en la categoría 0.
*La categoría 4 se subdivide en: 4a: baja sospecha de malignidad, 3 a 49%;
4b: sospecha media de malignidad, 50 a 89% y 4c sospecha intermedia de
malignidad, 90 a 94%.

Fuente: Balleyguier et al, 2007.

El beneficio más importante del uso de la mastografía, mediante un programa

de detección oportuna organizado, es la disminución de la mortalidad por
cáncer de mama. Tanto la sensibilidad como la especificidad son indicadores
que se utilizan para medir la exactitud diagnóstica de este procedimiento.

Los indicadores que sirven para evaluar los beneficios de la mastografía

pueden ser de mediano y de largo plazo. El primero corresponde al tamaño del
tumor, de tal manera que, conforme el programa de tamizaje progresa, se
tienden a detectar tumores de tamaño más pequeño, lo que conduce a ofrecer
un tratamiento oportuno y en consecuencia, a disminuir la mortalidad por esta
causa. La mortalidad por cáncer de mama se considera un indicador de largo
plazo

MODULO 2

CUADRO CLÍNICO Y MECANISMOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

La NOM indica que, en caso de sospecha de malignidad(se considera un

caso sospechoso de cáncer de mama aquel con resultados anormales
derivados de la exploración clínica(nódulo sólido, irregular, de
consistencia dura, fijo a planos profundos; cambios cutáneos evidentes:
piel de naranja, retracción de piel, lesón areolar que no cicatriza a pesar
de tx; secreción serosanguinolenta, crecimiento ganglionar axilar o
supraclavicular) o de la mastografía BIRADS 4 o 5), la mujer debe recibir
una evaluación diagnóstica que incluya valoración clínica, estudios de imagen y en
su caso biopsia en un servicio especializado de patología mamaria que cumpla con
la normatividad correspondiente. Esto permitirá estar en posibilidades de descartar
o aseverar un diagnóstico de malignidad.

1 HISTORIA CLINICA= el médico pregunta sobre factores de riesgo, práctica de

tamizaje y cambios en las mamas.

2 EXPLORACIÓN CLÍNICA= observación y palpación de las mamas.

3 OBSERVACIÓN Y PALPACIÓN DE LAS MAMAS.

4 BIOPSIA PARA ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO= con el que se determina el tipo de

tumor y algunos otros estudios que se requieren para dar un tratamiento
adecuado.

Con el objetivo de mejorar la interpretación de la mastografía, se ha

recomendado que, una vez realizado el diagnóstico mediante el estudio
histopatológico, el radiólogo sea retroalimentado con dicho diagnóstico.

El diagnostico oportuno y el tratamiento oportuno y adecuado de las pacientes con

cáncer de mama pueden hacer posible la curación de la enfermedad.
 CRITERIOS DE REFERENCIA

Establecer clínicamente la sospecha de tumor maligno de la mama, es motivo

de envío inmediato al especialista, particularmente cuando exista la presencia
de signos y síntomas francos de cáncer de mama; no deben solicitarse
estudios confirmatorios para no retrasar la atención, ya que será el especialista
quien determinará qué estudios son los más adecuados de acuerdo al caso.

Existe evidencia que muestra que el retraso en el envío de una paciente entre
tres a seis meses, tiene un efecto en la enfermedad. Este retraso incluye las
demoras desde el primer síntoma hasta el tratamiento, así como el retraso en
acudir al especialista para su tratamiento.

CRITERIOS DE REFERENCIA AL 2DO NIVEL DE ATENCIÓN

Mujeres de 40 – 49 años con historia familiar de cáncer de mama y que tiene

una valoración de riesgo de 3-8% y un riesgo estimado de desarrollar cáncer
de mama durante su tiempo de vida de 17% y de 30%.

Mujeres que tengan antecedentes de algún familiar de primer grado

diagnosticado con cáncer de mama, antes de los 40años.

Mujeres que tengan antecedentes de dos familiares de primer o segundo

grado, diagnosticados con cáncer de mama con un promedio de edad de
50años o mayor.

Mujeres que tengan 3 familiares de primer o segundo grado diagnosticados con

cáncer de mama a una edad mayor de 60años.

Puedes calcular el riesgo de tus pacientes: http://wwwcancer.gov/bcrisktool/-

Default.aspx

CRITERIOS DE REFERENCIA AL TERCER NIVEL DE ATENCION

Cáncer de mama bilateral, Cáncer de mama en el hombre, Cáncer de ovario,

Ascendencia judía, Sarcomas en familiares menores de 45años, Glioma o
carcinoma corticoadrenal en la infancia.

Patrones complicado de canceres multiples en edad temprana.

Historia paterna muy fuerte (4 familiares diagnosticados menores de 60años).

Dos familiares de primero o segundo grado diagnosticados con cáncer de

mama a una edad promedio menor de 50años (al menos uno debe ser familiar
de primer grado).
Tres familiares de primer o segundo grado diagnosticados con cáncer de mama
en una edad promedio menor de 60años (por lo menos uno debe ser familia de
primer grado).

Cuatro familiares con cancer de mama diagnosticados a cualquier edad (por lo

menos uno de ellos debe ser de primer grado).

Un familiar de primer grado (incluyendo el familiar con cáncer de ovario) o un

familiar de segundo grado diagnosticado con cáncer de mama menores de
50años.

Dos familiares de primer o segundo grado diagnosticados con cáncer de mama

menores de 60años.

Cáncer de ovario a cualquier edad.

Un familiar de primer grado diagnosticado con cáncer de mama bilateral

menor de 50años.

Un familiar de primer o segundo grado con cáncer de mama bilateral y un

familiar de primer o segundo grado diagnosticado con cáncer de mama menor
de 60años.

Pacientes que tengan un familiar con cáncer de mama masculino a cualquier

edad en la misma línea familiar:

Con al menos un familiar de primer o segundo grado diagnosticado con cáncer

de mama menor de 50años.

Dos familiares de primer o segundo grado diagnosticado con cáncer de mama

menor de 60años de edad.

Si en una evaluación resulta una estimación de riesgo del 20% o más de

probabilidad de una mutación genética que se tiene en la familia.

Si existe un riesgo mayor de 8% de desarrollar cáncer de mama en los

próximos 10años.

A las mujeres que se les encuentren criterios de referencia al tercer nivel de

atención, se les debe de ofrecer un asesoramiento genético con respecto a sus
riesgos y opciones.
 ESTUDIOS HISTOPATOLOGICOS

Para realizar el estudio histopatológico, es necesario realizar una biopsia por

personal calificado con el fin de evitar iatrogenias y falsos diagnósticos. A
continuación se indican los diferentes tipos de biopsia que se realizan, con el
objetivo de obtener tejido de la lesión sospechosa:

Por aspiración: se sugiere en lesiones palpables; se realiza mediante la

introducción de una aguja fina dentro de la lesión y la succion con una jeringa.
Con esto se obtienen células del tumor que pueden estudiarse citológicamente.
La concordancia entre diagnostico citológico e histopatológico es menor al
100% y por ello no es recomendable realizar tratamiento quirúrgico con dicho
informe.

Percutánea con aguja de corte o aspiración por vacio: Se utiliza una aguja de
calibre mayor, algunas veces equipada con un instrumento de corte. Se
obtiene de una lesion palpable o bajo la guía de un metodo de imagen como
mastografía y/o ultrasonido, cuando la lesión no es palpable. El resultado va de
B1 (benigno) a B5 (células malignas). Si el resultado corresponde a lesiones
potencialmente malignas (B3) o sospechosas de malignidad (B4) se
recomienda biopsia escisional.

Abierta incisional: se obtiene parte del tejido de una lesión palpable con fines
diagnosticos y determinación de marcadores de inmunohistoquimica.

Abierta escisional: se realiza la extracción completa de la lesión mamaria,

palpable o no, sin resección total del tejido mamario.

Escisional guiada por arpon: corresponde a la resección de una lesión mamaria

no palpable, detectada en una mastografía, mediante la colocación de un arpon
metalico en la zona sospechosa.

Escisional: corresponde a al resección de un alesion mamaria palpable.

Mastectomía: extracción quirúrgica del tejido mamario.

 Estudios histopatológicos
En los casos probables de cáncer de mama por imagen o valoración
clínica, la confirmación diagnóstica que requiere la toma de tejido para
estudio histopatológico, mediante una biopsia, debe ser efectuada para
el caso de:

Lesión no palpable, por un radiólogo entrenado certificado por el

Consejo Mexicano de Radiología e Imagen o en conjunto con un cirujano
oncólogo.

Lesión palpable, por especialista entrenado en el manejo de la

patología mamaria maligna.

Derivados de la clasificación histopatológica, los tumores de la mama se

dividen en dos grandes grupos: in situ(no rebasan la membrana basal) e
invasor.

Clasificacion para los tumore in situ: ductal, lobulillar y

microinvasor

Receptores tumorales: su importancia en el tratamiento

Los receptores hormonales para estrógenos (RE) y para progesterona

(RP), y la sobreexpresión de la proteína HER2neu son factores
pronósticos y predictivos indispensables en cáncer de mama.

TUMORES RE- POSITIVOS

El RP es un marcador de la acción estrogénica, por lo que es más

probable que respondan al tratamiento hormonal aquellos tumores que
poseen tanto RE como RP. Se ha demostrado que los tumores con
receptores positivos a hormonas tienen mejor pronóstico a corto plazo;
sin embargo, a largo plazo, la frecuencia de recidivas y la supervivencia
tienden a ser iguales.

TUMORES RE-NEGATIVOS

Los análisis genómicos de tumores primarios han revelado la

amplificación y la sobre- expresión del gen HER2neu en
adenocarcinomas de senos y ovarios. Se considera como un factor
pronóstico independiente y se correlaciona con una supervivencia más
corta. Sin embargo, el tratamiento con Trastuzumab incrementa
considerablemente la supervivencia.
Estudio de caso confirmado y etapificación del cáncer de
mama
Una vez confirmada la malignidad de la patología, deberá clasificarse el
carcinoma mamario de acuerdo con la clasificación TNM, que se realiza
mediante la exploración física, en donde T corresponde a tumor, N a
nódulo, y M a metástasis. La TNM permite la agrupación de pacientes
respecto a la terapéutica y al pronóstico.

T: tumor primario
Tx: el tumor primario no puede ser evaluado.
To: no hay evidencia de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ (carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o
enfermedad de Paget de pezón sin tumor que lo acompañe).
T1-T4: tamaño en cm y/o extencion del tumor primario.

N: ganglios linfáticos regionales.

NX: no pueden evaluarse los ganglios linfaticos regionales (por ejemplo,
porque fueron extraidos previamente).
NO: no hay afectación de los ganglios linfáticos regionales (no se
encontró cáncer en los ganglios linfáticos).
Tis: carcinoma in situ (carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o
enfermedad de Paget de pezón sin tumor que lo acompañe).
N1-N3: afectación de los ganglios linfáticos regionales (numero y/o
extencion de la diseminación).

M: metástasis distante.
Mx: no puede evaluarse la presencia de metástasis distante.
Mo: no hay metástasis distante.
Tis: carcinoma in situ (carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o
enfermedad de Paget de pezón sin tumor que lo acompañe).
M1: presencia de metástasis distante (incluye metástasis a los ganglios
linfaticos supraclaviculares ipsilaterales).

ESTUDIO DE CASO CONFIRMADO Y ETAPIFICACION DEL CÁNCER DE

MAMA

estadio clínico de mama de acuerdo con la clasificacion TNM:

ESTADIO TUMOR NODULO METASTASIS
0 Tis NO MO
1 T1 NO MO
11A TO N1 MO
T1 N1 MO
T2 NO MO
11B T2 N1 MO
T3 NO MO
11A TO N2 MO
T1 N2 MO
T2 N2 MO
T3 N1, N2 MO
11B T4 Cualquier tumor MO
111C Cualquier tumor N3 MO
1V Cualquier tumor Cualquier N M1

Potencialmente, el patrón de invasión del cáncer de mama es muy amplio, por

lo que una vez diagnosticada la enfermedad, deben realizarse los siguientes
estudios para determinar la extencion de la misma: telerradiografía de torax,
ultrasonido hepático y gamagrama oseo, ya que los sitios mas frecuentes de
metástasis son pulmon, hígado y hueso.

La supervivencia en pacientes con cáncer de mama se estima a partir del total

de mujeres con el padecimiento, considerando aquéllas que sobreviven a 5 o 10
años y de acuerdo con el estadio clínico.

Las mujeres que logran sobrevivir gracias a un diagnóstico y tratamiento

oportunos deben continuar en estrecha vigilancia, con la autoexploración, la
exploración clínica y la mastografía, ultrasonido o resonancia magnética, según
lo indique su médico.

El tratamiento del cáncer de mama ha evolucionado en los últimos años,

particularmente para los casos en los cuales se realiza el diagnóstico en
etapas tempranas. Para indicar un tratamiento debe contarse
previamente con la etapificación del tumor, condiciones generales de
salud de la paciente, su estado hormonal y los recursos humanos y
materiales con que se cuenta. El personal de salud debe informar a la
paciente y familiares y considerar la voluntad y libre decisión para
aceptar o no el tratamiento propuesto.

El equipo multidisciplinario se comprende de: cirujano, oncólogo clínico,

patólogo, radiólogo, radiooncólogo, psicooncólogo, cirujano plástico y el
médico general o familiar quien debe estar pendiente de la paciente
entre los intervalos de tratamiento y al finalizar el mismo.

Debe saber que el cáncer de mama es un padecimiento complejo que requiere

de un equipo multidiciplinario, donde juega un papel importante al ser muchas
veces el primer contacto con una paciente que cursa con ésta neoplasia maligna.

Elementos para determinar el tratamiento

No existe un tratamiento establecido para el cáncer de mama; éste
dependerá de cada uno de los casos. Para ofrecer el tratamiento más
adecuado para cada paciente deberá contarse con:

Historia clínica: con factores de riesgo y antecedentes familiares de cáncer de

mama

Etapa clínica: de la enfermedad.

Reporte de histopatología: incluye estudios de inmunohistoquímica, receptores

hormonales y determinación de HER2neu.

Cirugía
Dependiendo del estadio clínico es posible quitar sólo una parte de la
glándula mamaria que contenga el tumor (cirugía conservadora) o
puede requerirse la extracción completa de la mamaria (cirugía radical o
mastografía). Se debe brindar atención psicológica y de ser posible
cirugía reconstructiva para mejorar la autopercepción de la imagen
corporal.

Efectos secundarios: limitación en los movimientos de brazo y

hombro(cirugía linfática axilar), infecciones , hematomas y el seroma de
las heridas, linfedema(ocurre cuando los vasos linfáticos no drenan
normalmente y se acumula liquido que puede ocasionar hinchazón de la
mano y del brazo), angustia por cambios en la imagen corporal.
Quimioterapia
Corresponde al uso de medicamentos por vía intravenosa que se aplican
mediante un catéter. Su función es destruir las células neoplásicas y
detener su división y crecimiento. La quimioterapia puede ser utilizada
como terapia neoadyuvante, adyuvante o paliativa. Dada la toxicidad de
los medicamentos empleados para la quimioterapia, no se recomienda
su uso combinado con radioterapia.

Efectos secundarios: nauseas y vomito, cansancio, aumento de

probabilidades de infección, perdida de la menstruación en mujeres
premenopausicas o periodos menstruales irregulares, perdida temporal
del cabello e infertilidad y defectos en el nacimiento, cuando se utiliza
durante el primer trimestre del embarazo(se recomienda evitarlo con
anticonceptivos de barrera).

Radioterapia
Es el uso de radiación de alta energía de rayos X, rayos gamma,
neutrones, protones, y otras fuentes para destruir las células cancerosas
y reducir el tamaño de los tumores. La radiación puede provenir de una
máquina fuera del cuerpo (radioterapia externa), o puede venir de
material radiactivo colocado en el cuerpo cerca de las células cancerosas
(radioterapia interna). Es un complemento indispensable y se
recomienda que todas las pacientes la reciban, a menos que la cirugía
radical la vuelva innecesaria.

Efectos secundarios(todos locales): alteraciones similares a una

quemadura solar, eritema, oscurecimiento, la mama se hace mas
pequeña y mas consistente.
La radioterapia, cuando esta indicada, reduce la tasa de recurrencia
local de 26 a 6%.

Hormonoterapia
Es el tratamiento que añade, bloquea o elimina hormonas. En el cáncer
de mama, se administran hormonas sintéticas u otros medicamentos
para bloquear las hormonas naturales del cuerpo. También se le llama
terapia endócrina o terapia hormonal. El manejo con terapia hormonal
dependerá del periodo en relación con la menopausia (pre- o
posmenopausia), la edad de la paciente, tamaño de tumor, grado
histológico y la determinación de receptores hormonales.
Efectos secundarios: astenia, trastornos en el estado de animo, bochornos,
disminucion de la libido, trastornos genitourinarios(sequedad vaginal, cistitis
de repetición).

TRATAMIENTO DE ACUERDO CON LAS DIFERENTES ETAPAS CLÍNICAS

DE LA ENFERMEDAD

CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CIRUGIA MAS RADIOTERAPIA)

Cirugía: resección amplia de la lesión, con márgenes de tejido sano alrededor

del tumor maligno mayor de un centímetro, sin necesidad de extirpar los
ganglios linfáticos de la axila.

Radioterapia: después de la cirugía, la paciente debe recibir radioterapia para

disminuir la posibilidad de que el tumor regrese a la misma mama. En el estudio
del tumor debe incluirse la medición de receptores hormonales porque, si son
positivos, debe agregarse tamoxifeno u otro medicamento afín para disminuir
la posibilidad de que el tumor regrese o aparezca en la mama contraria.

Cuando el tamaño del carcinoma in situ es muy grande y la resección con

márgenes amplios no permite conservar el seno, debe realizarse una
mastectomía simple, consistente en la extirpación de la mama pero sin ganglios
axilares. En estos casos, no se requiere de radioterapia. La quimioterapia
tampoco está indicada.

CARCINOMA INVASOR ETAPAS 1 Y 2 (CANCER DE MAMA TEMPRANO)

Mastectomía, cirugía conservadora o resecar el tumor mas quimioterapia mas

radioterapia.

Mastectomía, cirugía conservadora o resecar el tumor: el cáncer ya es invasor

y destruye los tejidos a su lado; las células malignas viajan por los linfáticos y a
través de la sangre, teniendo la posibilidad de alojarse y crecer en cualquier
parte del cuerpo. Por ello el primer paso es realizar la mastectomía o resecar
el tumor maligno del seno y los ganglios linfáticos de la axila.
Quimioterapia: una vez realizada la cirugía, se aplica quimioterapia, la cual
consiste en una mezcla de varios medicamentos cuyo objetivo principal es
destruir las células malignas en la sangre y evitar que se alojen fuera del seno,
además de que disminuye la posibilidad de que el tumor regrese al sitio de
origen. La quimioterapia se aplica cada 21 días en 4-6 ciclos.

Radioterapia: al terminar la quimioterapia, las pacientes que se eligieron para

cirugía conservadora, es decir las no mastectomizadas, deben recibir
radiaciones en el seno y en zonas adyacentes. Las radiaciones se dan en forma
fraccionada, de manera que la dosis total se cubre en 25 sesiones, una diaria.

CARCINOMA INVASOR ETAPA 3 (LOCORREGIONAL AVANZADO)

La posibilidad de que las células malignas hayan llegado a otras partes del
cuerpo fuera de la mama es muy alta, por ello el tratamiento debe iniciarse con
quimioterapia para destruir las células malignas circulantes en la sangre,
disminuyendo la posibilidad de enfermedad maligna en órganos distantes al
seno y para disminuir el volumen del tumor y de los ganglios linfáticos invadidos
las células malignas. El tratamiento es largo porque en esta etapa la
enfermedad es más agresiva.

CUADRO
CARCINOMA INVASOR ETAPA IV (ENFERMEDAD DISEMINADA)

El tratamiento depende de dónde se encuentre la metástasis; si es en

un solo sitio y si es en partes blandas, vísceras, huesos o cerebro. En
términos generales, si las condiciones de la paciente lo permiten, debe
iniciarse con quimioterapia y, de acuerdo con la respuesta a la misma,
continuar con el tratamiento. Para los casos de enfermedad en cerebro,
la radioterapia es un tratamiento de elección y lo es también en algunos
casos de metástasis óseas.

CANCER DE MAMA Y EMBARAZO

El cáncer de mama asociado al embarazo es aquél que se diagnostica durante

el periodo de la gestación, la lactancia o el primer año posterior al parto. El
diagnóstico puede dificultarse por los cambios fisiológicos, como son el
aumento de la densidad y el volumen mamario.

El tratamiento es multidisciplinario, incluidos el grupo oncológico y el obstétrico

y, de ser posible, debe incluir también a un sub especialista en medicina
materno-fetal. Cada caso se debe individualizar tomando en cuenta el binomio
madre-hijo.

El tx no deberá contraindicarse ni suspenderse.

CANCER DE MAMA EN EL HOMBRE

Los principales factores de riesgo son: mutación del BRCA2, síndrome de

Klinefelter, criptorquidia, radioterapia previa en tórax y uso de estrógenos
exógenos.

El tratamiento es prácticamente igual al del cáncer en la mujer, tomando en

cuenta la edad y el estado general de salud del paciente.

El cáncer mamario en el hombre representa 0.5 a 0.7% del total de casos de

cáncer de mama.
 MODULO 3

MANEJO INTEGRAL Y SEGUIMIENTO A LA PACIENTE

El manejo integral y seguimiento de la mujer con cáncer de mama buscan

contribuir a la recuperación y mejorar la calidad de vida de las pacientes. Lo
anterior incluye: apoyo psicológico individual y familiar, cambios en estilos de
vida, prevención y manejo del linfedema y reconstrucción mamaria.

APOYO PSICOLOGICO INDIVIDUAL Y FAMILIAR

Para acelerar el proceso de recuperación y mejorar la calidad de vida, la

paciente debe tener un rol activo en su cuidado. Como parte del parte del
tratamiento de la enfermedad, a la paciente y su familia debe ofrecérseles la
opción de recibir servicios de salud psicológica, ya que esto permitirá una
mejor adherencia al tratamiento. La terapia psicológica es parte integral del
tratamiento del paciente oncológico. Es importante referir a la mujer y a su
familia a los grupos de apoyo para compartir experiencias dentro de un
ambiente de comprensión.

OBJETIVOS DEL APOYO PSICOLÓGICO

Reducir síntomas de ansiedad, depresión y otras reacciones emocionales

negativas.

Promover un ajuste mental al cáncer, induciendo un espíritu de lucha positivo.

Facilitar la sensación de control sobre sus vidas y participar activamente en el

tratamiento de su enfermedad.

Desarrollar estrategias de afrontamiento efectivas para los problemas

relacionados con el cáncer.

Facilitar la comunicación entre la paciente y su pareja.

Facilitar la expresión de sentimientos, en especial los negativos.

 CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Durante el seguimiento a la mujer con cáncer de mama se le debe recomendar

llevar un estilo de vida saludable, que incluya una alimentación sana, actividad
física regular, mantener un peso adecuado, dormir bien y no fumar ni tomar
bebidas alcohólicas. Una sexualidad sana, una vida normal sin recluirse son
también elementos de los estilos de vida saludables, los cuales han demostrado
mejorar el pronóstico de esta enfermedad.

AUMENTO DE PESO

Las mujeres con cáncer de mama que reciben terapia adyuvante

frecuentemente aumentan de peso. Este incremento varía entre 4 y 5 kilos
durante 12 meses de tratamiento.

Se ha observado que las mujeres premenopáusicas ganan más peso que las
postmenopáusicas.

El uso de prednisona junto con la quimioterapia incrementa el riesgo de

aumento de peso.

Las pacientes deben recibir educación y orientación nutricional como medida

preventiva.

DIETA

Una dieta completa y saludable, rica en frutas y vegetales es recomendable.

Ciertos alimentos como las manzanas se han asociado con una disminución del
riesgo de ciertos cánceres.

Las mujeres deben mantener un peso adecuado, ya que el sobrepeso se ha

asociado con un incremento en la recaída.

EJERCICIO

La actividad física puede contribuir a mejorar la calidad de vida (síntomas) y el

estado de ánimo; disminuir la recurrencia, e incrementar la supervivencia.
La actividad física moderada, como la caminata, ha mostrado tener resultados
benéficos.

El ejercicio, junto con una dieta balanceada, permite tener un peso adecuado y
con ello; mejorar la calidad de vida y aumentar la vida de las pacientes.

Se ha observado que las mujeres obesas tienen un peor pronóstico que las
mujeres con peso normal.

HORAS DE SUEÑO

Se les debe recomendar a las mujeres que duerman adecuadamente para

disminuir la frecuencia y severidad de los problemas de falta de sueño y
síntomas de fatiga que se desarrollan durante la quimioterapia.

Se ha demostrado que ciertos ejercicios de relajación contribuyen a dormir

adecuadamente.

SEXUALIDAD

Los tratamientos para el cáncer pueden causar, además, sequedad vaginal

(puede recomendarse la utilización de lubricantes a base de agua o una crema
hidratante vaginal), dispareunia, anorgasmia e infertilidad.

No se puede dar un consejo único en lo que respecta a sexualidad, ya que todas

las mujeres, así como las relaciones de pareja son diferentes.

Después de la mastectomía, ambos deben tratar de reducir sus inhibiciones

sexuales y hablar abiertamente sobre sus ansiedades.

Si la mujer no desea hablar sobre enfermedad, se lo diga a las personas con

quienes convive.

PREVENCION Y MANEJO DEL LINFEDEMA

El linfedema es la acumulación anormal de proteínas titulares, edema e

inflamación crónica del brazo, se presenta cuando el líquido linfático rico en
proteínas se acumula en el tejido intersticial, debido a una interferencia en el
drenaje linfático normal de la linfa a la sangre, una condición llamada
“insuficiencia mecánica del sistema linfático vascular”, lo cual resulta en el
característico edema del miembro afectado.

Existen dos tipos de linfedema:

PRIMARIO: debido a alteraciones congénitas del sistema linfático.

SECUNDARIO: producido por interrupción o compresión de los vasos

linfáticos, secundarios a procesos tumorales, infecciosos o tratamientos como
cirugía o radioterapia.

Ocurre más frecuentemente en las pacientes con cáncer de mama a las que se
les extrajeron los ganglios linfáticos de la axila.

Se estima que una de cada cuatro mujeres desarrollará esta complicación.

Las pacientes con linfedema pueden expresar una amplia gama de molestias,
como: pesadez, sensación de llenura relacionada con el peso de la extremidad,
sensación de piel ajustada, disminución de la flexibilidad de la articulación
afectada, la textura de la piel se puede volver hiperqueratótica, con lesiones
cutáneas verrucosas y vesiculares.

Es recomendable llevar a cabo un programa de ejercicios que incluya ejercicios

respiratorios y movilidad de la mano y el brazo afectado para reducir el riesgo
de linfedema. A continuación se muestran ejercicios que deben introducirse
por el fisioterapeuta paulatinamente y no deben ser vigorosos. Se recomienda
alcanzar una meta de 30 minutos diarios 2 a 3 veces al día.

Ejercicios de respiración: toma aire por la nariz intentando incrementar el

volumen de tu abdomen, retén el aire unos segundos y a continuación expúlsalo
lentamente por la boca. Percibe el movimiento de tu abdomen, colocando las
manos sobre el mismo.

Toma aire por la nariz expandiendo la parte inferior del tórax, mantenlo
durante unos segundos y a continuación expúlsalo lentamente por la boca.
Percibe el movimiento de las costillas colocando tus manos a nivel de las últimas
costillas.
Toma aire por la nariz expandiendo la parte superior del tórax, mantenlo
durante unos segundos y expúlsalo lentamente por la boca. Percibe el
movimiento del tórax colocando tus manos en la parte alta del mismo.

Ejercicios para favorecer el flujo linfático: sentada en un banco, eleva

lentamente el brazo hacia delante abriendo y cerrando la amno.

Sentada en un banco, separa el brazo lateralmente abriendo y cerrando la

mano

Sentada frente a una mesa, coloca la mano sobre un libro. Desliza el libro
lentamente hacia delante, en cuanto comiences a sentir una molestia, vuelve a
la posición inicial y repite el ejercicio.

Sentada a un lado de la mesa, desliza un libro hacia delante y hacia atrás.

EJERCICIOS PARA PREVENIR EL LINFEDEMA

Toma un palo horinzontalmente y levántalo todo lo que puedas, repite el

ejercicio de nuevo.

Extiende los brazos lateralmente y elévalos hasta juntar las palmas de las
manos por arriba de la cabeza.

Coloca las manos entrecruzadas en la nuca, junta los codos por delante y luego
sepáralos al máximo sin soltar las manos.

Coloca las manos entrelazadas en la espalda lo más altas que puedas y lleva los
brazos atrás.

Sitúate frente a una pared y con el brazo afectado dibuja un circulo lo más
grande posible, primero en un sentido y luego en el otro.

Sitúate frente a una pared y con el brazo afectado sube los dedos índice y
anular lo más alto posible.

Con los brazos extendidos hacia delante, a la altura de los hombros, flexiona
los codos a la vez que cierras el puño. Posteriormente estira el brazo a la vez
que abres las manos.
Mueve los brazos como si nadaras.

EN CASOS AVANZADOS SE REQUIERE DE LA ATENCIÓN DE UN

ESPECIALISTA PARA PROPORCIONAR AL PACIENTE TERAPIA FÍSICA,
COMPRESIÓN MECÁNICA INTERMITENTE, TERAPIA TÉRMICA,
FARMACOTERAPIA, TERAPIA INMUNOLÓGICA O TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO.

RECONSTRUCCION MAMARIA

La reconstrucción mamaria está indicada en los tumores que fueron resecados

en su totalidad y que parecen estar controlados localmente. Está
contraindicada en la presencia de carcinomas inflamatorios muy extensos con
gran agresividad local. El procedimiento de reconstrucción puede realizarse
inmediatamente después de la mastectomía o a partir del tercer mes posterior
a la intervención. Deben de considerarse dos aspectos: la reconstrucción de
volumen mamario y la reconstrucción del complejo areola-pezón.

Cada caso es particular y la decisión está en relación con la etapa del cáncer,
del cirujano oncólogo, del cirujano plástico y, por supuesto, de la paciente.

La reconstrucción puede realizarse en forma inmediata o diferida. En caso de

hacerse de manera inmediata, no afecta el curso natural de la enfermedad, no
contraindica los tratamientos adyuvantes de la quimioterapia o radioterapia y
no impide la detección temprana de una posible recaída. La tendencia es en
favor de la reconstrucción mamaria inmediata, siempre y cuando la posibilidad
de radioterapia sea escasa o nula. Si ésta se indica, la tendencia es retrasar la
reconstrucción hasta que los efectos nocivos sobre los tejidos hayan
disminuido. ulatorios específicos de cada institución.
RECONSTRUCCION CON COLGAJO MUSCULAR

Consiste en la trasposición del colgajo miocutáneo del de la paciente para crear

la nueva mama.

Conserva consistencia, tacto, temperatura y movilidad del tejido.

Ideal para pacientes jóvenes.

RECONSTRUCCIÓN CON PRÓTESIS

Se levanta la piel pectoral para insertar una prótesis que dé forma a la nueva
mama.

La prótesis se ubica entre el músculo y la piel.

El resultado estético a veces no resulta el deseado.

COMPLEJO AREOLA-PEZÓN

Colgajos locales.

Implantes de tejido de pezón contra-lateral.

Tatuaje de la región.

SEGUIMIENTO

Una vez concluido el tratamiento indicado, es importante que se le dé

seguimiento a la mujer con el objetivo de identificar las secuelas del
tratamiento y detectar a tiempo las recidivas o los nuevos cánceres de mama.

Exploración clínica cada seis meses, por lo menos, durante cinco años.
Mamografía anua y, de ser posible, resonancia magnética.

Las mujeres a las que se les practicó una mastectomía deberá realizarse
mastografía anual en la mama que conserva.
Las pacientes que reciben tratamiento con tamoxifeno (aumenta el riesgo de
cáncer de endometrio) se deben realizar exámenes ginecológicos anualmente.

Mujeres que tomaron inhibidores de aromatasa o aquellas que presentaron

menopausia temprana asociada con el tratamiento de cáncer, deben hacerse
anualmente una densitometría ósea.

Si se sospecha que hay metástasis, el examen deberá incluir historia clínica y

examen físico completo, análisis de laboratorio, telerradiografía de tórax,
ultrasonido hepático y gamagrama óseo.

LOS CUIDADOS PALIATIVOS EN EL CÁNCER DE MAMA

Los cuidados paliativos (la OMS define a los cuidados paliativos como “los
procesos que mejoran la calidad de vida de los pacientes y sus familias que
enfrentan algún problema asociado a una enfermedad que amenaza la vida,
mediante la prevención y alivio del sufrimiento, con la identificación temprana y
valoración impecable así como el tratamiento del dolor y otros problemas,
físicos, psicosociales y espirituales”) pueden ofrecerse a toda paciente durante
el curso de su enfermedad, ya sea aliviando síntomas producidos por el
tratamiento per se, o aquellas en situación terminal que ya no se benefician del
tratamiento curativo, pero que sí se benefician del control de síntomas que la
enfermedad pueda producir.

Diversos medicamentos son utilizados para el tratamiento del cáncer de mama;

es importante conocer el grupo al que pertenecen, ya que los síntomas
asociados a ellos pudieran identificarse más fácilmente y de esta manera
realizar un abordaje diagnóstico y algoritmo de manejo apropiado.
GRUPO MEDICAMENTO EFECTOS
antimicrotúbulos Taxanos Neuropatía periférica
Ixabapeliona mielosupresión
Eribulina
Alkaloides vinca
antraciclinas Doxorrubicina Daño cardiaco
Epirrubicina Mielosupresión
mitoxantorne Náusea y vómito

antimetabolicos 5-fluoracil Mucosis

Metotrexate Diarrea
Capecitabina mielosupresion
Gemcitabina
pemetrexed
Agentes alkilantes Ciclofosfamida Mielosupresion
Cisplatino Disfunción gonadal
carboplatino Fibrosis pulmonar (raro)

ABORDAJE DEL PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA EN TRATAMIENTO

CON QUIMIOTERAPIA
El manejo del paciente oncológico debe ser enfocado desde un punto de vista
integral, no basta con ofrecer un tratamiento curativo, sino el control de los
síntomas asociados a los efectos adversos que el tratamiento pueda producir,
con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes que reciben el
tratamiento. Es importante indagar sobre medicamentos gatillo para la
aparición de ciertos síntomas así como de aquellos fármacos utilizados para su
manejo, cuáles han sido eficaces y cuáles no.

El abordaje de todo paciente sea cual sea su fase, se inicia con: historia clínica
básica, enfocada al curso de la enfermedad, signos y síntomas asociados y
tratamiento hasta ahora recibido.

Los síntomas más frecuentes en pacientes con cáncer de mama son: náusea y
vómito, dolor y neuropatía periférica.
DIARREA
La sociedad americana de oncología clínica (ASCO, por sus siglas en ingles)
recomienda un algoritmo de tratamiento de la diarrea inducida por
quimioterapia:

alimentos bajos en lactosa, no tomar alcohol, tomar de 8 a 10 vasos de agua

al día, dieta hipofraccionada y ajuste de dosis o suspension de tratamiento
quimioterapéutico.

en caso de no ceder se
se puede iniciar tratamiento específico con puede aumentar el
loperamida hasta cada 4hrs. o después de cada tratamiento con loperamida
evacuación diarreica. hasta cada 2 horas e iniciar
tratamiento antibiótico

hidratación intravenosa,
en caso de no ceder a
inicio de Octreotide,
tratamiento se debe de
el tratamiento debe laboratorios generales y ES,
realizar un estudio
coprológico y pudiera ser hospitalizado así como suspender
tratamiento de
iniciarse Octreotide
quimioterapia.

La Loperamida se inicia en dosis de 2mg cada 4horas o después de cada

evacuación diarreica y se suspende cuando el paciente se encuentra por lo
menos 12 horas sin evacuaciones diarreicas.

El Octreotide es un análogo de somatostatina y se utiliza en el tratamiento de

la diarrea inducida por quimioterapia, principalmente pacientes que no ceden a
tratamiento con Loperamida. La dosis del octreotide aun no se encuentra bien
estudiada pero puede ser desde 100mcg 3 veces al día o 30mg de octreotide
de larga duración y suspender hasta que ceda la diarrea.
NÁUSEA Y VÓMITO

La evaluación del paciente con náusea y vómito incluye la enfermedad de base

así como la historia clínica y exploración física. Algunos factores que estimulan
la náusea y el vómito son hipercalcemia, estimulación faríngea por exceso de
secreciones, estasis gástrica, constipación así como otros fármacos además de
los opioides.
Algunos de los medicamentos utilizados para el control de la náusea y vómito
son:
ANTAGONISTAS DE LA DOPAMINA: HALOPERIDOL (HALDOL): se puede
administrar por vía oral, subcutánea, intramuscular a dosis de 0.5 a 2mg cada 6
horas.

Metoclopramida: por vía oral o intravenosa a dosis de 10mg con recomendación

media hora antes de los alimentos y a la hora de dormir.

ANTAGONISTAS DE LA SEROTONINA: ONDASETRÓN (ZOFRÁN,

ANTIVÓN): se administra por vía intravenosa 32mg o 24mg por vía oral
previamente a establecer un tratamiento. Después se continúa con 4 a 8mg
cada 8 horas. Existe la presentación vía oral combinada con metoclopramida.

COTICOESTEROIDES: dexametasona se sugiere 4 a 10mg vía oral o

intravenosa cada 6 horas.

ANTI-HISTAMÍNICO: octreótido por vía subcutánea 100 a 600mcg cada 24

horas (se utiliza en pacientes con obstruccion intestinal para reducir las
secreciones gastrointestinales y motilidad).

AGENTES ANTISECRETORES: difenhidramina por vía oral o intravenosa 25 a

50mg cada 6 horas. Hidroxicina por vía oral o intravenosa 25 a 50mg cada 6
horas.
DOLOR

El dolor es uno de los síntomas que más se presentan en el paciente con cáncer,
es por eso que su valoración y adecuado tratamiento son esenciales.

El dolor puede ser clasificado en tres grandes grupos: nociceptivo, neuropático

y mixto.

NOCICEPTIVO: es aquel causado por la activación de las fibras nociceptivas

debido a la destrucción de tejido ya sea por agentes químicos, presión o
temperatura.

El dolor nociceptivo somático puede deberse a daño a la piel, músculos, tejidos

blandos o huesos. Sus características es que está bien localizado, puede ser
constante o intermitente y generalmente empeora con el movimiento.

El dolor visceral (aquel originado en cualquier viscera) donde generalmente el

dolor es poco localizado, es generalmente constante y puede ser referido (por
ejemplo el dolor de un infarto puede ser el hombro izquierdo), los pacientes
pueden describirlo como calambres, dolor sordo.

NEUROPÁTICO: es aquel dolor causado por lesión al nervio, ya sea un nervio

central o periférico.

Este tipo de dolor generalmente se describe como “quemante” y se disemina a

lo largo de todo el trayecto nervioso. Puede asociarse con disestesias,
hiperalgesia, dolor lacinante y alodinia.

MIXTO: combinación de nociceptivo y neuropático) es común en pacientes con

cáncer donde encontramos elementos físicos de destrucción de tejido y
además daño al nervio.

LOS SIGUIENTES ELEMNTOS PUEDEN SER DE AYUDA PARA CONOCER EL

TIPO DE DOLOR:

1. Localización
2. Patrón de ocurrencia- cómo ocurre el dolor
3. Descripción del dolor- punzante , sordo, quemante
 4. Elementos asociados- adormecimiento, hiperalgesia, debilidad
5. Elementos que lo empeoran o alivian
6. Radiación del dolor- hacia a dónde se va
7. Qué tanto interfiere con las actividades de la vida diaria
8. Qué tratamientos ha utilizado para el dolor-han surtido efecto

ABORDAGE DEL PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA EN TRATAMIENTO

CON QUIMIOTERAPIA

Medición del dolor

No debe de confundirse la valoración del dolor con la medición del dolor. La

severidad del dolor debe ser medida y la mejor manera es preguntando
directamente al paciente. La valoración puede ayudarse de las escales visuales
análogas, numéricas y verbales.
Es importante obtener una medición basal de la cual saldrán los comparativos
en las visitas subsecuentes y el grado de éxito de nuestro tratamiento. En un
inicio el dolor debe de medirse frecuentemente (cada 4-6 horas) y en muchos
casos cada 2 horas verbales.

Basados en la medición de intensidad, el personal de salud puede decidir si el

dolor es severo o no. Un resultado bajo puede indicar que el dolor es leve o que
tenemos un paciente con ansiedad; en todo caso es importante documentar
esta medición.

Una vez obtenida la intensidad del dolor, el siguiente paso es utilizar la

escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud para iniciar el
tratamiento.
 ESCALÓN 1 ESCALÓN 2 ESCALÓN 3

• DOLOR LEVE • DOLOR • DOLOR

MODERADO SEVERO

Escalón 1: dolor leve – se recomienda utilizar un fármaco no-opioide. Se debe

considerar utilizar medicamentos adyuvantes si el dolor es neuropático. – No
opioides: acetaminofén y/o analgésicos no esteroideos.

- Adyuvantes:

Los medicamentos adyuvantes pueden ayudar a tratar el dolor de manera

independiente o a reducir las dosis de analgésicos no esteroideos y opioides.

Las indicaciones de los medicamentos adyuvantes son para el tratamiento en el

dolor neuropático. Algunos adyuvantes son útiles para tratar dolor óseo y
espasmo muscular. Cuando alguno de estos tipos de dolor se sospecha y el alivio
del dolor no se maneja de manera eficiente con los AINES o el acetaminofén,
se sugiere agregar un adyuvante.

Escalón 2 y 3: dolor moderado a severo:

Para el manejo del dolor que persiste a pesar del uso de AINES o
acetaminofén, el uso de opioides débiles o el uso de bajas dosis de un opioide
fuerte, con o sin un fármaco no opioide. Se debe de considerar un medicamento
adyuvante si el dolor es tipo neuropático.
Para el dolor severo, el uso de un opioide fuerte con o sin un no opioide es la
elección, se debe de considerar el uso de adyuvantes si el dolor es de tipo
neuropático.

Debes seguir las siguientes recomendaciones para utilizar la escalera

analgésica propuesta por la OMS:

Empezar en el escalón uno si el

paciente tiene dolor leve; si los
medicamentos son inefectivos hay
que cambiar al escalón 2 y después al
escalón 3. Si el paciente tiene dolor
intenso se puede iniciar la terapia
desde el escalón 2 o 3.
Si el escalón 1 y 2 no funcionan en el
paciente, no hay que cambiar a otro
analgésico del mismo nivel, hay que subir
al escalón 3.

La elección del analgésico
dependerá de la intensidad, sitio
y tipo de dolor 2 o 3.
La combinación de analgésicos no
opioides con analgésicos opioides es
efectiva (porque tienen diferente
mecanismo de acción). No combinar
opioides débiles con fuertes.

Neuropatía periférica (dolor neuropático)

El dolor neuropático resulta de un proceso anormal sensitivo debido a
una lesión en el nervio y que causa la generación espontánea de un
potencial de acción. El dolor generalmente se localiza en el trayecto de
un nervio en específico, dermatoma o plexo nervioso. El daño puede ser
secundario a trauma (cirugía), fármacos (quimioterapia) y de tipo viral
(herpes zóster).
Muchos medicamentos utilizados para el tratamiento de cáncer de
mama producen neuropatía periférica; los síntomas comunes son
sensación de ardor, hormigueo, pérdida de la sensibilidad, dificultades
para caminar, problemas para utilizar los dedos, alteraciones en el
equilibrio, alteración en la sensibilidad a la temperatura.
Para el tratamiento del dolor neuropático los fármacos más
empleados son medicamentos neuromoduladores:

Es importante recalcar que los medicamentos del tipo analgésicos no

esteroideos no son eficaces en el tratamiento del dolor neuropatico.
GESTIÓN DE LA CALIDAD DEL PROCESO DE ATENCIÓN MÉDICA

Gestionar la calidad hasta lograr atención médica segura y confiable así como
la efectividad del programa, requiere que quienes participan en el proceso de
atención médica, adquieran conocimientos básicos de gestión. Para la gestión de
la calidad se debe:

Documentar
las acciones de mejora y
compartir como capital
intelectual a aquellas que
resulten efectivas, para contribuir
con la competitividad del modelo
de atención médica. 2 o 3
Identificar
todo el proceso de atención Conocer
médica y los subprocesos en que
los indicacdores de desempeño
participa el establecimiento de
salud donde se labora

Participar
en las mediciones y en reuniones
donde se analiza el
comportamiento de los Registrar
indicadores de desempeño, se
las variables necesarias para
estima el de las acciones de
medirlos.
mejora implementadas y se ubica
la posición que se guarda
respecto a estándares y a la
mejor práctica identificada.
PROCESO DE ATENCIÓN MÉDICA DE CÁNCER DE MAMA

Propósito: disminuir la mortalidad por cáncer de mama mediante atención

médica de calidad (segura y confiable), un acceso efectivo y un empleo
adecuado de recursos.
Inicio: Identificación de la población con riesgo para cáncer de mama.
Fin: contra-referencia a cuidados preventivos de salud de pacientes
descartadas de patología mamaria maligna o con periodo de seguimiento
cumplido posterior a tratamiento.

SUBPROCESOS
1.-Promoción:
de la identificación del grupo blanco y promoción de la salud, al tamizaje

2.-Tamizaje: del tamizaje a la notificación

3.-Evaluación diagnóstica: de la notificación del resultado del estudio de

tamizaje y referencia a evaluación diagnóstica por tamizaje anormal a la
notificación del diagnóstico histológico

4.-Diagnóstico integral: de la referencia al centro oncológico por caso

confirmado con patología mamaria maligna al establecimiento de la etapa
clínica.

5.-Tratamiento: del establecimiento de la etapa clínica al inicio del tratamiento

6.-Tratamiento: de la conclusión del tratamiento inicial al inicio del tratamiento

adyuvante

7.-Seguimiento: de la conclusión del tratamiento adyuvante a la conclusión del

periodo de seguimiento

8.-Contra-referencia: de la conclusión del periodo de seguimiento a la contra-

referencia
PROCESO DE ATENCIÓN MÉDICA DE CÁNCER DE MAMA

Los subprocesos corresponden con las etapas del proceso citados en el manual
metodológico de indicadores médicos del IMSS 2014 de la siguiente manera:
SELECCIÓN DE INDICADORES DE RESULTADOS

Los indicadores deben seleccionarse por su utilidad para medir el desempeño

del proceso de atención médica o de los establecimientos de salud y para medir
el acceso efectivo, la calidad del servicio y el avance en el fortalecimiento de la
infraestructura que señalan actualmente la Política Nacional de Salud y el Plan
Nacional de Fortalecimiento de Infraestructura, por lo que después de
agruparlos en Estructura, Proceso y Resultado, conforme al modelo de Avedis
Donabedian, es conveniente reagruparlos por su utilidad para medir:
Fortalecimiento de Infraestructura: Desarrollo de infraestructura necesaria,
Empleo adecuado de recursos; Acceso efectivo: Cobertura, Oportunidad y
Efectividad; Servicios con Calidad: Seguridad (Acreditación, Seguridad del
Paciente) y Confiabilidad.

Indicadores del desempeño de unidades de atención médica y de los programas

de detección de cáncer de la mujer

Al confrontar a los indicadores seleccionados con el “mapa” del proceso de

atención médica, se visualiza la parte del proceso que mide.
SELECCIÓN DE INDICADORES DE RESULTADOS

En el IMSS se han seleccionado 10 indicadores para el programa de cáncer de

mama según el Manual de la Metodología para la Medición de Indicadores 2014,
de los cuales según este enfoque 1 es de cobertura, 2 de oportunidad, 2 de
confiabilidad, 2 de infraestructura y 3 de efectividad del programa o de
resultado, ubicándose en el proceso de atención médica de la siguiente manera:

Proceso de atención Médica: C.A. MAMA Ubicación de indicadores del IMSS

2014 citados en el Manual Metodológico de Indicadores Médicos
SELECCIÓN DE INDICADORES DE RESULTADOS

Los indicadores que miden el desempeño de un establecimiento de salud, del

programa de detección o de todo el proceso de atención médica se encuentran
en la literatura médica, en documentos normativos y en documentos
regulatorios específicos de cada institución.

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: para el desempeño de los establecimientos

de salud los indicadores seleccionados al menos deben medir empleo de
capacidad instalada, seguridad, confiabilidad, cobertura, oportunidad y
efectividad.

PROGRAMA DE DETECCIÓN: los indicadores seleccionados deben medir el

acceso efectivo (cobertura, oportunidad y efectividad), la calidad en el
servicio (seguridad de infraestructura, seguridad del paciente, confiabilidad) y
fortalecimiento de infraestructura (desarrollo de capacidad necesaria y
empleo de capacidad instalada). Los indicadores de cobertura miden la
cobertura de tamizaje, evaluación diagnostica, toma de tejido y referencia de
casos confirmados.

ATENCIÓN MÉDICA: para el desempeño de todo el proceso de atención

médica los indicadores seleccionados deben medir la cobertura y oportunidad
del inicio de tratamiento desde el tamizaje, la sobrevida libre de enfermedad y
la disminución de la mortalidad.

MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA CONTINUA

Diseñar el mapa del proceso y definir los indicadores, el medir el desempeño y

analizarlo sistemáticamente, el identificar en cada ocasión las áreas de
oportunidad e implementar las acciones de mejora hasta alcanzar o superar los
estándares, el compararse con la mejor práctica conocido, el mejorar el
proceso e implementar innovaciones materializa el ciclo de mejora continua
contemplado en los modelos de gestión de calidad aplicables a los sistemas de
salud como el Modelo de Calidad, Efectividad y Resultados Institucionales de
IMSS, Modelo de Gestión de Calidad Total versión 2014 de la Secretaría de
Salud, el Estándar QPS del Modelo de Certificación de Establecimientos de
Salud del Consejo de Salubridad General, entre otros.

Gestión de la calidad del proceso de atención médica para cáncer

de mama desde el primer nivel de atención médica

La información inicial para centros de salud y UMFs incluye relación

nominal de mujeres en su área de influencia y metas asignadas de
cobertura. La realización de las actividades en cada nivel de atención
genera información de: pacientes atendidas, diagnóstico del tamizaje
(exploración clínica o mastografía) y referencia de paciente, con las
fechas correspondientes. El seguimiento permite disponer de
información sobre el diagnóstico final de la evaluación diagnóstica
especializada, el tratamiento y el desenlace de salud (libre de
enfermedad, contra-referencia, recurrencia o persistencia, muerte), con
las fechas correspondientes.
Al confrontar a los indicadores seleccionados con el “mapa” del proceso de atención
médica, se visualiza la parte del proceso que miden.
Quimioter si Extirpación
Hay buena Quimiote
apia del seno o
respuesta rapia.
del tumor
al tx.

No
Radiot
erapia.
Radioter
apia.

Mastecto
mía Quimioter
Es posible la Si
radical apia.
mastectomía. modifica
da.