Lampiran 4

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT Kemuning TANGGAL DIRAWAT

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.J (L/P) Tanggal Pengkajian : 04-06-2018
Umur : 36 RM No. : kemuning
Informa :
n

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PRESIPITASI

Mengamuk , dan melihat melihat bayangan hitam dan mendengar bisikan

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

3. Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/ Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan No 1, 2, 3 :

Masalah keperawatan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Tidak

Riwayat Pengobatan/ Perawatan

Hubungan Keluarga Gejala

Masalah keperawatan :
Lampiran 4

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ;

Klien pernah mengamuk masjid ketika jumatan

Masalah keperawtan : resiko prilaku kekekrasan

IV. FISIK
1. Tanda vital TD : 110/70 N : 96 S: 36 P:
2. Ukur TB : BB : 56

3. Keluhan fisik Ya Tidak

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : tubuh klien normal, klien tidak menyukai bagian matanya karna
selalu melihat bayangan hitam, bagian yang disukai adalah adalah bibir

b. Identitas : klien merasa puas sebagai seorang lelaki, dlu waktu sekolah klien
sering di ejek oleh teman temannya

c. Peran : klien suka mebantu ibunya ketika berbelanja

d. Ideal diri : harapan klien biasa cepat sembuh dan cepat pulang kembali
berkumpul bersama keluarganya

e. Harga diri : sering kali klien dijauhi sama orang disekitarnya,

Masalah keperawatan : harga diri rendah

3. Hubungan social
a. Orang yang berarti : orang yang paling berarti dalam kehidupan klien
adalah ibunya
Lampiran 4

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : klien tidak pernah

mengikuti kegiatan dalam klompok masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien susah untuk
berinteraksi dengan orang lain

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien yakin bahwa semua penyakit ada obat nya, yang
penting kita yakin
b. Kegiatan ibadah : klien mengatakan jarang untuk beribadah
Masalah keperawatan :

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak Cara berpakaian tidak seperti
sesuai biasanya
Jelaskan : klien masalah untuk mandi dan berganti pakaian
Masalah keperawtan :

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan : ketika berbicara sangatlah cepat namun kurang jelas

3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasem Tremor Kompulsif

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus Khawatir Gembira
asa Berlebihan

Jelaskan : klien merasa sedih karna tidak bias berkumpul sama keluarganya
Maslah keperawatan : HDR

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : ketika sedang berbicara terkadang nyambung terkadang tidak

Lampiran 4

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : ketika mengobrol kontak mata klien kurang

Masalah keperawatan : HDR

7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :
Masalah keperawatan :halusinasi

8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/

persevarasi

Jelaskan :
Masalah keperawatan : HDR

9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang Pikiran

terkait magis

Waham :
Agama Somatic Kebesaran curiga

Nihilistik Sisip pikir Sisip Siar Control pikir

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Lampiran 4

Disorientasi :
Waktu Tempat Orang

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/ BAK
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : normal
Lampiran 4

Masalah keperawatan :

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : …11…….………..…. s/d…13….……..…

Tidur malam lama : ……20….………..…. s/d …06…….……….

Kegiatan sebelum/ sesudah tidur

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan

System pendukung

8. Kegiatan di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. Kegiatan di luar rumah

Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Lampiran 4

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas kostruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lainnya …………….. Lainnya ……………..

Masalah keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Masalah dengan perumahan, spesifik

Masalah ekonomi, spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Masalah lainnya, spesifik

Masalah keperawatan:

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

Penyakit jiwa System pendukung
Factor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya ………………..

Masalah keperawatan :

XI. ASPEK MEDIK

Diagnose medic : Halusinasi, RPK,HDR
Lampiran 4

Terapi medik :

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

HDR
resiko prilaku kekekrasan
halusinasi

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

HDR
Halusinasi
Resiko prilaku kekerasan

……. , ……………………..
Mahasiswa,

( ……………………….…… )