Paciente varón, adulto tardío de 83 años de edad, de inicial Z.C.D.

Ingresa al servicio
de emergencia, el 03 de Octubre de 2014 derivado del Hospital del Callao con DX. De:

• Infarto cerebral Izquierdo.

• Insuficiencia respiratoria aguda.

• HTA.

Actualmente se encuentra en su en su día 12 de hospitalización tercer piso sala 03 cama

01 de servicio de Emergencia con diagnóstico de:

• Sepsis

• p.p. respiratorio

• Neumonía

• ACV isquémico

• HTA.

A la observación paciente se encuentra en decúbito supino, con sujeción mecánica en

miembro superior izquierdo, con tendencia al sueño Glasgow AO=4, RV=1 RM =5 10/15
puntos. Rostro con rubicundez, piel íntegra, tibia en manos , el resto del cuerpo caliente,
sudoroso, con llenado capilar menor de 2 segundos, cabeza normo cefálica, buena
implantación de cabello canoso, en regular estado de higiene, ojos con presencia de
lágrimas en ángulo interno de ambos ojos, pupilas isocóricas foto reactivas, orificios
nasales con un poco de mucosidad seca, ventilando con ayuda de Traqueotomía.
Presencia de SNG administrando nutrición enteral, labios resecos , perdida de piezas
dentarias en ambos maxilares, mucosa oral reseca con presencia de placa blanquecina
en lengua, orejas simétricas en buen estado de higiene; cuello corto móvil, con
presencia de traqueotomía con sistema de Venturi a 12 litros por minuto (40%) con
abundante secreción rosácea; en subclavia derecha catéter venoso central con dos
lúmenes y llave triple vía clampada.

A la auscultación ruidos roncantes en ápice de ambos campos pulmonares y ruidos

crepitantes en base de ambos campos pulmonares, abdomen blando depresible no
doloroso a la palpación, ruidos hidroaereos presente , genitales en buen estado de
higiene con sonda vesical, ( Foley Nº 14) a circuito abierto , orina de color ámbar, con
500 Cc. aproximadamente, pañal seco, edema en pies y manos, escala de Fovea = 1;
tono muscular y movilidad disminuido en lado derecho.

Resultados de AGA:
 PCO2: 31.8mmhg
 PO2: 64.4mmhg
 C0H3: 25mmhg
 PH: 7.48
 Sat: 90%