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CASO CLINICO

CASO CLÍNICO

Paciente de 60 años con antecedentes de consumo de 10 A 20 cigarrillos / día desde hace


30 años, lo dejo desde que le detectaron EPOC , consulta por tos persistente se cansa al
menor esfuerzo lo que le dificulta dormir y presenta disnea de 72 horas de evolución
asociado al cuadro presenta tos y expectoración mucus purulenta.

Al examen físico: Lucido ansioso con FC. 120x min FR: 32x min PA: 140/90mmhg,

Examen de pulmonares: Roncus con sibilantes diseminadas

Rx de Tórax: Infiltrados pulmonares.

Gases en sangre: PH: 7.34, PO2: 50mmhg PCO2: 55mmhg HCO3: 28 meq/l STO2: 80%,

TTO:

 Oxigeno por Venturi: 35/


 Broncodilatadores: Fenoterol 2 ml c/8hrs. (vía oral)
 Corticoides: Hidrocortisona 100mg c/8 hrs.
 Antibiótico: Vancomicina 500mgc/ 12 hrs., Amikasina 500mg c/ 12hrs.
 Nebulizaciones c/4 hrs. Con suero fisiológico 3 cc.

A la interacción con la persona usuaria

Refiere que le falta el aire y la tos y la flema que no le deja respirar, refiere “estoy ansioso
de regresar con mi familia, tengo miedo no sé si voy a sanar o si me puedo morir .Esposa
preocupada porque ella es la que trabaja para sostener el hogar y al enfermarse el esposo
no va al trabajo para atender al esposo.
DX. DE ENFERMERÍA:

1) Limpieza ineficaz de las vías respiratoria r/c presencia de secreción en campos


pulmonares e/v expectoración muco purulentas, roncus, sibilantes, tos y flema.

2) Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio ventilación perfusión e/v


gasometría arterial anormal, hipoxemia, disnea,

3) Ansiedad r/ crisis situacional e/v expresa preocupaciones debido a cambios en


acontecimientos vitales ( temor a la muerte)

4) Trastorno del patrón del sueño r/c Disnea e/v refiere “no puedo dormir”

5) Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno


e/v manifiesta se cansa al menor esfuerzo.

DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS

1) Limpieza ineficaz de las vías respiratoria r/c presencia de secreción en campos pulmonares
e/v expectoración muco purulentas, roncus, sibilantes, tos y flema.

2) Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio ventilación perfusión e/v gasometría
arterial anormal, hipoxemia, disnea.

3) Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno e/v


manifiesta se cansa al menor esfuerzo.
Dx de Enfermería Objetivos Intervenciones de Enfermería Fundamentos

1.- Posición semifowler o Fowler de 1.- Al tomar posición semifowler o fowler los
Limpieza ineficaz de las Persona usuaria presentara acuerdo a la tolerancia del paciente. órganos abdominales se desplazan lejos de los
vías respiratoria r/c limpieza eficaz de las vías pulmones permitiendo una mayor expansión.
presencia de secreción en aéreas durante las 6 horas.
campos pulmonares e/v 2.- Limpieza de vías aéreas altas , 2.- Permite mantener la permeabilidad de las vías
expectoración muco Parámetros Observados aspiración de secreciones. aéreas para favorecer el intercambio gaseoso.
purulentas, roncus,
sibilantes, tos y flema  Presenta murmullo 3.-- Auscultación de campos 3.- Nos ayudará a valorar sonidos normales o
vesicular. pulmonares para detectar si hay patológicos producidos en los pulmones
 Disminución de roncantes, sibilantes.
roncantes.
 Sat. O2 al 95% 4.- Conservar la oxigenoterapia según 4.- El suplemento de oxigeno aumenta los niveles
 Presenta fascias de prescripción medica de oxígeno circulante.
tranquilidad.
5-Fisioterapia respiratoria vibroterapia, 5.- Facilita la liberación de secreciones
si el paciente tolera respiratorias, Es importante tener en
cuenta los parámetros de la aplicación y su
relación con el estadio evolutivo del paciente.

6.-Mantener una adecuada hidratación, 6.-Reduce la viscosidad de las secreciones


aumentando la ingesta de líquidos 2 a3 espesas, si estas persisten pueden producir
ltrs. Al día si no esta contraindicado tapones de moco y pueden producir atelectasia

7.-.- Nebulizar según indicación 7.- Permite que el medicamento en forma de vapor
médica, administración de pueda ser administrado al paciente facilitando que
broncodilatadores. este alcance las vías respiratorias de un modo
seguro y efectivo.
Dx de Objetivos Intervenciones de enfermería Fundamentos
enfermería
Deterioro del Persona usuaria
intercambio de lograra intercambio de 1. Colocar al paciente en posición 1.- Asegura la comodidad y permite mantener las vías
gases r/c gases estable durante semi-fowler aéreas permeables y el usuario pueda ventilar mejor y
desequilibrio las 6 horas de servicio . adecuadamente.
ventilación
perfusión e/v
gasometría P.E: 2.- Permita evaluar, vigilar algún signo de alarma en el
arterial anormal, Gasometría dentro de funcionamiento vital, evalúa oxigenación de los tejidos, a
hipoxemia, 2. Control de funciones vitales,
los valores normales través del trasporte de oxigeno por la hemoglobina.
disnea, saturación de oxígeno.
PO2 : 80 - 100mmHg
PCO2: 35 - 45mmHg 3.-Tiene la finalidad de aumentar el aporte de oxigeno a los
pH : 7.35 - 7.45 tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de
Sat. : O2 95 - 100% la sangre arterial.
HCO3: 22 – 2mEq/litro
Disminuye disnea 3. Administrar oxigeno 4.- Permite conocer el estado del intercambio gaseoso en
los pulmones, evalúa el estado acido básico del organismo.
Mejor ventilación y perfusión pulmonar..
4. Control de AGA e interpretación.
Dx de enfermería Objetivos Intervenciones de enfermería Fundamentos

Intolerancia a la Objetivo:
actividad r/c 1.- Dar ideas al paciente para conservar 1. Puede evitarse un gasto energético excesivo,
desequilibrio entre  Persona usuaria la energía : Sentarse siempre que sea dejando suficiente tiempo para recuperarse
el aporte y demanda tolera actividad posible entre una y otra actividad.
de oxigeno e/v Programar adecuados periodos de
manifiesta se cansa durante su
reposo
al menor esfuerzo. periodo de
recuperación.

P.E : 1. Realizar ejercicios pasivos a 2. Porque va a permitir la irrigación


tolerancia del usuario, educar sanguínea favoreciendo a la circulación de
 Tolera
sobre la importancia y beneficios esa manera mejorar la movilización
movilización en que implica
mayor
proporción que
al inicio.
3. El tabaco produce vasoconstricción
 Necesidades 2. Explicar las actividades y factores aumentando el esfuerzo cardiaco y las
básicas que aumentan la demanda de demandas de oxigeno
oxigeno: Tabaco.
cubiertas.

 Presenta piel
hidrata. 4. El suplemento de oxigeno aumenta los niveles
3. Conservar la oxigenoterapia según de oxigeno circulante y mejora la tolerancia
prescripción medica de a la actividad.