PROTOKOL 48 ETIK PENELITIAN

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

(SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA)

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda centang pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.

A. Judul Penelitian (p1)

Pengaruh Pemberian Jus ALSIK Terhadap Kadar Kolesterol Pada Nelayan Penderita
Hiperkolesterolmia

1. Lokasi Penelitian :

Desa Banjar Kemuning Sedati Sidoarjo

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):

April – Mei 2018

Ya Tidak

3. Apakah penelitian ini multi-senter 

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari 

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan) Peneliti Utama (PI) : Widya Nindi Prameswari
Institusi : Stikes Hang Tuah Surabaya
Anggota Peneliti :
Institusi :
2. Sponsor (p9)
Nama :
Alamat :

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 1

C. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (p6)

Saya Widya Nindi menyatakan akan mematuhi prinsip penelitian saat melakukan proses
penelitian dan pengambilan data yang sesuai dengan pedoman yang terdiri dari prinsip
rasa hormat terhadap subjek penelitian, tidak melakukan sesuatu yang merugikan
subjek, memaksimalkan manfaat dan meminimalkan resiko dan keadilan

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya
(isi dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik (p7)

Peneliti belum pernah mengajukan usulan protokol etik sebelumnya

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)

Tidak ada sponsor dalam penelitian ini

Tanda Tangan Peneliti Utama

Surabaya, 23 April 2018

( Widya Nindi Prameswari )

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 2

D. Ringkasan usulan penelitian (p2)
1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh awam
bukan dokter)

Penelitian ini mengenai penyakit kolesterol yang banyak terjadi di nelayan dan
bertempat di Desa Banjar Kemuning Sedati Sidoarjo karena desa tersebut
sebagaian besar kepala rumah tangga di daerah tersebut berprofesi sebagai nelayan.
Nelayan adalah orang atau individu yang aktif dalam melakukan penangkapan ikan dan
binatang air lainnya. Pekerjaan nelayan yang berat memicu timbulnya berbagai
penyakit salah satunya yaitu munculnya nyeri sendi. Fenomena nyeri sendi yang terjadi
pada nelayan dikarenakan beberapa faktor salah satunya yaitu berawal dari kebiasaan
makan yang dapat menimbulkan berbagai penyakit yang sering terjadi pada nelayan
salah satunya yaitu kolestrol. Kolesterol adalah penumpukan lemak di dalam darah.
Tujuan penelitian ini untuk mengatasi kolesterol pada nelayan dengan menggunakan
terapi non – farmakologis berupa terapi pemberian jus ALSIK. Penelitian ini dilakukan
di Desa Banjar Kemuning Sedati Sidoarjo pada kepala rumah tangga yang bekerja
sebagai nelayan dan menderita kolesterol. Penelitian ini terdapat 30 responden nelayan
penderita hiperkolesterolmia dengan menggunakan metode Quasy Eksperimen
menggunakan 2 kelompok (1 kelompok intervensi dan 1 kelompok kontrol) dengan
teknik pengambilan data menggunakan Cluster Random Sampling.

2. Justifikasi Penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya
untuk penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)

Penelitian ini dilakukan dikarenakan banyaknya nelayan yang mengeluh nyeri sendi
karena penyakit kolesterol yang dideritanya. Para nelayan yan menderita kolesterol juga
jarang melakukan chek kolesterol dan mengobati kolesterolnya dikarenakan jarak antara
rumah mereka dengan Puskesmas Sedati sangatlah jauh, maka dari itu kebanyakan dari
nelayan tersebut hanya berdiam diri atas penyakit yang mereka derita. Maka dari itu
peneliti ingin memberikan alternatif lain untuk mengatasi kolesterol yang diderita
nelayan melalui terapi non – farmakologis berupa mengkonsumsi jus ALSIK (perpaduan
jus alpukat dan rebusan daun sirsak). Manfaat penelitian saya dapat digunakan dalam
pencegahan hiperkolesterolmia yang di derita para nelayan agar tetap stabil dan tidak terjadi
peningkatan kadar kolesterol.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 3

E. Isu Etik yang mungkin dihadapi
1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4)

Dalam penelitian ini terdapat etik penelitian lembar persetujuan responden, tanpa
nama, kerahasiaan, keadilan dan asas kemanfaatan. Jika saat melakukan penelitian
terdapat responden maka tidak boleh dipaksakan, pada lembar kuisioner tidak
diperkenankan untuk memberikan nama namun diberikan kode responden
penelitian dilakukan dengan cara tidak membedakan jenis kelamin, usia, suku
bangsa, dan pekerjaan. Hasil dari penelitian ini tidak diperkenankan untuk di
publikasikan ke masyarakat luas kecuali pihak tempat penelitian meminta untuk
dipresentasikan hasil penelitian tersebut maka dipresentasikan dengan syarat data
yang ditampilkan secara hasil keseluruhan tidak perorangan dan penelitian
memiliki manfaat bagi responden dan tempat penelitian untuk mengambangkan
informasi mengenai penanganan kolesterol dengan terapi non – farmakologis.

F. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan berbagai hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang
belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian
yang sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada binatang. Maksimum 1 hal
(p5)

Peneliti lain yang dilakukan oleh Muh.Umar Al Mokhtar (2008) mengenai tentang
Pengaruh Pemberian Jus Tomat (Lycopersicum Esculentum Mill.) Terhadap Kadar
Kolesterol Ldl Tikus Putih (Rattus Norvegicus). Kesimpulan penelitian ini Pemberian jus
tomat (Lycopersicum esculentum Mill.) sebanyak 30 ml/kgbb/hari selama 2 minggu
menurunkan kolesterol LDL tikus putih (Rattus norvegicus)

Penelitian lain yang dilakukan oleh Ira, Jimmy, and Jane (2012) mengenai tentang
Efek Ekstrak Daun Sirsak (Annona Muricata L.) Pada Kadar Kolesterol Total Tikus Wistar
dengan hasil penelitian berupa Tikus wistar dibagi dalam 6 kelompok yang terdiri
Kelompok A sebagai kontrol normal, Kelompok B diberikan PTU, Kelompok C, D, dan E
diberikan PTU kemudian diberikan berturut-turut ekstrak daun sirsak dosis 50mg, 100mg,
dan 200mg/hari, Kelompok F diberikan PTU kemudian rosuvastatin. Hasil penelitian
menunjukkan kadar kolesterol total pada tikus yang diberikan ekstrak daun sirsak atau
rosuvastatin lebih rendah daripada tikus yang tidak diberikan ekstrak daun sirsak atau
rosuvastatin. Kesimpulan ekstrak daun sirsak dapat menurunkan kadar total kolesterol tikus
wistar

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 4

 Penelitian yang dilakukan oleh Lely, Miranti, Uci, dan Tryando (2016) mengenai
tentang Potensi Ekstrak Air Daun Sirsak Sebagai Penurun Kolesterol dan Pengendali Bobot
Badan dengan menggunakan rancangan acak lengkap dengan 5 kelompok perlakuan masing-
masing sebanyak 3 ulangan. Hewan coba berupa tikus galur Wistar sebanyak 15 ekor dibagi
menjadi 5 kelompok perlakuan, yaitu kelompok yang diberikan ekstrak air daun sirsak
dengan dosis 200 mg/kgbb, 400mg/kgbb, kontrol positif, kontrol negatif, dan kontrol
normal. Rerata bobot badan dan kadar kolesterol kemudian dianalisis menggunakan
Sapphiro Wilk test, ANOVA dan Kruskall Wallis. Dalam penelitian ini dapat disimpulkan
bahwa ekstrak air daun sirsak memiliki efek mengendalikan bobot badan dan kolesterol
darah. Efek terhadap kolesterol darah serupa dengan simvastatin, karena ekstrak air daun
sirsak mengandung flavonoid yang mempunyai efek menghambat enzim HMG coa
reduktase, serupa dengan mekanisme kerja simvastatin dalam menurunkan kadar kolesterol
darah.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 5

 G. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8)

Penelitian ini dilakukan di desa banjar kemuning sedati sidoarjo. Wilayah Desa Banjar Kemuning
Kecamatan Sedati merupakan salah satu desa yang ada di Kabupaten Sidoarjo dengan jarak tempuh ke
ibukota kabupaten sekitar 15 km. Desa Banjar Kemuning Kecamatan Sedati memiliki ketinggian tanah
5 m dari permukan air laut, yang memiliki luas wilayah 384.689 ha.52

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian

Desa Banjar Kemuning memeliki berbagai fasilitas untuk ibu – ibu dan anak – anak ada beberapa
fasilitas kesehatan yang bisa digunakan seperti berbagai kegiatan posyandu yang berkerja sama dengan
pihak puskesmas. Desa Banjar Kemuning juga memiliki fasilitas sekolah mulai dari TK hingga PT
yang dekat dengan daerah mereka dan bisa di manfaatkan oleh anak – anak sekitar. Sedangkan untuk
para nelayan tersedia tempat tpi sebagai tempat berkumpul nya para nelayan setelah mencari ikan.
Untuk tempat umum Desa Banjar Kemuning memiliki tempat ibadah yang ada di wilayah Desa Banjar
Kemuning Kecamatan Sedati berdasarkan data yang masuk di Desa Banjar Kemuning Kecamatan
Sedati terdapat 3 masjid dalam kondisi baik dan terdapat 4 mushalla dengan kondisi baik. Adapun
kegiatan-kegiatan keagamaan yang ada di wilayah Desa Banjar Kemuning Kecamatan Sedati
Kabupaten Sidoarjo antara lain sebagai berikut:

a. Adanya pengajian agama untuk kaum muslimin dan muslimat Setiap sebulan sekali setiap hari
kamis legi, diadakan di masjid.

b. Adanya rutinan doa yasin dan tahlil untuk bapak setiap hari kamis Malam dan ibu setiap hari rabu
malam.

c. Diba’iyah Setiap hari minggu siang untuk kalangan remaja Perempuan.

d. Kumpulan ibu-ibu Ikatan Haji Muslimat (IHM) setiap dua Minggu sekali pada hari selasa.

e. Pembacaan Mana>qib, oleh ibu-ibu pada hari sabtu malam.

f. Para Remaja Masjid (Remas) mengadakan khataman Al-Qur’an Setiap 1 bulan sekali di hari
minggu dan hari-hari besar Islam.

g. Adanya sedekah bumi (ruwat desa), wayangan dan istighosah Akbar untuk masyarakat Banjar
Kemuning yang dilaksanakan di Desa dan bali kambang (lapangan dekat sungai) yang
Dilaksanakan setiap satu tahun sekali pada bulan Ruwah
.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 6

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Desa Banjar Kemuning Kecamatan Sedati memiliki 8 RT dan 4 RW. Berdasarkan data terakhir jumlah
penduduk di wilayah Desa Banjar Kemuning Kecamatan Sedati untuk penduduk laki-laki berjumlah
883 orang, sedangkan penduduk perempuan berjumlah 888 orang. Sehingga jika dijumpai dari
keseluruhan penduduk Desa Banjar Kemuning Kecamatan Sedati yaitu brejumlah 1.771 orang, yang
terdiri dari 457 Kepala Keluarga (KK).

Adapun batas-batas wilayah Desa Banjar Kemuning Kecamatan Sedati sebagai berikut:
a. Batas wilayah sebelah Utara : Desa Segoro Tambak
b. Batas wilayah sebelah Timur : Selat Madura
c. Batas wilayah sebelah Selatan : Desa Gisik Cemandi
d. Batas wilayah sebelah Barat : Tanah Juanda (AL)

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 7

H. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11)

Penelitian ini memiliki tujuan yaitu Menganalisis Pengaruh pemberian jus ALSIK terhadap kadar
kolesterol pada nelayan penderita hiperkolesterolmia di Desa Banjar Kemuning Kecamatan Sedati
Sidoarjo, sedangkan hipotesa penelitian berdasarkan latar belakang, berupa masalah yang didukung
oleh tinjauan teori dan kerangka konseptual maka hipotesa pada penelitian ini adalah ada pengaruh
pemberian jus ALSIK terhadap kadar kolestrol pada nelayan penderita hiperkolesterolmia di Desa
Banjar Kemuning Kecamatan Sedati Sidoarjo. Pertanyaan Penelitian yaitu Adakah Pengaruh pemberian
jus ALSIK terhadap kadar kolesterol pada nelayan penderita hiperkolesterolmia di Desa Banjar
Kemuning Kecamatan Sedati Sidoarjo. Variabel penelitian ini Variabel Independen atau Variabel
Bebas dalam penelitian ini adalah Pemberian Jus ALSIK, sedangkan Variabel Dependen atau Variabel
Terikat dalam penelitian ini adalah kadar kolesterol pada nelayan penderita hiperkolesterolmia.

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Penelitian ini menggunakan desain Quasy Eksperimental. Desain ini merupakan penelitian
eksperimental dimana dalam penelitian sudah ada kelompok studi dan kelompok kontrol (Hendro P,
Dony S, 2015). Penelitian ini yaitu untuk mencari perbandingan antara responden kolesterol yang
diberikan perlakuan dan responden kolesterol yang tidak diberikan perlakuan dengan pemberian jus
ALSIK terhadap kadar kolesterol pada nelayan yang penderita hiperkolesterolmia di Desa Banjar
Kemuning Kecamatan Sedati Sidoarjo menggunakan rancangan 2 kelompok dengan 1 kelompok
intervensi dan 1 kelompok kontrol. Kelompok kontrol diobservasi tanpa dilakukan intervensi,
sedangkan kelompok intervensi diobservasi terlebih dahulu (pre-test) sebelum dilakukan intervensi,
kemudian diobservasi kembali setelah dilakukan intervensi (post-test).

3. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok perlakuan ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah acak atau terbuka. (Bila bukan ujicoba
klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Pada penelitian ini menggunakan metode penelitian Quasy Eksperimen dengan teknik
pengambilan data Cluster Random Sampling. Cara pemilihan responden dari 150 responden
nelayan yang berada di Desa Banjar Kemuning peneliti menentukan responden secara random
dengan memperhatikan kriteria eksklusi dan insklusi penelitian dan ditemukan responden
sebanyak 30 responden khususnya pada nelayan penderita hiperkolesterolmia. Dari 30 responden
tersebut peneliti membagi menjadi 2 kelompok yaitu 15 kelompok perlakuan dan 15 kelompok
lagi sebagai kelompok kontrol.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 8

I. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (p13)

Penelitian ini memiliki jumlah populasi sebesar 150 nelayan, sedangkan untuk sampel peneliti
memilih responden secara random dan tetap memperhatikan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi
yang dimiliki peneliti sehingga ditemukan responden dalam penelitian ini sebanyak 30 nelayan
yang di bagi dalam 2 kelompok yaitu 15 orang sebagai kelompok perlakuan dan 15 orang lagi
sebagai kelompok kontrol. Penentuan sampel ini dengan menyesuaikan kriteria inklusi dan ekslusi
yang sudah ditentukan oleh peneliti.

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)

Sampel yang dipilih oleh peneliti telah memenuhi berbagai criteria, yang sebagaian berikut :
a. Kriteria Inklusi
1) Responden dengan riwayat penyakit kolestrol
2) Responden yang berprofesi nelayan
3) Responden yang berusia 40 – 60 tahun
4) Responden yang bersedia untuk diteliti
b. Kriteria Eksklusi
1) Responden yang tidak bersedia untuk diteliti
2) Responden yang menderita kolesterol dan mengalami komplikasi

3. Sampling kelompok rentan: alasan mengikutsertakan anak anak atau orang dewasa
yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan,
serta langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (Guidelines 15, 16
and 17) (p15) (bila tidak ada, cukup tulis tidak releva)

Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 9

J. Intervensi
(pengguna data sekunder/observasi, cukup tulis tidak relevan)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode pemberian treatmen, termasuk cara
pemberian, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi
dan komparator (p17)

Pada penelitian ini memberikan intervensi bagi nelayan penderita hiperkolesterolmia yang jarang
melakukan pengobatan ke puskesmas sehingga peneliti ingin memberikan alternative pengobatan
lain berupa pengobatan non – farmakologis untuk mengatasi kolesterol nelayan. Terapi non –
farmakologis yang diberikan peneliti yaitu berupa terapi pemberian jus ALSIK (perpaduan jus
buah alpukat dan rebusan air daun sirsak) dalam pemberian 250ml dilakukan setiap hari selama 1
minggu dan dalam sehari cukup minum jus ALSIK sebanyak 1 kali. pada pemberian jus ALSIK
ini dilakukan pada pagi hari dengan cara mengumpulkan kelompok nelayan di suatu tempat
kemudian peneliti memberikan jus ALSIK dan peneliti mengawasi langsung responden dalam
meminum jus tersebut hingga habis.

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian (Guidelines 4 and 5) (p18)

Pada minggu pertama peneliti melakukan pengecekan kolesterol terlebih dahulu pada 2 kelompok,
di hari selanjutnya 1 kelompok yaitu kelompok intervensi di berikan terapi jus ALSIK selama 1
minggu dengan pemberian sehari 1 kali, selanjutnya apabila treatment sudah di berikan selama 1
minggu peneliti melakukan pengecekan kembali pada 2 kelompok tersebut untuk melihat apakah
ada pengaruh pemberian jus ALSIK terhadap kadar kolesterol pada nelayan penderita
hiperkolesterolmia

3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian (Guideline 6) (p19)

Penelitian menganjurkan responden apabila selama diberikan treatment responden tidak boleh
mengkonsumsi berbagai makanan pencetus kolesterol yaitu : gorengan, jeroan, produk susu,
makanan cepat saji, dll. Selain itu selama dilakukan treatment peneliti juga menganjurkan
responden penelitian tidak mengkonsumsi obat penurun kolesterol agar tidak terjadi bias data
dalam penelitian

4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 10

K. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon
teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek
yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17) (pengguna data sekunder, cukup tulis
tidak relevan)

Menurut jurnal penelitian dari Yuda Ayu Kusuma() tentang Potential Of Avocado To Reduce
Coronary Heart Disease Risk didapatkan hasil bahwa mengkonsumsi jus alpukat selama 15 hari
terbukti menurunkan kada kolesterol total. Mekanisme utama dalam alpukat adalah dengan
menurunkan kadar LDL, Trigliserida, VLDL, dan kolesterol serta peningkatan kosentrasi
kolesterol HDL dalam darah. Sedangkan untuk rebusan daun sirsak ditemukan penelitian dari
Karundeng, Mulyadi, and Vandri (2015) dengan judul Pengaruh Mengkonsumsi Rebusan Daun
Sirsak Terhadap Penurunan Nyeri Pada Penderita Gout Artritis Di Wilayah Kerja Puskesmas Pineleng
dengan hasil penelitian adanya pengaruh yang signifikan mengkonsumsi air rebusan daun sirsak
terhadap penurunan nyeri pada penderita nyeri sendi Dengan mengkonsumsinya selama 7 hari berturut-
turut.

Saya Widya Nindi sebagai peneliti akan melakukan penelitian tentang pengaruh pemberian jus ALSIK
terhadap kadar kolesterol pada nelayan penderita hiperkolesterolmia yang akan dilkakukan selama 1
minggu dengan metode pertemuan minggu pertama peneliti melakukan pengecekan kolesterol pada 2
kelompok responden setelah itu 1 kelompok intervensi dijelaskan bahwa selama 1 minggu kedepan para
responden tersebut akan diberikan terapi jus ALSIK untuk mengatasi kolesterol yang mereka derita.
Selain itu peneliti menjelaskan bahwa selama diberikan jus ALSIK responden tidak diperbolehkan
makan - makanan yang mengandung kolesterol dan mengkonsumsi obat kolesterol selama 1 minggu,
untuk kelompok yang ke 2 peneliti akan menjelaskan bahwa akan di lakukan pengecekan kembali 1
minggu kemudian. Setelah 1 minggu berjalan selanjutnya peneliti melakukan pengecekan kolesterol
kembali dari kedua kelompok tersebut. Dosis pemberian Jus ALSIK sebesar 250ml dan akan
dikonsumsi setiap hari selama 1 minggu untuk 1 hari nya hanya cukup mengkonsumsi 1 kali. Peneliti
melakukan pengawasan langsung saat responden mengkonsumsi jus yang diberikan.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 11

L. Penghentian Penelitian dan Alasannya
1. Aturan atau kreteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Dalam penelitian yang akan dilakukan peneliti apabila responden tidak mematuhi aturan yang
diberika peneliti, peneliti wajib menanyakan alasan kenapa responden tersebut tidak patuh
terhadap aturan yang diberikan peneliti padahal di awal sudah diberikan perjanjian. Peneliti juga
bisa menegur dan menjelaskan kembali bahwa penelitian ini tidak akan merugikan bagi responden
malah bisa jadi menguntungkan karena responden memiliki informasi baru tentang terapi non –
farmakologis dalam mengatasi kolesterol yang di derita. Apabila alasan patuhnya dikarenakan
tidak bisa menghadiri di tempat perkumpulan yang sudah di buat peneliti maka peneliti di temani
dengan ketua nelayan akan memberikan jus ALSIK tersebut ke rumah responden.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 12

M. Adverse Event dan Komplikasi
1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi samping, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23) (p23)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Pada penelitian pemberian jus ALSIK terhadap kadar kolesterol pada nelayan penderita
hiperkolesterolmia memiliki reaksi berupa buang air kecil sehingga peneliti awal sebelum
pemberian treatmen menjelaskan terlebih dahulu kepada responden bahwa dalam mengkonsumsi
jus tersebut akan menimbulkan reaksi buang air berlebih hal tersebut merupakan hasil
metabolisme dari pemberian jus

2. Berbagai resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait
dengan setiap rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosedur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)

Pemberian jus ALSIK dapat menyebabkan buang air kecil berlebih

N. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)
(Pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Pada penelitian akan dilakukan pemeriksaan kolesterol dengan menusuk ujung jari responden
sehingga menimbulkan rasa nyeri yang minimal, rencana dilakukan saat melakukan penusukan
dengan menggunkan prinsip bersih yaitu menggunakan jarum sekali pakai, menggunakan
handscun bersih, kapas alkohol sekali pakai dan strip kolesterol sekali pakai

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 13

O. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)

Penelitian ini dapat dimanfaatkan sebagai bahan pengobatan dalam penurunan kolesterol yang terjadi
pada nelayan di Desa Banjar Kemuning secara alamiah, murah, aman, dan mudah didapatkan dalam
kehidupan sehari-hari.

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan

dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4) (p26)

Hasil penelitian ini dapat digunakan dalam pencegahan hiperkolesterolmia yang di

derita para nelayan agar tetap stabil dan tidak terjadi peningkatan kadar kolesterol.

P. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
2. Modalitas yang tersedia,
3. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
4. berapa lama (Guideline 6)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Apabila penelitian yang dilakukan peneliti ini berhasil terapi jus ALSIK tersebut dapat menjadi
salah satu alternative pengobatan non – farmakologis bagi penderita kolesterol sehingga
masyarakat tidak begitu bergantung pada obat. Sehingga dengan pengoabatan secara alami sudah
bisa membantu masyarakat untuk mengatasi masalah yang di deritanya

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 14

Q. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)
(p30)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Tidak relevan

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19) (p29)
Tidak relevan

R. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak, bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent
(Guidelines 16 and 17)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 15

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur (Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 16

S. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Pada penelitian ini memberikan tali asih atas tersediannya responden menjadi subjek penelitian
berupa pemberian chek kolesterol gratis, memberikan snack dan berupa bingkisan kecil sebagai
kenang – kenangan untuk responden

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang
bisa mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian (Guideline 9)
(p33)

Tidak relevan

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (p34)

Peneliti akan mengiformasikan hasil pengukuran kolesterol kepada nelaya yang menderita
hiperkolsterolmia

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 17

T. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Setelah data diolah dan mendapatkan hasil, hasil dari penelitian tersebut dipublikasikan dengan
tidak mencantumkan data perorangan namun data semua hasil penelitian dengan syarat menjaga
privasi masing – masing responden

2. Langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali
atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)

Data atau lembar kuisioner yang menyangkut privasi responden setelah diolah secara statistik
kemudian data / lembar tersebut dihilangkan dengan cara dibuang dan dihancurkan untuk
membatasi akses oleh orang lain.

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi kedaruratan
(Guidelines 11 and 12) ( p36)

Data yang menyangkut privasi responden diberi kode huruf angka yang hanya diketahui oleh
peneliti kemudian di simpan dalam file atau folder dan jika terjadi kedaruratan maka tim peneliti
dapat membuka file tersebut.

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)

Data yang diperoleh oleh peneliti tidak digunakan oleh penelitian lain

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 18

U. Rencana Analisis
1.
Deskripsi tentang rencana rencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2); ( menggunakan uji statistic serta
alasannya, metode)
Setelah data terkumpul diberi kode responden, kemudian data hasil observasi pemeriksaan
kolesterol diberikan skor sesuai kategori. selanjutnya, analisa data yang digunakan dalam
penelitian ini menggunakan analisa uji wilcoxon yang termasuk komperatif atau bisa
dikatakan sebagai uji yang membandingkan 2 kelompok yang berbeda atas sebuah treatment
yang akan diberikan serta peneliti memilih uji wilcoxon dikarenakan juga skala data yang di
pakai peneliti merupakan skala data ordinal

V. Monitor Keamanan
1. Rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);

Tidak relevan

W. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik financial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada
komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke
komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah
langkah berikutnya yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)

Dalam penelitian yang akan dilakukan peneliti bisa saja terjadi konflik yang tidak diinginkan
salah satunya yaitu adanya responden yang tidak bersedia menjadi subjek penelitian, ada juga
responden yang menolak untuk mengkonsumsi jus yang diberikan peneliti. untuk mengatasi
hal tersebut peneliti menjelaskan kembali apabila penelitian yang dilakukan ini tidak
membahayakan bagi mereka ataupun merugikan mereka bahwa kegiatan ini dapat
memberikan manfaat dikarenakan responden memiliki pengetahuan baru dalam menangani
kolesterol yang di derita dan apabila responden tetap tidak bersedia peneliti tidak berhak
memaksa responden peneliti cukup menghargai keputusan responden dan segera mencari
pengganti responden yang bersedia

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 19

X. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumber daya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building, untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset riset
kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar
sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8)
(p43)

Manfaat apabila penelitian yang dilakukan peneliti apabila penelitian yang dilakukan berhasil
maka akan memeliki manfaat untuk negara dan tempat penelitian berupa menambah wawasan
baru dalam penanganan kolesterol dengan menggunakan terapi non – farmakologis berupa
mengkonsumsi jus ALSIK untuk kolesterol

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
keterlibatan komunitas, dan menunjukkan seluruh sumber yang dialokasikan untuk
aktivitas keterlibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetaka,n untuk memudahkan keterlibatan mereka selama riset, untuk memastikan
bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7)
(p44)

Penelitian ini dilakukan oleh Widya Nindi Prameswari dan pengambilan data dilaksanakan pada
bulan april – mei 2018 tempat penelitian yang akan dilakukan di desa Banjar Kemuning Sedati
Sidoarjo dengan populasi subjek penelitian sebanyak 150 nelayan untuk sampel peneliti memilih
responden secara random dan tetap memperhatikan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi yang
dimiliki peneliti sehingga ditemukan responden dalam penelitian ini sebanyak 30 nelayan yang di
bagi dalam 2 kelompok yaitu 15 orang sebagai kelompok perlakuan dan 15 orang lagi sebagai
kelompok kontrol. penentuan sampel ini dengan menyesuaikan kriteria inklusi dan ekslusi yang
sudah ditentukan oleh peneliti. Tujuan penelitian dilakukan karena untuk mengetahui penanganan
terapi non – farmakologis berupa pemberian jus ALSIK dalam mengatasi kadar kolesterol pada
nelaya penderita hiperkolesterolmia

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 20

Y. Hak atas Data
1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI
draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1, S7);

Tidak relevan

Z. Publikasi

Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, genetik, sosiologi)
yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dengan meminimalkan resiko kemudharatan kelompok ini dan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan harkat dan martabat
mereka (Guideline 4) (p47)

Hasil penelitiann ini akan di publikasikan di institusi dan secara online untuk memberikan suatu
informasi pengetahuan dibidang kesehatan salah satunya di bidang keperawatan. Peneliti akan
menjaga kerahasiaan yang menyangkut privasi responden serta penelitian ini tidak menyangkut
pautkan genetic, ras, adat istiadat dan lain – lain yang dapat menimbulkan suatu permasalan.

Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke Badan POM (Guideline 24) (p46)

Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 21

AA. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan, bila ada, pada
komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)

Tidak relevan

BB. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)

Alligood, M. (2017) Pakar Teori Keperawatan dan Karya Mereka. Edisi 8. Indonesia:
Elsevier.

Agam, Zuzy, and Ayi. 2012. Analisis Pendapatan Dan Pola Pengeluaran Rumah Tangga
Nelayan Buruh Di Wilayah Pesisir Kampak Kabupaten Bangka Barat. Jurnal
Perikanan Dan Kelautan. Vol 3 No. 01 Maret 2012. Diakses Pada Tanggal 17 Maret
2018

Anggreni, Dian. 2016. Kandungan Low Density Lipoprotein dan High Density
Lipoprotein Pada Kerang Darah Yang Tertangkap Nelayan di Sedati Sidoarjo.
Falkultas Perikanan dan Kelautan Universitas Airlangga
http://repository.unair.ac.id/57143/2/PK%20BP%2055%2016%20Ang0k.pdf diakses
pada tanggal 16 Maret 2018

Asmadi. (2012). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC

Ariyani, Yulia Ayu. 2014. Manfaat Buah Alpukat. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Cendekia Utama Kudus

Bintanah, Muryati. 2010. hubungan Konsumsi Lemak Dengan Kejadian

Hiperkolesterolemia Pada Pasien Rawat Jalan. Jurnal Kesehatan Masyarakat
Indonesia

Budiman, Farid. 2015. Hubungan Posisi Kerja Angkat Dengan Keluhan Musculoskeletal
Disorder Pada Nelayan Tangkap Di Muara Angke Pluit Jakarta Utara. Forum Ilmiah
Volume 12 Nomor 1, Januari 2015. Diakses pada tanggal 14 Maret 2018

Blood, R., Level, C. and High, I. (2016) ‘Potensi Ekstrak Air Daun Sirsak Sebagai
Penurun Kolesterol dan Pengendali Bobot Badan’, Acta Veterinaria Indonesiana,
4(2), Pp. 82–87.

Budiman, F. (2015) ‘Musculoskeletal Disorder Pada Nelayan’, Pp. 23–32.

Clarasinta, Claudia. 2018. hubungan Asupan Serat Dan Indeks Masa Tubuh (Imt) Dengan
Kadar Kolesterol Total Pada Mahasiswa Jurusan Biologi Universitas Lampung.
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

Chopar, Jo McGowan, dkk. 2009. 50 Tips Menurunkan Kadar Kolesterol.

YogyakartaPionir Media

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 22

Damayanti, Mia Nuning. 2016. Apel Manalagi Sebagai Penurun Kadar Kolesterol.
Program Studi Ilmu Keperawatan Falkutas Ilmu Kesehatan Universitas Aisyiyah
Yogyakarta

Dony, dkk. 2015. Metodologi Penelitian Kesehatan. Yogyakarta: Graha Imu Bibliography

Elisya, dkk. 2015. Hubungan Antara Status Gizi Dan Sikap Kerja Dengan Keluhan
Musculoskeletal Pada Nelayan Di Desa Kalinaun Kecamatan Likupang Timur
Kabupaten Minahsa Utara. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sam
Ratulangi. Diakses pada tanggal 14 Maret 2018

Ernawati, Nasution, dkk. 2013. Hubungan Pola Konsumsi Pangan Dengan Tingkat
Kolesterol. Departemen Gizi Kesehatan Masyarakat FKM USU

Febrianti, N. and Zulfikar, M. (2016) ‘Aktivitas Antioksidan Buah Alpukat ( Persea

Americana Mill .) Dan Buah Stroberi ( Fragaria Vesca L .)’, Pp. 613–620.

Kamurahan, E. M. et al. (2016) ‘Hubungan Antara Status Gizi Dan Sikap Kerja Dengan
Keluhan Musculoskeletal Pada Nelayan Di Desa Kalinaun Kecamatan Likupang
Timur Kabupaten Minahsa Utara’, pp. 1–13.

Krisdianto, S, A. D. P. and H, R. I. (2015) ‘Hubungan Faktor Individu dan Faktor

Pekerjaan dengan Keluhan Muskuloskeletal Akibat Kerja (Studi Pada Nelayan di
Desa Puger Wetan Kecamatan Puger Kabupaten Jember)’.

Kurnia, S. D. W. I. (2014) ‘Kandungan glukosa dan kalsium minuman herbal daun sirsak
dengan variasi nomor daun dan jenis pemanis alami’.

Lelly, Dkk. 2016. Potensi Ekstrak Air Daun Sirsak Sebagai Penurun Kolesterol Dan
Pengendali Bobot Badan. Acta Veterinaria Indonesiana. Vol. 4, No. 2: 82-87, Juli
2016. Diakses Pada Tanggal 16 Maret 2018

Manoppo, F. et al. (2016) ‘LIKUPANG TIMUR KABUPATEN MINAHASA UTARA

Internasional Labour Organization menyebabkan timbul rasa nyeri atau keluhan
pada otot ( Tarwaka , 2015 ). Pusat data dan informasi ( 2013 ) desain ergonomi
yang baik yaitu menyediakan peralatan dan Kementrian Keseh’, 1, pp. 1–5.

Muntafiah, Yulianti, dkk. 2017. Pengaruh Ekstrak Jahe Merah (Zingiber Officinale) Dan
Madu Terhadap Kadar Kolesterol Total. Bagian Biokimia, Fakultas Kedokteran
Unsoed, Universitas Jenderal Soedirman

Nursalam. 2013. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta Selatan : Salemba

Medika

Posangi, I. (2012) ‘Efek ekstrak daun sirsak ( annona muricata l. ) pada kadar kolesterol
total tikus wistar’, Jurnal Biomedik, pp. 37–42.

Prabowo, T. D. B., Erliana, I. S. and Duwi, E. (2013) ‘Program Uji Kadar Daun Sirsak
Untuk Penyakit Hipertensi’, pp. 1–17.

Rahman, S. (2012) ‘Studi Pendahuluan Pengaruh Alpukat Terhadap Profil Lemak di Poli
Penyakit Dalam Klinik Iman’, pp. 1–9.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 23

Randang, M. J. et al. (2017) Hubungan Antara Umur,Masa Kerja Dan Lama Kerja
Dengan Keluhan Musculoskeletal Pada Nelayan Di Desa Talikuran Kecamtan
Remboken’, pp. 1–8.

Santosa, Budi, dkk. 2016. Perbedaan Waktu BendunganTerhadap kadar Kolesterol.

Analisa Kesehatan Falkutas Ilmu Keperawatan Dan Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Semarang

Safitri, Sartika. 2016. hubungan Konsumsi Protein Kedelai Serta Konsumsi Serat
Makanan Dengan Kadar Kolesterol Total. Fakultas Kedokteran Universitas
Lampung

Sari, Mufidah Paraningtyas Enggar. 2017. Pengaruh Diabetes Self Management

Education Terhadap Pengendalian Diabetes Militus Pada Pasien Tipe 2 di Puskesmas
Tambak Wedi Surabaya. Stikes Hang Tuah Surabaya
Setiadi. 2013. Konsep dan Praktik Penulisan Riset Keperawatan, edisi 2. Yogyakarta:
Graha ilmu

Sunardi, Yohanes. 2015. Sehat Dengan Juice. Yoyakarta : Publishing

Soebroto, Linda. (2010) ‘Hubungan Antara Kadar Ldl Kolesterol Pada Penderita Stroke
Di Rumah Sakit Dr.Moewardi Surakarta’.

Tjiptaningrum, Agustyas, dkk. 2016. Pengaruh Pemberian Buah Naga Merah

(Hylocereus polyrhizus) terhadap Kadar Kolesterol Total2016Fakultas Kedokteran,
Universitas Lampung

Waani, Tiho, dkk. 2016. Gambaran kadar kolesterol total darah pada pekerja kantor.
Jurnal e-Biomedik (eBm), Volume 4, Nomor 2,

Wirakusumah. 2013. Jus Sehat Buah dan Sayur. Jakarta : Penebar Plus

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 24

 Wulandari, F. (2016) ‘Pemanfaatan Daun sirsak Sebagai Obat Anti Kanker’, Jurnal Nasional
Ecopedon, 3(1), pp. 128–131.

Yulia, Venny. 2017. Pengaruh Ekstrak Etanol Daun Sirsak Terhadap Penurunan Kadar
Kolesterol Total Pada Mencit Jantan. Fakultas Matematika Dan Ilmu Penngetahuan
Alam Universitas Lampung

CC. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus

Surabaya, 23 April 2018

Peneliti

(Widya Nindi Prameswari)

Mengetahui

Pembimbing I Pembimbing II

Lela Nurlela, S.Kp., M.Kes Ns. Sukma Ayu CK., M.Kep., Sp.Kep.J
NIP. 03021. NIP : 03043

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 25

Lampiran 1

CURRICULUM VITAE

Nama : Widya Nindi Prameswari

Tempat, Tanggal Lahir : Sidoarjo, 18 Juni 1996

Alamat : Jl. Abdul Rahman No 34 Rt 14 Rw 05 Payan Pabean Sedati

Sidoarjo

Email : widyanindi18@gmail.com

Riwayat Pendidikan :

1. TK Khoirul Huda Pabean – Lulus Tahun 2002

2. SDN Pabean 1 – Lulus Tahun 2008

3. SMPN 4 Waru – Lulus Tahun 2011

4. SMK Kesehatan 10 Nopember Sidoarjo – Lulus Tahun 2014

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 26

Lampiran 2

INFORMATION FOR CONSENT

Kepada Yth.
Bapak nelayan calon responden penelitian
Di desa Banjar Kemuning Sedati
Sidoarjo

Saya adalah mahasiswa Prodi S1 Keperawatan STIKES Hang Tuah Surabaya akan
mengadakan penelitian sebagai syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Keperawatan (S.Kep).
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui “Pengaruh pemberian jus alsik terhadap kadar kolestrol
pada nelayan penderita hiperkolesterolmia di Desa Banjar Kemuning Kecamatan Sedati Sidoarjo”.
Partisipasi bapak dalam penelitian ini akan bermanfaat bagi peneliti dan menambah
pengetahuan untuk bapak dalam mengetahui penanganan hiperkolesterolmia dengan terapi non -
farmakologis. Saya mengharapkan tanggapan atau jawaban yang anda berikan sesuai dengan yang
terjadi bapak anda sendiri tanpa ada pengaruh atau paksaan dari orang lain.
Dalam penelitian ini partisipasi anda bersifat bebas artinya bapak ikut atau tidak ikut tidak ada
sanksi apapun. Jika anda bersedia menjadi responden silahkan untuk menanda-tangani lembar
persetujuan yang telah disediakan.
Informasi atau keterangan yang bapak akan dijamin kerahasiaannya dan akan digunakan
untuk kepentingan ini saja. Apabila penelitian ini telah selasai, pernyataan bapak dan ibu sekalian
akan saya hanguskan.

Yang menjelaskan, Yang dijelaskan,

Widya Nindi Prameswari

Nim 141.0107

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 27