Chemotherapy Order

CRC 00101 : mFOLFOX6 Date______________________Cycle__________Day___

Oxaliplatin 85 mg/m 2 IV over 2 hrs, day 1
Leucovorin 400 mg/m 2 IV over 2 hrs, day 1 ชื่อ__________________ HN___________
5-FU 400 mg/m 2 IV infusion over 10 mins, then Attending Physician___________________
5-FU 1200 mg/m 2 continuous IV infusion over 23 hrs
(สำหรับติดสติกเกอร์ )
*2 bottles
Diagnosis……………………………………………..……………. Remark:………………….………………………………………………………
Weight__________kg Height____________cm BSA___________m 2 Cr________ mg/ml CrCl___________ml/min  ปรึกษำ UR Nurse
สิทธิกำรรักษำ  บัตรทอง  ประกันสังคม  จ่ายเอง  ข้ าราชการ  รัฐวิสาหกิจ  อื่นๆ……………….…………………………………
ORDER FOR ONE DAY ORDER FOR CONTINUATION
Lab…………………………………………………………………….  Regular diet  Record VS as usual
3 3
If ANC > 1500 cell/mm , Hb > 10 g/dl, and Plt > 100,000 / mm ให้ ยาได้  Ferrous fumarate 1 tab PO bid pc……..….…………………….…#______
 ให้ ยาทาง Subcutaneous Port  Folic 1 tab PO od……………………..…….……………………….#______
 Lorazepam (1 mg) 1 tab PO q hs prn for insomnia……….…….#______
Premedication: Date…….…./………../……..
 Metoclopramide 10 mg IV prn q 6 hrs for N/V.…........................#______
 Ondansetron 8 mg IV, day……….
 Metoclopramide (10 mg) 1 tab PO tid ac ……..…………………#______
 Dexamethasone 20 mg+ D5W total vol.20 ml IV in10 min, day……..…...
 Ondansetron (8 mg) 1 tab PO bid ac on day ………………..….#______
 Lorazepam (1 mg) 1 tab PO, day…………....
 Dexamethasone (4 mg) 1 tab PO bid pc day…......................…#______
Given 30 mins before chemotherapy
 Senokot 2 tab PO q hs prn for constipation….…………….……..#______
……………………………………………………………………….…#______

ข้ อปฏิบัติกรณีท่มี ีอำกำรแพ้ ยำแบบเฉียบพลัน

Chemotherapy Order: Doseเดิม ลด/เพิ่ม
Day 1; date…….../……../…….. Day 2; date…….../……../……..
1. Oxaliplatin (85 mg/m 2 )..............................mg in D5W 250 ml
IV infusion over 2 hrs (Flush IV line with D5W before Oxaliplatin
infusion), day 1
2. Leucovorin (400 mg/m2 )........................mg in D5W 250 ml IV
infusion over 2 hrs (ให้ พร้ อมกับ Oxaliplatin ได้
ใช้ Y-site connector) flush ด้ วย D5W หลังให้ Leucovorin day 1
3. 5-FU (400 mg/m2)...................mg in NSS 50 ml IV infusion over
10 mins day 1 then
4.  5-FU (1,200 mg/m2) .................mg in NSS 1000 ml
continuous IV infusion over 23 hrs*2 bottles
 5-FU (2,400 mg/m2)……..........mg in NSS 1000 ml
1. หยุดยาเคมีบาบัดทันที และรายงานแพทย์
2. ให้ Chlorpheniramine 10 mg IV stat
 Next Admission................................................................................
Lab: CBC UA BUN Cr LFT Electrolytes
CEA CXR PA Others………………………………………...….
 Next OPD.........................................................................................
Lab: CBC UA BUN Cr LFT Electrolytes
CEA CXR PA Others…………………………………………….
 Next Daycare...................................................................................
Lab: CBC UA BUN Cr LFT Electrolytes
CEA CXR PA Others…………………………………………….

continuous IV infusion over 46 hrs

****หลีกเลี่ยงการสัมผัสของเย็น งดดื่มน ้าเย็น****
Signature…………………………….……………………..MD
Reference: N Engl J Med 2004; 350:2343-2351 Update version 01.2018

แผ่นที_่ ____/_____ หน้ า 1 / 1 มีผลบังคับใช้ (15/03/2561): FM-CMT-CRC-001/1-02