Acute Lower Gastrointestinal Bleeding

Seorang wanita berumur 71 tahun dengan riwayat hipertensi,

hiperkolesterolemia, dan penyakit jantung iskemik, dan telah terpasang stent
jantung sejak 4 bulan sebelumnya, datang ke emergensi dengan keluhan buang air
besar bercampur darah berwarna merah kehitaman dan juga disertai dengan
gumpalam darah yang terjadi satu hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
sementara mengonsumsi obat atenolol, atorvastatin, aspirin (81 mg sehari), dan
clopidogrel. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan pasien mengalami diaphoresis.
Dalam posisi terlentang, detak jantungnya adalah 91 denyut per menit dan tekanan
darah 106/61 mm Hg; saat duduk, detak jantungnya adalah 107 detak per menit
dan tekanan darah 92/52 mm Hg. Pemeriksaan yang lain dalam batas normal,
kecuali tinja berwarna merah marun pada pemeriksaan colok dubur. Tingkat
hemoglobin adalah 9,3 g per desiliter, jumlah trombosit 235.000 per milimeter
kubik. Bagaimana seharusnya kasus pasien ini dievaluasi dan dikelola lebih
lanjut?
 Di Amerika Serikat, perdarahan gastrointestinal merupakan penyebab
paling umum pasien harus dirawat inapkan oleh karena penyakit gastrointestinal.
sekitar 30 hingga 40% dari semua kasus perdarahan gastrointestinal berasal dari
perdarahan akut gastrointestinal bagian bawah. Perdarahan dapat berhenti tanpa
intervensi, dan tidak ada komplikasi. Namun, pasien-pasien dengan usia lanjut dan
penyakit penyerta lainnya yang signifikan secara klinis dikaitkan dengan
peningkatan morbiditas dan mortalitas.2
Secara klasik, perdarahan gastrointestinal akut bagian bawah
bermanifestasi sebagai hematochezia (merah marun atau darah berwarna merah
yang melewati rektum). Perdarahan gastrointestinal bagian bawah jarang dapat
bermanifestasi sebagai melena (BAB hitam) atau sebaliknya, perdarahan
gastrointestinal bagian atas dapat bermanifestasi sebagai hematochezia.
Sebelumnya, perdarahan gastrointestinal bagian bawah didefinisikan sebagai
perdarahan yang berasal distal ke ligamen Treitz. Namun, karena sifat yang
berbeda perdarahan usus kecil (didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal
antara ligamen Treitz dan katup ileocecal dan sekarang disebut sebagai
perdarahan gastrointestinal tengah), perdarahan akut gastrointestinal bagian
bawah didefinisikan sebagai onset hematochezia berasal dari usus besar atau
rektum.3,4 Ulasan ini berfokus pada manajemen awal perdarahan kolorektum
perdarahan kolorektum dengan volume yang besar.
Pendarahan Gastrointestinal Rendah Akut

1. Kolonoskopi merupakan prosedur awal pemeriksaan untuk pasien-pasien

dengan perdarahan akut gastrointestinal bagian bawah. Biasanya harus
dilakukan dalam 24 jam setelah pasien datang, dan setelah dilakukan
perbaikan hemodinamik dan pembersihan usus.
2. Hematokezia juga dapat terjadi pada pasien-pasien yang mengalami
perdarahan akut gastrointestinal bagian bawah yang disertai dengan
ketidakstabilan hemodinamik, oleh karena itu, endoskopi bagian atas harus
dipertimbangkan.
3. Jika selama kolonoskopi ditemukan perdarahan aktif, atau perdarahan pada
pembuluh darah yang tidak terlihat atau terlihat adanya penggumpalan
harus diobati selama proses kolonoskopi.
4. Pada pasien dengan perdarahan persisten atau ketidakstabilan
hemodinamik meskipun sudah dilakukan resusitasi, pemeriksaan
radiografi evaluasi dan pemeriksaan angiografi harus dipertimbangkan.
5. Aspirin dosis rendah untuk pencegahan primer penyakit kardiovaskular
harus dihentikan pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal bagian
bawah dan umumnya tidak harus dilanjutkan. Aspirin dosis rendah untuk
sekunder profilaksis kardiovaskular harus dilanjutkan tanpa interupsi.
6. Pada pasien yang menerima terapi antiplatelet ganda, aspirin harus
diteruskan tanpa interupsi; kecuali pada pasien dengan risiko
kardiovaskular tinggi, agen antiplatelet nonaspirin harus ditahan selama 1
sampai 7 hari.
PEMERIKSAAN AWAL PADA PASIEN

Anamnesis yang terpimpin, pemeriksaan fisik, dan evaluasi laboratorium

harus segera dilakukan. Penilaian pasien dan resusitasi hemodinamik seharusnya
dilakukan secara bersamaan.3,4 Pasien harus ditanya tentang warna, jumlah,
frekuensi, dan durasi pendarahan dan tentang gejala apa pun yang mungkin
menunjukkan sumber perdarahan gastrointestinal bagian bawah. Misalnya perut
terasa sakit dan disertai diare mungkin menunjukkan adanya inflamasi, iskemik,
atau kolitis tipe infeksi, sedangkan adanya perubahan kebiasaan buang air besar,
anemia defisiensi besi, atau penurunan berat badan secara tiba tiba mungkin
menunjukkan kanker kolorektal. Pasien juga harus ditanyai tentang gejala
perdarahan gastrointestinal bagian atas, gejala-gejala sebelum perdarahan
gastrointestinal, operasi pada perut atau vaskular, penyakit ulkus peptikum,
inflamasi penyakit usus, atau terapi radiasi perut-panggul. Riwayat penyakit
cardiopulmonary, renal, atau kondisi hati juga membutuhkan perhatian, karena
penyakit-penyakit ini dikaitkan dengan peningkatan prognosis yang buruk dan
dapat mempengaruhi manajemen.
Obat-obatan yang dapat menjadi faktor risiko terjadinya pendarahan,
mencangkup obat antiinflamasi nonsteroid, agen antiplatelet, dan antikoagulan,
seharusnya dicatat. Komponen penting dari pemeriksaan fisik meliputi tanda-
tanda vital (termasuk perubahan postural), pemeriksaan cardiopulmonary
pemeriksaan abdomen,dan pemeriksaan colok dubur. Anoskopi dapat berguna
pada pasien yang dicurigai perdarahan hemoroid (≤ 20% kasus perdarahan
gastrointestinal akut bagian bawah). Namun, jika perdarahan baru terjadi dan
tidak dapat diidentifikasi, pemeriksaan endoskopi harus dilakukan. Hitung darah
lengkap, studi koagulasi, dan golongan darah direkomendasikan sebagai tes
laboratorium awal. Kadar kreatinin serum dan nitrogen urea darah juga dapat
membantu; peningkatan rasio BUN kreatinin (> 30: 1) menunjukkan sumber
perdarahan pada gastrointestinal bagian atas.
 Faktor risiko untuk hasil yang buruk (Perdarahan berulang, kebutuhan
untuk intervensi, atau kematian) biasanya terjadi pada pasien yang datang dengan
dugaan perdarahan akut gastrointestinal bagian bawah disertai hipotensi,
tachycardia, hematochezia yang sedang berlangsung, usia lebih dari 60 tahun, rat
rasio kreatinin lebih banyak dari 1,7 mg per desiliter, dan hemodinamik yang
tidak stabil.7 Secara umum, kemungkinan hasil yang buruk meningkat dengan
jumlah faktor risiko yang ada.5,7 Namun, model faktor risiko berdasarkan
prediktor ini kurang dipelajari dibandingkan model untuk perdarahan
gastrointestinal atas, tidak berkembang untuk mengidentifikasi pasien yang tepat
untuk pasien rawat jalan manajemen, dan hanya menunjukkan kemampuan
terbatas untuk memprediksi pasien mana yang akan memiliki hasil yang buruk
dan yang tidak akan memiliki hasil yang buruk.

Manajemen awal
Resusitasi cairan intravena dengan kristaloid harus dimulai sesaat
setelah pasien datang3,4,13 Baru-baru ini pedoman pengelolaan untuk perdarahan
akut gastrointestinal bagian bawah merekomendasikan pendekatan transfusi darah
yang meminimalkan administrasi darah - mirip dengan rekomendasi pedoman
untuk perdarahan gastrointestinal atas.4,14
Meskipun uji coba secara acak dari transfusi ambang batas belum
termasuk pasien dengan perdarahan akut gastrointestinal bagian bawah,
rekomendasi ini untuk pengelolaan perdarahan akut gastrointestinal bagian bawah
berdasarkan besar, percobaan acak dan meta-analisis yang melibatkan pasien
dengan perdarahan gastrointestinal atas akut yang menunjukkan penurunan risiko
perdarahan ulang dan kematian.15,16 Pedoman merekomendasikan transfusi paket
sel darah merah untuk mempertahankan tingkat hemoglobin lebih banyak dari 7
g/dl pada kebanyakan pasien, dengan pertimbangan ambang transfusi 9 g/dl pada
pasien dengan penyakit penyerta (terutama kardiovaskular iskemik penyakit) atau
dalam konteks intervensi terapeutik yang di tunda).
Evaluasi Diagnostik Awal

Endoskopi

Kolonoskopi adalah prosedur awal untuk hampir semua pasien yang

datang dengan pendarahan akut gastrointestinal bagian bawah karena berfungsi
secara diagnostik dan berpotensi bertujuan untuk terapeutik.3,4 Penyebab
perdarahan gastrointestinal akut bagian bawah pada orang dewasa tercantum
dalam Tabel 1. Namun, hematochezia di konteks ketidakstabilan hemodinamik
(takikardia dan hipotensi) dapat mewakili perdarahan cepat gastrointestinal bagian
atas; karena itu, endoskopi bagian atas juga harus dipertimbangkan pada pasien
tersebut dan dapat dilakukan dengan segera sebelum kolonoskopi.3,4 Kolonoskopi
harus umumnya dilakukan dalam 24 jam setelah kedatangan pasien, setelah
resusitasi hemodinamik dan pembersihan usus yang adekuat.4 Pengamatan
penelitian telah menunjukkan frekuensi diagnosa definitif yang lebih tinggi dan
lama pasien dirawat dengan perdarahan akut gastrointestinal bagian bawah yang
mengalami kolonoskopi dini (dalam 12 hingga 24 jam setelah kedatangan)
daripada di antara mereka yang menjalani kolonoskopi di waktu yang berbeda,18-20
meskipun dua uji coba acak kecil membandingkan awal dengan kolonoskopi
kemudian tidak terlihat perbedaan signifikan dalam lama tinggal atau di tingkat
perdarahan ulang atau pembedahan.21,22 Persiapan usus besar cukup penting untuk
endoskopi visualisasi, diagnosis, dan pengobatan; persiapan termasuk setidaknya
4 liter polietilen larutan glikol atau yang setara, diberikan selama sekitar 4 jam.3,4
Kolonoskopi atau sigmoidoskopi tanpa persiapan umumnya harus dihindari tetapi
bisa dipertimbangkan dalam beberapa kasus tertentu (mis, dicurigai pendarahan
dari kolon kiri distal), dengan hati-hati pembersihan dan pemeriksaan usus besar
selama prosedur.4,23 Pada pasien dengan perdarahan yang sedang berlangsung
yang tidak bisa mengkonsumsi solusi persiapan, penempatan jangka pendek dari
tabung nasogastrik dapat dianggap selama risiko aspirasi rendah. Pasien harus
berpuasa setidaknya 8 jam sebelum kolonoskopi; air putih, termasuk persiapan
kolonoskopi diizinkan hingga 2 jam sebelum kolonoskopi.
Pencitraan radiografi
Metode pencitraan diagnostik noninvasif (misalnya, multidetector
computed tomographic [CT] angiography dan radionuklida technetium-99m-
berlabel skintigrafi sel merah) dapat dilakukan sebelum kolonoskopi pada pasien
dengan perdarahan berkelanjutan yang berlangsung cepat dengan ketidakstabilan
hemodinamik, upaya resusitasi atau pada pasien yang tidak terdiagnosis dengan
kolonoskopi dan endoskopi hemostasis tidak berhasil.4,24 Selain itu, technetium-
Skintigrafi sel merah berlabel 99m dapat mendeteksi tingkat perdarahan serendah
0,1 ml per menit, dan berguna dalam perdarahan gastrointestinal akut yang lebih
rendah. Sebuah penelitian retrospektif mengatakan bahwa kinerja skintigrafi
sebelum angiografi dikaitkan dengan diagnostik yang lebih tinggi. Hasil
angiografi dari angiografi tanpa skintigrafi memungkinkan kontras injection yang
lebih selektif.25 Penelitian lain, belum mengkonfirmasi temuan ini dan
menyarankan kegunaan yang lebih besar dari multidetector CT angiography.26
Multidetector CT angiografi dapat mendeteksi perdarahan sebesar (0,3
ml per menit) mirip dengan skintigrafi, sangat akurat di lokalisasi lokasi
perdarahan (hampir 100%), dan dapat digunakan segera sebelum angiografi untuk
memandu kontras selektif atau superselektif injeksi dan terapi selama
angiografi.24,27 Kelemahan utama adalah kebutuhan akan intravena materi kontras,
dengan risiko terkait efek nefrotoksik, terutama pada pasien dengan insufisiensi
ginjal yang sudah ada.24,27 Jika scintigraphy atau multidetector CT angiography
positif untuk perdarahan, angiografi harus dilakukan sesegera mungkin untuk
menentukan lokasi pendarahan yang tepat dan kemudian memberikan angiografi
terapi, karena pendarahan aktif gastrointestinal bagian bawah adalah intermiten di
alam (Gbr. 1).24

Terapi
Endoskopi
Metode hemostasis endoskopi untuk perdarahan akut gastrointestinal
bagian bawah termasuk injeksi (biasanya epinefrin yang diencerkan), kontak dan
nonkontak perangkat termal (elektrokoagulasi bipolar, pemanas probe, dan
koagulasi plasma argon), dan terapi mekanik (klip dan band endoskopi ligasi).3,4
Injeksi epinefrin encer (1: 10.000 untuk 1: 20.000 pengenceran) memfasilitasi
hemostasis primer perdarahan aktif tetapi harus digunakan dalam kombinasi
dengan metode kedua (misalnya, mekanis atau hubungi terapi termal) untuk
mencapai definitif hemostasis.3,4 Uji coba acak masih kurang menilai efek
hemostasis endoskopi perdarahan gastrointestinal akut bagian bawah. Pilihan
metode hemostasis umumnya dipandu oleh penyebab dan lokasi pendarahan,
kemampuan untuk mengakses situs, dan pengalaman operator.

Diverticulosis, angioectasias, dan pendarahan postpolypectomy adalah

sumber pendarahan gastrointestinal bagian bawah yang paling mungkin
bermanfaat dari hemostasis endoskopi. Bukti dari efikasi dan keamanan
hemostasis endoskopi di perdarahan gastrointestinal bagian bawah sebagian besar
berasal dari studi observasional dan seri kasus hemoragi divertikular.17-19,28
Komprehensif review menunjukkan hemostasis endoskopi yang sukses pada 92%
pasien, perdarahan ulang dini pada 8%,dan perdarahan ulang lambat pada 12%.17
Efek samping (termasuk perforasi, perdarahan yang memburuk, dan gagal
jantung kongestif) terjadi pada 0,3 hingga 1,3% pasien.17 Pedoman
merekomendasikan bahwa perdarahan divertikular diperlakukan secara endoskopi
jika stigmata pendarahan terbaru hadir (misalnya : perdarahan aktif, pembuluh
darah yang tidak merembes, atau terdapat bekuan darah) pada kolonoskopi
(Gambar 2A).3,4 Terapi mekanik, dengan penggunaan klip endoskopi,lebih
digunakan untuk perdarahan divertikular karena klip mengurangi risiko teoritis
cedera koloni transmural yang terkait dengan terapi thermal kontak (Gambar 2B).
Peningkatan teknologi memungkinkan rotasi penuh telah membuat klip lebih
mudah digunakan.28

Angioectasia colonic, termasuk radiasi proktopati, sering terjadi pada

orang tua, dan meskipun mereka biasanya bermanifestasi sebagai perdarahan
rectal yang lebih jelas, dan dapat bermanifestasi sebagai hematochezia berat,
terutama pada pasien yang memakai agen antitrombotik.29 Terapi argon koagulasi
plasma dianggap sebagai pengobatan pilihan untuk lesi ini berdasarkan
kemudahan penggunaan, profil keamanan, dan pengamatan peningkatan kadar
hemoglobin dan mengurangi transfusi darah yang berkaitan dengan persyaratan
penggunaannya.3,4,30

Pendekatan endoskopi untuk mengobati pendarahan postpolypectomy

termasuk perangkat mekanik (kliping atau band ligasi) dan kontak koagulasi
termal dengan atau tanpa injeksi epinefrin yang diencerkan.3,4 Penggunaan klip
mungkin lebih disukai untuk membatasi terjadinya cedera jaringan.4 Setelah
perawatan endoskopi,tatto atau klip (jika belum digunakan untuk hemostasis)
dapat ditempatkan berdekatan dengan tempat lesinya dan membantu dalam
relokasi yang biasanya terjadi perdarahan ulang.4
 Pada pasien dengan bukti perdarahan berulang gastrointestinal bagian
bawah, pengulangan kolonskopi (dengan hemostasis endoskopi, jika
diindikasikan) harus dipertimbangkan.3,4 Pendarahan akut gastrointestinal bagian
bawah yang disebabkan oleh kolitis iskemik, colitis ulseratif, atau neoplasma
kolorektal umumnya tidak dianjurkan untuk endoskopi hemostasis tahan
lama dan biasanya diobati dengan perawatan medis yang mendukung,
perawatan bedah, atau keduanya.
Strategi Manajemen untuk akut pendarahan gastrointestinal bagian bawah

Aspirin digunakan untuk profilaksis kardiovaskular primer harus

dihindari pada pasien dengan gastrointestinal bagian bawah. Aspirin digunakan
untuk kardiovaskular sekunder profilaksis harus dilanjutkan tanpa interupsi. Yang
kedua, agen non aspirin dalam terapi antiplatelet ganda harus dihentikan
sementara, dengan kelanjutan 1 sampai 7 hari setelah penghentian perdarahan.
Terapi antiplatelet ganda tidak boleh dihentikan dalam 30 hari setelahnya stenting
koroner atau dalam 90 hari setelah sindrom koroner akut.
Faktor risiko terkait dengan hasil yang buruk, perdarahan
gastrointestinal bagian bawah terdaftar di Tabel S1 dalam lampiran tambahan.
Transfusi PRC yang dikemas dianjurkan untuk mempertahankan tingkat
hemoglobin lebih dari 7 g/dl ; pertimbangkan ambang transfusi 9 g/dl pada pasien
dengan kondisi coexisting yang signifikan secara klinis (terutama penyakit
kardiovaskular iskemik) atau diharapkan jika terjadi keterlambatan intervensi.
Sebuah tabung nasogastrik dapat dipertimbangkan untuk memfasilitasi persiapan
kolonoskopi pada pasien yang tidak bisa mengkonsumsi larutan persiapan
kolonoskopi dan berisiko rendah untuk aspirasi.
Prokinetic agen antiemetik (mis, metoclopramide) mungkin juga
dipertimbangkan, tetapi potensi yang terkait memperburuk keadaan (misalnya,
tardive dyskinesia) harus dipahami. Tanda tambah (+) menunjukkan tes positif
untuk pendarahan, dan tanda minus (-) menunjukkan tes negatif untuk
pendarahan. CT menunjukkan computed tomography, GI gastrointestinal, dan
intravena IV
 Gambar 2. Diverticular Hemorrhage seperti yang terlihat pada Colonoscopy.
Panel A menunjukkan perdarahan aktif dari diverticulum, dan Panel B menunjukkan penempatan
klip pasca endoskopi yang mengarah ke penghentian perdarahan.
Angiography dan Terapi Endovaskular
Angiografi memungkinkan lokalisasi lokasi perdarahan (Gambar 3A)
dan intervensi terapeutik.24,31,32 Namun, angiografi dapat negatif jika pendarahan
lambat (<0,5 ml per menit) atau intermiten. Penggunaan angiografi provokatif
(misalnya,melibatkan heparin, nitrogliserin, urokinase, atau aktivator jaringan
plasminogen) dapat meningkatkan kemungkinan mengidentifikasi lokasi
perdarahan,33 tetapi mengakibatkan risiko perdarahan yang tidak terkontrol, dan
oleh karena itu prosedur ini harus dilakukan hanya pada center yang
berpengalaman.
Tujuan terapi endovaskular transkateter selektif adalah untuk
mengurangi perfusi arteri pada situs pendarahan, yang memfasilitasi
penyembuhan pembuluh darah yang mengalami perdarahan. Microcatheters (1.9
hingga 3.0 French) memungkinkan embolisasi superselektif arteri < 1 mm
diameter, dengan penggunaan microcoils (Gbr. 3B), spons gelatin yang dapat
diserap,lem cyanoacrylate, atau vinil etilen atau polivinil alkohol. Seri kasus
menunjukkan tingkat keberhasilan yang tinggi embolisasi (tidak ada ekstravasasi
kontras lebih lanjut) dalam perdarahan gastrointestinal bagian bawah (73 ke
100%); tingkat keberhasilan klinis (penghentian perdarahan) berkisar antara 63%
hingga 96%, dengan perdarahan ulang tingkat 11 hingga 50% .24
Dengan tidak adanya penelitian yang langsung membandingkan
berbagai agen emboli,pilihan agen biasanya didasarkan pada kebijaksanaan
operator dan ketersediaan agen. Angiografi dengan embolisasi transkateter
membawa risiko usus iskemia (insidensi, 1 hingga 4%) dan seharusnya disediakan
untuk pasien dengan cepat, perdarahan berkelanjutan yang tidak dapat diterima
atau tidak efektif dirawat oleh manajemen endoskopik.24 Faktor risiko untuk
iskemia usus termasuk embolisasi partikel, ketidakmampuan untuk kateterisasi
superselektif harus dilakukan, dan embolisasi arteri distal lebih dari 1 mm atau
arteri yang terletak proksimal ke mesenterium. (Untuk detail tentang prosedur
untuk evaluasi dan pengobatan perdarahan akutb gastrointestinal bagian bawah
(lihat Tabel 2.)
 Gambar 3. Diagnosis Angiografi dan Terapi Pendarahan akut gastrointestinal .
Panel A menunjukkan bukti angiografi perdarahan aktif dari titik dua kanan (panah menunjuk ke
situs perdarahan aktif). Panel B menunjukkan penghentian perdarahan setelah embolisasi
mikrokoil superselektif (panah menunjuk ke satu kumparan).
Operasi
Konsultasi bedah diindikasikan pada pasien dengan perdarahan
gastrointestinal bagian bawah yang sedang berlangsung dengan pengobatan
endoskopi dan radiografi telah gagal.4 Lokalisasi lesi perdarahan sebelum reseksi
bedah sangat penting untuk mencegah kebutuhan untuk kolektomi subtotal dan
untuk mencegah pendarahan berulang setelah operasi, yang dapat diakibatakan
oleh karena kesalahan lokasi. Jika bagian usus atas dan usus kecil telah
dikesampingkan sebagai sumber perdarahan tetapi lokasi kolon pendarahan tidak
dapat diidentifikasi, kolektomi subtotal mungkin dapat dianjurkan. Namun,
subtotal kolektomi berhubungan dengan morbiditas yang lebih tinggi dan
mortalitas dibandingkan reseksi segmental.34,35

Agen Antiplatelet dan Pendarahan Akut gastrointestinal bagian bawah

Agen antiplatelet meningkatkan risiko perdarahan gastrointestinal
bagian bawah sekitar tiga kali lipat dari perdarahan gastrointestinal atas.36,37 Data
tentang pemakaian aspirin dalam pendarahan gastrointestinal dibahas secara
eksklusif dari studi perdarahan peptik-ulkus.
Secara relatif, uji coba secara acak memeriksa kelanjutannya aspirin
dosis rendah setelah terapi endoskopi untuk perdarahan peptik-ulkus di antara
orang-orang dengan penyakit kardiovaskular yang diketahui, risiko kematian
secara signifikan lebih tinggi di antara mereka yang aspirin yang dihentikan
dibandingkan dengan mereka yang lanjutan; tingkat perdarahan ulang tidak
berbeda secara signifikan antar kelompok.38 Penelitian kohort retrospektif yang
melibatkan pasien dengan pendarahan gastrointestinal bagian bawah menunjukkan
bahwa mereka yang aspirin di lanjutkan setelah peristiwa perdarahan terjadi
peningkatan perdarahan gastrointestinal bawah yang berulang lebih tinggi secara
signifikan selama 5 tahun berikutnya daripada nonusers aspirin (18,9% vs 6,9%)
tetapi secara signifikan menurunkan tingkat dan peristiwa kardiovaskular yang
serius dan kematian.39 Untuk meminimalkan risiko kejadian kardiovaskular,
aspirin untuk profilaksis sekunder tidak boleh terganggu pada pasien dengan
perdarahan gastrointestinal akut bagian bawah.4,39 Namun, aspirin dosis rendah
untuk profilaksis primer telah terbukti menghasilkan hanya terbatas pengurangan
risiko absolut dari peristiwa kardiovaskular yang serius atau kematian dan
umumnya harus dihindari pada orang dengan riwayat perdarahan gastrointestinal
bagian bawah.40

Kurangnya data untuk memandu perawatan pasien yang memiliki

perdarahan gastrointestinal bagian bawah saat menerima terapi antiplatelet ganda.
Pasien yang telah menjalani stenting sebelumnya 30 hari atau yang memiliki
sindrom koroner akut dalam 90 hari sebelumnya risiko sangat tinggi untuk infark
miokard dan kematian setelah penghentian terapi antiplatelet ganda dan dengan
demikian umumnya disarankan untuk terus mengambil kedua obat. Pada pasien
yang menjalani stenting koroner atau memiliki sindrom koroner baru-baru ini,
penghentian agen dual antiplatelet dianjurkan untuk 1 hingga 7 hari, karena
penghentian keduanya, nonaspirin agen antiplatelet tampaknya terkait dengan
risiko yang relatif rendah selama terapi aspirin tidak terganggu.43

Area Ketidakpastian
Percobaan acak diperlukan untuk menggambarkan lebih baik waktu
yang paling efektif dari kolonoskopi, peran dari kolonoskopi versus radiografi
sebagai awal metode diagnostik, pilihan di antara radiografi studi pencitraan, dan
kemanjuran dan keamanan perawatan hemostasis endoskopi (termasuk bubuk
topikal, band ligasi, over-thescope klip, dan ultrasonografi Doppler sebagai
tambahan untuk hemostasis endoskopi) pada perdarahan gastrointestinal yang
bagian bawah.44-47 Khasiat conebeam Teknologi CT sebagai diagnostik ajuvan
metode dalam angiografi selektif dan pilihan agen embolik dalam terapi
endovaskular tidak jelas.48 Selain itu, stratifikasi risiko alat yang lebih baik
dibutuhkan untuk meningkatkan triase pasien dengan perdarahan gastrointestinal
bagian bawah. Panduan Pedoman untuk evaluasi dan manajemen perdarahan akut
gastrointestinal bagian bawah dan hematochezia berat telah diterbitkan oleh
profesional AS masyarakat gastroenterologists dan ahli radiologi.3,4,24
Rekomendasi dalam artikel ini umumnya sesuai dengan panduan ini.
Kesimpulan dan Rekomendasi
Perdarahan divertikular adalah penyebab yang paling mungkin pada
perdarahan akut gastrointestinal bawah pada pasien yang
dijelaskan dalam sketsa. Pasien ini merupakan lansia, dimana mempunyai
riwayat ketidakstabilan hemodinamik, pada pemeriksaan dubur ditemukan adanya
darah segar, dan mempunyai riwayat penggunaan antiplatelet terapi ganda.
Resusitasi volume dengan cairan kristaloid harus segera dimulai. Kadar
hemoglobin harus dievaluasi kembali setelah resusitasi hemodinamik untuk
menilai kebutuhan transfusi. Jika stabilitas hemodinamik tercapai, pasien harus
menjalani kolonoskopi dalam 24 jam setealah kedatangan, dan setelah dilakukan
persiapan usus besar yang memadai. Mengingat pasien datang dengan
ketidakstabilan hemodinamik dan penggunaan terapi antiplatelet ganda, endoskopi
bagian atas harus segera dilakukan sebelum kolonoskopi untuk menyingkirkan
sumber perdarahan gastrointestinal.
Terapi endoskopi hemostasis dapat diterapkan jika definitif lesi
perdarahan diidentifikasi. Jika pasien memilikinya perdarahan yang sedang
berlangsung atau hemodinamik yang tidak adekuat menanggapi resusitasi cairan
dan tidak bisa menjalani kolonoskopi, kami akan melakukan radiografi evaluasi,
awalnya menggunakan multidetector CT angiography dan kemudian angiografi
dan embolisasi jika diindikasikan. Aspirin dosis rendahnya harus dilanjutkan
tanpa interupsi. Karena pasien stent koroner ditempatkan lebih dari 30 hari lalu,
kami akan menghentikan clopidogrel sementara dan lanjutkan penggunaannya
dihari 1 hingga 7 hari setelah penghentian perdarahan.