de Trastornos Hipercinéticos y de la Atenci6n | emisisn marzo 2015, Vigencia: § afios Protocolo de Referencia y Contrarreferencia “Trastornos Hipercinéticos y de la Atencion” ‘Autores de la Elaboracién + Dr, Aldo Koch Barbagelatia + D. Carolina Hofmann Petersen =D. Daniza Jorquera Aguero «=D. Estrella Azécar Vidal =D. Francisco Mufioz Martinez "Dra, Marlys Barrientos Barria =D. Natalia Valenzuela Castillo * Dra, Sonia Ponce de Leén Peiquiatra Infanto Adolescente COSAM Hospital Base San José de Osomo Psic6loga Unidad de Atencién al Usuario, Hospital Base San José de Osomo. Educadora Unidad de Atencién al Usuario, Hospital Base San José de Osorno Educadora Hospital Puerto Octay Psieblogo Asesor Salud Mental Servicio Salud Osorno Médico Gestion de Red Departamento Salud Municipal Osorno Enfermera Universitaria Referente Programa de Salud de la Infancia Servicio Salud Osorno Neurdloga Infantil Hospital Base San José de OsornoINDICE onsenivos ALCANCE DOCUMENTACION DE REFERENCIA RESPONSABLES DE LA EJECUCION DISTRIBUCION RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS/UNIDADES ENCARGADAS INTRODUCCION EVALUACION CLINICA ENFOQUE GENERAL MANEJO CLINICO EN APS Y HOSPITALES PERIFERICOS CCRITERIOS DE DERIVACION PARA EVALUACION MEDICA ESPECIALIZADA EN COSAM O NEUROLOGIA INFANTIL HBSJO REQUISITOS DE DERIVACION PARA EVALUACION MEDICA ESPECIALITADA EN COSAM © NEUROLOGIA INFANTIL HBSJO MANEJO EN NIVEL SECUNDARIO . CONTRARREFERENCIA 1. FLUJOGRAMA DE PROCESO DE ATENCIGN DE PACIENTE CON SOSPECHA DE THA/TDA ANEXO N*T: CUESTIONARIO TOCA-R (OBSERVACION DEL COMPORTAMIENTO EN LA SALA DE CLASES) [ANEXO WN°2: CUESTIONARIO PARA PADRES PSC (OBSERVACION DEL COMPORTAMIENTO EN EL HOGAR) ._ANEXO N°3: ESCALA DE EVALUACION PARA PROFESORES (TEST DE CONNERS ABREVIADO) ANEXO N°4: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL . ANEXO N°S: RESULTADOS DE TRATAMIENTO ).ANEXO N°6: INTERVENCIONES PSICOSOCIALES INDIVIDUALES Y GRUPALES |. ANEXO N°7: SEGUIMIENTO DE TRATAMIENTO . INDICADOR DE PERTINENCIA EN LA REFERENCIA AUTORIZACION DEL DOCUMENTOOBJETIVOS Constituir una herramienta de apoyo para establecer criterios de referencia y contrarreferencia para Nifios, Nifias y Adolescentes con sospecha o confirmacién del diagnéstico de Trastornos de Hiperactividad y de la Atencién Unificar criterios respecto de casos en los cuales existe sospecha 0 confirmacién del diagnéstico de Trastomos de Hiperactividad y/o de la Atencién, en la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno. Actualizar flujogramas para el diagnéstico, manejo y tiempos de derivacién entre los distintos niveles de atencion de la Red Asistencial, asegurando los cuidados compartidos en el tratamiento. Identificar instancias de coordinacién con el sector educacional principalmente, para asegurar la atencién en red intersectorial a las familias con nitios, nifias y adolescentes portadores de este trastorno. Se AL OANGE Este documento aborda la atencién de todo Nifio, Nifia o Adolescente con Sospecha o Confirmacién Diagnéstica de Trastornos Hipercinéticos y de la Atencién en todos los niveles de Atencién de Salud de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno, estableciendo recomendaciones para su manejo. Las presentes recomendaciones estan dirigidas a Médicos Generales, Médicos de Familia 0 Médicos Especialistas, asi como también de otros profesionales tales como Psicélogosias, Asistentes Sociales, Educadoras/es, Enfermeras, Psicopedagogos entre otros que se desempefian en el nivel primario y secundario de atencién de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno. __ DOCUMENTACION DE REFERENCIA Guia Clinica Atencién Integral de Nifias/ Niflos y Adolescentes con Trastorno Hipercinético/ Trastomo de la Atencion (THA) 2008, Epidemiologia de Trastornos Psiquiatricos en Nios y Adolescentes: Estudios de Prevalencia, De la Barra, F.; Et al. 2009. Control de Salud del Nifio y la Nifia Sano/a en Centros Educacionales para la Poblacién Escolar de 5 y 9 afios. 2014 Poblacién Estimada INE 2014, Departamento de Estadisticas 8.8.0. Programa de Salud del Nifio y la Nifia. MINSAL 2014. Orientaciones Técnico- Administrativas del Programa de Atencién Integral de Salud Mental en Atencién Primaria MINSAL, 2015. Programa Habilidades para la Vida, un aporte al Bienestar de la Comunidad Educativa, Instrumento de Deteccién de Conductas de Riesgo Nifios de Primero Basico TOCA-R y PSC, JUNAEB 2004RESPONSABLES DE LA EJECUCION _ ct] Médicos Generales y Médicos de Familia del Nivel Primario, Médicos Especialistas en Pediatria, Neurologia Infantil, Psiquiatria Infantil y de la Adolescencia Profesionales No Médicos del nivel Primario y Secundario de atencién de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno tales como Psicdlogos/as, Asistentes Sociales, Educadoras/es, Enfermeras, Psicopedagogos, Terapeutas Ocupacionales, Etc. DISTRIBUCION _ ae Direccién de Departamentos Salud Municipal Direccién de Hospitales Comunales. Direccién de Establecimientos Atencién Primaria Salud (Cesfam, Cecosf, Postas de Salud Rural y Estaciones Médico Rurales). Referente Programa de Salud Mental. Referente Programa de Salud de la Infancia. Referente Programa de Salud del/la adolescente. Box Médico 0 Clinico de los distintos Establecimientos. Nivel Secundario Direccién Hospital Base San José Osorno. Unidad de Gestién del Nifio de! Hospital Base San José Osorno. Unidad de Trato al Usuario Hospital Base San José Osomo. Centro Ambulatorio de Especialidades (C.A.E.) Hospital Base San José Osorno. Unidad de Atencién Psiquidtrica Ambulatoria (U.A.P.A.) Hospital Base San José Osorno. Centro de Salud Mental Comunitaria (COSAM) Hospital Base San José de Osorno. Otros equipos que trabajan Salud Mental ¢ RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS/ UNIDADES ENCARGADAS Direcciones de Establecimientos de Atencién Primaria Salud. Direccién Hospital Base San José de Osorno. Jefe Centro de Responsabilidad de Psiquiatria y Salud Mental Hospital Base San José de Osorno, Unidad de Gestién del Nifio Hospital Base San José de Osorno, Departamento de Articulacién de la Red, Direccién de Servicio de Salud Osorno. Departamento de Atencién Primaria, Direccién de Servicio de Salud Osomo.INTRODUCCION ANTECEDENTES En concordancia con el modelo de salud propiciado por MINSAL y OPS, la atencion de salud mental y psiquiatria en Chile evoluciona acorde con la tendencia mundial iniciada en la década del 60, priorizando la atencién de base ambulatoria, comunitaria y favoreciendo la integracién social. Los Trastornos Hipercinéticos y de la Atencién, por su prevalencia e impacto en_nifios, nifias y adolescentes asi como en su entorno familiar y escolar, requieren ser abordados con acciones basadas en la mejor evidencia disponible, asegurando un diagnéstico oportuno y los tratamientos especificos, con intervenciones psicosociales y farmacolégicas segtin corresponda, provistos en los dispositivos de su territorio; para el contacto directo del equipo de salud con la familia y la institucién educativa del o la usuaria, como también con redes y recursos comunitarios que puedan mejorar el desarrollo y salud integral de la poblacion, Seguin el Programa Nacional del Nifio y la Nifia MINSAL (2014), debemos enfocar los esfuerzos en reducir las tasas de enfermedades que toman protagonismo en la infancia, y que tienden a agudizarse en el resto de las etapas de la vida, dentro de las que se encuentran los problemas de salud mental. Es asi que, segtin estudios de MINSAL sobre afios de vida saludable perdidos por discapacidad y muerte prematura AVISA, las condiciones neuropsiquidtricas constituyen la principal causa en nifios y nifias de 1 a 9 afios de edad. Los problemas de salud mental han aumentado considerablemente en las tltimas décadas, lo que se presume esta asociado a la urbanizacién, globalizacién, cambios en la estructura familiar, incremento en las exigencias vocacionales, desempleo y precarizacion del trabajo juvenil, y a la pobreza, entre otras causas. Los Trastornos Hipercinéticos y de la Atencién se constituyen en un problema de salud publica relevante dado que su impacto sobre el nifio, nifia, familia, escuela y sociedad es altamente significative y con consecuencias de largo plazo. (Fracaso escolar, lesiones y accidentes, dificultades en autoestima e integracién social, trastornos ansiosos, consumo de drogas y alcohol, entre otras). Las dificultades en la atencién y en la conducta, son problemas presentes en preescolares y escolares asi como también en adolescentes, y son las caracteristicas cardinales para la sospecha de Trastorno Hipercinético /Trastorno de la Atencién, segun la Clasificacién Internacional de Enfermedades en su 10* versién ( CIE-10), también conocido como Sindrome de Déficit Atencional con Hiperactividad, en el Manual Diagnéstico y Estadistico de la Asociacion de Psiquiatria Norteamericana en su 4° version (DSM-IV), Quienes son portadores de este trastorno frecuentemente experimentan rechazo de parte de sus pares y dificultad en el manejo por parte de figuras de autoridad: madres, padres y profesores. También es frecuente que se involucren en una serie de conductas disruptivas que les traen consecuencias negativas, afectando su autoestima, capacidad de relacionarse con otros, rendimiento escolar, principalmente. Ademas, presentan altas tasas de accidentabilidad, y, hacia la adolescencia, especialmente en aquellas personas sin un diagnéstico y tratamiento oportuno y adecuado, se describen mayores riesgos de presentar conductas disociales y delictivas, lesiones de distinto tipo, asi como también trastornos por uso de sustancias. Esto hace mas complejo tanto el diagnéstico como el tratamiento y empeora el prondstico.UN SUBDIAGNOSTICO AUMENTA EL RIESGO DE COMPLICACIONES PSIQUIATRICAS Y PSICOSOCIALES PARA LOS NINOS, NINAS Y ADOLESCENTES QUE NO RECIBIERON TRATAMIENTO OPORTUNO. SE REQUIERE SER CUIDADOSO EN LA EVALUAGION DIAGNOSTICA, PUES ES FRECUENTE LA COMORBILIDAD DE OTROS PROBLEMAS ESPECIALMENTE EN EL AREA DE LA CONDUCTA Y SALUD MENTAL. Es sumamente relevante considerar la comorbilidad con otros trastornos mentales y de la conducta, que pueden estar asociados al trastorno de la atencién e hiperactividad, y que contribuyen sustancialmente a la expresién y al pronéstico del cuadro clinico, pudiendo requerir otro tipo de intervencién mas compleja por parte de especialistas en psiquiatria infantil y adolescente, Desde esta perspectiva la presencia de otros factores de riesgo psicosociales y trastornos mentales pueden afectar: 1. Elnivel de severidad y tipo(o) de problema(s) o trastorno(s) encontrado(s). 2. El pronéstico a mediano y largo plazo que realiza el equipo integral de APS. 3. La respuesta al tratamiento psicosocial implementada como primera respuesta, Esta situacin hace que las cifras de comorbilidad con cuadros como trastorno oposicionista desafiante, trastornos conductuales, maltrato infantil, trastornos del humor (depresivos), trastornos ansiosos, o trastornos del aprendizaje sean muy variables en los distintos estudios y complejicen el abordaje del trastorno y de las problematicas concomitantes. PREVALENCIA Las estimaciones de prevalencia varian segiin el método de evaluacién, sistema de diagnéstico y los criterios asociados (ej. grado de deterioro), los informantes y la muestra de poblacién escogida. El Manual Diagnéstico y Estadistico de la Asociacién de Psiquiatria Norteamericana en su 4° versién DSM-IV (1994) estima que la prevalencia en nifios escolares es entre 3% - 5%. En muestras de la comunidad de nifios escolares en USA, los indices de prevalencia del desorden se extienden generalmente de 4% hasta 12%. En evaluacién realizada por el Programa Habilidades para la Vida (JUNAEB 2003) se observé que luego de una intervencién promocional y preventiva en salud mental a nivel de escuelas, y de evaluacién de los nifios con instrumentos estandarizados y validados, se estima un porcentaje promedio de 3% de derivacién al sistema de salud por motivo de conducta hiperactiva. Segiin el Primer Estudio de Prevalencia de Patologias Psiquiatrica en la Poblacion Chilena entre 4 y 18 afios, disefandose sobre una muestra representativa de 4 provincias: Iquique, Santiago, Concepcién y Cautin. De acuerdo a este estudio el 38,3% de los NNA de 4 a 18 afios, presentan alguin trastorno psiquiatrico, (35,5% para Hombres y 43,3% para Mujeres). La mayorprevalencia se da en los trastornos disruptivos (21.8%), seguido por los trastornos ansioso (18,5%) y los trastornos afectivos (6,1%) Especificamente la poblacién de nifios y nifas entre 4 y 11 afios la prevalencia de trastornos mental aumenta a un 42,9% que se subdivide en: El 29,7% de ellos corresponde a trastomos conductuales y disruptivos. Trastorno por déficit atencional e hiperactividad (23,9%). ‘Seguido de los trastornos de ansiedad (21%). Ansiedad de separacién (13,4%). Trastornos afectivos (3,8%) A pesar de las diferencias entre la evidencia disponible, se ha estimado para poblacién escolar chilena (Minsal 2006) la siguiente prevalencia de trastomnos hipercinéticos y de la atencién: - 4% en poblacién entre 1®° a 8 afio de ensefianza basica = 3% entre 1° y 4” afio de ensefianza media. - El Trastorno se presenta mayoritariamente en nifios que en nifias. Cuociente 9 Hombres: 1 Mujeres en poblacién escolar. EVALUACION CLINICA ENFOQUE GENERAL La evaluacién diagnéstica de Trastornos Hipercinéticos y de la Atencién se realiza por una combinacién de elementos. Los usuarios/as pueden consultar por diferentes motivos: el nifio- nifia-adolescente puede ser llevado a consultar porque el menor tiene dificultades comportamentales en diferentes ambientes de su vida diaria: familiar y escolar principalmente. También puede ser detectado por algtin profesional de la salud durante la atencién por otra causa, 0, en controles de salud del nifio y la nifia sanalo, control del joven sano, aplicacién de instrumentos, 0, también puede ser derivado desde el sistema escolar. Al respecto de la sospecha, también debiera ser evidente la conducta en el contexto de las atenciones de salud, de acuerdo a la observacion profesional. A continuacién se ilustra la siguiente tabla, extraida desde la guia clinica MINSAL 2008, que grafica las caracteristicas clinicas propias del TDA/THA segiin etapa del desarrollo, para apoyar la observacién clinica:TTAPA DEL DI LACTANCIA, Lantos frecuentes, dificultad para tranquilizarse, alteraciones del ciclo de suefio, dificultad para alimentarlo. Puedo llorar de una forma que altera su patron de nutricién, puede estar excesivamente sofioliento o dormir mal dado su exceso de actividad 0 inquietud motora. PREEESCOLAR. Thquietud motora, curlosidad excesiva, juego vigoroso lo destructivo, demandante con los padres, desobediente, disruptivo conductualmente (rabietas frecuentes, agresién hacia los pares), sueno disminuido ¢ inquleto, retraso en los hitos del desarrollo neurolpsicomotor o del lenguaje, conflictos intrafamiliares. Los fenémenos expuestos pueden ser dificiles de diferenciar de los ‘comportamientos normales en nifios de esta edad, sin embargo, tanto la actividad motriz como las rabietas son excesivas, de mayor frecuencia e intensidad que lo habitual, y resultan disruptivas para el funcionamiento relacional y para el espectador. EDAD ESCOLAR ‘Sintomas relacionados principalmente con la escolaridad y la integracion con los, pares (interrumpir la clase, pobre capacidad atencional, bajo rendimiento ‘académico, escaso cumplimiento de las tareas escolares y del hogar, dificultades para participar en actividades grupales, baja tolerancia a la frustracién, dificultad para Iniciar y completar consignas, resistencia tanto a las gratificaciones como a las. penitencias, etc.). las conductas son inconstantes @ impredecibles. Los tomas afectan su funcionamiento tanto académico como social, y los fracasos reiteraclos pueden comprometer el autoconcepto y la autoestima. ADOLESCENTES. Ta actividad motora excosiva (como correr, tropar, abandonar ol asiento) tiende a disminuir, aunque puede permanecer la inguietud interna. Aparecen como desorganizados, “vagos”, “aburridos”, rendimiento escolar inconstante y bajo lo esperado para el nivel intelectual, tionon dificultad para trabajar de modo independiente, dificultad para distinguir lo relevante de lo irrelevante, dificultad en ‘mantener relaciones afectivas con pares, impulsividad verbal, conductas de riesgo (tabaquismo, sexualidad precoz, conductas disociales, conduccién irresponsable a altas velocidades, actos dolictivos, robo y abuso de sustancias), baja autoestima, desesperanza, fatiga, falta de motivacién o alta dependencia de la motivacién. Importante destacar quo la impulsividad del adolescente puede llevarle a romper reglas y a tener conflictos con la autoridad o la justicia. Dificultad para concentrarse y realizar tarcas sedontarias, desorganizacion, olvidos, extravia objetos, incapacidad o dificultad para planificar, dependen de ‘otros para mantener el orden, dificultad para seguir varias cosas a la vez, problemas o dificultad para empezar o terminar una actividad, cambio de actividades, planes o trabajo a “mitad de camino” (no concluye muchas veces lo ‘que comienzan), mal manejo del tiempo, inquietud, impulsividad, “mente ausente” ‘© “parecen no escucha, desinteresados 0 poco considerados” a causa de su dificultad de concentracién. *Modificado de Popper y cols.MANEJO CLINICO EN ATENCION PRIMARIA Y HOSPITALES COMUNITARIOS Con el desarrollo de las nuevas orientaciones en salud de la infancia, se ha incorporado el control de salud escolar a los 5 y 9 afios, que permite un mayor contacto entre el equipo de salud y los centros educacionales. Esto constituye una importante oportunidad de pesquisa temprana de trastornos prevalentes en la poblacién infantil y adolescente, como lo son los Trastornos Hipercinéticos y de la Atencién, que muchas veces no son detectados tempranamente por los cuidadores, para acudir esponténeamente a consultar. De acuerdo a estudios de buena calidad, implementar un plan de tratamiento multimodal, estrategia que incluye la combinacién de intervenciones psicosociales con nifias, nifios y adolescentes, sus familias y la comunidad escolar respectiva, y tratamiento farmacolégico, es altamente recomendable para el éxito del abordaje Ante la sospecha es de vital importancia contar con pruebas estandarizadas que puedan apoyar la observacién de Ia familia, equipos educacionales y de salud. Para esto, se ha definido la utiizacion de las siguientes escalas de tamizaje 0 deteccién de indicadores referidos a este problema de salud: a, CONNERS. Cuestionario de conducta para profesores, Forma abreviada b.TOCA R: Instrumento para la Observacién de Profesores en Sala de Clases (Teacher's Observation of Classroom adaptation.) ¢,PSC:.Cuestionario de Sintomas Pediatricos (Pediatric Symtom Checklist9 para Padres, Madres 0 cuidadores, EI equipo tratante debe realizar las siguientes acciones para realizar la primera evaluacién y respuesta: 1, Ante la sospecha o consulta, recolectar y/o aplicar Instrumentos de Tamizaje (Conners, Toca - RR, PSC) y evaluaciones profesionales previas (Antecedentes en Sistema Informatico y/o Ficha Clinica, Nivel Secundario, Centro Educacional, P.LLE., Escuelas de Lenguaje, etc.) Realizar Evaluacién Clinica en Consulta por Profesionales Médico General y Profesionales No Médicos (Enfermera 0 Psicélogo y de existir en el centro de salud Educador/a, Psicopedagogalo o Terapeuta Ocupacional) para aportar elementos para el Diagndstico Integral, asi como, también, otorgar una primera intervenci6n al usuario/a y su familia que permitira también el manejo temprano de factores concomitantes y la promocién de factores protectores, asi como la correccién de problemas puntuales de la dinamica del nifio o nifa. Construir una Anamnesis completa del nifio, nifia 0 adolescente por parte del equipo tratante liderada por un profesional coordinador del caso. Derivar a Médico en casos de sospecha Diagnéstica de Intensidad Leve, y al nivel secundario en casos de intensidad moderada a severa, seglin la evaluacién deprofesionales no médicos 0 médico general, dependiendo de los recursos existentes en cada centro de salud 5. Ingreso a Programa de Salud Mental tras contrarreferencia, Realizada la evaluacién y derivacién interna en el centro de salud, se establece un plan de manejo de la problematica como primera respuesta, donde se debe incorporar al nifio, nifia 0 adolescente y a su familia (Madre, Padre, Cuidador/a 0 Adulto responsable), principalmente en intervenciones del area psicosocial y en coordinacién con el sector educacional Se deben aprovechar los recursos del centro de salud tales como salas de estimulacién del Sistema Chile Crece Contigo, intervenciones de Promocién en Salud, Actividades Preventivas, Actividades de Intervencién Comunitaria, etc. Al respecto se recomiendan las siguientes acciones por parte del equipo de salud: 1. Psicoeducacién a la familia, especialmente Madre, Padre cuidadoras/es respecto de crisis normativas y apoyo en pautas de crianza, organizacién de la rutina diaria, entre otras. Coordinacién del equipo de salud con centro educacional, para solicitar evaluacion actualizadas ylo previas de Test de Conners, Toca — RR, PSC, e informacion sobre programas locales como Habilidades para la Vida y Proyectos de Integracién Escolar U otros recursos comunitarios existentes. Realizar talleres de entrenamiento en habilidades sociales para los nifios, nifias y adolescentes, Realizar intervenciones grupales entrenamiento de Habilidades Parentales y Marentales. Incorporar a las usuarios/os y sus familiares en otras actividades del programa de Salud Mental, Promocién de la Salud, y otras estrategias. Planificar con la familia incorporacién del usuario o usuaria en actividades deportivas y recreativas disponibles en el espacio local. Acercamiento de la familia a otras redes socio comunitarias y grupos de autoayuda, El equipo de salud de APS debe realizar un seguimiento con frecuencia mensual, respecto de la atencién de nifio, nifia o adolescente con el nivel de especialidad, y coordinarse con el centro educacional y la familia para evaluar avances en el tratamiento, de su poblacién a cargo Para el apoyo a los Profesionales y Técnicos del equipo de salud, se anexan pautas para trabajar con las familias y grupos en las tematicas expuestas.CONSULTA DE SALUD MENTAL POR MEDICO EI Médico general esté facultado para realizar la pesquisa en control de morbilidad, y realizar coordinaciones y derivaciones a otros profesionales para adjuntar a la interconsulta de especialidad, Ante la sospecha, para realizar la primera respuesta por parte del centro de salud respecto de la problematica que presenta el o la usuaria, se debe coordinar la atencién integral del usuario/a y su familia Dadas las particularidades del diagnéstico y tratamiento de los Trastornos Hipercinéticos y de la Atencién el Médico de APS NO esta facultado para indicar tratamiento farmacolégico, por tanto, la pesquisa activa, educacién en salud y derivacién oportuna son acciones claves para proveer un acceso oportuno y seguro al tratamiento farmacolégico. En Chile, considerando la evidencia de costo-efectividad y seguridad, se recomienda el uso de Metilfenidato como medicamento de 1? linea, o Anfetamina como primer paso de la intervencién medicamentosa. Dado que estos medicamentos tienen restricciones legales, deben ser provistos en la Farmacia con la Receta Médica del Especialista, y, al ser contra referidos a la Atencion Primaria, velar por la coordinacién y monitoreo constante respecto del uso de los farmacos, integralidad del abordaje y cuidados compartidos en ambos niveles de atencién. Si el Médico pesquisa que el cuadro tiene una intensidad moderada o severa, o si confirma comorbilidad, debe realizar referencia inmediata al nivel de especialidad, Asi también, si evaluada la atencién de primera respuesta no hay avances al respecto del cuadro, se realiza la derivacién a especialidad. El periodo maximo entre la pesquisa, desarrollo de la primera respuesta y evaluacion de esta es de 3 a 6 meses, segiin criterio del equipo de APS, posterior a esto, es necesario derivar al usuario a la especialidadCRITERIOS DE DERIVACION A ESPECIALIDAD DESDE ATENCION PRIMARIA _ En resumen, los criterios de derivacién a Especialidad desde Atencién Primaria, son los siguientes. Si la respuesta no es favorable durante un periodo de tres meses a seis meses de atencion como primera respuesta: a. Sospecha o Diagnéstico de TDA/THA puro sin respuesta: Derivacion a Neurdlogo/a Infantil hasta 18 afios 11 meses 29 dias. b. Sospecha o Diagnéstico de THA/TDA con comorbilidad de Salud Mental y/o sin respuesta: Derivacion a Psiquiatria Infantil/ Adolescente hasta 18 afos 11 meses 29 dias, REQUISITOS DE DERIVACION PARA EVALUACION MEDICA ESPECIALIZADA A HOSPITAL BASE SAN JOSE DE OSORNO: PSIQUIATRIA INFANTIL Y ADOLESCENTE _(COSAM) 0 NEUROLOGIA INFANTIL La deteccidn se realiza en consulta control a paciente, o por consulta espontanea, El equipo de atencién primaria debe haber realizado una serie de acciones psicosociales , psicoeducativas, con el nifio y su contexto, pesquisando los criterios diagnésticos mediante observacién de los profesionales del centro de salud respecto el cuadro de TDA/THA, otros factores de riesgo y/o comorbilidad asociada en la familia. La derivacién debe realizaria idealmente ella Médico de Familia del establecimiento, en ‘su defecto Médico General, y debe contar para la derivacién con instrumentos de deteccién de indicadores conductuales en el espacio familiar y educacional: Conners, TOCA - RR, ylo PSC. Ademas deben existir atenciones y evaluacién de las intervenciones de primera respuesta © justificacian de la severidad del cuadro que amerita la derivacin inmediata.MANEJO EN NIVEL SECUNDARIO Los nifios, nifias y adolescentes que sean derivados a Neurologia Infantil en el CAE. del Hospital Base San José de Osorno se apoyan con profesionales psicosociales de la unidad de atencién al usuario, de manera que cuenten con consulta social y psicolégica para apoyar la labor deV/la especialista. No obstante se sugiere la coordinacion con el equipo psicosocial de la unidad de atencién al usuario para realizar el acompafiamiento correspondiente como apoyo a la atencién e indicacién farmacolégica del especialista, En el caso del COSAM H.B.S.J.0. las actividades psicosociales se realizaran por parte del equipo de salud mental y psiquiatria de la especialidad. EI manejo de los medicamentos debera coordinarse de manera de que se asegure la atencion simultanea médica y psicosocial. Para estos efectos se establecera un carné de controles para el Monitoreo de los cuidados compartidos con la APS. CONTRARREFERENCIA Al ser atendido un nifio, nifia 0 adolescente, sera atendido y contrarreferido a la APS, para ingreso a programa de salud mental y apoyo psicosocial en la atencién primaria. En estos casos, la coordinacién entre la APS y la Unidad de Trato al Usuario del Hospital Base San José de Osorno, sera fundamental para el equipo del abordaie integral En el caso de atencién por Psiquiatria Infantil en COSAM Hospital Base San José de Osorno, la atencién integral sera entregada en este dispositive por contar con la capacidad técnica para dichos fines, y, ademas por estar cercano al territorio de la poblacién atendida, En el caso de comunas periféricas que se atienden en la Unidad de Atencién Psiquidtrica Ambulatoria, se realizaran las atenciones profesionales para confeccionar un diagnéstico integral multidisciplinario en salud mental, y, de existir obstaculos para la asistencia regular de sus usuarios a un plan de intervencién, se coordinara cada caso la atencién conjunta con la APS para fortalecer la atenci6n psicosocial. DADO QUE LOS TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS RECOMENDADOS SON MEDICAMENTOS CONTROLADOS Y RESTRINGIDOS, LOS NINOS NINAS Y ADOLESCENTES PORTADORES DE ESTE DIAGNOSTICO DEBERAN MANTENER CONTROLES Y RETIRAR TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON ESPECIALISTA.FLUJOGRAMA DE PROCESO DE ATENCION PACIENTE CON THA/TDA Toca Consuita Espontinea 4 Paciente consulta en la Red ‘SOSPECHA, Habiidades Para Control Enfermeralo >< Se -ANANINESIS Y PRIMERA RESPUESTA Medico Gra, Psiedlagola, Psicopedagogo,Educadora, | | ‘erapeuta ocupacional,Asstente Socal stn presenies tes tps de INTERVENCION INTEGRAL EN APS problemas desis ena cesncon Psleoedueaeion Reovaluar feteutocinca? Taller Entronanano en habla | factrosde 5s poset ol bene en parotale fasgo0 disintosambentes: Hogar- Escuela Tale de Entronaiono en habiléades sociales comorbildad Opseraion Clea Visita de sald mental establecininto Cooriactn Se evena cons omens de ‘eicatvopaaintervenciones on contexto intersect tame (Comers, TOCARR, PSC) a Esaki cl primera espucta ‘isla de salud mental domo para Interonciones en ambiente familar isaeniarieeananiie | REEVALUAR en | ‘CONSULTA MEDICO APS EVALUA SOSPECHA | COORDINACION ‘CON REDES Y PROGRAMAS APS. Derivacion a COSAM HSJO (Con comoriidad do Salud Mental) | Dervacion a Neurologia infant HBSJO (Sin comorbitdad) Una verconfmado diagnose: | Diagnostic dfrenclal | Aeron por Eauipo mutaeipnaro en Contdreerenca APS especial o culdados con incomes de ompartdos con APS tratamiento y ‘Tratamiento farmacolégico EximenescomplementriosANEXO N°1: CUESTIONARIO TOCA-RR (OBSERVACION DEL COMPORTAMIENTO EN LA SALA DE CLASES) VERSION 2005 GUIA DE APLICACION 1. Programacién de la aplicacién: — Informar a los profesores de primero basico el objeto de la aplicacién y que se aplicara el cuestionario de padres también a su curso. Destinar a la aplicacién del cuestionario una sala privada y sin ruido. Acordar la duracién de las aplicaciones a los profesores (dos sesiones de algo mas de dos horas por curso de aproximadamente 40 alumnos) y las fechas y horario. Si es necesario, considerar el reemplazo del profesor en su clase por el tiempo que dura la aplicacién 2. Verificacién de las condiciones de aplicacién: — Antes de iniciar las entrevistas de aplicacién, asegurarse que la sala escogida sea adecuada y de que el profesor disponga del tiempo suficiente, con la tranquilidad de que Su curso no esta solo, - Verificar que estén disponibles los nombres completos y fecha de nacimiento de todos los nifios. La aplicacién se realiza por orden de lista, es recomendable utilizar el libro de clases. — Confirmar que el profesor tenga al menos cuatro meses el curso a su cargo. 3. Procedimiento; Explicar que las razones de la presencia del entrevistador son estrictamente metodolégicas Explicar que la aplicacién tiene un ritmo, de modo que se pasa de un item a otro en pocos segundos, de manera que un cuestionario (la evaluacién de un nifio) se completa en menos de § minutos. Tanto el entrevistador como el profesor tienen el cuestionario, de modo que puedan ir leyendo simultaneamente los itemes. La evaluacién se realiza nifio por nifio, llenando un formulario por cada uno, por orden de lista Si un niiio, es nuevo en el curso, asiste muy poco a clases y el profesor no lo conoce por al menos 4 meses, no puede llenarse el cuestionario para ese nifo. El entrevistador lee en voz alta el item de conducta (ej.: completa las tareas) y el profesor decide, en la escala de calificacién y, de acuerdo a su conocimiento de la conducta del io en las tiltimas semanas, la frecuencia de la conducta descrita (Ej. Casi siempre). ES IMPORTANTE CONTESTAR TODAS LAS PREGUNTAS. Las calificaciones globales se califican con el mismo procedimiento. — El entrevistador va registrando en su cuestionario las respuestas del profesor. 4. Comentarios del profesor: EI entrevistador recoge las opiniones del profesor en relacién al nifio, el cuestionario y el procedimiento de aplicacién| OBSERVACION AL COMPORTAMIENTO EN LA SALA DE CLASES 1° EB TOCA-RR Feet aplieacion FAMILIA DEL NINO ES BENEFICIARIA DEL CHILE SOLIDARIO| o Red | | L-| | ii (nombre sila) ane Profesor(a); ciate prot curso: nombre E {usar siempre ta misma) nivel Tetra Nombre det Sexo: ( ) a Ap. Paterno: Ap. Materno: Nombres. M kur | LLLI-LI on ESCALA DE CALIFICACION = Casi nunca 4 frecuentemente 2=rara ver 5 = muy frecuentemente. veces 6 east siempre Marque con un circulo la altemnativa que corresponda a lo que observa en el nifio 1. COMPLETALASTAREAS—=~=S*S*~*S*S*« as ncn 91294 BB cas slmU 2, ES AMISTOSO See H Casi nunca 12.34 § 6 casi siempre 3. BUSCA DEMASIADA ATENGION DEL PROFESOR [Casi nunca 12 94 6 6 cas siompre 4 SE CONCENTRA ; Casi nunca 12.346 6 casi siompre 5. DESOBEDECE LAS REGLAS Casi nunee 123.45 6 casi siemore 6.” ES SOCIABLE /INTERACTUA CON SUS COMPANEROS [Casi nunca 12.94 56 casi siempre [7 TRABAJA BIEN SOLO Casi nunca 123.45 6 casi siemore 8. DANA OHIERE A OTROS FISICAMENTE — Casi nunca 1 2 3 45 6 casi siempre 0. PRESTA ATENGION Casi nunca 12345 6 casi siempre 40. SE APEGA Y ANDA DETRAS DE LOS COMPANEROS Casi nunca 123 45 6 casi siempre. 11 ROMPE OBJETOS Jest nunca 12 345 6 cau siempre 12. APRENDE DE ACUERDO A SU CAPACIDAD Casi nunca 123.45 6 casi siempre 13 ES GRITON GON LOS DEMAS Casi nunca 123-45 6 casi siempre [14, JUEGA CON LOS COMPANEROS Casi nunca 12345 6 casi siempre 15. SE DISTRAE FACILMENTE Casi nunca 123-48 6 casi siempre _| 16. ES SEGURO DE Si MISMO Casi nunca 123 45 6 casi siempre 17, DEMUESTRA ENTUSIASMO ¥ AGRADO POR Casi nunca 123-45 6 casi siempre APRENDER 18 MENTE Cosi nunca 123.45 6 casi siempre 19, BUSCA DEMASIADA ATENCION OE LOS Cesinunca 12-45 6 casi siempre CoMPAnEROSCasi aunea 41> frecuontemente 2=ranavez muy frecuentemente 3aveces i casi siempee Marque con un circule la alternativa que corresponda a lo que observa en e! nihio 20, SE AFERRA AL PROFESOR [Casi nunca 12.3456 casi siempre 21. PERSISTE EN LA TAREA [Casi nunca 12.3.4 56 casi siempre 22, NO PUEDE ESTAR SENTADO TRANQUILO, [Casi nunca 12.3466 casi siempre 23. CORRE MUCHO Y TREPA Casi nunca 12 3.4 56 casi siempre 24. INICIA PELEAS CON SUS COMPANEROS [Casi nunca 123.456 casi siempre 25. TIENE MUCHOS AMIGOS. [Casi nunca 12.3456 casi siempre 26, SE PARA FREGUENTEMENTE Y GAMINA POR LA SALA Casi nunca 12.34 56 casi siempre 27. NECESITA AFECTO PARA MOTIVARSE EN EL TRABAJO Casi nunca 12 3.4 56 casi siempre 28. REACCIONA NEGATIVAMENTE FRENTE A LA CRITICA YELFRACASO, Casi nunca 123.456 casi siempre 28. NO CUMPLE REGLAS SIN PROTESTAR / TRAMITA, Casi nunca 12.3.4 56 casi siempre 30. COMPARTE CON SUS COMPANEROS / ES SOLIDARIO| Casi nunca 12 3.4.56 casi siempre ‘31. ESTA DISPUESTO A PARTICIPAR EN ACTIVIDADES. RECREATIVAS ¥ EXTRAPROGRAMATICAS. Casi nunca 12.3.4 6 6 casi siempre PUNTAJE GLOBAL A QUAL ES SU CALIFICAGION DEL PROGRESO B._CUALES SU CALIFICACION GLOBAL DE DEL NINO COMO ESTUDIANTE {ONDUCTA DEL NINO EN CLASE. 1. Excelente Bueno Regular Malo Probable fracaso Fracaso {OBSERVACIONES FINALES DEL PROFESOR: 1 Excelente Bueno Reguar Mala Muy mata Extremadamente mala© i PARA 3° EB TOCA-RR. RBD = Fecha aplieacion FAMILIA DEL NIfIO ES BENEFICIARIA DEL CHILE SOLIDARIO. 37 no ] OBSERVACION AL COMPORTAMIENTO EN LA SALA DE CLASES Profesor(a) Iniciales ser (notre) pret iem) ‘curso rived profe: ‘et@ Nombre del : Sexo: nlfio, Ap. Paterno Ap. Matera Nombres 19F 25M RUT LI-LI edadl__|_| 1. MISMO CURSO, (CON LOS MISMOS COMPAREROS) DE 1° BASICA os ew DMISMOGA) PROFESOR (A) DIF RASICA ws] eof] 3 MISMA ESCUELA DE RASICA ws e@xoL] 4 REPIO ALGUNCURSO ws] eno Jicuae ESCALA DE CALIFICACTON 1 =casi inca =m frucunfersante 2= aa ver 6= cas sempre 3: aveces 42 frecuentemente Marque con un cireulo Ia alterativa que corresponda a lo que observa en el nifio 1, COMPLETA LAS TAREAS. Casi nunca 123.4 5 6 casi siempre ES AMISTOSO _ Casi nunca 123 4 5 6 casi siempre BUSCA DEMASIADA ATENCION DEL PROFESOR Casi nunca 12345 6 casi siompre_| ‘SE CONCENTRA Casi nunca 123 4 56 casi siempre DESOBEDECE LAS REGLAS ES SOCIABLE / INTERACTUA CON SUS COMPANEROS: Casi nunca 123 4 56 casi siempre Casi nunca 123 4 56 casi siempre TRABAJA BIEN SOLO DANA © HIERE A OTROS FISICAMENTE PRESTA ATENCION Casi nunca 123456 casi siempre | Casi nunca 1 2.34 56 casi siempre Casi nunca 12.3.4 5 6 casi siempre 10. SE APEGA Y ANDA DETRAS DELOS GOMPAREROS | Casi nunca 12.346 6 caci siempre 11. ROMPE OBJETOS Casi nunca 124 66 casi siempre | 12. APRENDE DE ACUERDOA SU CAPAGIDAD Casi nunca 123346 6 casi semore 13 ES GRITON CON LOS DEMAS Casi nunca 12.346 6 casi semore 14. JUEGA CON LOS COMPANEROS Casi nunca 123.456 casi siempre fis SE OISTRAE FACLMENTE Casi nunca 1234 56 casi siempre SE AFERRA AL PROFESOR 16, ES SEGURO DE SI MISMO Casi nunca 12’ 486 casi sempre “T7_DEMUESTRA ENTUSIASMO Y AGRADO POR APRENDER. |Casi nunca 1234 56 cas siempre 16 MENTE : ~ [casi nunca 123.456 casi siempre 10. BUSCA DEWASADA ATENCION DELOS COMPANEROS | Casi nunca 2° 456 casisiemoe | Casi nunca 123.4 5 6 casi siomorerara ver 5 = muy frecuentemente 3=avoces 6 = casi siempre Marque con un circuto la alternativa que corresponda a lo que observa en el no 21, PERSISTE EN LA TAREA Casi nunca 12 345 6 casi siempre 22, NO PUEDE ESTAR SENTADO TRANQUILO. Casi nunca 12346 6 casi siempre: CORRE MUCHO Y TREPA Casi nunca 1234 5 6 casi siempre 24. INICIA PELEAS CON SUS COMPANEROS Casi nunca 12 3456 casi siempre: 25, TIENE MUCHOS AMIGOS: Casi nunca 12 34 6 6 casi siempre 26. SE PARA FRECUENTEMENTE Y CAMINA POR LA Casi nunca 1234 56 casi siempre SALA 27. NECESITA AFECTO PARA MOTIVARSE EN EL Casi nunca 1234 5 6 casi siempre TRABAJO 28. REACCIONA NEGATIVAMENTE FRENTE ALA CRITICA | Casi nunea 12.3.4 5 6 casi siempre YELFRACASO, 29. NO CUMPLE REGLAS SIN PROTESTAR/TRAMITA | Casinunca 12.3.4 56 casi siempre 30. COMPARTE CON SUS COMPANEROS / ES Casi nunca 123466 casi siempre SOLIDARIO 31, ESTA DISPUESTO A PARTICIPAR EN ACTIVIDADES —_ | Casinunca 12 34 5 6 casi siempre RECREATIVAS Y EXTRAPROGRAMATICAS, PUNTAJE GLOBAL ‘A. QUAL ES SU CALIFICACION DEL PROGRESO 8. CUAL ES SU CALIFICACION GLOBAL DE DEL NINO COMO ESTUDIANTE LA CONDUCTA DEL NINO EN CLASE, 1. Excelente 1. Excelente Bueno Bueno Regular 2. 3. Regular Malo 4. Mata 6. 6 Probable fracaso Fracaso Muy mata Extremadamente mala OBSERVACIONES FINALES DEL PROFESOR:‘ANEXO N°2: CUESTIONARIO PARA PADRES PSC (OBSERVACION DEL COMPORTAMIENTO EN EL HOGAR) GUIA DE APLICACION Para lograr los objetivos de pesquisar Indicadores conductuales en el nifio, nifia 0 adolescente, lo ideal es lograr que los padres contesten este instrumento durante la rounién de padres y apoderados. El proceso de aplicacién requiere: 1. Explicar el objetivo del cuestionario, sus utilidades y proyecciones, especialmente relacionarlo con necesidades del nifio que tienen que ver con el desempefio escolar y su mejor integracién a la comunidad escolar. Es fundamental explicar muy claramente que la informacion recogida es de caracter confidencial y que los datos se manejaran con la debida reserva La persona a cargo de la aplicacién del PSC debe leer a los padres, en voz alta y lentamente, las preguntas respecto de datos de la familia y cada item sobre las conductas de sus hijos, respondiendo las dudas que puedan surgir, con explicaciones que no orienten la respuesta. Explicar a los padres la modalidad de respuesta de cada item, y lo que significa contestar “nunca’, ‘a veces’, ‘muy seguido", seguin sea la frecuencia del comportamiento 0 conducta evaluada por cada item. El profesor de curso debiera hacer llegar el cuestionario a los padres y apoderados que no asistieron a esa reunién, con las instrucciones de esta gula. En este caso, se debe solicitar a los padres y apoderados devolver el cuestionario en un plazo no mayor de una semanaCUESTIONARIO PARA PADRES PSC - OBSERVACION DEL COMPORTAMIENTO EN EL HOGAR Nombre de! nifio/a Ap. Patermo ‘Ap. Matera Nombres, A continuacién, marque con un circulo la alternativa que corresponda a la situacion de su a Respondido por RUT familia 1. DATOS DELA FAMILIA ‘a. Edad de la madre 0 cuidador/a principal 1) menosde 2) 2549 3) S0afios 25 afios aos. omas .Elfa olro a padre del nino vive con é ysl 2)NO ‘_Einifio tiene una enfermedad que necesita control permanente o que lo hace faltar al colegio mas de una vez almes ys NO “@_Aigin familar que vive con elnifio ha sido hospitalizado 0 [7) SI 2) NO necesita Tratamiento o recibe pension de invalidez por enfermedad mental o psicolégica. La familia pariicipa habitualmente en actividades dela | 1) Si 2) NO iglesia, Centro de Madres, Junta de Vecinos, Clubes Deportivos, Agrupaciones Culturales, Politicas 0 recreativas ll. CUESTIONARIO DE CONDUCTAS: Por favor marque con un circulo Ia altemativa que corresponda mejor a lo que observa su hijo. fececretoeree 3 1 ‘Se qudja de malestares y dolores. ance veces | muy seguido 2, Elnifo tendo a aislarse y estar solo. nance ‘veces | muy seguido Tiene poca energialse cansa facimente. ance aveces | muy seguido Te questa estar vanguilo, Tune aveces | muy soguido ‘iene malas relaciones con su profesor vaunca ‘veces | muy seguido ‘Manifiesta interés por la escusa nunca veces | muy seguido Esinquito ance ‘a veces | muy seguico Suetia despiero, esta en su propio mundo, wrunca aveces | muy seguido fe. Se distrae facimente munca veces [ seguido2 3 70. ‘Teme a las situaciones nuevas munca veces Tuy seguide 7 Se siento tiste wnunca aveces Tuy seguido Es imitable y enojon waunca veces | muy seguido 13. Se slente pasimistalpiensa que las cosas son Thunea ‘aveces | muy seguido dificiles y le van a salir mal 14, Le cuesta concentrarse nance aveces | muy seguide Esta desinteresado de los amigos nunca ‘aveces | muy soguido Pelea con otros nifios ‘nunca veces Tuy seguido 77. Tiene malas notas Taunea a veces Tuy seguido Se siente poca cosa Taunca Tuy seguido 8 Consulta médico y noe encuentra nada ance aveces ‘muy seguido 20. Le cuesta quedarse dormidarDuerme mal ance ‘aveces | muy seguido 21. Le cuesta separase de usted nance ‘veces | muy seguido 22. Elnifio piensa que es malo nance veces | muy seguido 23. Esaniesgado ‘nunca ‘veces | muy soguido 24, Sulre hendas frecuentomente nunca aveces | muy soguido 25. Seabure Tuna ‘veces | muy soguido 26. Aciua como si fuera mas chicolliora con faciidad | nunca aveces | muy seguido 27, Ignora las 6rdones il nance ‘a veces | muy seguido 28. Expresa sus sentimientos nance aveces | muy seguido 25. Comprende los sentimientos de los demas nunca ‘aveces | muy seguido 30, Molesta a los demas munca veces | muy seguido Calpa a los demas de sus problemas veces muy seguido Toma cosas ajenas aveces ‘muy saguide ES egoista wana aveces ‘muy seguide TOTALANEXO N°3: ESCALA DE EVALUACION PARA PROFESORES (TEST CONNERS ABREVIADO) Nombre del nifio(a) Fecha: Informacién obtenida por GRADO DE ACTIVIDAD Nada Unpoco Bastante Mucho 0 1 2 3 4. Inquieto, hiperactivo 0 oO 0 0 2. Perturba a otros nifos, 0 0 oO 0 3. Excitable, impulsive 0 0 oO 0 4, No termina lo que comnienza oO oO 0 0 5. Constantomente moviéndose en ta sila 0 oO oO 0 6. Desatento, Faciimente district 0 oO 0 0 7. Debe satstacérsele pedidos de inmediato, 0 0 0 oO faciimente frustable 8. Llore facil y frecuentemente 0 0 0 0 9, Cambios de humor répidos y drasticos 0 0 oO 0 10. Pataletas, conductas explosivas e impredecibles oO 0 0 0 Cras observaciones del Profesor: use el reverso de la hoja RENDIMIENTO POR ASIGNATURA EN LAS ULTIMAS CUATRO SEMANAS Excelente Bueno Regular. Malo 0 1 2 3 4. Lenguaje y Comunicacion 0 0 0 0 2 Educacién Matematicas 0 o 0 0 3. Comprensién del Medio Natural 0 0 0 0 4. Comprensién del Medio Social 0 0 oO 0 5, Idioma Extranjero (Inglés) oO 0 0 0 6. Educacién Artstica oO oO 0 0 7. Educacion Tecnolégica 0 oO 0 0 8. Educacion Fisica 0 0 0 0 8. Rendimiento Glotal 0 0 0 0 10. Conducta 0 0 0 0 Nombre y Firma Profesor Contacto (teléfono — email) Timbre estableci ntoANEXO N°4: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIAGNOSTICO. DIFERENCIAL’ + Desordenes sensoriales, especialmente sordera y deteriora visual Desérdenes organics + Déficit de atencién inducido por medicamentos como antihistaminicos, beta agonistas y fenobarbital. + Desérdenes convulsivos, + Anormalidades tiroideas, + Trastomnos de aprendizaje + Retardo mental. = Abscesos de l6bulo frontal, neoplasias. + Abuso de sustancias. + Intoxicacién por plomo. + Trestomo generalizado del desarrollo. Desérdenes = Desorden oposicionista. Psiquiatricos = Desorden conductual. + Desorden del humor. + Desorden de ansiedad. + Desorden Adaptativo con perturbacién de conducta + G. Dela Tourette / desorden de tics muttiples. + Desorden obsesivo-compulsivo, + Mania o desorden bipolar. Problemas psicosociales | = _Problemas situacionales, ambientales o familiares. = Sistema escolar inadecuado. + Perturbacién familiar 0 social (ej. divorcio, abuso, negligencia). = Patologia parental o ausencia. + Hogares caoticos, disciplina inefectiva. = Abuso 0 negligencia (6 ambos). Hiperactividad propia de la edad ' Adaptado de Hechtman, L.: Assessment and Diagnosis of Attention- Deficit / Hyperactivity Disorder. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America Vol 9 (3), 481-498, 2000 ) 24‘ANEXO N°5: RESULTADOS DEL TRATAMIENTO (Seleccionar tres en conjunto con el/la nifio/a 0 adolescente Académicos = Mejoramiento en el rendimiento escolar. = Mejorar atencién a detalles. = Pocos errores por descuido. Mejoria en seguir instrucciones, menor necesidad de recordatorios. Mejor organizacién. > > nal => Disminucién de suspensiones escolares, reportes u otros marcadores conductuales. => Mejor éxito con los sistemas de premios. = Mejoria de autoestima. => Mejor conducta en sitios publicos. => Mejor adhesion a reglas en colegio y casa. iar Mejoria de relaciones familiares. Mejor adhesion a requerimientos parentales. Mejor interaccién con hermanos ‘Aumento de la independencia en actividades especificas de la vida diaria. Mejor relacién con pares. Mejor capacidad de esperar turnos. ‘Seguridad => En hogar salta y corre menos. => Mayor seguridad en uso de bicicleta => Seguridad en uso del auto = Disminucién del ntimero de injurias.