FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UMY

Nama : AFIF ARIYANWAR

NIM : 20130310063
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Agama : ISLAM
Tempat & Tgl Lahir : BATANG, 21 OKTOBER 1994
Alamat Asal : RT 02 RW 01 DS. BAWANG, KEC. BLADO, BATANG

Alamat tinggal : RT 02 RW 01 DS. BAWANG, KEC. BLADO, BATANG

No Hp/ email : 085742886609 / afif1ariyanwar@gmail.com

Lulus Sarjana Tanggal: 21 Agustus 2017

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Ayah : WARTOYO
Alamat Ayah : RT 02 RW 01 DS. BAWANG, KEC. BLADO, BATANG

Pekerjaan Ayah : PNS (GURU)

Alamat Pekerjaan Ayah : JL RAYA BLADO NO. 1 BLADO, KEC. BLADO, BATANG

No Hp Ayah : 081326950722
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Ibu : UTARI
Alamat Ibu : RT 02 RW 01 DS. BAWANG, KEC. BLADO, BATANG

Pekerjaan Ibu : IBU RUMAH TANGGA

Alamat Pekerjaan Ibu :-

No Hp Ibu : 085875765261

Yogyakarta, 22 AGUSTUS 2017

Yang Bersangkutan,

Scan foto
berwarna
3x4
AFIF ARIYANWAR

SURAT PERNYATAAN

/conversion/tmp/scratch/390391961.doc
 KESANGGUPAN MENGIKUTI PROSES PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
DI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UMY

Bismillahirrohmanirrohim

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : AFIF ARIYANWAR
NIM Kedokteran : 20130310063
Tempat/tanggal lahir : BATANG / 21 OKTOBER 1994
No telepon/Hp : 085742886609
Nama Orangtua : WARTOYO
Alamat Asal : RT 02 RW 01 DS. BAWANG, KEC. BLADO, BATANG

No Hp/telepon Orangtua : 081326950722

dengan ini menyatakan :
1. Bersedia dievaluasi dan dilakukan penilaian sesuai peraturan yang berlaku di
pendidikan profesi dokter FKIK UMY
2. Bersedia menyelesaikan rotasi pendidikan klinis di satu RS home base yang sudah
ditetapkan diawal pendidikan profesi dokter sampai selesai
3. Bersedia mengikuti dan menyelesaikan secara aktif kegiatan pendidikan profesi paling
lambat 2 kali masa studi (4 tahun) termasuk mengikuti dan lulus Ujian Kompetensi
Mahasiswa Pendidikan Profesi Dokter (UKMPPD) yang diselengggarakan oleh
Panitia Nasional Ujian Kompetensi
4. Apabila saya tidak mentaati salah satu pernyataan di atas, saya bersedia menerima
peringatan, dan apabila tidak mengindahkan saya bersedia mengundurkan diri atau
dikeluarkan dari Program Pendidikan Profesi Dokter FKIK UMY
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa paksaan Semoga
Allah SWT memberikan hidayah dan kekuatan serta ridloNya

Yogyakarta, 22 AGUSTUS 2017

Menyetujui, Yang menyatakan,

Orangtua/Wali, Mahasiswa,

Materai
Rp 6000

( WARTOYO ) ( AFIF ARIYANWAR )

SURAT PERNYATAAN

/conversion/tmp/scratch/390391961.doc
Assalamu’alaikum Wr wb

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya calon mahasiswa peserta

Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta,

Nama : AFIF ARIYANWAR

NIM : 20130310063
Tempat/tgl lhr : BATANG / 21 OKTOBER 1994

Dengan ini mennyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengikuti

program asuransi kesehatan ASKES
Sebagai bukti saya lampirkan fotokopi kartu keikutsertaan asuransi
kesehatan tersebut
Demikian surat pernyataan Ini saya buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Wassalamu’alaikum Wr Wb

Yogyakarta, 22 Agustus 2017

Yang menyatakan,

AFIF ARIYANWAR

/conversion/tmp/scratch/390391961.doc