1. Kesediaan saudara untuk mengerjakan adalah penting.
2. Usahakan setiap nomor terjawab dan jangan sampai terlewatkan. 3. Tidak ada jawaban yang salah, semua jawaban adalah benar. Seseorang dapat menjawab YA dan yang lain dapat menjawab TIDAK untuk nomor yang sama sesuai dengan keadaan masing-masing. 4. Bila pernyataan tersebut sesuai dengan keadaan saudara, dimohon memberi tanda silang (X) pada kolom YA di belakang pernyataan tersebut. Bila saudara merasa pernyataan tersebut tidak sesuai dengan keadaan saudara, dimohon memberi tanda silang (X) pada kolom TIDAK di belakang pernyataan tersebut. 5. Saudara mempunyai cukup waktu untuk mengerjakan semua nomor, namun sebaiknya bekerjalah secepat mungkin.
Terima kasih atas kesediaan saudara dan selamat mengerjakan.
No PERNYATAAN YA TIDAK 1 Saya tidak cepat lelah. 2 Saya sering merasa mual. 3 Saya lebih tenang bila dibandingkan dengan orang lain. 4 Saya jarang sakit kepala. 5 Saya sering merasa tegang pada waktu bekerja. 6 Saya sering mengalami kesukaran untuk melakukan konsentrasi. 7 Saya risau bila memikirkan masalah keuangan dan pekerjaan. 8 Tangan saya sering merasa gemetar bila mencoba sesuatu yang baru. 9 Kalau terjadi sesuatu pada diri saya, saya tidak mudah tersipu-sipu seperti orang lain. 10 Saya mengalami diare sekali atau lebih satu bulan. 11 Saya khawatir akan terjadi kesulitan yang menimpa diri saya. 12 Saya tidak pernah merasa tersipu-sipu bila terjadi sesuatu pada diri saya. 13 Saya khawatir kalau-kalau muka saya menjadi merah karena malu. 14 Saya sering mengalami mimpi yang menakutkan pada waktu tidur malam hari. 15 Tangan dan kaki saya biasanya cukup hangat. 16 Saya mudah berkeringat meskipun hari tidak panas. 17 Ketika saya merasa marah kadang-kadang keringat saya bercucuran, hal ini sangat menjengkelkan saya. 18 Saya jarang berdebar-debar maupun napas tersengal- sengal. 19 Saya merasa lapar hampir setiap saat. NO PERNYATAAN YA TIDAK 20 Saya jarang mengalami sakit perut. 21 Saya jarang mengalami sembelit (sukar buang air besar). 22 Kadang-kadang saya tidak dapat tidur karena mengkhawatirkan sesuatu. 23 Tidur saya sering terganggu dan tidak nyenyak. 24 Seringkali saya berpikir tentang sesuatu yang sulit untuk diceritakan pada orang lain. 25 Saya mudah merasa mual. 26 Saya merasa lebih sensitif (peka) daripada kebanyakan orang. 27 Saya sering mengkhawatirkan diri saya terhadap sesuatu. 28 Saya menginginkan kebahagiaan seperti orang lain. 29 Biasanya saya bersikap tenang dan tidak mudah marah. 30 Saya mudah menangis. 31 Saya sering mengemukakan sesuatu kepada orang lain. 32 Saya selalu merasa gembira setiap saat. 33 Menunggu membuat saya gelisah. 34 Pada waktu-waktu tertentu saya merasa gelisah sehingga saya tidak duduk terlalu lama. 35 Kadang-kadang saya merasa gembira sekali, sehingga sukar untuk tidur. 36 Saya sering merasa bahwa saya dihadapkan pada banyak kesulitan yang tidak dapat saya selesaikan. 37 Saya akui bahwa kadang-kadang merasa khawatir tanpa sesuatu alasan tertentu pada sesuatu hal yang tidak berarti. No PERNYATAAN YA TIDAK 38 Saya merasa takut pada sesuatu/seseorang yang sebenarnya tidak akan menyakitkan saya. 39 Bila dibandingkan dengan teman-teman, maka saya tidak sependapat dengan mereka. 40 Kadang-kadang saya merasa sebagai orang yang tidak berguna. 41 Saya mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian pada sesuatu tugas/pekerjaan. 42 Saya biasanya pemalu. 43 Biasanya saya yakin pada diri saya sendiri. 44 Saya sering merasa tegang. 45 Hidup ini merupakan beban bagi saya setiap saat. 46 Kadang-kadang saya berpikir, bahwa diri saya tidak baik untuk segalanya. 47 Saya benar-benar merasa kurang percaya pada diri sendiri. 48 Kadang-kadang saya merasa bahwa diri saya seakan- akan mau hancur. 49 Saya merasa takut akan kesukaran-kesukaran yang harus saya hadapi didalam keadaan kritis. 50 Saya sepenuhnya percaya pada diri saya sendiri.