You are on page 1of 4

IDENTITAS

Nama :

Tempat/ tanggal lahir :

Umur :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Anak ke : …. Dari …. Bersaudara

PETUNJUK

1. Kesediaan saudara untuk mengerjakan adalah penting.


2. Usahakan setiap nomor terjawab dan jangan sampai terlewatkan.
3. Tidak ada jawaban yang salah, semua jawaban adalah benar. Seseorang
dapat menjawab YA dan yang lain dapat menjawab TIDAK untuk nomor
yang sama sesuai dengan keadaan masing-masing.
4. Bila pernyataan tersebut sesuai dengan keadaan saudara, dimohon memberi
tanda silang (X) pada kolom YA di belakang pernyataan tersebut. Bila
saudara merasa pernyataan tersebut tidak sesuai dengan keadaan saudara,
dimohon memberi tanda silang (X) pada kolom TIDAK di belakang
pernyataan tersebut.
5. Saudara mempunyai cukup waktu untuk mengerjakan semua nomor, namun
sebaiknya bekerjalah secepat mungkin.

Terima kasih atas kesediaan saudara dan selamat mengerjakan.


No PERNYATAAN YA TIDAK
1 Saya tidak cepat lelah.
2 Saya sering merasa mual.
3 Saya lebih tenang bila dibandingkan dengan orang
lain.
4 Saya jarang sakit kepala.
5 Saya sering merasa tegang pada waktu bekerja.
6 Saya sering mengalami kesukaran untuk melakukan
konsentrasi.
7 Saya risau bila memikirkan masalah keuangan dan
pekerjaan.
8 Tangan saya sering merasa gemetar bila mencoba
sesuatu yang baru.
9 Kalau terjadi sesuatu pada diri saya, saya tidak mudah
tersipu-sipu seperti orang lain.
10 Saya mengalami diare sekali atau lebih satu bulan.
11 Saya khawatir akan terjadi kesulitan yang menimpa diri
saya.
12 Saya tidak pernah merasa tersipu-sipu bila terjadi
sesuatu pada diri saya.
13 Saya khawatir kalau-kalau muka saya menjadi merah
karena malu.
14 Saya sering mengalami mimpi yang menakutkan pada
waktu tidur malam hari.
15 Tangan dan kaki saya biasanya cukup hangat.
16 Saya mudah berkeringat meskipun hari tidak panas.
17 Ketika saya merasa marah kadang-kadang keringat
saya bercucuran, hal ini sangat menjengkelkan saya.
18 Saya jarang berdebar-debar maupun napas tersengal-
sengal.
19 Saya merasa lapar hampir setiap saat.
NO PERNYATAAN YA TIDAK
20 Saya jarang mengalami sakit perut.
21 Saya jarang mengalami sembelit (sukar buang air
besar).
22 Kadang-kadang saya tidak dapat tidur karena
mengkhawatirkan sesuatu.
23 Tidur saya sering terganggu dan tidak nyenyak.
24 Seringkali saya berpikir tentang sesuatu yang sulit
untuk diceritakan pada orang lain.
25 Saya mudah merasa mual.
26 Saya merasa lebih sensitif (peka) daripada kebanyakan
orang.
27 Saya sering mengkhawatirkan diri saya terhadap
sesuatu.
28 Saya menginginkan kebahagiaan seperti orang lain.
29 Biasanya saya bersikap tenang dan tidak mudah
marah.
30 Saya mudah menangis.
31 Saya sering mengemukakan sesuatu kepada orang
lain.
32 Saya selalu merasa gembira setiap saat.
33 Menunggu membuat saya gelisah.
34 Pada waktu-waktu tertentu saya merasa gelisah
sehingga saya tidak duduk terlalu lama.
35 Kadang-kadang saya merasa gembira sekali, sehingga
sukar untuk tidur.
36 Saya sering merasa bahwa saya dihadapkan pada
banyak kesulitan yang tidak dapat saya selesaikan.
37 Saya akui bahwa kadang-kadang merasa khawatir
tanpa sesuatu alasan tertentu pada sesuatu hal yang
tidak berarti.
No PERNYATAAN YA TIDAK
38 Saya merasa takut pada sesuatu/seseorang yang
sebenarnya tidak akan menyakitkan saya.
39 Bila dibandingkan dengan teman-teman, maka saya
tidak sependapat dengan mereka.
40 Kadang-kadang saya merasa sebagai orang yang tidak
berguna.
41 Saya mengalami kesulitan dalam memusatkan
perhatian pada sesuatu tugas/pekerjaan.
42 Saya biasanya pemalu.
43 Biasanya saya yakin pada diri saya sendiri.
44 Saya sering merasa tegang.
45 Hidup ini merupakan beban bagi saya setiap saat.
46 Kadang-kadang saya berpikir, bahwa diri saya tidak
baik untuk segalanya.
47 Saya benar-benar merasa kurang percaya pada diri
sendiri.
48 Kadang-kadang saya merasa bahwa diri saya seakan-
akan mau hancur.
49 Saya merasa takut akan kesukaran-kesukaran yang
harus saya hadapi didalam keadaan kritis.
50 Saya sepenuhnya percaya pada diri saya sendiri.

You might also like