Examen de detección de cáncer colorrectal: Recomendaciones para médicos y pacientes del

Grupo de trabajo multisectorial de EE.UU. sobre cáncer colorrectal

Abstracto

Este documento actualiza las recomendaciones de detección del cáncer colorrectal (CCR) de la Fuerza de Tareas Multi-Sociedad de Cáncer
Colorrectal (MSTF), que representa al Colegio Americano de Gastroenterología, la Asociación Estadounidense de Gastroenterología y la Sociedad
Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal. Las pruebas de detección de CRC se clasifican en 3 niveles en función de las características de
rendimiento, los costos y las consideraciones prácticas. Las pruebas de primer nivel son la colonoscopia cada 10 años y la prueba inmunoquímica
fecal anual (FIT). La colonoscopia y FIT se recomiendan como las piedras angulares de la evaluación, independientemente de cómo se ofrecen las
pruebas de detección. Por lo tanto, en un enfoque secuencial basado en la colonoscopia que se ofrece primero, se debe ofrecer FIT a los pacientes que
rechazan la colonoscopia. La colonoscopia y FIT se recomiendan como pruebas de elección cuando se presentan múltiples opciones como
alternativas. Un enfoque estratificado por el riesgo también es apropiado, con el examen FIT en poblaciones con una baja prevalencia estimada de
detección avanzada de neoplasia y colonoscopia en poblaciones de alta prevalencia. Las pruebas de segundo nivel incluyen la colonografía por
tomografía computarizada cada 5 años, la prueba de ADN FIT-fecal cada 3 años y la sigmoidoscopía flexible cada 5 a 10 años. Estas pruebas son
pruebas de detección apropiadas, pero cada una tiene desventajas con respecto a las pruebas de nivel 1. Debido a la evidencia limitada y los
obstáculos actuales para su uso, la colonoscopia con cápsula cada 5 años es una prueba de tercer nivel. Sugerimos que el ensayo de suero Septin9
(Epigenomics, Seattle, Washington) no se use para el cribado. El cribado debe comenzar a los 50 años de edad en personas con riesgo promedio,
excepto en los afroamericanos en quienes la evidencia limitada respalda el cribado a los 45 años. La incidencia de CCR está aumentando en personas
menores de 50 años, y se recomienda una evaluación diagnóstica completa de los jóvenes con sospecha de hemorragia colorrectal. Se debe considerar
la interrupción del examen cuando las personas al día con el examen de detección, que tienen un examen negativo previo (particularmente
colonoscopia), alcanzan los 75 años o tienen <10 años de expectativa de vida. Las personas sin evaluación previa deben ser consideradas para la
detección hasta los 85 años de edad, dependiendo de la edad y las enfermedades concomitantes. Las personas con antecedentes familiares de CCR o
un adenoma avanzado documentado en una edad relativa de primer grado <60 años o 2 familiares de primer grado con estos hallazgos a cualquier
edad se recomiendan someterse a una prueba de detección mediante colonoscopia cada 5 años, comenzando 10 años antes de la edad al momento del
diagnóstico del pariente afectado más joven o de 40 años, lo que ocurra primero.

Principal

El cribado del cáncer colorrectal (CCR) es el proceso de detección de CRC en etapa temprana y lesiones precancerosas en personas asintomáticas sin
antecedentes de cáncer o lesiones precancerosas. El grupo de trabajo multisociedad de cáncer colorrectal (MSTF) de los EE. UU. Es un panel de
gastroenterólogos expertos que representa al Colegio Estadounidense de Gastroenterología, la Asociación Estadounidense de Gastroenterología y la
Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal. El MSTF, como otros, respalda desde hace tiempo las ofertas sistemáticas de cribado de
CRC a personas de riesgo promedio (personas sin un historial familiar de neoplasia colorrectal de alto riesgo) a partir de los 50 años, con evidencia
general que respalda el cribado revisado en publicaciones anteriores ( 1) Esta publicación actualiza las recomendaciones de detección del MSTF para
el cribado en personas con riesgo promedio ( 1 ).

La detección difiere de la vigilancia. La vigilancia se refiere al uso de intervalo de la colonoscopia en pacientes con CCR previamente detectado o
lesiones precancerosas y colonoscopia de intervalo en pacientes que se realizan para detectar displasia en personas con enfermedad inflamatoria
intestinal que afecta el colon. Las recomendaciones de vigilancia del MSTF sobre vigilancia después del cáncer ( 2 ) y eliminación de lesiones
precancerosas ( 3 ) están disponibles en otros documentos. La detección también es distinta de los exámenes de diagnóstico, que se refieren a la
investigación de pacientes con síntomas o pruebas de detección positivas distintas de la colonoscopia. La colonoscopia es generalmente la prueba de
elección para los exámenes de diagnóstico.

Métodos

Revisión de literatura
La literatura médica en inglés usando MEDLINE (2005 al 1 de agosto de 2016), EMBASE (actualización de 2005 a tercer trimestre de 2016), la base
de datos de resúmenes de revisiones y efectos (actualización de 2005 a tercer trimestre de 2016) y la base de datos Cochrane de revisiones
sistemáticas (Actualización de 2005 a tercer trimestre de 2014) se buscó. En MEDLINE, los títulos de los sujetos para la detección del cáncer
colorrectal se combinaron con los títulos de prueba de sangre oculta en heces, prueba inmunoquímica fecal, colonoscopia, sigmoidoscopia,
colonoscopia por TC, ADN fecal, pruebas de suero, costo-efectividad y calidad. Se realizaron búsquedas similares en EMBASE, la base de datos de
resúmenes de revisiones y efectos, y la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas. Se excluyeron los informes de casos y los estudios
realizados en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, CCR previo o pólipos o síndromes de CCR hereditario. Revisar documentos, meta-
análisis, libros de texto de gastroenterología y editoriales se buscaron manualmente referencias adicionales pertinentes. La revisión incluye estudios
publicados desde 2008, pero también incorpora evidencia más antigua utilizada para redactar las recomendaciones de 2008 (1 ). Se proporcionan
recomendaciones ponderadas basadas en la evidencia con una discusión de apoyo para ayudar a guiar a los médicos en el manejo de estos pacientes.
Proceso y niveles de evidencia
Las declaraciones de orientación fueron desarrolladas por consenso obtenidas a través de teleconferencias conjuntas. El artículo completo fue
revisado y aprobado por las 3 sociedades de gastroenterología.

El uso de GRADE para los documentos de orientación MSTF ha sido delineado en detalle en otra parte ( 2) GRADE implica una búsqueda y un
resumen exhaustivos de la literatura (a menudo a través de un metanálisis) y luego una revisión por separado de la calidad de la literatura y el
desarrollo de recomendaciones. El MSTF utiliza un enfoque cualitativo modificado basado en la revisión de la literatura (como se describió
anteriormente para este artículo), pero sin un metanálisis formal. GRADE permite una evaluación separada de la calidad de la evidencia y la fuerza
de la recomendación. Este enfoque reconoce explícitamente la importancia de la literatura para informar las recomendaciones clínicas, pero permite
la flexibilidad porque las recomendaciones pueden verse influenciadas por otros factores, como la preferencia del paciente, el costo y el consenso de
los expertos. Las "recomendaciones fuertes" son las que elegirían los pacientes más informados. Las "recomendaciones débiles" son aquellas en las
que los valores y las preferencias de los pacientes pueden jugar un papel más importante que la calidad de la evidencia. Dentro del documento,
presentamos recomendaciones fuertes con frases como "recomendamos" y recomendaciones débiles con "sugerimos".

Enfoques para la detección

En los Estados Unidos, el cribado del CRC generalmente es el resultado de una interacción en la oficina entre un proveedor de atención médica y el
paciente. La evaluación en este contexto se denomina oportunista ( 4 ).

El cribado programático (a veces llamado cribado organizado ) se refiere a un enfoque organizado de todo el sistema para ofrecer cribado a una
población o miembros de un plan de atención médica ( 4 ). El cribado programático tiene ventajas potenciales sobre el cribado oportunista, incluidas
las ofertas sistemáticas de cribado, la reducción del exceso de detección, el control superior de la calidad y el seguimiento sistemático de las
pruebas. Los programas nacionales de cribado de CRC en Europa ( 5 ) y Australia ( 6 ) utilizan pruebas de sangre oculta en heces e incluyen
colonoscopia de detección en Alemania y Polonia ( 5).) Los Estados Unidos no tienen un programa nacional para el cribado del CRC, aunque varios
planes de atención médica de gran envergadura ofrecen un cribado programático, generalmente con una prueba inmunoquímica fecal (FIT) ( 7 ). A
pesar de las ventajas potenciales del cribado programático, los Estados Unidos han alcanzado las tasas más altas de detección del CCR en el mundo
al 60% y la mayor incidencia de CCR y reducción de la mortalidad, utilizando un enfoque casi completamente oportunista ( 8 , 9 , 10 , 11 , 12 ) . Las
reducciones de incidencia en los Estados Unidos fueron de 3 a 4% por año y 30% en general en la primera década de este siglo ( 11 , 12)) Las altas
tasas de detección en los Estados Unidos pueden reflejar un conocimiento generalizado de la cobertura de CRC y del seguro de detección. El MSTF
anticipa el crecimiento del cribado programático dentro de los sistemas de salud, pero espera al menos una dependencia continua a corto plazo del
cribado oportunista en los Estados Unidos. La confianza en el cribado oportunista puede afectar la preferencia por el cribado del CRC, porque lograr
el cumplimiento con las pruebas que deben repetirse a intervalos cortos es más desafiante en el contexto oportunista ( 13 ).

En el contexto del examen oportunista, los proveedores de atención médica pueden usar varias estrategias amplias para ofrecer exámenes a los
pacientes. Un enfoque son las opciones múltiples , en las que los beneficios, los riesgos y los costos de 2 o más pruebas se discuten y se ofrecen a los
pacientes ( Tabla 1 ) ( 14 ). Alguna evidencia sugiere que cuando a los pacientes se les ofrecen tanto una colonoscopia como pruebas de sangre oculta
en heces, más pacientes se someten a exámenes de detección ( 15 ). Otros datos sugieren que no hay beneficio en el cumplimiento general cuando se
ofrecen múltiples opciones ( 16 , 17 , 18 ). En 1 estudio, ofrecer 5 opciones a los pacientes no mejoró el cumplimiento en 2 opciones ( 19) En este
sentido, al menos 9 pruebas de detección diferentes (colonoscopia, FIT, prueba de sangre oculta en heces a base de guayaco, FIT-ADN fecal,
sigmoidoscopia, sigmoidoscopia más prueba de sangre oculta en heces, colonografía por TC, enema de bario y el ensayo de suero Septin9
[Epigenomics] , Seattle, Wash]) están respaldadas o discutidas en recientes guías de detección ( 14 , 20 ). Por lo tanto, la discusión de opciones
múltiples puede estar mejor limitada a 2 o 3 opciones preferidas. Si los pacientes rechazan todas las opciones ofrecidas, se pueden ofrecer 1 o más de
las otras opciones.

El enfoque secuencial para la detección implica una oferta de una primera prueba que generalmente es la opción de evaluación
preferida del proveedor; si el paciente rechaza la primera opción, se ofrece una segunda prueba, y así sucesivamente. En los
Estados Unidos, el enfoque secuencial a menudo implica una oferta de colonoscopia, seguido de FIT si se rechaza la
colonoscopia u otra prueba de detección ( 9 ). Las pautas separadas del Colegio Americano de Gastroenterología ( 21 ) y la
Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal ( 22 ) recomiendan un enfoque secuencial con la colonoscopia ofrecida
primero. La prueba secuencial puede maximizar el cumplimiento en general, así como con la prueba recomendada primero
( 23 , 24 , 25) Los médicos que usan el enfoque secuencial de colonoscopia primero ponen énfasis en la alta eficacia de la
colonoscopia para prevenir la CCR y hacen menos hincapié en los riesgos de la colonoscopia. De hecho, la colonoscopia de alta
calidad tiene una mayor eficacia de la prueba única y mayores riesgos que cualquier otra prueba de detección, pero con tasas de
riesgo absoluto que aún son muy bajas cuando las realizan operadores calificados ( 26 ). Una variante de la prueba secuencial
utilizada a menudo en la configuración programática es ofrecer a los pacientes con FIT la prueba inicial o preferida y otras
opciones, como la colonoscopia, están disponibles para los pacientes que expresan inte rés en las alternativas ( 4 ).

Un tercer enfoque para ofrecer detección a las personas con riesgo promedio es un enfoque estratificado por el riesgo . La
estratificación del riesgo utiliza evidencia de que la población de "riesgo promedio" en realidad representa un amplio ran go de
riesgo que puede estimarse en función de factores demográficos y otros factores de riesgo. Por ejemplo, la edad avanzada, el sexo
masculino, la obesidad, la diabetes y el tabaquismo están asociados con adenomas colorrectales y cáncer y, por lo tanto, podrían
utilizarse para estratificar el riesgo dentro de la población de riesgo promedio ( 21).) El objetivo es predecir subgrupos de
pacientes con una alta prevalencia de lesiones precancerosas importantes que se benefician más de la derivación directa a la
colonoscopia, mientras que los subgrupos con menor riesgo preestablecido (prevalencia) de lesiones precancerosas importantes
son referidos para pruebas de detección con menos riesgo y costo que colonoscopia. La estratificación del riesgo ha sido
escasamente aceptada debido a la precisión limitada en la discriminación de los subgrupos de prevalencia alta y baja ( 27 ). Sin
embargo, los modelos validados recientes parecen ser fáciles de aplicar y tienen una precisión sustancial en la definici ón de
grupos de alto y bajo riesgo para adenomas avanzados ( 28 , 29).) No hay ensayos clínicos que comparen el cumplimiento u otros
resultados utilizando un enfoque estratificado de riesgo para las opciones múltiples o los enfoques secuenciales. Pocos datos
están actualmente disponibles con respecto a la facilidad de aplicación de un enfoque estratificado por el ri esgo en la práctica
clínica.

El MSTF considera que cada uno de los enfoques descritos anteriormente es razonable cuando se ofrece el examen en el contexto
oportunista. No hay pruebas suficientes para identificar un enfoque como superior. Los pacientes que se someten a pruebas de
detección distintas de la colonoscopia deben comprender que la colonoscopia se usa para evaluar estas pruebas cuando es
positiva. En algunos casos, la cobertura de seguro de la colonoscopia para evaluar otras pruebas de detección po sitivas puede ser
menor que la cobertura de la colonoscopia de detección primaria. El conocimiento de los diferentes enfoques puede ayudar a los
médicos a comprender la literatura de detección y a seleccionar un enfoque para ofrecer una detección que parez ca óptima para su
práctica o para un paciente individual.

Recomendaciones
1. Recomendamos que los médicos ofrezcan pruebas de detección de CCR a partir de los 50 años (recomendación fuerte,
evidencia de alta calidad). (Consulte a continuación los ajustes en la edad recomendada para el inicio de la evaluación
según la raza y el historial familiar).

2. Sugerimos que las ofertas secuenciales de pruebas de detección, que ofrecen opciones de detección múltiples, y las
pruebas de detección de estratificación de riesgo son todos enfoques razonables para ofrecer la detección
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).

Objetivos de detección

El objetivo del cribado es reducir la incidencia y mortalidad de CRC. Para lograr ambos objetivos, las pruebas deben detectar
CRC en etapas tempranas (es decir, curables) y lesiones precancerosas de alto riesgo ( 1, 21 ). La detección y eliminación de
lesiones precancerosas previene la CCR ( 30 , 31 ). Las 2 clases principales de lesiones precancerosas en el colon son adenomas
convencionales y lesiones de clase serrada ( Tabla 2).) Estas 2 clases de lesiones precancerosas tienen características e histología
endoscópicas distintas y distribuciones diferentes (aunque superpuestas) dentro del colorrectal. Las pruebas de detección
específicas a veces tienen fortalezas o debilidades particulares que detectan 1 o la otra clase de lesiones precancerosas,
particularmente la clase dentada. Por lo tanto, revisamos aquí las principales características clínicas de las 2 clases de lesiones
precancerosas.

Los adenomas, también conocidos como adenomas convencionales, son los precursores de quizás el 70% de todos los CRCs
( 32 , 33 ). Se cree que la secuencia de adenoma-carcinoma suele tardar más de 10 años en completarse en cánceres esporádicos,
mientras que en el síndrome de Lynch se producen intervalos mucho más cortos ( 34 ). En consecuencia, se recomienda la
colonoscopia a intervalos de 10 años en personas con riesgo promedio y en intervalos de 1 a 2 años en aquellos con síndrome d e
Lynch ( 1 , 34 ). La distribución de los adenomas es relativamente uniforme en todo el colon, aunque los adenomas con una
morfología plana o deprimida se distribuyen más en el colon proximal y las lesiones pedunculadas en el colon distal ( 35).) Los
adenomas son, por definición, displásicos, y la abrumadora mayoría son de bajo grado. La presencia de displasia de alto grado en
un adenoma debe ser notada por un patólogo. Los adenomas también se pueden caracterizar por histología tubular o vellosa, con
una abrumadora mayoría tubular. Las lesiones con> 25% de elementos vellosos se denominan tubulovellosas y aquellas con>
75% de elementos vellosos vellosas . Los elementos de vellosidad y el cáncer invasivo están asociados con el aumento del tamaño
de los adenomas. El cáncer invasivo en adenomas de ≤5 mm de tamaño es extremadamente raro, y la prevalencia permanece muy
por debajo del 1% en los adenomas de 6 a 9 mm de tamaño ( 36).) Estudios colonoscópicos recientes han identificado menores
tasas de prevalencia de cáncer en pólipos <1 cm en comparación con los primeros estudios, probablemente porque las mejoras en
la tecnología y el rendimiento del colonoscopio han llevado a la detección sistemática de una variedad de adenomas pequeños,
planos y de bajo volumen ( 36 ) . La concordancia interobservador en la diferenciación de la displasia de alto y bajo grado por
parte de los patólogos y la histología tubular frente a tubulovellosos es de pobre a moderada, particularmente en los adenoma s <1
cm de tamaño ( 37 ). Por el contrario, la concordancia interobservador entre los patólogos es buena o excelente para ubicar las
lesiones dentro de los adenomas convencionales frente a los pólipos serrados y para identificar el cáncer invasivo ( 38 ).

Un concepto clínico importante es el adenoma "avanzado", definido como una lesión de tamaño ≥1 cm o con displasia de alto
grado o elementos vellosos ( 3).) Debido a que los adenomas no avanzados tienen una muy baja prevalencia de cáncer y una
secuencia larga de adenoma-cáncer, las pruebas de detección pueden seguir siendo útiles si se dirigen al cáncer y adenomas
avanzados y no pequeños. Además, la prevalencia de adenomas no avanzados es tan alta en estudios modernos de colonoscopia
que la detección de tales lesiones mediante pruebas de detección no colonoscópicas conduce a una especificidad
inaceptablemente baja. La colonoscopia tiene un beneficio importante sobre otros métodos de detección debido a su capacidad
para detectar y eliminar adenomas tanto avanzados como no avanzados. Aunque los adenomas no avanzados tienen una
importancia clínica limitada y no son el objetivo de los métodos de cribado no colonoscópicos, los colonoscopistas se esfuerzan
por identificar y eliminar los adenomas no avanzados. Por lo tanto, la resección de lesiones con cualquier potencial precanceroso
durante la colonoscopia es segura,

Las lesiones colorrectales serradas ( Figura 1 ) representan un área emergente en el campo de las lesiones colorrectales
precancerosas. La clase dentada de lesiones precursoras representa hasta el 30% de los CCR ( 33 ). Dentro de la clase serrada, los
pólipos hiperplásicos no se consideran actualmente precancerosos, mientras que los pólipos sésiles sésiles (SSP, también
conocidos como adenoma aserrado sésil) y los adenomas serrados tradicionales se consideran precancerosos ( Tabla 2) ( 33 ). Los
pólipos hiperplásicos suelen ser lesiones pequeñas y se distribuyen hacia el colon distal ( 39 ). Los SSP son comunes (se
encuentran en 8-9% de las colonoscopias de detección realizadas por detectores expertos) ( 40 , 41) y se distribuyen hacia el
colon proximal en comparación con los adenomas convencionales. Los SSP son típicamente planos o de forma sésil, tienen pocos
o ningún vaso sanguíneo de superficie (los adenomas convencionales en comparación tienen muchos vasos de superficie) y son
más difíciles de detectar en la colonoscopia que los adenomas convencionales ( 33 , 42 , 43 ). Debido a su prevalencia y potencial
precanceroso, los SSP son la principal lesión seriada precancerosa. Existe una mala concordancia interobservador entre los
patólogos en la diferenciación de los pólipos hiperplásicos de los SSP ( 44 ). En consecuencia, los médicos pueden ver tasas
ampliamente variables de SSP en los informes de patología, dependiendo del patólogo o incluso del centro en el que practican
( 45) La mayoría de los SSP no son displásicos, y las lesiones deben denominarse consistentemente como "SSP sin displasia
citológica" o "SSP con displasia citológica". ( 46 ) Cuando hay un componente displásico, a menudo es evidente por vía
endoscópica ( Figura 1 ) e histológicamente es una región de adenoma convencional dentro de una lesión por lo demás aserrada
( 47 ). Los estudios de microdisección indican que el área displásica a menudo tiene inestabilidad de microsatélites ( 48 ). La SSP
con displasia citológica se considera una lesión más avanzada en la secuencia del cáncer de pólipos que la SSP sin displasia
citológica ( 3 , 33 , 49 , 50 ).

Figura 1

Fotografías endoscópicas de adenomas convencionales y pólipos aserrados sésiles. ( a ) Adenoma convencional

pequeño (8 mm de diámetro). Las líneas rojas son vasos sanguíneos de superficie. ( b ) Una porción de un adenoma
convencional avanzado de 40 mm; uno de los objetivos de todas las pruebas de detección. El patrón prominente de
vasos sanguíneos es nuevamente visible. ( c ) Un adenoma convencional con un foco de cáncer invasivo. El
prominente patrón de vasos sanguíneos de un adenoma convencional visible sobre la lesión, excepto en el área
ulcerada. El cáncer se localiza en la úlcera (flechas) ( d ) Un pólipo aserrado sésil sin displasia citológica. Tenga en
cuenta la ausencia de vasos sanguíneos en la superficie. ( e) Un pólipo aserrado sésil (visualizado en imágenes de
banda estrecha) con múltiples focos de displasia citológica (flechas amarillas) . Las áreas displásicas tienen el patrón
de vasos sanguíneos (y las características histológicas) de un adenoma. Las flechas blancas apuntan a porciones no
displásicas de este pólipo aserrado sésil. ( f ) un pólipo aserrado sésil con cáncer invasivo; las flechas
blancas designan el pólipo serrado sésil residual, mientras que las flechas amarillas indican la porción maligna
ulcerada de la lesión.

El adenoma serrado tradicional es una lesión rara, a menudo en el colon izquierdo, sésil y uniformemente displásica ( 33 , 46 ). Debido a que el
adenoma serrado tradicional es raro, displásico y tiene un patrón de crecimiento de tipo velloso histológicamente, a menudo se malinterpreta como un
adenoma tubulovelloso convencional ( 33 ).

Las características de estas 2 clases de lesiones precancerosas son relevantes para las pruebas de detección disponibles. La colonoscopia es el criterio
estándar para la detección de todas las lesiones colorrectales precancerosas. La colonoscopia logra su mayor superioridad en comparación con otras
pruebas de detección en la detección de adenomas convencionales <1 cm de tamaño y lesiones de clase serrada. La detección de SSP es una
deficiencia importante de la sigmoidoscopia flexible porque las SSP se encuentran predominantemente en el colon proximal ( 51 ), de la colonografía
por TC porque las lesiones tienden a ser planas ( 52 ) y de FIT ( 53).) probablemente porque los SSP no tienen o tienen pocos vasos sanguíneos de
superficie con menos tendencia a sangrar que los adenomas convencionales. La prueba combinada FIT-fecal de ADN alcanza su mayor rendimiento
relativo en comparación con FIT solo en la detección de lesiones de clase serrada, relacionada con la escasa sensibilidad de FIT para estas lesiones y
la inclusión de marcadores de hipermetilación en el panel de ADN ( 53 ). La hipermetilación es una característica de las lesiones dentadas ( 33 ).

Pruebas de detección específicas

Colonoscopia
Las ventajas de la colonoscopia incluyen alta sensibilidad para el cáncer y todas las clases de lesiones precancerosas, diagnóstico y tratamiento de
sesión única e intervalos largos entre exámenes (10 años) en sujetos con exámenes normales. Uno o dos exámenes negativos pueden indicar
protección de por vida contra CRC ( 54 ). Los pacientes que valoran el nivel más alto de sensibilidad en la detección de lesiones precancerosas y
están dispuestos a someterse a exámenes invasivos deben considerar la posibilidad de elegir una colonoscopia. Aunque no se han completado
ensayos aleatorizados de colonoscopia para el cribado, hay pruebas extensas de cohortes de adenoma ( 30 , 31 ), estudios de cohortes sobre incidencia
y mortalidad ( 55 , 56 ) y estudios de casos y controles ( 57, 58, 59 , 60 , 61 , 62 , 63 , 64 ) apoyan la eficacia de la colonoscopia en la prevención de
CCR incidentes y muertes por cáncer. Un estudio de cohortes ( 56 ) y 3 estudios de casos y controles ( 58 , 59 , 64 ) se realizaron en poblaciones de
cribado. Las reducciones en la incidencia y la mortalidad son aproximadamente del 80% en el colon distal y del 40 al 60% en el colon proximal, al
menos en los Estados Unidos y Alemania ( 57 , 59 , 61 , 62 , 64).) Además, la evidencia indirecta de ensayos aleatorizados de pruebas de sangre
oculta en heces ( 65 ) y sigmoidoscopia ( 66 ), así como estudios que muestran una protección contra el cáncer muy variable proporcionada por
diferentes colonoscopistas ( 67 , 68 ), también respalda un efecto protector de la colonoscopia contra la CRC. Estos hallazgos son consistentes con las
tendencias poblacionales observadas en los Estados Unidos ( 11 , 12 ).

Las desventajas de la colonoscopia incluyen la necesidad de una limpieza profunda del intestino, un mayor riesgo de perforación en relación con las
otras pruebas de detección, mayor riesgo de neumonitis por aspiración (particularmente cuando el procedimiento se realiza con sedación profunda)
( 69 ), un pequeño riesgo de lesión esplénica esplenectomía y un mayor riesgo de hemorragia postoperatoria en comparación con otras pruebas de
detección. Un metaanálisis de estudios poblacionales encontró riesgos de perforación, sangrado y muerte de 0.5 por 1000, 2.6 por 1000 y 2.9 por
100,000, respectivamente ( 70) El sangrado después de la colonoscopia está casi completamente relacionado con la polipectomía. Cuando se usa
electrocauterio para la resección de todos los pólipos colorrectales, la mayoría de las hemorragias ocurren después de la resección de pequeñas
lesiones. Esto se relaciona completamente con la alta prevalencia de estas lesiones debido a que el aumento del tamaño del pólipo y la ubicación del
colon proximal son los principales factores de riesgo de hemorragia por pólipo resecado individual ( 71 ). Las técnicas de resección en frío son
efectivas y casi carecen de riesgo hemorrágico clínicamente significativo y, en general, pueden recomendarse para lesiones no inoculadas <1 cm de
tamaño ( 72).) A pesar de estos riesgos, la colonoscopia es el abordaje preferido para el tratamiento de cualquier pólipo colorrectal benigno
independientemente del tamaño o la ubicación, ya que la alternativa de la resección quirúrgica tiene una mayor mortalidad y costo en comparación
con la colonoscopia ( 73 , 74 ). En la medida en que otras pruebas de detección identifiquen de manera efectiva las lesiones grandes, dan como
resultado una colonoscopia y no previenen los eventos adversos relacionados con la resección colonoscópica de lesiones grandes.

Una gran desventaja de la colonoscopia es la dependencia del operador en el rendimiento. La dependencia del operador afecta la detección de cáncer
( 67 , 68 , 75 ), adenomas ( 76 , 77 ) y lesiones dentadas ( 40 , 41 , 78 ); selección de los intervalos apropiados de detección y vigilancia después de la
colonoscopia ( 79 ); y resección efectiva de pólipos colorrectales ( 80 ). En general, los gastroenterólogos que realizan la colonoscopia son más
efectivos que los no osteólogos en la prevención del cáncer ( 62 , 81 , 82 , 83) y detección de pólipos precancerosos ( 84 ). Sin embargo, la
dependencia sustancial del operador dentro de los gastroenterólogos se observa consistentemente ( 42 , 43 , 76 , 77 , 78 ), por lo que la selección de
un colonoscopista por especialidad no es una protección adecuada contra el rendimiento del operador subóptimo. La Tabla 3 muestra una lista de
preguntas que los pacientes pueden pedir a los colonoscopistas potenciales para juzgar si es probable que el rendimiento sea alto. Luego, el informe
de la colonoscopia debe contener los ítems de la Tabla 3 como una verificación adicional de la adecuación del procedimiento.
Prueba inmunoquímica fecal
Las ventajas de FIT incluyen su naturaleza no invasiva, sensibilidad de 1 vez para el cáncer de 79% en 1 metanálisis ( 85 ), sensibilidad justa para
adenomas avanzados (aproximadamente 30%) y bajo costo de 1 vez (aproximadamente $ 20). FIT se recomienda anualmente en los Estados
Unidos. El MSTF ha emitido recientemente recomendaciones detalladas sobre el rendimiento técnico de FIT ( 86) y considera FIT un elemento
esencial del armamentium de cribado CRC para todos los profesionales. FIT es comúnmente la prueba de elección en el cribado programático, una
excelente segunda opción para los profesionales que utilizan pruebas secuenciales que ofrecen la colonoscopia primero, y probablemente siempre sea
una de las pruebas incluidas en un enfoque de opciones múltiples. Las desventajas de FIT incluyen la necesidad de pruebas repetidas, que pueden ser
problemáticas en el entorno no programado (oportunista) ( 13 ), y poca o ninguna sensibilidad para las lesiones precursoras de clase serrada
( 53 ). Sin embargo, no hay evidencia de que los cánceres que surgen a través de las lesiones de clase serosa tienen menos probabilidades de sangrar
que los que surgen a través de los adenomas.

Prueba FIT-fecal de ADN

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó una prueba de detección de CRC que es una combinación de
un FIT y marcadores de ADN anormal ( 53) (Cologuard; Exact Sciences; Boston, Massachusetts). El Centro de Servicios de Medicaid y Medicare
aprobó la prueba de reembolso y recomienda el desempeño en intervalos de 3 años. En un estudio de colonoscopia de detección grande, los pacientes
se sometieron a FIT, la prueba combinada FIT-fecal de ADN y colonoscopia. La prueba de ADN FIT-fecal tuvo una sensibilidad de 1 vez para el
CRC del 92%. El ensayo FIT probado en el estudio tenía una sensibilidad del 73,8% para el cáncer, lo que sugiere que la mayoría de la sensibilidad
al cáncer de la prueba FIT-fecal de ADN se puede lograr sin la adición de marcadores de ADN. Las ventajas de la prueba de ADN FIT-fecal incluyen
la mayor sensibilidad de prueba única para el cáncer de cualquier prueba de cribado de CCR no invasiva y no imaginativa. Además, el estudio
demostró una sensibilidad del 40% para SSPs de más de 1 cm de tamaño. La sensibilidad de FIT para SSP fue igual a la tasa de falsos positivos, lo
que indica que no hay sensibilidad.

Las principales desventajas de la prueba de ADN FIT-fecal son una disminución sustancial de la especificidad (86.6% en personas con colonoscopia
normal o lesiones no avanzadas y 89.8% en aquellos con colonoscopia normal), comparado con 96% para la prueba FIT sola, y alto costo relativo a
FIT. La especificidad disminuyó con el aumento de la edad y solo fue del 83% en personas mayores de 65 años. El costo de la prueba de ADN FIT-
fecal es de aproximadamente $ 600 para pacientes con seguro privado y de aproximadamente $ 500 para pacientes de Medicare, aproximadamente 10
veces los costos directos de la FIT anual. Además, hay un aumento adicional en los costos relativos relacionados con un mayor número de
colonoscopias por prueba. Sin embargo, la especificidad de cada prueba de 3 años con la prueba FIT-fecal de ADN puede ser aproximadamente igual
a la especificidad anticipada durante 3 años de pruebas FIT anuales.

El FIT anual es más efectivo y menos costoso que el ADN FIT-fecal cada 3 años ( 87 ), por lo que es improbable que la prueba FIT-fecal de ADN
reemplace FIT en grandes programas de cribado organizados. La prueba FIT-fecal de ADN podría ser particularmente apropiada para los pacientes
en el grupo de edad de 50 a 65 años que buscan una prueba no invasiva con una sensibilidad muy alta para el cáncer, porque la prueba tiene una
mejor especificidad en este grupo de edad. La evidencia disponible sugiere que los pacientes asintomáticos con una prueba positiva de ADN FIT-
fecal y una colonoscopia negativa de alta calidad no necesitan repetir la colonoscopia ni evaluar el resto del tracto gastrointestinal.

Colonografía por TC
La colonografía por TC ha reemplazado al enema de bario de doble contraste como la prueba de elección para las imágenes colorrectales para casi
todas las indicaciones. La colonografía por TC es más efectiva que el enema de bario y se tolera mejor ( 88 , 89 ).

Las ventajas de la colonografía por TC incluyen un menor riesgo de perforación en comparación con la colonoscopia y una sensibilidad del 82 al
92% para los adenomas de tamaño ≥1 cm ( 88 , 89 , 90 , 91 ). Las desventajas de la colonografía por TC incluyen el uso de la preparación intestinal
en la mayoría de los centros en los Estados Unidos. La colonografía por TC se puede realizar con protocolos libres de laxantes, pero esto produce
claras reducciones en la sensibilidad con respecto a la colonoscopia ( 91 ), incluso para pólipos grandes. La sensibilidad de la colonografía por TC
para pólipos <1 cm es menor que la colonoscopia ( 88 , 89 , 90 , 91 ) y la detección de aplanamiento ( 92) y las lesiones dentadas ( 93 ) son las
principales deficiencias de la colonografía por TC. La detección de hallazgos extracolónicos mediante colonografía por TC es común, y estos
hallazgos han sido clasificados por el Colegio Estadounidense de Radiología de acuerdo con su relevancia clínica ( 94). La exposición a la radiación
generalmente se considera una desventaja de la colonografía por TC ( 14 ). La evidencia de que la colonografía por TC reduce la incidencia de CCR
o la mortalidad es deficiente.

Incluso en los centros donde la colonografía por TC ha estado disponible por mucho tiempo, el impacto de la colonografía por TC es limitado. En
una universidad, después del desarrollo completo de un programa de colonografía por TC, la colonografía por TC representó aproximadamente el
10% de los estudios de imagen colorrectal, incluso con la disponibilidad de cobertura de seguro ( 95 , 96 ). Los médicos de atención primaria ven la
necesidad de exámenes frecuentes de colonoscopia de seguimiento y el manejo de los hallazgos extracolónicos incidentales como factores principales
que limitan la utilidad de la colonografía por TC ( 96 ). En general, a pesar de una extensa literatura que investiga el rendimiento de la colonografía
por TC, la prueba tiene un impacto limitado en el cumplimiento del cribado del CRC ( 95).) Sin embargo, la colonografía por TC atrae a un nicho de
pacientes que están dispuestos a someterse a la preparación intestinal y están preocupados por los riesgos de la colonoscopia. Cuando se usa, el
intervalo recomendado es de 5 años en pacientes con colonografía por TC normal. Continuamos recomendando que los pacientes con pólipos de
tamaño ≥6 mm en la colonografía por TC sean sometidos a una colonoscopia ( 1 ).
Sigmoidoscopia flexible
Los ensayos controlados aleatorizados confirman las reducciones en la incidencia y / o mortalidad de cáncer de colon distal o recto rectosigmoide de
29 a 76% con sigmoidoscopía flexible ( 66 , 97 , 98 , 99). La sigmoidoscopia flexible puede prevenir una pequeña fracción (14%) de cánceres de
colon proximales, si se utilizan criterios liberales para indicar una colonoscopia basada en hallazgos de sigmoidoscopia flexibles ( 66).) Las ventajas
de la sigmoidoscopia flexible incluyen costos y riesgos desproporcionadamente menores en comparación con la colonoscopia, una preparación
intestinal más limitada y sin necesidad de sedación. Las desventajas de la sigmoidoscopía flexible incluyen un beneficio menor en la protección
contra el cáncer de colon del lado derecho en comparación con el nivel de protección logrado en los estudios de casos y controles y de cohortes que
usan la colonoscopia. Además, la ausencia de sedación conduce a una experiencia de baja satisfacción para los pacientes, por lo que están menos
dispuestos a repetir el examen en comparación con la colonoscopia ( 100 ). Además, el concepto de examinar solo una parte del colon ha sido
impopular en los Estados Unidos, por lo que el cribado mediante sigmoidoscopia flexible casi ha desaparecido de los entornos de cribado
oportunistas ( 9).) Algunos grupos han respaldado la combinación de sigmoidoscopia flexible más FIT para el cribado ( 14 ), pero los desafíos de
cumplimiento asociados con la realización de 2 pruebas de cribado y la disminución espectacular de la sigmoidoscopia flexible de cribado hacen
poco probable la asimilación significativa de esta combinación.

La sigmoidoscopia flexible cuando se usa a menudo se recomienda a intervalos de 5 años. Sin embargo, el examen endoscópico en general es más
efectivo en el lado izquierdo que en el derecho del colon, y no hay una razón clara por la cual la sigmoidoscopia flexible no se debe recomendar a
intervalos de 10 años, similar a la recomendación para la colonoscopia. El MSTF considera que los intervalos de 5 o 10 años son aceptables, pero
favorece los intervalos de 10 años.

Colonoscopia de cápsula
La FDA ha aprobado la colonoscopia con cápsula para obtener imágenes del colon proximal en pacientes con colonoscopias incompletas previas y,
más recientemente, en pacientes que necesitan imágenes colorrectales pero que no son candidatos para la colonoscopia o la sedación. La FDA no
aprueba la colonoscopia con cápsula para evaluar a las personas de riesgo promedio. Las ventajas de la colonoscopia en cápsula son el logro de
imágenes endoscópicas sin un procedimiento invasivo y que evitan los riesgos de la colonoscopia. Las desventajas son que la preparación intestinal
es más extensa que la de la colonoscopia. Además, debido a que la logística de realizar la colonoscopia el mismo día en pacientes con estudios de
cápsulas positivos es bastante difícil, la mayoría de los pacientes con estudios positivos requerirán una nueva preparación y colonoscopia en un día
separado. En un gran ensayo de cribado en 884 pacientes,101 ).

En general, la carga asociada con la preparación intestinal y la superioridad relativa de la colonoscopia son tales que se esperaría que la colonoscopia
con cápsula atraiga a un nicho de población preocupado por los riesgos de la colonoscopia, de forma similar a la colonografía por TC. En la
actualidad, la falta de aprobación de la FDA para la detección y la falta de reembolso son los principales obstáculos para su uso.

Ensayo Septin9
La primera prueba de suero aprobada por la FDA para el cribado de CRC es el ensayo de Septin9 (Epigenomics, Seattle, Washington). En un estudio
de colonoscopia de detección grande, esta prueba tenía una sensibilidad del 48% para la detección de CCR y no sensibilidad para la detección de
pólipos precancerosos ( 102 ). La prueba es costosa en relación con FIT.

La ventaja de la prueba de Septin9 es que es un ensayo en suero y es al menos potencialmente más conveniente para los pacientes. Algunos pacientes
que rechazaron la colonoscopia prefirieron esta prueba en lugar de FIT ( 103 ).

Las desventajas del ensayo de Septin9 son características de rendimiento notablemente inferiores en comparación con FIT, incluida una menor
sensibilidad para el cáncer, la incapacidad para detectar adenomas avanzados ( 104 ) y una baja rentabilidad en relación con otras pruebas de
detección ( 105 ). La prueba parece tener una mayor sensibilidad para la etapa tardía en comparación con el cáncer en etapa inicial ( 102) La
disposición de los pacientes con pruebas positivas de Septin9 para someterse a una colonoscopia sigue siendo incierta. Las incertidumbres con
respecto a la verdadera utilidad clínica de Septin 9 dificultan la toma de decisiones compartida. Los médicos deben informar a los pacientes de los
beneficios inciertos de esta prueba sobre la mortalidad por CCR, la incapacidad del ensayo para detectar pólipos y la variedad de alternativas
superiores. La mejor frecuencia para realizar la prueba es incierta. Dadas estas limitaciones, el MSTF sugiere que Septin9 no se use para el cribado.

Problemas de costo

Un hallazgo consistente es que el cribado de CRC mediante cualquier modalidad disponible es rentable en comparación con ningún cribado
( 106 , 107 ), y en algunos modelos los resultados de cribado permiten ahorrar costes. Este hallazgo se relaciona en parte con los altos costos del
tratamiento de CCR. Numerosos estudios de modelado han abordado la relación costo-efectividad de 2 o más pruebas de detección. Las conclusiones
de los modelos frecuentemente varían, probablemente dependiendo en parte de los supuestos de los modelos respectivos. Por ejemplo, diferentes
modelos que comparan la colonoscopia y la colonografía por TC han tenido conclusiones variables ( 108 ). Las tendencias constantes revelan que
FIT tiene un buen rendimiento en comparación con otras pruebas de detección ( 106 , 107 , 109) La colonoscopia también se comporta bien en la
mayoría de los modelos ( 106 , 107 , 108 , 110 ) y, en general, las pruebas tradicionales son más rentables que las modalidades más recientes,
incluida la colonografía por TC, el ADN FIT-fecal, la colonoscopia con cápsula y el Septin9 ensayo ( 105 , 106 , 107 , 111 , 112 , 113 ). Las pruebas
más nuevas podrían alcanzar la relación costo-efectividad al aumentar sustancialmente el cumplimiento ( 112 , 113 ), pero falta evidencia de un
mejor cumplimiento. Algunos modelos respaldan la relación costo-eficacia de los enfoques estratificados de riesgo para el cribado ( 114).) El cribado
sigue siendo rentable en pacientes de alrededor de 80 años si tienen pocas comorbilidades y una evaluación previa limitada ( 115 , 116 ).

Calidad de evaluación

El rendimiento variable de las pruebas de detección afecta al menos a la colonoscopia, la sigmoidoscopia, la colonografía por TC y la FIT. Los
resultados óptimos en el cribado de CRC no pueden lograrse sin optimizar el rendimiento técnico y la notificación de las pruebas y garantizar que los
pacientes se someten a un seguimiento adecuado después de la prueba. El MSTF ha realizado recomendaciones detalladas sobre el rendimiento
técnico de FIT ( 86 ) y ha emitido previamente recomendaciones de calidad con respecto al rendimiento técnico de la sigmoidoscopia ( 117 ) y la
colonoscopia ( 118 ). Las recomendaciones del MSTF con respecto a la calidad en el rendimiento técnico de la colonoscopia ( 118) se incorporaron
en gran medida en recomendaciones de calidad de un American Combo of Gastroenterology-American Society para la Endoscopy Gastrointestinal
Task Force sobre calidad en 2006 ( 119 ) y 2015 ( 120 ), y el MSTF respalda el Colegio Estadounidense de Gastroenterología-Sociedad Americana
de Endoscopia Gastrointestinal Recomendaciones de la Task Force.

La carga de realizar FIT de alta calidad recae principalmente en los médicos de atención primaria y / o en los sistemas de atención médica en los que
trabajan. En el contexto oportunista, puede que no haya recursos asignados para garantizar sistemáticamente que los pacientes FIT-positivos sean
remitidos a colonoscopia y que a los pacientes FIT-negativos se les ofrezcan pruebas repetidas o para controlar si el cumplimiento de los objetivos de
calidad es adecuado ( 13 ). La incapacidad de asignar recursos para monitorear la calidad de las pruebas FIT es un factor que favorece la confianza en
la prueba secuencial con colonoscopia, la primera prueba que se ofrece.

A diferencia de los médicos de atención primaria, la función principal de los gastroenterólogos en el proceso de detección es realizar una
colonoscopia en pacientes remitidos para una colonoscopia primaria o para una colonoscopia para evaluar otras pruebas de detección positivas. Como
tal, una tarea principal de los gastroenterólogos es realizar una colonoscopia de alta calidad y un seguimiento rentable. La tasa de detección de
adenomas, originalmente propuesta por la MSTF en 2002 ( 118 ), se ha convertido en la medida más importante y altamente variable de la calidad de
la inspección de la mucosa durante la colonoscopia. Dos grandes estudios validaron la tasa de detección de adenomas como un predictor de la
prevención del cáncer mediante colonoscopia ( 67 , 68).) La medición de la tasa de detección de adenoma es obligatoria para apreciar si un
colonoscopista debe realizar una colonoscopia de detección. Los pacientes deben esperar que un colonoscopista prospectivo proporcione su tasa de
detección de adenoma, que debe alcanzar o superar los umbrales mínimos recomendados ( Tabla 3 ).

Consideraciones prácticas

Ningún ensayo aleatorizado publicado comparó directamente e informó los efectos relativos de diferentes pruebas sobre la incidencia o mortalidad
del CCR. Varios ensayos están en curso, pero los resultados aún no están disponibles. Cuando se comparan con modelos de simulación que dependen
de suposiciones sobre la historia natural de la enfermedad, la aceptación del paciente de la detección y el rendimiento de la prueba, varias pruebas
parecen ser igualmente efectivas ( 121 ). Por lo tanto, las consideraciones prácticas son importantes para informar nuestras recomendaciones.

Una declaración común hecha con respecto al cribado de CCR es que "la mejor prueba es la que se realiza". El MSTF respalda este concepto porque,
en general, es mejor para cualquier persona que es elegible para someterse a una prueba de detección que no ser proyectado en absoluto. Por otro
lado, el concepto central que subyace a las pruebas secuenciales es que ofrecer las "mejores" pruebas primero optimiza la sensibilidad y / o la
relación costo-efectividad del examen y aún deja la oportunidad de ofrecer otras pruebas cuando los pacientes disminuyen. Como un ejemplo
extremo, el MSTF considera que equiparar el ensayo de Septin9 con la colonoscopia sería un perjuicio para los pacientes, ya que la sensibilidad de la
colonoscopia para el cáncer y las lesiones avanzadas supera a la de Septin9 por un margen muy grande. Dadas estas disparidades en la realización de
pruebas individuales,Tabla 4 ).

Las pruebas de nivel 1 que representan la piedra angular del cribado del CRC son la colonoscopia cada 10 años y el FIT anual ( Tabla 4).) El uso de
estas 2 pruebas como las medidas de detección primaria proporciona un marco para la detección que es simple y se adapta a casi todos los entornos
de detección. En el cribado programático organizado, a menudo se ofrecerá FIT como la pantalla principal, pero la colonoscopia se puede considerar
como una alternativa para los pacientes y los médicos que lo prefieran o lo soliciten. En el contexto oportunista, a menudo se preferirá la
colonoscopia cuando la infraestructura para garantizar el rendimiento anual de FIT no esté disponible. Como se señaló anteriormente, uno de los
aspectos más desafiantes de la evaluación FIT en el contexto oportunista es garantizar el rendimiento anual repetido. El uso de un enfoque de nivel 1
que se centra en 2 pruebas hace que la discusión de las pruebas de cribado del CRC entre el médico y el paciente sea manejable y factible, y, como se
señaló anteriormente,19 ). La colonoscopia y FIT se pueden adaptar fácilmente a la oferta secuencial de detección (la colonoscopia se ofrece primero
con FIT reservado para quienes rechazan la colonoscopia), el enfoque de opciones múltiples (la colonoscopia y la FIT se tratan con los pacientes, y si
ambas se rechazan, la discusión se mueve secuencialmente a las pruebas de nivel 2) y el enfoque estratificado de riesgo (por ejemplo, la colonoscopia
se ofrece primero a hombres mayores de 60 años y mujeres mayores de 65 años sin evaluación previa, y se ofrece FIT a personas menores de esta
edad y personas con colonoscopia previa). La estratificación del riesgo también puede tener en cuenta factores como el tabaquismo, la diabetes y la
obesidad.
El razonamiento para colocar las pruebas en las categorías de niveles 2 y 3 se desprende de la discusión anterior de las pruebas individuales. La
clasificación implica equivalencia para las pruebas dentro de cada categoría, pero esta no es la intención del MSTF. Por ejemplo, el cribado con
sigmoidoscopia flexible tiene pruebas sólidas para respaldar su uso. Sin embargo, la disminución constante en el uso de la sigmoidoscopia flexible en
los Estados Unidos ( 9 , 10)) sugiere que cualquier endoso fuerte de la sigmoidoscopia flexible no es consistente con la realidad de la falta de
popularidad de la prueba entre los pacientes y el reembolso deficiente para los médicos. La sólida base de evidencia que respalda la sigmoidoscopía
flexible nos lleva a ubicar la prueba en la categoría de nivel 2, aunque esperamos que la mayoría de los médicos que utilicen un enfoque secuencial
pasen a colonografía por TC o FIT-ADN fecal en pacientes que rechazan colonoscopia y FIT, porque estas pruebas son menos invasivos y examinan
todo el colon.

Las características de rendimiento por sí solas colocarían la colonoscopia en cápsula en el nivel 2. Sin embargo, ofrecer la colonoscopia en cápsula
como una prueba de nivel 2 en una metodología secuencial en la actualidad a menudo llevaría a la frustración porque rara vez está disponible el
reembolso por la colonoscopia de detección. no disponible. La preparación onerosa del intestino y la falta de sistemas para realizar la colonoscopía el
mismo día en la mayoría de los pacientes con una colonoscopia con cápsula positiva son factores adicionales que colocan a la colonoscopía de
cápsula en la categoría de nivel 3 en este momento.

En resumen, sugerimos que el sistema escalonado ( Tabla 4 ) tiene numerosas ventajas. La dependencia predominante en las pruebas de nivel 1
ofrece modalidades con efectividad óptima, costo-efectividad, evaluación completa del colon, popularidad comprobada con los pacientes y una
discusión simplificada (en comparación con ofrecer 5-7 pruebas diferentes) y aún deja espacio para ofrecer otras pruebas en forma secuencial.
Moda. Si los pacientes rechazan la colonoscopia y FIT, todas las pruebas en el nivel 2 son pruebas de detección de CCR aceptables, pero cada una
tiene deficiencias en relación con las pruebas de nivel 1.

Recomendaciones
1. Recomendamos la colonoscopía cada 10 años o FIT anual como opciones de primer nivel para evaluar a las personas con riesgo promedio
de neoplasia colorrectal (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

2. Recomendamos que los médicos que realizan la colonoscopia de detección miden la calidad, incluida la tasa de detección de adenoma
(recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).

3. Recomendamos que los médicos que realizan la calidad de monitor FIT (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad). Las medidas de
calidad recomendadas para los programas FIT se detallan en una publicación anterior ( 86 ).

4. Recomendamos colonografía por tomografía computarizada cada 5 años o ADN FIT-fecal cada 3 años (recomendación fuerte, evidencia de
baja calidad) o sigmoidoscopía flexible cada 5 a 10 años (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad) en pacientes que rechazan la
colonoscopia y FIT.

5. Sugerimos que la colonoscopia en cápsula (si está disponible) es una prueba de detección adecuada cuando los pacientes rechazan la
colonoscopia, FIT, FIT-ADN fecal, colonografía por TC y sigmoidoscopia flexible (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

6. Sugerimos contra Septin9 para el cribado del CRC (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

Historial familiar de crc y pólipos

Recomendamos que la detección en la mayoría de las personas con riesgo promedio se inicie a los 50 años. Un historial familiar de CRC o ciertos
pólipos puede modificar la edad de inicio recomendada y la frecuencia de detección. El MSTF ha emitido previamente recomendaciones para el
cribado en personas con síndrome de Lynch ( 34 ), que es un síndrome hereditario genéticamente definido causado por mutaciones en 1 o más genes
de reparación de apareamiento erróneo. Los pacientes de familias que cumplen los criterios clínicos para CRC hereditario sin poliposis pero que
tienen CRC estables en microsatélites tienen síndrome de cáncer de colon familiar X, que no ha sido genéticamente definido ( 122 ). Las personas en
familias con síndrome X deben someterse a una colonoscopia al menos cada 3 a 5 años, comenzando 10 años antes de la edad en el momento del
diagnóstico del pariente más joven afectado.

Un historial familiar de CCR en un familiar de primer grado aumenta el riesgo de CCR independientemente de la edad al momento del diagnóstico
del familiar afectado ( 123 , 124 , 125 ). Existe un gradiente de riesgo tal que cuanto más joven es la edad del pariente afectado, mayor es el riesgo
( 123 , 124 , 125 ). El MSTF utilizó previamente la edad de 60 años como umbral de elevación del riesgo, por lo que un familiar de primer grado
diagnosticado con CRC a <60 años de edad justifica una detección más temprana y en intervalos más frecuentes ( 1 ). Estudios recientes basados en
la población ( 123 , 124 ) y revisiones del riesgo asociado con una historia familiar positiva ( 125) apoyar el uso de la edad en el momento del
diagnóstico de CRC por encima o por debajo de 60 años en el pariente de primer grado afectado como estratificador de riesgo. Continuamos
recomendando que las personas con antecedentes familiares de CRC en un familiar de primer grado diagnosticado a <60 años se hagan una
colonoscopia cada 5 años a partir de los 40 años o 10 años antes de la edad en que se diagnosticó el familiar, lo que ocurra primero ( Tabla 5 ) En un
ensayo controlado aleatorizado, hubo una tendencia no significativa hacia la detección de neoplasias más avanzadas en sujetos con antecedentes
familiares positivos que se sometieron a colonoscopia en comparación con FIT ( 126 ). Por lo tanto, a los pacientes con un historial familiar positivo
que rechazan la colonoscopia se les debe ofrecer un examen FIT ( 126 ).

El mayor riesgo relativo de CCR parece ser en personas <50 años que tienen un familiar de primer grado con CCR diagnosticado a <50 años
( 123 , 124 , 125 ). El cumplimiento en personas jóvenes con antecedentes familiares de CCR no es óptimo, y los médicos deben realizar esfuerzos
especiales para garantizar que se realice el cribado. La evidencia reciente sugiere que si las personas con un único familiar de primer grado con
antecedentes familiares de CCR alcanzan la edad de aproximadamente 60 años sin manifestar una neoplasia colorrectal significativa ( 127 ), entonces
es poco probable que corran un mayor riesgo de CCR y se les puede ofrecer opción de ampliar el intervalo entre los exámenes.

Cuando los familiares de primer grado han documentado lesiones dentadas avanzadas (SSPs ≥10 mm de tamaño, o SSP con displasia citológica o un
adenoma serrado tradicional de tamaño ≥10 mm), no hay evidencia clara de cómo proceder, a menos que el relativo cumple los criterios para la
poliposis serrada ( 46 ). Actualmente, recomendamos que el cribado en familiares de primer grado de personas con lesiones dentadas avanzadas sea
similar al de los familiares de primer grado de personas con adenomas convencionales avanzados.

Se recomienda que las personas con un único familiar de primer grado con CCR que fue diagnosticado a la edad ≥60 años comiencen el cribado a los
40 años ( 128 ). Sin embargo, las pruebas y los intervalos para las pruebas son las mismas que las recomendaciones de detección de riesgo promedio
( tablas 4 y 5 ).

Ya no recomendamos que las personas con antecedentes familiares de adenomas en un familiar de primer grado se sometan a una detección
temprana, a menos que haya documentación clara de un adenoma avanzado en un familiar de primer grado. En la mayoría de los casos, el paciente no
tiene información sobre si el adenoma del miembro de la familia estaba avanzado, y en este caso, se recomienda suponer que los adenomas o pólipos
no estaban avanzados. Si un informe de colonoscopia y / o patología está disponible para un miembro de la familia que documenta un adenoma
avanzado o si hay un informe de un pólipo que requiere resección quirúrgica, se considera establecido un adenoma avanzado en un miembro de la
familia. Estas consideraciones con respecto a la documentación adecuada de neoplasmas precancerosos avanzados en familiares de primer grado
antes de intensificar el cribado se aplican a la documentación de adenomas avanzados y lesiones dentadas avanzadas. Se recomienda que los
parientes de primer grado con adenomas avanzados sean ponderados de la misma manera que los parientes de primer grado con CRC (Tabla 5). El
rendimiento del cribado colonoscópico en familiares de primer grado de personas con adenomas avanzados aumenta sustancialmente
( 129 , 130 , 131 ).

Recomendaciones
1. Sugerimos que las personas con 1 familiar de primer grado con CCR o un adenoma avanzado documentado diagnosticado a <60 años o con
2 familiares de primer grado con CCR y / o adenomas avanzados documentados se sometan a colonoscopia cada 5 años comenzando 10
años antes de la edad en el cual el pariente de primer grado más joven fue diagnosticado o tenía 40 años, lo que ocurra primero
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).

2. Sugerimos que las personas con 1 pariente de primer grado diagnosticado con CCR o un adenoma avanzado documentado a la edad ≥60
años comiencen el cribado a los 40 años. Las opciones de evaluación y los intervalos recomendados son los mismos que para las personas
de riesgo promedio (recomendación débil , evidencia de muy baja calidad).

3. Sugerimos que las personas con 1 o más familiares de primer grado con una lesión serrada avanzada documentada (SSP o adenoma serrado
tradicional de tamaño ≥10 mm o un SSP con displasia citológica) se realicen de acuerdo con las recomendaciones anteriores para personas
con antecedentes familiares de un adenoma avanzado documentado (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).

4. Recomendamos que a las personas con 1 o más parientes de primer grado con CRC o adenomas avanzados documentados, para quienes
recomendamos la colonoscopia, se les debe ofrecer FIT anual si rechazan la colonoscopia (recomendación fuerte, evidencia de calidad
moderada).

Consideraciones con respecto a la edad y el riesgo de crc

Se recomienda el cribado del CCR para comenzar a los 50 años en la mayoría de las personas con riesgo promedio, incluso en recomendaciones
anteriores del MSTF ( 1 ). Los modelos recientes respaldan esta recomendación ( 121 ). Varios temas relacionados con la edad y el riesgo de CCR
justifican una discusión específica.

La incidencia de CCR está fuertemente relacionada con la edad y continúa aumentando con el aumento de la edad. En parte debido a la detección
generalizada en los Estados Unidos, la incidencia de CCR se reduce en un 3 a 4% por año en personas de edad ≥50 años ( 12 ). La incidencia de CCR
en personas menores de 50 años está aumentando en los Estados Unidos ( 132 , 133 ). Aunque las razones de esta creciente incidencia siguen sin
estar claras y la incidencia relativa en las personas menores de 50 años sigue siendo baja, la creciente incidencia de CCR en los jóvenes es un
importante problema de salud pública.

El mejor curso de acción con respecto a la creciente incidencia de CRC en los jóvenes no es seguro actualmente. Cuando una persona joven
desarrolla CCR fatal, la pérdida de años de vida es excelente. El primer paso para reducir la morbimortalidad del CRC en personas <50 años es la
evaluación agresiva (generalmente colonoscopia) de pacientes con síntomas colorrectales, específicamente aquellos con síntomas de sangrado:
hematoquecia, anemia por deficiencia de hierro y / o melena con endoscopia superior negativa. Las personas con síntomas de sangrado evaluados con
pruebas distintas de la colonoscopia (p. Ej., Sigmoidoscopia) deben identificar y tratar una fuente de sangrado, y se debe seguir al paciente hasta la
resolución del síntoma. Pacientes que tienen síntomas no hemorrágicos (p. Ej., Hábito intestinal anormal, cambio en el hábito intestinal o
forma,134 , 135 ).

Actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar la detección sistemática en personas asintomáticas <50 años que carecen de factores de
riesgo específicos relacionados con los antecedentes familiares o el síndrome de Lynch. El rendimiento de la colonoscopia de detección en este grupo
de edad es bajo en los estudios disponibles ( 136 ), y las razones biológicas de la creciente incidencia de CCR en personas menores de 50 años son
inciertas. Se justifica un estudio adicional de los beneficios y daños del cribado en personas <50 años, quizás particularmente en personas con
factores de riesgo colorrectales conocidos, como el tabaquismo, la diabetes mellitus y la obesidad ( 137 , 138 , 139 ).

En comparación con otras razas, los afroamericanos tienen menores tasas de detección del CCR, tasas de incidencia más altas, edad media más
temprana de inicio, peor supervivencia y presentación tardía y una mayor proporción de cánceres antes de los 50 años ( 140 , 141 , 142 , 143 ) . Estos
diversos efectos son el resultado de factores tanto socioeconómicos como biológicos ( 144 ). Dos de las organizaciones miembros del MSTF
respaldaron el inicio del cribado de riesgo promedio en afroamericanos a los 45 años ( 22 , 145 ), y el Colegio Estadounidense de Médicos
recomendó comenzar a los 40 años ( 146) El fundamento científico para comenzar el cribado más temprano incluye las tasas de incidencia globales
más altas y la edad media más joven al inicio del CCR en los afroamericanos ( 140 , 141 , 142 , 143 ). Un reciente análisis de
regresión joinpoint ( 147 ) y un modelo de microsimulación MISCAN-Colon ( 148 ) ambos apoyaron el cribado de los afroamericanos
aproximadamente 5 años antes en comparación con los blancos. Existen pocos datos sobre el rendimiento del cribado en afroamericanos antes de los
50 años o si el cribado previo mejora los resultados. En personas mayores de 50 años, algunos informes han identificado un mayor riesgo de pólipos
avanzados en afroamericanos ( 149) Las recomendaciones para comenzar a evaluar antes han desempeñado un papel importante estimulando la
discusión e investigación sobre CRC en afroamericanos, aumentando la conciencia en los médicos de un importante problema de salud pública y la
disparidad racial en los resultados de salud en los Estados Unidos, y aumentando la conciencia de CRC en Afroamericano. El aumento de las tasas de
detección en los afroamericanos en general es un área de evidente importancia. La recomendación del proveedor es la clave ( 150 ), y la navegación
puede mejorar el cumplimiento de los exámenes de colonoscopia ( 151 ). Se necesita un estudio adicional del rendimiento del cribado en personas
menores de 50 años, particularmente en afroamericanos.

La edad para detener el cribado puede individualizarse. El cribado es potencialmente beneficioso en personas de hasta 86 años de edad si no se ha
realizado un cribado previo ( 116 ), pero debe considerarse en el contexto de las comorbilidades y la esperanza de vida. Las personas con pruebas de
detección previamente negativas, particularmente la colonoscopia de detección negativa, podrían considerar dejar de fumar a la edad de 75 años
( 14 ). En una variación de esta recomendación, el MSTF ha recomendado que las personas con un examen negativo previo se detengan cuando su
esperanza de vida sea inferior a 10 años ( 1 ). Por lo tanto, la recomendación de detener el cribado puede basarse razonablemente en la edad del
paciente y las comorbilidades.

Los deseos del paciente deben considerarse en casos inciertos. Estas consideraciones no se aplican necesariamente en el entorno de la vigilancia,
donde los pacientes con neoplasia avanzada pueden beneficiarse de la colonoscopia de vigilancia incluso a una edad avanzada, dependiendo de las
comorbilidades y la confianza en la eliminación de la neoplasia en la colonoscopia.

Recomendaciones
1. Recomendamos que la detección comience en personas de riesgo promedio no afroamericanas a la edad de 50 años (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada).

2. Sugerimos que la detección comience en los afroamericanos a los 45 años (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).

3. Recomendamos que los adultos menores de 50 años con síntomas de hemorragia colorrectal (hematoquecia, anemia ferropénica sin
explicación, melena con endoscopia superior negativa) se sometan a una colonoscopia o una evaluación suficiente para determinar una
causa hemorrágica, iniciar el tratamiento y completar el seguimiento para determinar la resolución de sangrado (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada).

4. Sugerimos que las personas que están al día con los exámenes de detección y que tienen pruebas de detección previas negativas,
particularmente colonoscopia, consideren suspender el examen a los 75 años o cuando la esperanza de vida sea inferior a 10 años
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
 5. Sugerimos que las personas que no se sometan a una detección previa se consideren para la detección hasta los 85 años de edad,
dependiendo de su edad y comorbilidades (recomendación débil, pruebas de baja calidad).

Resumen

El cribado del CCR debe comenzar a los 50 años en personas asintomáticas. La colonoscopia cada 10 años y la FIT anual son actualmente las
primeras consideraciones para el cribado. La colonoscopia cada 10 años tiene ventajas en el contexto de selección oportunista. Es probable que la FIT
anual sea preferida en los programas de cribado organizados. El posicionamiento de las 2 pruebas puede basarse razonablemente en una oferta
secuencial (colonoscopia primero con FIT ofrecido a pacientes que rechazan la colonoscopia, seguido de pruebas de segundo nivel para pacientes que
rechazan la FIT), un enfoque de opciones múltiples donde ambas pruebas se discuten con los pacientes (seguido de una oferta secuencial de pruebas
de segundo nivel a los pacientes que rechazan tanto la colonoscopia como la FIT), o un enfoque estratificado de riesgo (se ofrece colonoscopia a los
pacientes con una mayor probabilidad de neoplasia antes de la prueba,

Las personas con antecedentes de CCR o un adenoma avanzado documentado en una edad relativa de primer grado <Se recomiendan 60 años o 2
familiares de primer grado con estos hallazgos a cualquier edad que sea examinado por colonoscopia cada 5 años, a partir de 10 años antes de la edad
al momento del diagnóstico del pariente afectado más joven, o a los 40 años, lo que ocurra primero. A las personas con un único familiar de primer
grado diagnosticado a ≥60 años con CCR o un adenoma avanzado se les puede ofrecer opciones de evaluación de riesgo promedio a partir de los 40
años.

La incidencia de CCR está aumentando en personas menores de 50 años. Los pacientes menores de 50 años con síntomas de sangrado consistentes
con una fuente colorrectal deben ser evaluados y tratados agresivamente. Sugerimos que la detección comience a los 45 años en afroamericanos. Se
debe considerar suspender el tamizaje cuando los pacientes que están al día con el examen de detección y que se han sometido a pruebas de detección
negativas, particularmente colonoscopia, alcanzan la edad de 75 años o cuando la expectativa de vida es <10 años. Las personas sin evaluación previa
deben ser consideradas para la detección hasta la edad de 85 años, dependiendo de las condiciones comórbidas y la esperanza de vida.