FORMATO FM-SSOMA

VERSION: OO
INSPECCIÓN DE BOTIQUÍN FECHA:15/09/14
LA VERSIÓN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE EL SELLO ORIGINAL COLOR ROJO DE "COPIA CONTROLADA"

Nombre del Proyecto / Instalación: _______________________________________________________________ Fecha: ____________________

Área / Frente de Trabajo: _______________________________________________________________________

Responsable del Botiquín : _____________________________________ Cargo: __________________________________

Realizado por: _______________________________________________ Cargo: __________________________________ Firma: ____________________

Ubicación Accesibilidad Codificación Señalización

Ubicación del Botiquín Observaciones
Bueno Malo Bueno Malo Sí No Sí No

Estado Fecha de Rotulado

N° Elementos del Botiquín Cantidad Unidad Observaciones
Bueno Malo Vencimiento Sí No N.A.

1 Guantes quirurgicos (paq.)

2 Yodopovidona de 120ml

3 Agua oxigenada de 120ml

4 Alcohol de 250ml

5 Gasa esterilizada (paq.)

6 Apósitos (paq.)

7 Esparadrapo de 5cm x 4,5cm

8 Venda elástica de 3plg x 5yd (rollo)

9 Venda elástica de 4plg x 5yd (rollo)

10 Algodón de 100gr (paq.)

11 Venda triangular

12 Paletas baja lengua

13 Cloruro de sodio x 1L (frasco)

14 Gasa (paq.)

15 Colirio de 10ml (frasco)

16 Ungüento

17 Curitas

18 Tijera punta roma

19 Pinza

20 Otros

Cuenta con la relación de elementos del Botiquín y descripción de uso: SI NO

Revisado por: Coordinador SIG Aprobado por: Superintendente de SSMA