OP05 - FICHA DE DIAGNOSTICO DE PARTICIPANTE PARA LA DERIVACIÓN

FICHA N°
I. Información General
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de Nacimiento Edad/Sexo Estado Civil DNI

Día Mes Año Edad Sexo Casado Viudo Conviviente
F M Soltero Divorciado

Posición en el Hogar
Jefe de hogar Conyugue Yerno/Nuera Padre/Madre Nieto/a Hijo/a Hermano/a
II. Lugar de Residencia (Actual)
Distrito Provincia

Departamento Dirección

Teléfono Fijo Teléfono Móvil Correo Electrónico

COD NUMERO NUMERO

III. Información de convenio y desempeño como Mano de Obra No Calificada

1. Código de convenio 2. Actividad que desempeño en obra COD Tabla N° 01
(Conforme a la tabla N° 01 - Máximo 03
opciones) 1 Movimiento de Tierra y acarreo de materiales
2 Apoyo a Oficial/Operario
3. Organismo Ejecutor 3 Excavación y tapado de zanjas
4 Trabajo en Cantera/extracción de rocas
IV. Etnicidad 5 Mezcla - Manejo de Trompo
Por su pasado y de acuerdo sus costumbres, ¿Usted se considera? 6 Acabados/Limpieza
a Quechua b Aymara c Nativo amazónico d Afro peruano/Mulato 7 Otro_____________________________________
e Blanco f Mestizo g Otro:
V. Discapacidad VI. Instrucción Académica
1. Usted sufre de alguna Si No COD Tabla N° 02 COD Tabla N° 03 Nivel de Instrucción
discapacidad (si marco "no", pasar
a bloque VI)
1 Visual 1 Bajo Primaria Completa Incompleta

2. Indique su tipo de discapacidad 2 Auditiva 2 Medio Secundaria Completa Incompleta

(conforme a la tabla N° 02)
3 Mental 3 Alto Técnica Completa Incompleta
3. Indique su Grado de 4 Física Superior Completa Incompleta
Discapacidad (conforme a la tabla
N° 03) 5 Sensorial Ninguna
VII. Capacitaciones anteriores a su participación como MONC VIII. Oficios y Habilidades
1. ¿Recibió alguna capacitación y/u Si No Tabla N° 04
otro tipo de estudios? Indique si practica alguno de los oficios señalados
1 Agricultura, Sembrío, cosecha, riego, etc en la tabla N° 04 sin haber obtenido ningún tipo
2 de capacitación formal y/o certificación que la
Ganadería, crianza, sanidad, etc. acredite (indique uno o más de uno)
2. Indique las áreas en las que fue 3 Construcción civil
capacitado (conforme a la tabla N° 04) 4 Electricidad, soldadura, metalurgia
¿Cuál es el oficio que usted domina mejor y le
5 Alfarería, Carpintería, Ebanistería generan o generaron mayores ingresos? (indique
solo uno)
3. ¿Cuenta con alguna Si No 6 Artesanía, Orfebrería, Manualidades
documentación que acredite la 7
capacitación? (si marco "no", pasar Repostería, Cocina, etc.
a bloque VIII) 8 Para Usted, ¿Qué tipo de capacitación mejoraría
Otros________________________________
su empleabilidad e ingresos en el futuro? (indique
4. Indique el tipo de acreditación que 1 Certificado 3 Diploma 1 o más de 1 conforme a la tabla N° 04)
recibió:
2 Constancia 4 Otro

_____________________________
__________________________ ____________________________ Firma y Sello del Responsable de
Firma de Beneficiario Firma de encuestador Promoción