BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Tn.L” DENGAN GANGGUAN

SISTEM KARDIOVASKULER “ACUTE MYOCARDIAC INFARCTION”
DI RUANG ICCU RSUP HARAPAN SEHAT YOGYAKARTA

Tanggal masuk RS : 5 Desember 2009

Jam : 03.00 WIB
Tanggal pengkajian : 5 Desember 2009
Jam : 07.00 WIB

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas klien
Nama : Tn “L”
Tempat Tgl Lahir : Yogyakarta, 2 Desember 1959
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Gambiran no 157 Rt. 24, Rw 9
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Sarjana

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny “P”
Tempat Tgl Lahir : Klaten, 5 Juli 1960
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Gambiran no 157 Rt. 24, Rw 9
Agama : Islam

24
 Suku : Jawa
Pendidikan : Sarjana
Hubungan dengan pasien : Istri Pasien

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Pasien mengeluh nyeri dengan seperti tertekan skala 5 pada dada sebelah
kiri yang menjalar kebahu dan punggung sebelah kiri.

b. Riwayat kesehatan sekarang:

Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan dengan skala 9 pada dada
sebelah kiri yang muncul secara tiba-tiba dan menjalar ke bahu serta
punggung kiri sejak 5 jam yang lalu dan disertai akral dingin, sesak nafas
dan nyeri menetap dengan atau tanpa aktivitas. 10 menit setelah minum
obat anti nyeri yang diberikan di IGD dan beristirahat kondisi pasien mulai
membaik, namun ±3,5 jam pasien mengatakan nyeri timbul kembali.
Pasien mengeluh nyeri berat pada dada sebelah kiri seperti tertekan yang
menetap dengan atau tanpa aktivitas, menjalarbke bahu dan punggung kiri
dengan skala 5, selama 15 menit. Dari pemeriksaan fisik didapatkan nadi
120x/menit, pernafasan 26x/menit, suhu 36ºC, tekanan darah 130/90
mmHg, BB 75 kg, TB 170cm. Di ruang IGD klien mendapat terapi
Morphin dan O2 dengan kecepatan 5 liter/menit pasien diposisikan semi
fowler. Setelah kondisi pasien mulai stabil pasien lalu dipindah ke ruang
ICCU.

c. Riwayat kesehatan dahulu:

Pasien merupakan perokok berat selama 13 tahun yang lalu, senang
mengkonsumsi junk food. Pasien pernah dirawat di rumah sakit karena
bronkhitis.

25
d. Riwayat kesehatan keluarga:
Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit
keturunan jantung, diabetes melitus dan hipertensi.

e. Riwayat kesehatan lingkungan:

Pasien mengatakan dilingkungan tempat tinggalnya juga ada warga yang
menderita penyakit yang sama dengan pasien. Pasien mengatakan tidak
pernah ada wabah penyakit menular yang melanda lingkungan sekitarnya.

f. Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan

: laki-laki meninggal

: perempuan meninggal
: penderita

26
 : tinggal dalam satu rumah
: anak

: menikah

3. POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Persepsi terhadap kesehatan:
Pasien mengatakan jika sakit selalu berobat ke rumah sakit dan takut
penyakitnya bertambah berat jika membeli obat tanpa resep dokter. Pasien
mengetahui kebiasaan merokok dan pola makannya memperberat
penyakitnya namun pasien sulit mengubah kebiasaan tersebut.

b. Pola aktivitas latihan:

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √ 

Eliminasi √ 

Mobilisasi di tempat tidur √ 

Ambulansi √ 

Makan √ 

Keterangan
0 = mandiri
1 = dibantu sebagian oleh alat
2 = dibantu sebagian oleh orang lain
3 = dibantu alat dan orang lain
4 = ketergantungan penuh

27
c. Pola istirahat tidur
Pasien mengatakan sebelum sakit sehari tidur 6-7 jam/hari namun sejak
sakit pasien mengatakan sulit tidur akibat nyeri yang dirasakan.

d. Pola nutrisi metabolik

Pasien mengatakan sebelum sakit sehari makan 4-5 x dengan diet lauk
,jarang makan sayur serta buah dan suka mengonsumsi junk food
(makanan berkolesterol tinggi) seperti pizza, friedchicken serta suka
ngemil. Sejak sakit pasien tidak bisa makan seperti biasa dan hanya
mengkonsumsi diet yang diberikan RS.
Kajian A B C D E
A : Antropometri BB : 85 kg
TB : 170 cm
IMT : BB
(TB/100)²

= 75 = 25,95
(170/100)2
Biomecanical :
Indikator
Nilai Range Kreteria
lab
HGB 10 gr/dl 13,5-18,0 gr/dl Rendah
HCT 34 % 40-50 % Rendah
Albumin 5 gr/dl 3,5-5,0 gr/dl Normal
Kolesterol 299 mg/dl 150-270 mg/dl Tinggi

Clinical : pasien mengatakan mual dan tampak lemas, ekspresi masih

menahan nyeri

28
 Diit : pasien diberikan diit bubur halus rendah garam rendah
lemak dan air putih
Energi : pasien terlihat lemas, masih bed rest akibat nyeri dan
sesak napas.

e. Pola eliminasi
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB hanya 1x/hari, konsistensi
lembek warna kuning, bau khas dan BAK 5-7x/hari warna jernih
kekuningan. Saat sakit BAB pasien 1 x sehari dengan konsistensi lembek
warna kuning bau khas , BAK 2x/hari. ± 100 cc warna kuning.

f. Pola kognitif perceptual

1. Status mental : composmentis GCS 13
2. Bicara : mampu berbicara jelas namun suara
lemah
3. Pendengaran : pasien mengalami penurunan fungsi pendengaran
pada telinga kanan dan kiri
4. Penglihatan : pasien mengalami penurunan visus +2 pada
mata kanan dan kiri. Pasien menggunakan kacamata baca.
5. Vertigo :-
6. Manajemen nyeri : pasien meringis kesakitan menahan nyeri sambil
memegangi dadanya.
g. Pola konsep diri
1. Harga diri : pasien mengatakan tidak malu
dengan penyakit yang dideritanya saat ini.
2. Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera
sembuh dan segera melanjutkan pekerjaan yang sudah tertunda akibat
sakit.
3. Identitas diri : pasien mampu menyebutkan identitas
dirinya dengan benar (nama, umur, dll).
4. Gambaran diri : pasien mengatakan cemas dan timbul
perasaan takut akan kematian akibat nyeri berat yang dirasakan hilang
setelah minum obat dan kambuh beberapa saat kemudian.

29
 5. Peran diri : Pasien merasa sedih karena tidak
mampu melakukan perannya sebagai manager perusahaan dan sebagai
kepala keluarga dan ayah dari anaknya.

h. Pola koping
Pasien mengatakan dalam mengatasi masalahnya pasien meminta saran
dan dukungan dari istri dan orang terdekatnya.

i. Pola seksual reproduksi

Pasien sudah menikah 25 tahun dan memiliki 2 orang anak.

j. Pola peran hubungan

Pasien adalah suami dan ayah dari 2 orang anak. Hubungan terbina baik
dan pasien mengatakan selalu dirawat oleh keluarganya dan mendapat
motivasi kuat untuk segera sembuh.

k. Pola nilai dan kepercayaan

Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien selalu melakukan aktivitas
ibadahnya dengan melaksanakan sholat 5 waktu, namun karena sakit,
pasien sulit untuk melakukan aktivitas ibadahnya seperti biasa.

4. PEMERIKSAAAN FISIK (head to toe)

a) Keadaan umum
KU: Kesadaran composmentis
Motorik :5
Verbal :5
Mata :4
Pasien tampak gemuk, lemas dan wajah menyeringai menahan nyeri.
Penampilan rapi, bersih dan tidak ada bau tambahan.

30
b. Tanda-tanda vital
suhu : 36 0 C
nadi : 120 x/menit
TD : 130/90 mmHg
Pernafasan : 26 x/menit
BB : 75 kg
TB : 170 cm

a. Kepala
Inspeksi : Muka simetris,rambut warna putih, kulit kepala bersih, tak ada
lesi, wajah menyeringai menahan nyeri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan/benjolan/massa pada kulit kepala

b. Kulit, Rambut, Kuku

Inspeksi : Warna kulit sawo matang, pucat dan tidak ada lesi.
Rambut jarang, distribusi rata
Bentuk kuku covex
Palpasi : Kulit teraba dingin dan lembab
Tekxtur : kriput
Turgor kulit : elastis
Cavilary refill : kembali dalam 4 detik
c. Mata
Inspeksi : Mata simetris ka/ki, menggunakan kaca mata +2, konjungtiva
anemis
Pupil myosis isokor, sclera putih, mata sayu.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bola mata(TIO)

c. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris ka/ki, ada serumen, tidak ada lesi
Palpasi : Kartilago elastis

31
d. Hidung
Inspeksi : Hidung tampak simetris, tidak ada massa atau benjolan, tidak
ada lesi dan secret, tidak ada epitaksis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip

e. Mulut
Inspeksi : Simetris, tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab, gigi tidak
lengkap, terdapat gigi palsu, tidak ada pembesaran kelenjar
tonsil, warna bibir kehitaman dan gigi kuning
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut

f. Leher
Inspeksi : Simetris ka/ki, warna kulit merata, tidak ada pembesaran JVP.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

g. Dada
Inspeksi : Terdapat retraksi dada, tidak ada lesi, napas pendek, Iktus
cordis pada interkosta ke 5
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak ada massa pada dada,
vokal
fremitus ka/ki simetris, terdapat palpitasi
Pulmo
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
jantung
Perkusi : Redup, tidak ada hipertrofi ventrikel
Auskultasi : Bunyi jantung III gallop

h. Abdomen
Inspeksi : Simetris ka/ki, tidak ada asites

32
 Auskultasi : Bising usus normal 20 x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan distensi

i. Genetalia
Bersih, tidak ada lesi dan tidak terpasang kateter intermiten.
j. Anus dan Rektum
Tidak terdapat hemoroid baik interna maupun eksterna, tidak ada lesi
ataupun kemerahan.

k. Ektremitas atas dan bawah

3 3
3 3

Keterangan:
0 = paralisis total
1 = tidak ada gerakan, teraba atau terlihat adanya kontraksi oto
2 = gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 = gerakan normal menentang gravitasi
4 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan
5 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh

- Ekstremitas atas : Tidak mampu bergerak bebas dan lemah, tangan kiri
terpasang infuse Dektrosa 5% 14 tetes/menit, kulit pucat dan dingin.
- Ekstremitas bawah : Tidak mampu bergerak bebas, lemas, tidak ada lesi
dan edema
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Tanggal 5 Desember 2009
 EKG jam 13.00 wib
ST elevasi pada lead II, III, aVF
 Pemeriksaan Laboratorium jam 07.30 wib

Indikator Hasil Range kriteria

RBC 5,0 jt/µ(mm) 4,5-6,0 juta/µ(mm) Normal
HGB 10 g/dl 13,5-18,0 g/dl Rendah
HCT 34 % 40-54% Rendah

33
MCV 82 µ3 80-94 µ3 Normal
MCH 31 pg 27-32 pg Normal
MCHC 36% 33-38% Normal
WBC 6 rb/µL (mm3) 5-10 rb/µL (mm3) Normal
NEU 50,0 lt 40,0-74,0 lt Normal
PCT 0,155 % 0,150-0,500% Normal
PDW 11,5 % 11,0-18,0% Normal
MPV 7,5 µm3 6,0-11,0 µm3 Normal
PLT 515 103/mm3 150-500 103/mm3 Tinggi
RDW 15,0 % 11,0-16,0 % Normal
MCHC 34,2 gr/dl 32-36 gr/dl Normal
LED 9 mm/jam 0-15 mm/jam Normal

 AGD:
PH : 6,90
PCO2 : 55 mmHg
PaO2 : 80 mmHg
HCO3 : 24 mEq/L
Be : +2
 Pemeriksaan enzim jantung
- CK-MB : 100
- LDH : 4000

b. Tanggal 6 Desember 2009

 EKG jam 08.00 wib
ST elevasi pada lead II, III, aVF

 Pemeriksaan Laboratorium jam 09.00 wib

Indikator Hasil Range kriteri

RBC 5,5 juta/µ(mm) 4,5-6,0 juta/µ(mm) Normal
HGB 12 g/dl 13,5-18,0 g/dl Rendah
HCT 36 % 40-54% Rendah
MCV 82 µ3 80-94 µ3 Normal
MCH 30 pg 27-32 pg Normal

34
MCHC 35 % 33-38% Normal
WBC 6 rb/µL (mm3) 5-10 rb/µL (mm3) Normal
NEU 50,0 lt 40,0-74,0 lt Normal
PCT 0,155 % 0,150-0,500% Normal
PDW 11,5 % 11,0-18,0% Normal
MPV 7,5 µm3 6,0-11,0 µm3 Normal
PLT 509 103/mm3 150-500 103/mm3 Normal
RDW 15,0 % 11,0-16,0 % Normal
MCHC 34,2 gr/dl 32-36 gr/dl Normal
LED 11 mm/jam 0-15 mm/jam Rendah
 AGD:
PH : 7,23
PCO2 : 48 mmHg
PaO2 : 84 mmHg
HCO3 : 25mEq/L
Be : +2
 Pemeriksaan enzim jantung
- CK-MB :120
- LDH :4400

c. Tanggal 7 Desember 2009

 EKG 08.00 wib

ST elevasi pada lead II, III, aVF

 Pemeriksaan Laboratorium 08.30 wib

Indikator Hasil Range kreteria

RBC 5,3 juta/ µ(mm) 4,5-6,0 juta/µ(mm) Normal
HGB 13,3 g/dl 13,5-18,0 g/dl Rendah
HCT 38,7 % 40-54% Rendah
MCV 82 µ3 80-94 µ3 Normal
MCH 28pg 27-32 pg Normal
MCHC 36% 33-38% Normal
WBC 6 rb/µL (mm3) 5-10 rb/µL (mm3) Normal
NEU 50,0 lt 40,0-74,0 lt Normal
PCT 0,155 % 0,150-0,500% Normal
PDW 11,5 % 11,0-18,0% Normal

35
 MPV 7,5 µm3 6,0-11,0 µm3 Normal
PLT 505 103/mm3 150-500 103/mm3 Tinggi
RDW 15,0 % 11,0-16,0 % Normal
MCHC 34,2 gr/dl 32-36 gr/dl Normal
LED 13 mm/jam 0-15 mm/jam Normal

 AGD:
PH : 7,35
PCO2 : 45 mmHg
PaO2 : 88 mmHg
HCO3 : 25,2 mEq/L
Be : +2
 Pemeriksaan enzim jantung
- CK-MB : 99
- LDH : 3899

6. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tanggal 5/12/09- 7/12/09
 Morfin : 3 X 10 mg : 06.30, 12.00, 19.00
 Infus dekstrosa 5% , NaCl 0,9 % (2:1) 14 tpm
 Oksigen 5L/menit
 Diazepam 1x 7 mg iv: 19.00
 Heparin : 25 UI/kgBB/jam pemberian dosis dibagi 2 .

B. ANALISA DATA
Data Fokus:
Data objektif :
- Pasien tampak lemas
-
Wajah menyeringai menahan nyeri
-
Terdapat palpitasi
-
TTV : suhu : 360 C
Nadi : 120 x/menit
TD : 130/90 mmHg
RR : 26 x/menit

36
 -
Pasien terpasang binasal O2 5 liter/menit
-
Tangan kiri terpasang infuse Dektrosa 5% 14tetes/menit
-
Konjungtiva anemis
-
Cavilary revil kembali dalam 4 detik
-
Kulit pucat dan dingin
-
Pemeriksaan EKG : ST elevasi di lead II,III , aVF
-
Retraksi dada (+)
-
Bunyi Jantung III gallop
-
AGD: PH : 6,90
PCO2 : 55 mmHg
PaO2 : 60%
HCO3 : 24 mEq/L
Be : +2
-
PLT : 515.103 /mm3
-
HGB: 10 g/dl
-
HCT : 34%
-
LED : 9 mm/jam
-
Pasien tampak gelisah
-
Pasien berkeringat dingin
-
Nafas pendek
-
Kekuatan otot:

3 3
3 3
-

Data subjektif :
- P : Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitas
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan
R : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri
dan punggung
S : Pasien mengatakan skala nyerinya 5
T : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit
- Pasien mengatakan BAK 2 x/hari ±100cc warna kuning
- Pasien mengatakan sesak napas
- Pasien mengatakan cemas dan timbul persaan takut akan kematian akibat
nyeri berat yang dirasakan hilang setelah minum obat dan kambuh
beberapa saat kemudian.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

1 DO : Agen Cidera Nyeri Akut

37
 - Pasien tampak pucat dan Biologi
wajah menyeringai
menahan nyeri.
- Berkeringat dingin
- Gelisah
- Pasien terlihat lemas
-
Pemeriksaan EKG : ST
elevasi di lead II,III ,
aVF
- Vital sign
suhu : 360 C
Nadi : 120 x/menit
TD : 130/90 mmHg
RR : 26 x/menit
DS:
- P: Pasien mengatakan
nyeri menetap tanpa atau
dengan aktivitas
Q : Pasien mengatakan
nyeri seperti tertekan
R : Pasien mengatakan
nyeri di dada sebelah kiri
dan menjalar ke bahu kiri
dan punggung
S : Pasien mengatakan
skala nyerinya 5
T : Pasien mengatakan
nyeri menetap selama
lebih dari 30 menit
2 DO : Penurunan Penurunan curah
- Vital sign kontraktilitas jantung
suhu : 360 C
myokard
Nadi : 120 x/menit
TD : 130/90 mmHg
RR : 26 x/menit
-
PLT : 515.103 /mm3

38
 -
HCT : 34%
-
LED : 9 mm/jam
-
Cavilary revil kembali
dalam 4 detik
-
Napas pendek
-
Pasien tampak gelisah
- Terdapat Palpitasi
- Pemeriksaan EKG (ST
elevasi di lead II,III ,
aVF)
- Kulit teraba dingin dan
pucat
DS:
- Pasien mengatakan BAK
2 x/hari (±100 cc)
- Pasien mengatakan
cemas dan timbul
persaan takut akan
kematian akibat nyeri
berat yang dirasakan
hilang setelah minum
obat dan kambuh
beberapa saat kemudian
3 DO : Aliran arteri Perfusi jaringan
- Retraksi dada (+) terhambat (perifer dan
- Napas pendek
kardiopulmunal)
- Cavilary refill kembali
tidak efektif
dalam 4 detik
- Kulit teraba dingin dan
pucat
- Ektrimitas lemah
-
AGD: PH : 6,90
PCO2 : 55 mmHg
PaO2 : 60%
HCO3 : 24 mEq/L
Be : +2
- Vital sign

39
 suhu : 360 C
Nadi : 120 x/menit
TD : 130/90 mmHg
RR : 26 x/menit
DS:
- P: Pasien mengatakan
nyeri menetap tanpa atau
dengan aktivitas
Q : Pasien mengatakan
nyeri seperti tertekan
R : Pasien mengatakan
nyeri di dada sebelah kiri
dan menjalar ke bahu kiri
dan punggung
S : Pasien mengatakan
skala nyerinya 5
T : Pasien mengatakan
nyeri menetap selama
lebih dari 30 menit
- Pasien mengatakan
cemas dan takut akan
kematian karena kondisi
penyakit yang semakin
memburuk

4 DO : Bedrest Intoleransi
- Pemeriksaan EKG (ST aktivitas
elevasi di lead II,III ,
aVF)
- Pasien terlihat lemah
-
Pasien terpasang binasal
O2 5 liter/menit
-
Tangan kiri terpasang
infuse Dektrosa 5% 14

40
 tetes/menit
-
- Vital sign
suhu : 360 C
Nadi : 120 x/menit
TD : 130/90 mmHg
RR : 26 x/menit
DS:
- Pasien mengatakan
mengalami nyeri dada
sebelah kiri secara
mendadak dan menjalar
ke bahu sebelah kiri dan
punggung sebelah kiri

5 DO : Perubahan status Cemas

- Palpitasi kesehatan
- Pasien tampak gelisah
- Pasien terlihat lemas
- Pasien berkeringat dingin
- Vital sign
suhu : 360 C
Nadi : 120 x/menit
TD : 130/90 mmHg
RR : 26 x/menit

DS:
- Pasien mengatakan
mengalami nyeri dada
sebelah kiri secara
mendadak dan menjalar
ke bahu sebelah kiri dan
punggung sebelah kiri
- Pasien mengatakan
cemas dan takut akan

41
 kematian karena kondisi
penyakit yang semakin
memburuk.

6 DO : Hiperventilasi Pola nafas tidak

- Retraksi dada (+) efektif
-
Pasien terpasang binasal
O2 5 liter/menit
- Nafas pendek
- RR : 26 x/menit
DS
- Pasien mengatakan sesak
napas.

D. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas
myokard
4. Perfusi jaringan (perifer, kardiopulmonar) tidak efektif berhubungan
dengan aliran arteri terhambat
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan bedrest
6. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

42
 E. INTERVENSI
Waktu NO
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Tgl Jam DX
5/12/09 07.00 1 Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri 1.Perubahan dalam
- - asuhan keperawatan secara lokasi atau
7/12/09 20.00 selama 3 x24 jam komprehensif intensitas tidak
diharapkan pasien meliputi lokasi, umum tetapi dapat
mampu mengontrol karakteristik, menunjukkan
nyeri dengan kriteria durasi, frekuensi adanya
hasil : dan kualitas komplikasi. Nyeri
 Pasien nyeri cenderung
melaporkan nyeri konstan, lebih
berkurang dengan hebat, dan
skala 2 durasi 2 menyebar keatas,
menit nyeri lokal bisa
 Ekspresi wajah
terjadi abses
dan oral tidak 2. Gunakan 2. Meningkatkan
tampak menahan komunikasi istirahat,
nyeri berat teraupetik untuk mengubah focus
 Vital sign dalam
memberikan perhatian pasien
rentang normal:
informasi tentang tidak pada nyeri
S: 36,5ºC-37,5ºC
TD: 110/70 pengalaman dan meningkatkan
mmHg-139/89 nyeri dan koping terhadap
mmHg mengetahui nyeri
Nadi: 60-100 x/
respon pasien
menit
terhadap nyeri.

43
RR: 16-24 x/ mnt 3. Ajarkan teknik 3. Meningkatkan
relaksasi untuk istirahat,
mengurangi memusatkan
nyeri seperti pikiran pasien dan
menarik nafas meningkatkan
dalam, koping terhadap
mendengarkan nyeri
musik atau
guided imagery.
4. Kontrol faktor 4. Ruangan
lingkungan yang bising, suhu
mempengaruhi kamar yang panas
respon pasien dan pengunjung
terhadap yang banyak akan
ketidaknyamanan meningkatkan
seperti menjaga respon
suhu ruangan 25º ketidaknyamanan
C, jaga agar pasien
ruangan tetap
tengang dan
batasi pengunjung
5. Monitor vital 5. Nyeri
sign menyebabkan
peningkatan nadi
serta TD dan
peningkatan TTV
menunjukkan
adanya
komplikasi

44
 6. Kolaborasi 6. Membantu
dengan dokter mengurangi nyeri
dalam pemberian sehingga tingkat
analgetik : energi terjaga
morphin 3x250
mg.
5/12/09 07.00 2 Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Pelepasan alat
- - asuhan keperawatan toleransi pasien oksigenasi saat
7/12/09 20.00 selama ...x24 jam dalam pelepasan makan
diharapkan pasien alat oksigenasi menunjukkan
mampu saat makan perbaikan dalam
meningkatkan pemenuhan
ventilasi yang kebutuhan O2
adekuat dengan pasien
2. Monitor aliran O2 2. Kelancaran aliran
kriteria hasil:
dan kondisi alat O2 dapat
 RR dalam
membantu proses
rentang normal
pemulihan kondisi
(16-24 x/mnt)
 Penggunaan pasien dengan
otot-otot bantu terpenuhinya
pernafasan tidak kebutuhan O2 sel
tampak (3 point atau jaringan.
position) 3. Atur 3. Humidifikasi akan
 Tidak ada perlengkapan membantu
retraksi dada dan sistem kelancaran
humidifikasi oksigenasi bagi
pasien
4. Ajarkan pasien 4. membantu pasien
pentingnya alat agar mampu
bantu bernafas tanpa
pernafasan menggunakan
selain O2 alat oksigenasi

45
 5. Kolaborasikan
5. Pemberian terapi
dengan dokter
yang tepat dapat
terapi O2 yang
membantu proses
tepat dalam
kesembuhan pasien
memenuhi
dalam pemenuhan
kebutuhan .
oksigen .

5/12/09 07.00 3 Setelah dilakukan 1. Kaji atau nyeri 1. Adanya nyei dada
- - asuhan keperawatan dada ,intensitas, menunjukkan
7/12/09 20.00 selama 3x24 jam lokasi, belum efektifnya
diharapkan tingkat penyebaran, pompa jantung
efektifitas pompa durasi dan faktor pasien, dan sejauh
jantung pasien predisposisi . mana terapi yang
meningkat dengan telah dilakukan
kriteri hasil: berhasil.
2. Monitor tingkat 2. Terapi O2 yang
 TD dbn (100/70-
efektivitas terapi adekuat dapat
139/89 mmHg)
 Bunyi jantung O2. membantu
abnormal (gallop) terpenuhinya
tidak ditemukan kebutuhan O2
 Kelemahan hebat
dalam jaringan
tidak tampak
dan tubuh
 Mual (-)
 JVP (-) 3. Ajarkan pasien 3. Makanan
untuk membatasi bercafein, adalah
intake cafein, perangsang
sodium, makanan langsung pada
berkolesterol dan jantung yang
lemak tinggi dapat
meningkatkan
frekuensi jantung

46
 4. Kolaborasi 4. Antikoagulan
dengan dokter dapat
dalam pemberian meringankan kerja
antikoagulan jantung
5/12/09 07.00 4 Setelah dilakukan 1. Evaluasi nyeri 1. Pompa jantung
- - asuhan keperawatan dada intensitas, yang gagal dapat
7/12/09 20.00 selama 3x24 jam lokasi, durasi, mencetuskan
diharapkan pasien dan faktor distres pernafasan
dapat pencetus. dan gangguan
mendemonstrasikan sirkulasi perifer
perfusi jarinngan ditandai dengan
kembali adekuat kulit pucat dan
dengan kriteria hasil: dingin. Namun
 Vital sign dalam dipsnea tiba-tiba/
rentang normal berlanjut
S: 36,5ºC-37,5ºC
menunjukkan
TD: 110/70
komplikasi
mmHg-139/89
tromboemboli
mmHg
Nadi: 60-100 x/ paru.
2. Monitor ritme 2. Memudahkan
menit
RR: 16-24 x/ mnt dan frekuensi dalam memonitor
 ECG tidak
jantung kondisi nyeri yang
menunjukkan
dirasakan pasien
kelainan(ST. 3. Auskultasi 3. Perubahan dalam
elevasi tidak perubahan bunyi suara jantung
ditemukan) jantung mengindikasikan
 Tidak tampak
perbaikan dalam
kulit dingin dan
kondisi pasien

47
 pucat. 4. Berikan pasien 4. Lingkungan yang
 Tidak terdapat
lingkungan yang nyaman
nyeri dada
kondusif untuk membantu
istirahat dan peningkatan
proses istirahat dan
penyembuhan penggunaan energi
sehingga dapat
mempercepat
penyembuhan
5. Ajarkan pasien 5. Latihan aktivitas
untuk dapat membantu
meningkatkan mengurangi
aktivitasnya penurunan fungsi
(seperti yang terjadi
eliminasi BAB) akibat bed rest
6. Kolaborasi 6. Pemberian obat
dengan dokter dengan dosis
dalam yang benar dapat
pemberian membantu
analgetik meringankan
gejala yang
dirasakan pasien
5/12/09 07.00 5 Setelah di lakukan 1. Bantu pasien 1. Aktivitas ringan
- - tindakan mengkaji mampu mencegah
7/12/09 20.00 keperawatan selama aktivitas ringan stasis vena dan
3X24 jam pasien yang mampu edema. Sedangkan
mampu dilakukan aktivitas berat
meningkatkan dapat
aktivitas kriteria meningkatkan
hasil sebagai kerja miokard dan
berikut: menyebabkan
komplikasi

48
 Suara jantung 2. Monitor respon 2. Respon pasien
abnormal (BJ III emosional, fisik, terhadap aktivitas
gallop) tak sosial dan dapat
tampak ketika spiritual ketika menunjukkan
beraktivitas beraktifitas aktivitas
 Vital sign dalam oksigenasi
rentang normal miocard
3. Bantu pasien 3. Aktivitas yang
keika
untuk melakukan bertahap dapat
beraktivitas
aktivitas fisik meningkatkan
RR:16-
sehari-hari seperti fungsi jantung dan
24x/menit
ambulansi, pindah memberikan
Nadi:60-
dan perawatan diri kontrol jantung
100x/menit
secara bertahap terhadap regangan
Suhu: 36,50C –
dan aktivitas
37,50C
tubuh
TD: 110/70
4. Anjurkan pasien 4. Dapat
-139/89 mmHg
untuk melakukan meningkatkan
 Kelemahan aktivitas yang motivasi pasien
berat tak tampak favoritnya. dalam peningkatan
fungsi kesehatan.
5. Kolaborasi 5. Aktivitas yang
dengan ahli berat dapat
fisioterapi dalam meningkatkan
menentukan komsumsi oksigen
aktivitas yang perifer sehingga
sesuai untuk mengurangi
pasien masukan oksigen
ke miokard
sehingga infark
bertambah berat

49
5/12/09 07.00 6 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Reaksi fisik yang
- - asuhan keperawatan kecemasan dan berlebihan
7/12/09 20.00 selama 3x24 jam reaksi fisik menunjukkan
diharapkan akibat tingkat kecemasan
kecemasan pasien kecemasan yang tinggi
berkurang dengan sehingga harus
kriteria hasil : diatasi
2. Instruksikan 2. Penggunaan
 Pasien mampu
pasien dalam teknik relaksasi
menggunakan
penggunaan yang tepat dapat
teknik relaksasi
teknik relaksasi meringankan
untuk
yaitu menarik gejala penyakit
mengurangi
nafas dalam, dan membantu
nyeri
 Pasien mampu mendengarkan mengurangi
membina musik atau kecemasan serta
hubungan guided imagery meningkatkan
sosial istirahat
 Pasien mampu 3. Bantu pasien 3. Dengan
berkonsentrasi untuk mengetahui situasi
 Tidak tampak
mengidentifikasi yang menciptakan
tanda-tanda
situasi yang kecemasan dapat
cemas
menciptakan menemukan
berlebihan
 Tidak ada kecemasan strategi koping

gannguan tidur yang tepat .

4. Kolaborasi 4. Meningkatkan
dengan dokter relaksasi/istirahat
dalam pemberian dan menurunkan
obat anti cemas rasa cemas.

50
 F. IMPLEMENTAASI

Waktu No
Implementasi Respon Paraf
Tgl jam Dx
5/12/09 09.00 1,3 Mengkaji nyeri dada baik P:Pasien mengatakan
karakteristik,frekuensi,intensitas, nyeri menetap
lokasi, penyebaran, durasi dan tanpa atau
faktor predisposisi dengan aktivitas
Q:Pasien
mengatakan nyeri
seperti tertekan
R:Pasien mengatakan
nyeri di dada

51
 sebelah kanan
dan menjalar ke
bahu kanan dan
punggung
S:Pasien mengatakan
skala nyerinya 5
T:Pasien mengatakan
nyeri menetap
selama ± 30
menit

2 Memonitor aliran O2 dan kondisi Aliran O2 lancar 5

alat ( tabung O2, Volume Gas, L/menit
Humidifier dan aquadestila)

2 Membantu pasien posisi semi Pasien tampak lebih

fowler nyaman.

6 Mengkaji tingkat kecemasan Pasien mengatakan

dan reaksi fisik pada kecemasan ketakutan akan
pasien. penyakitnya yang
bertambah parah,
palpitasi(+),
berkeringat dingin,
N: 120 x/menit.

6 Membantu pasien Pasien ketakutan dan

mengidentifikasi situasi yang merasa seperti mau
menciptakan kecemasan mati karena nyeri
dadanya

52
 1 Monitor vital sign (TD, RR, N, TD: 130/80
T) dan bunyi jantung N :120x/menit
RR: 32x/menit
T :36 C
Gallop(+) BJ III

10.30 3,4 Mengkaji secara komprehensif N :120x/menit

sikulasi perifer baik nadi, Edema(-)
edema, cavilar revil, color dan Cavilar revil kembali
temperatur ekstremitas. dalam 4 detik, warna
kulit pucat,
ekstremitas dingin.

1 Mengajarkan tekhnik relaksasi Pasien mengatakan

menarik napas dalam , merasa lebih nyaman
mendengarkan music dan guided dan sudah bisa
imagery mengalihkan pikiran
dari nyeri.

1 Mempertahankan ruangan Pasien dapat

berada pada suhu kamar normal beristirahat dengan
25ºC dan membatasi nyaman
pengunjung.

11.30 3 Memberi makanan bubur saring, Pasien menghabiskan

tahu, sup ayam, 1 buah apel satu porsi makanan
yang dipotong kecil-kecil dan yang diberikan RS
segelas air putih.

2,5 Mengkaji kemampuan toleransi Pelepasan alat saat

pasien dalam pelepasan alat O2 makan tiadak

53
 saat makan ditemukansesak
napas
12.00 1 Memberikan injeksi obat P:Pasien mengatakan
morphin 10 mg via iv nyeri hilang
timbul setiap ±3
jam
Q:Pasien
mengatakan nyeri
seperti tertekan
R:Pasien mengatakan
nyeri di dada
sebelah kanan
dan menjalar ke
bahu kanan dan
punggung
S:Pasien mengatakan
skala nyerinya 2
T:Pasien mengatakan
nyeri menetap
selama ± 2 menit
3 Memberi injeksi heparin 39 UI Tidak terdapat
dalam dextrosa 5% 14 tpm tromboflebitis. HCT:
34%, LED:
9mm/jam
13.00 3 Merekam EKG ST elevasi(+), Lead
II, III, aVF
Gelombang Q dalam.

54
13.15 2 Memantau tingkat efektifitas 3 poin position (-),
terapi oksigenasi ekspansi
dada(+),wheezing(-),
napas pendek (+)
 AGD:
PH : 7,10
PCO2 : 51 mmHg
PaO2 : 84 mmHg
HCO3 : 25mEq/L
Be : +2
1,4,5 Membantu pasien miring Pasien mengatakan
kekanan lebih nyaman tidur
miring, pasien
tampak rileks,
edema(-),
14.00 3 Menjelaskan pada pasien bahaya Pasien mengatakan
konsumsi cafein, sodium, mengerti dengan hal
makanan berkolesterol dan yang dijelaskan
lemak jenuh tinggi terhadap perawat dan tidak
kondisinya saat ini. akan mengkonsumsi
makanan tersebut

4 Menjelaskan pada pasien tentang Pasien mengatakan

pentingnya mencegah vena stasis mengerti penjelasan
yakni untuk mencegah edema perawat .
dan meningkatkan aliran balik
vena sehingga pasokan O2
miokard adekuat maka fungsi
ventrikel membaik dan mampu
meningkatkan sirkulasi perifer

55
 4,5 Mengajarkan ROM aktif dan Pasien tampak tidur
menganjurkan menghindari terlentang , kepala
menyilangkan kaki , menekuk lebih tinggi dari dada
lutut dan lakukan exersice dan mampu
ringan mobilisasi diatas
tempat tidur miring
ki/ka

1 Memonitor vital sign (TD, RR, TD: 120/80 mmHg

N, T) N: 100x/menit
RR: 26x/menit
T: 36,6 C

15.00 4 Mengganti cairan infuse Infuse habis 1

dextrose 5 % 14 tpm. (botol ke flabot, pasien
2) mengatakan BAK 2x
Memonitor intake dan output sejak kemarin,
cairan. mual(-), muntah(-)

18.00 1,3,6 Mengkaji nyeri dada P:Pasien mengatakan

secara komprehensif baik nyeri menetap
karakteristik,frekuensi,intensitas, tanpa atau
lokasi, penyebaran, durasi dan dengan aktivitas
faktor predisposisi Q:Pasien
mengatakan nyeri
seperti tertekan
R:Pasien mengatakan
nyeri di dada
sebelah kanan
dan menjalar ke

56
 bahu kanan dan
punggung
S:Pasien mengatakan
skala nyerinya 6
T:Pasien mengatakan
nyeri menetap
selama ± 10
menit
3,4 Memberi diit jantung (bubur Pasien mampu
saring, buah apel yang di potong menghabiskan satu
kecil-kecil dan air putih porsi makanan yang
disediakan oleh RS

19.00 1 Memberikan injeksi obat P:Pasien mengatakan

morphin 10 mg via iv nyeri hilang
timbul setiap ±2
jam
Q:Pasien
mengatakan nyeri
seperti tertekan
R:Pasien mengatakan
nyeri di dada
sebelah kanan
dan menjalar ke
bahu kanan dan
punggung
S:Pasien mengatakan
skala nyerinya 2
T:Pasien mengatakan
nyeri menetap

57
 selama ± 1 menit

6 Memberikan injeksi obat Obat masuk

diazepam 7 mg via iv seluruhnya, palpitasi
(-), pasien tampak
tenang.

5 Memonitor respon emosional , Pasien bed rest,

fisik, social, spiritual ketika muali
beraktifitas. aktifitas/mobilisasi
ringan di tempat
tidur seperti miring
ki/ka dan membaca
buku palpitasi(-),
nadi : 100x/menit,
pasien tampak
membaca doa saat
memulai beraktifitas.

1 Menganjurkan pasien untuk Pasien melakukan

menarik nafas dalam dan perubahan posisi jika
melakukan perubahan posisi mengalami nyeri dan
untuk mengurangi nyeri yang pasien terlihat lebih
dirasakan nyaman

3,4 Mengkaji secara komprehensif N :100x/menit

sikulasi perifer baik nadi, Edema(-)
edema, cavilar revil, color dan Cavilar revil kembali
temperatur ekstremit dalam 4 detik, warna
kulit pucat,
ekstremitas dingin.

58
 2 Memonitor aliran O2, tabung O2, Aliran O2 lancar 5
Volume Gas, Humidifier dan L/menit, aliran O2
aquadestila lancar

24.00 3 Memberi injeksi heparin 39 UI Tromboflebitis (-),

dalam dextrosa 5 % 14 tpm via obat masuk
IV seluruhnya, pasien
terlihat kesakitan
ketika obat
dimasukkan

03.00 4 Mengganti infus NaCl 0,9% 14 Infus habis 2 flabot,

tpm (botol ke 3) infuse lancer, tidak
ada hematoma atau
flebitis.

59
Waktu No
Implementasi Respon Paraf
Tgl jam Dx
6/12/09 06.30 1,3 Memberikan obat morphin via Obat masuk, reaksi
IV dan Mengkaji nyeri dada alergi (-)
baik karakteristik, frekuensi, P: Pasien mengatakan
intensitas, lokasi, penyebaran, nyeri hilang timbul
durasi dan faktor predisposisi setiap ± 2,5jam
Q: Pasien mengatakan
nyeri seperti
tertekan
R: Pasien mengatakan
nyeri di dada
sebelah kanan dan
menjalar ke bahu
kanan dan
punggung
S: Pasien mengatakan
skala nyerinya 3
T: Pasien mengatakan
nyeri menetap selama
± 2 menit

60
06.30 4 Monitor vital sign (TD, RR, N, TD: 120/80mmHg
T) N : 100x/menit
RR: 24x/menit
T : 36,80 C

4 Memonitor intake dan output Infuse habis 3 flabot

cairan. dari kemarin, pasien
mengatakan BAK 2x
mual(-), muntah(-)

07.00 3 Memberi makanan bubur saring, Pasien menghabiskan

tahu, sup ayam, 1 buah apel 1 porsi makan dari RS
yang dipotong kecil-kecil dan
segelas air putih.

2,5 Mengkaji kemampuan toleransi Pelepasan alat saat

pasien dalam pelepasan alat O2 makan sesak napas
saat makan (-), pasien terlihat
lebih nyaman

08.00 3 Merekam EKG ST elevasi(+), Lead

II, III, aVF
Gelombang Q dalam.

61
 Pasien mengatakan
ketakutan akan
penyakitnya yang
bertambah parah,
palpitasi(+),
berkeringat dingin, N:
112 x/menit.

3 Memantau tingkat efektifitas 3 poin position (-),

terapi oksigenasi ekspansi dada(+),
retraksi dada(-),
wheezing(-), napas
pendek (-)
 AGD:
PH : 7,23
PCO2 : 48mmHg
PaO2 : 84 mmHg
HCO3 : 25mEq/L
Be : +2

62
15.00 4 Mengganti cairan infuse Aliran lancer, tidak
dextrose 5% 14tpm(botol ke 4) ada flebitis atau
edema.
16.30 4,5 Membantu pasien miring ke Pasien mengatakan
kanan lebih nyaman tidur
miring, pasien tampak
rileks, edema(-),

18.30 4 Monitor vital sign (TD, RR, N, TD: 120/80mmHg

T) N : 100x/menit
RR: 24x/menit
T : 370 C
3 Memberi makanan bubur saring, Pasien menghabiskan
telur, soto ayam, sepotong melon satu porsi makanan
yang dipotong kecil-kecil dan yang diberikan RS,
segelas air putih. mual dan muntah (-)

2,5 Mengkaji kemampuan toleransi Pelepasan alat saat

pasien dalam pelepasan alat O2 makan sesak napas
saat makan (-), pasien mampu
makan dengan
nyaman
3 Menjelaskan pada pasien bahaya Pasien mengatakan
konsumsi cafein, sodium, sudah menghentikan
makanan berkolesterol dan konsumsi makanan
lemak jenuh tinggi terhadap tersebut dan akan
kondisinya saat ini. mulai makan
makanan sehat yaitu
mengkonsumsi buah
dan sayur

63
 3 Memberi injeksi via Iv 39 mg Tromboflebitis (-),
heparin obat masuk, HCT:
36%, LED:11
mm/jam
5 Memonitor respon emosional , Pasien tidak
fisik, social , spiritual ketika mengalami kesulitan
beraktifitas. saat toileting tetapi
masih dibantu
berjalan palpitasi (-),
nadi: 102x/menit,
pasien tampak
membaca doa saat
memulai beraktifitas.

20.00 2,3,5 Memantau tingkat efektifitas 3 poin position (-),

terapi oksigenasi dan aliran O2 ekspansi dada(+),
retraksi dada(+),
wheezing (-), napas
pendek (+), aliran O2
lancar 5L/menit

Memposisikan pasien semi

21.30 2,4 Pasien terlihat lebih
fowler
nyaman dengan posisi
semi fowler

Memonitor aliran O2, tabung O2,

22.45 2,5 Aliran O2 lancar
Volume Gas, Humidifier dan
5L/menit,
aquadestila

64
 Membantu pasien untuk
6 mengidentifikasi penyebab yang Pasien mengatakan
menyebabkan pasien cemas nyeri yang terjadi
menyebabkan cemas
namun saat ini cemas
cemas mulai
berkurang karena
mendapat dukungan
penuh dari keluarga
Memberi injeksi Heparin 39 UI dan teman-temannya
24.00 3 dalam dextrosa 5 % 14 tpm mg Tromboflebitis (-),
via IV alergi (-), obat masuk
sseluruhnya
Mengganti infus NaCl 0,9% 14
03.00 4 tpm (botol ke 5) Infus habis 2 flabot,
aliran infuse lancer,
edema (-)

Waktu No
Implementasi Respon Paraf
Tgl jam Dx
7/12/09 07.00 3 Mengkaji nyeri dada baik P: Pasien mengatakan
karakteristik,frekuensi,intensit nyeri dada hilang
as, lokasi, penyebaran, durasi timbul (± 3 jam)
dan faktor predisposisi Q: Pasien mengatakan
nyeri seperti
tertekan
R: Pasien mengatakan
nyeri di dada
sebelah kiri

65
 S: Pasien mengatakan
skala nyerinya 5
T : Pasien mengatakan
nyeri menetap
selama ± 1 menit

2 Memonitor aliran O2 dan Aliran O2 lancar 2

kondisi alat (tabung O2, L/menit
Volume Gas, Humidifier dan
aquadestila)
6 Mengkaji tingkat kecemasan Pasien mengatakan
dan reaksi fisik pada ketika nyeri timbul
kecemasan pasien. pasien merasa sangat
cemas dan takut
kesehatannya tidak
dapat pulih kembali,
palpitasi(-),
berkeringat dingin, N:
105 x/menit.

07.30 3 Memberi makanan bubur Pasien menghabiskan

saring, telur, sayur bening, 1 porsi makanan yang
buah jeruk mandarin yang diberi RS
dipotong kecil-kecil dan
segelas air putih.

08.00 1 Membantu pasien Pasien ketakutan dan

mengidentifikasi situasi yang merasa seperti mau
menciptakan kecemasan mati karena nyeri
dadanya

66
 4 Monitor vital sign (TD, RR, N, TD: 12/80mmHg
T) dan bunyi jantung N :100x/menit
RR: 22x/menit
T :37,00 C

3 Melakukan pemeriksaan EKG Gallop(+) BJ III

ST elevasi(+), Lead
II , III, aVF
Gelombang Q normal

10.00 1,6 Mengkaji secara komprehensif N: 100x/menit

sikulasi perifer baik nadi, Edema(-)
edema, cavilar revil, color dan Cavilar revil kembali
temperatur ekstremitas. dalam 2 detik, warna
kulit pucat(-)
ekstremitas hangat.

1 Mengajarkan tekhnik relaksasi Pasien tampak

menarik napas dalam , mengalihkan nyeri
mendengarkan music dan sambil mendengarkan
guided imagery music klasik
kesukaannya

5 Mengkaji aktifitas yang Pasien mampu BAB

mampu dilakukan klien dan BAK dikamar
mandi dengan bantuan
minimal, tanpa
mengalami keluhan

4 Memonitor intake dan output Infuse habis 1 flabot,

cairan. pasien mengatakan

67
 BAK 5x sejak
kemarin, mual(-),
muntah(-)

11.00 1 Mengkaji nyeri dada baik P: Pasien mengatakan

karakteristik,frekuensi,intensit nyeri dada hilang
as, lokasi, penyebaran, durasi timbul setiap 2jam
dan faktor predisposisi Q: Pasien mengatakan
nyeri seperti
tertekan
R: Pasien mengatakan
nyeri di dada
sebelah kiri dan
menjalar ke bahu
kiri
S: Pasien mengatakan
skala nyerinya 6
T: Pasien mengatakan
nyeri menetap
selama ± 1menit

3 Memantau tingkat efektifitas 3 poin position (-),

terapi oksigenasi ekspansi dada (+),
retraksi dada(-),
wheezing(-), napas
pendek (-)
 AGD:
PH : 7,35
PCO2 : 45 mmHg
PaO2 : 88 mmHg
HCO3 : 25,2 mEq/L

68
 Be : +2
4,5 Membantu pasien miring ke Pasien mengatakan
kanan lebih nyaman tidur
miring, pasien tampak
rileks, edema(-),
tromboflebitis(-)
12.00 3 Memberi makanan bubur Pasien menghabiskan
saring, telur, soto ayam, satu porsi makanan
sepotong melon yang dipotong yang diberikan RS
kecil-kecil dan segelas air
putih.

2,5 Mengkaji kemampuan Pelepasan alat saat

toleransi pasien dalam makan sesak napas (-)
pelepasan alat O2 saat makan
12.45 4 Monitor vital sign (TD, RR, N, TD: 120/90mmHg
T) dan bunyi jantung N :119x/menit
RR: 24x/menit
T : 37,00 C
Gallop (+) BJ III
1 Memberikan injeksi obat P: Pasien mengatakan
morphin 10mg via iv nyeri hilang timbul
setiap 4 jam
Q: Pasien mengatakan
nyeri seperti
tertekan
R: Pasien mengatakan
nyeri di dada
sebelah kiri
S: Pasien mengatakan
skala nyerinya 2

69
 T: Pasien mengatakan
nyeri menetap selama
± 30 detik

13.00 5 Memonitor respon emosional , Pasien dibantu saat

fisik, social , spiritual ketika toileting pasien
beraktifitas. palpitasi (-), nadi:
104x/menit, pasien
tampak membaca doa
saat memulai
beraktifitas.

2 Memonitor aliran O2 dan Aliran O2 lancar

himidifikasi 2L/menit

14.00 6 Mengkaji tingkat kecemasan Pasien mengatakan

dan reaksi fisik pada cemas mulai
kecemasan pasien. berkurang karena
dapat mengalihkan
nyeri yang dialami
dengan mendengarkan
music dan melakukan
perubahan posisi

4 Mengajarkan aktivitas ringan Pasien mampu

pada pasien seperti berpindah berubah posisi dan
posisi miring kanan atau kanan merasa nyaman ketika
berubah posisi tidur

16.30 4 Monitor vital sign (TD, RR, N, TD: 120/80mmHg

T) dan bunyi jantung N :100x/menit

70
 RR: 23x/menit
T : 370 C
Gallop Bj III
6 Memberi makanan bubur Pasien menghabiskan
saring, telur, sop, satu buah satu porsi makan yang
apel yang dipotong kecil-kecil diberikan RS
dan segelas air putih.

17.30 2,5 Mengkaji kemampuan Pasien dapat makan

toleransi pasien dalam tanpa mengalami
pelepasan alat O2 saat makan gangguan yang berarti
ketika O2 dilepas.

18.00 5 Mengkaji aktifitas yang Pasien tidak

mampu dilakukan klien mengalami kesulitan
saat toileting pasien
dapat melakukan
aktivitas ringan spt
toileting tanpa
mengalami gangguan,
nadi: 98 x/ mnt.

19.30 5 Menciptakan lingkungan yang Pasien dapat

nyaman untuk pasien beristirahat dengan
nyaman

21.00 2,5 Memonitor aliran O2, tabung Aliran O2 aliran

O2, Volume Gas, Humidifier 2L/menit
dan aquadestila

71
 24.00 3 Memberikan injeksi heparin 39 Tromboflebitis (-),
UI dalam dextrose 5% 14 tpm obat masuk
seluruhnya, HCT: 38,7
%, LED:13 mm/jam

G. EVALUASI

72
WAKTU No
EVALUASI TTD
Tgl Jam DX
8/12/2009 07.00 1 S =Pasien mengatakan nyeri hilang timbul setiap 4
jam nyeri seperti tertekandi dada sebelah kiri dengan
skala 2 dan nyeri menetap selama ± 30 detik
O= Ekspresi yang menunjukkan ketidaknyamanan
berkurang, RR: 23 x/mnt, nadi: 98 x/mnt, TD:
120/80 mmHg, T: 37O C
A = tujuan tercapai sebagian
P = pertahankan intervensi
 Ajarkan teknik relaksasi untuk
mengurangi nyeri seperti menarik nafas
dalam, mendengarkan musik atau guided
imageri.
 Kontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan seperti menjaga suhu
ruangan 25º C, jaga agar ruangan tetap
tengang dan batasi pengunjung

8/12/2009 07.30 2 S = Pasien mengatakan sesak berkurang

O= Tidak terdapat napas pendek, terpasang O2 2 L/
menit RR: 23 x/mnt, nadi: 100x/mnt, TD: 120/80
mmHg, T: 37ºC
 AGD:
PH : 7,35
PCO2 : 45 mmHg
PaO2 : 88 mmHg
HCO3 : 25,2 mEq/L
Be : +2
A = Tujuan tercapai sebagian

73
 P = Pertahankan intervensi
 Kaji kemampuan toleransi pasien dalam
pelepasan alat oksigenasi saat makan
 Ajarkan pasien pentingnya alat bantu
pernafasan selain O2
8/12/2009 09.00 3 S = Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O = Terpasang O2 2 L/menit, dipsnea tidak tampak
TD: 120/80 mmHg, N: 100x/menit, T: 37OC, RR:
23x/menit
HCT: 38,7 %, LED:13 mm/jam
A = Masalah teratasi sebagian
P = Pertahankan intervensi
 Monitor efektivitas terapi O2
 Beri makanan kecil/ mudah dikunyah
pasien
 Ajarkan pasien membatasi intake cafein,
sodium, makanan berkolesterol dan
lemak tinggi
8/12/2009 09.30 4 S = Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala
2
O = Muntah (-), TD: 120/80 mmHg, RR: 23x/menit.
N: 100x/menit, T: 37OC, Gallop(+) BJ III
ST elevasi(+), Lead II , III, aVF Gelombang Q
normal
A = Masalah teratasi sebagian
P = Pertahankan intervensi
 Monitor intake dan output cairan.
 Ubah posisi pasien sekurang-kurangnya
setiap 2 jam
 Ajarkan pasien tentang penting mencegah
vena stasis yakni hindari menyilangkan
kaki , menekuk lutut dan lakukan exersice.

74
8/12/2009 09.45 5 S = Pasien mengatakan sudah mampu melaksanakan
aktivitas ringan (mobilisasi, toileting) O = TD:
120/80 mmHg, RR: 23x/menit. N: 100x/menit,
T: 37OC
A = Masalah teratasi sebagian
P = Pertahankan intervensi
 Bantu pasien mengkaji aktivitas ringan
yang mampu dilakukan
 Monitor respon emosional, fisik, sosial
dan spiritual ketika beraktifitas
8/12/2009 10.00 6 S =Pasien mengatakan cemas sudah berkurang karena
sudah terfokus pada nyeri
O=TD: 120/80 mmHg, RR: 23x/menit. N:
1oox/menit, T: 37OC , tidur tidak terganggu.
Pasien mampu menggunakan teknik relaksasi
(nafas dalam untuk menghilangkan nyeri dan
menggunakan guided imagery untuk
menghilangkan kecemasan)
A = Masalah teratasi sebagian
P = Pertahankan intervensi
 Instruksikan pasien dalam penggunaan teknik
relaksasi (menarik nafas dalam,
mendengarkan musik, guided imagery)

75
76
77