INFECCIONES ASOCIADAS A

LA ATENCIÓN EN SALUD
MODULO II: Microbiología de las infecciones
asociadas a la atención en salud

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MÓDULO II
Microbiología de las infecciones asociadas a la atención en salud

La resistencia a los antimicrobianos: problema mundial que requiere acción urgente.

Las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas, el sarampión, el sida, el paludismo y la
tuberculosis causan más del 85% de la mortalidad por infecciones en el mundo (3). La resistencia de los agentes
infecciosos respectivos a los medicamentos de primera línea va desde cero hasta casi 100% y, en algunos casos,
la resistencia a los fármacos de segunda y tercera línea afecta significativamente el resultado del tratamiento. A
esto se agrega la importante carga de enfermedad que representan en todo el mundo las infecciones
nosocomiales resistentes; los nuevos problemas que plantea la resistencia a los fármacos antivirales, y los
problemas crecientes de resistencia a los medicamentos entre las enfermedades parasitarias, como la
tripanosomiasis africana y la leishmaniasis.

El aumento masivo del comercio y los movimientos humanos como consecuencia de la globalización han
permitido que los agentes infecciosos, incluidos los farmacorresistentes, se propaguen rápidamente. Si bien en
los países más ricos, en gran parte, todavía se puede confiar en la eficacia de los medicamentos antimicrobianos
más nuevos para tratar las infecciones resistentes, en muchas otras partes del mundo el acceso a tales fármacos
a menudo es limitado, cuando no se carece de ellos del todo. Por lo tanto, urge tomar acciones, según se
describe a continuación.

Costo de la resistencia
La aparición implacable de la resistencia a los antimicrobianos afecta el costo de la atención de la salud en todo
el mundo. Asimismo, la pérdida de eficacia de ciertos tratamientos por causa de la resistencia a los
antimicrobianos aumenta el sufrimiento humano, contribuye a la pérdida de productividad y, a menudo, a la
mortalidad. Si bien la información sobre el costo de la resistencia es escasa (4), hay cada vez más consenso sobre
los siguientes puntos:

En muchas regiones, es tan alta la tasa de prevalencia de la resistencia a los fármacos que se encuentran más al
alcance de la mano y son más baratos, que la eficacia clínica de tales medicamentos ya es limitada. Esto
presenta decisiones difíciles. Por un lado, se puede gastar el dinero en fármacos baratos pero ineficaces. Por
otro, se podría utilizar medicamentos más eficaces y más caros para dar tratamiento a una fracción de la
población que lo necesita. La tercera opción es aumentar el gasto en atención de la salud.

Cuando el tratamiento no es eficaz, suben los costos, debido a que se prolonga la enfermedad y aumenta la
frecuencia y el período de las hospitalizaciones. Además, los agentes patógenos resistentes presentes en el
ámbito hospitalario generan infecciones nosocomiales, el control de las cuales es caro y su erradicación,
extremadamente difícil.

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La utilización de fármacos antimicrobianos fuera del ámbito de la medicina humana también tiene repercusiones
en la salud de las personas. La prevalencia de microorganismos resistentes entre animales destinados al
consumo humano tiene graves consecuencias de índole financiera, tanto para el productor agropecuario como
para el consumidor. Los agentes patógenos resistentes presentes en algunos productos alimentarios,
especialmente en la carne, pueden causar infecciones humanas cuyo tratamiento es difícil. A esto se aúna la
pérdida de confianza del público en la inocuidad de los alimentos, que afecta la demanda de tales productos y
tiene consecuencias potenciales graves para el sector agropecuario.

Gestión de los riesgos y seguridad nacional

La resistencia a los antimicrobianos también atenta contra otros avances en el campo de la atención de la salud.
Como ejemplo cabe mencionar que la infección concurrente con VIH y otros agentes patógenos resistentes, por
ejemplo, los de la tuberculosis, salmonelosis y otras infecciones de transmisión sexual, puede llevar a un avance
rápido de la enfermedad del individuo infectado; también puede tener un efecto multiplicador en la difusión del
agente patógeno resistente al resto de la población. Como consecuencia de esta situación, aumenta la presión
sobre los recursos de atención de la salud. En algunas regiones, la aparición de la resistencia a los
antimicrobianos se considera una amenaza futura considerable a la seguridad y estabilidad política nacionales.

La resistencia a los antimicrobianos a menudo es irreversible

Si bien algunos estudios han dado indicación de que es posible reemplazar los clones resistentes con otros
susceptibles (6,7), por lo general la resistencia toma mucho tiempo en revertir; también puede ser irreversible. Lo
anterior es una indicación de la necesidad de poner tempranamente en práctica intervenciones para detener el
desarrollo de resistencia, antes de que se convierta en problema. Cuanto antes se tomen estas medidas, más
tardará en surgir y avanzar la resistencia (4). Así, habrá que intervenir antes de que aumente la prevalencia de
las infecciones resistentes, y tomar decisiones mientras aún sea bajo el número de individuos afectados por ese
tipo de infección. La resistencia a los antibióticos recién se está empezando a ver como una preocupación de la
sociedad y, desde el punto de vista económico, como un elemento negativo (8,9). La decisión individual de tomar
antimicrobianos (decisión del consumidor o de este conjuntamente con la persona que le receta el
medicamento), por lo general, no toma en cuenta los aspectos sociales ni los que afectan los servicios de salud.

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La disponibilidad de nuevos fármacos antimicrobianos está en disminución

La elaboración de nuevos antimicrobianos que sean eficaces para combatir agentes patógenos resistentes y de
otros métodos, como vacunas, es vital si se ha de reducir la repercusión de la resistencia en el futuro. No
obstante, los nuevos productos son caros y su desarrollo toma mucho tiempo. El interés de la industria
farmacéutica por la investigación y el desarrollo de nuevos antimicrobianos se ha ido perdiendo como
consecuencia de la conquista de las enfermedades infecciosas que se ha logrado en los países más ricos, que
ha llevado a un cambio en las prioridades de la industria en favor de los fármacos llamados de estilo de vida. Por
lo tanto, a no ser que se logre controlar la aparición de la resistencia y desacelerarla para prolongar la vida de los
medicamentos actuales, podría llegarse a una falta total de tratamientos eficaces contra algunos agentes
patógenos en los próximos 10 años, a raíz de la disminución de la elaboración de nuevos antimicrobianos.

El uso apropiado de antimicrobianos, se puede definir como: el uso costo-efectivo que maximiza su acción
terapéutica y minimiza sus efectos tóxicos y el desarrollo de resistencia. En Chile existe una disposición legal
(diario oficial de la República del 31 de enero 2000): Norma General Técnica 43 sobre: Racionalización del uso
de antimicrobianos en atención clínica.

Los principios generales del uso de antimicrobianos:

Usar el antibiótico más adecuado y simple posible en cada caso

Usar el menor tiempo posible

Tomar cultivos correspondientes previo al inicio del tratamiento

Evitar uso de antibióticos en infecciones probablemente virales

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Epidemiología de las infecciones:
Cadena de infección

En el ambiente comunitario y hospitalario se encuentra una gran cantidad de microorganismos que coexisten
con el ser humano, los que se pueden agrupar en no patógenos que viven de manera permanente en el cuerpo
humano, que es su huésped; y patógenos. La transmisión de agentes infecciosos comprende una cadena de
seis elementos:

 Agente infeccioso
 Fuente o reservorio de agentes infecciosos.
 Puerta o punto de salida de los agentes 4. Vía de transmisión del agente infeccioso.
 Huésped susceptible
 Puerta o punto de entrada para el agente infeccioso.
 Agentes infecciosos

Los agentes patógenos pueden causar enfermedades infecciosas susceptibles de ser transmitidas de una
persona a otra, condición que adquiere especial relevancia en el entorno hospitalario. Algunos de estos agentes
son siempre patógenos (ejemplo: virus sarampión), otros depende de donde se encuentren. Bacterias propias
del intestino, como Escherichia coli, cuando se desarrolla en otro sitio puede causar enfermedad, por ejemplo:
en el aparato urinario, el útero o la sangre. Algunos agentes sólo producen infecciones cuando el huésped tiene
deficiencias en los mecanismos de defensa, y se denominan patógenos oportunistas. Estos microorganismos
(patógenos y no patógenos) pueden ser de muy distinta naturaleza y comprenden bacterias, virus, hongos,
rickettsias, protozoos, micoplasmas, helmintos y priones. Los más frecuentes en IAAS son los tres primeros,
ocasionando sobre el 99% de las infecciones.

Las bacterias son microorganismos unicelulares que pueden ser anaerobias (no requieren oxígeno para vivir) o
aerobias (requieren oxígeno), lo que condiciona los reservorios donde pueden ser hallados y su supervivencia.
Algunas bacterias tienen la capacidad de formar esporas que son estructuras reproductivas capaces de
sobrevivir en el ambiente por períodos largos en condiciones desfavorables.

Los virus son microorganismos que no contienen toda la información genética para su reproducción, utilizando
para este propósito las células de otros seres vivos donde se instalan. Algunos permanecen en letargo en
humanos, con reactivaciones periódicas que producen enfermedad.

Los hongos incluyen levaduras, son agentes ubicuos en el ambiente, aspecto de especial relevancia en
ambientes hospitalarios sujetos a remoción de polvo ambiental. En general producen infección principalmente a
pacientes en condiciones deficitarias (patología oncológica, terapia inmunosupresora, quirúrgicos entre otros),
rara vez los hongos producen infecciones en personas inmunitariamente sanas.

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Estos tienen distintas características que se relacionan con su impacto en la salud, que son:

 Patogenicidad: capacidad de producir enfermedad

 Virulencia: capacidad de producir casos graves o fatales
 Invasividad: capacidad para invadir los tejidos y multiplicarse
 Dosis infectante: es la cantidad necesaria de microorganismos necesarios para producir infección
(inóculo).
 Inmunogenicidad: capacidad de inducir producción de anticuerpos en el huésped
 Toxigenicidad: capacidad para producir sustancias tóxicas para el huésped a nivel local, sistémico,
específicas o inespecíficas.

Especificidad: capacidad de producir infección en huéspedes de sólo una o de varias especies.

La flora endógena (no patógena) en un paciente sano se mantiene controlada por un equilibrio natural,
generando una coexistencia simbiótica. La disrupción de condiciones que mantienen el equilibrio o la
reubicación de un agente en una cavidad u órgano donde no se encuentra normalmente puede condicionar que
agentes endógenos produzcan enfermedad.

En prevención de infecciones, las principales actividades para controlar en este elemento es el tratamiento
efectivo y oportuno de las infecciones de modo de disminuir su número cuando es posible. Una condición
necesaria para el desarrollo de enfermedad es que el agente infeccioso sea transmitido en cantidad suficiente,
lo que se denomina “dosis infectante”.

Fuente o reservorio

Las infecciones transmitidas durante la atención en salud provienen primariamente de humanos, aunque
también existen en menor proporción elementos inanimados ambientales involucrados en la transmisión en
algunos casos. Los reservorios humanos incluyen:

 Pacientes
 Personal de salud
 Visitas

Los principales reservorios en los establecimientos de salud son los pacientes infectados o colonizados con los
agentes infecciosos. En estas personas se pueden encontrar infecciones activas y evidentes, infecciones de
curso asintomático o en período de incubación, o puede haber una colonización transitoria o permanente con
algún agente patógeno (en especial en la piel, el tracto respiratorio y el tracto digestivo). Las personas
colonizadas son aquellas que tienen un agente que puede ser patógeno pero no tienen signos ni síntomas de
infección.

La flora endógena de los pacientes también puede ser fuente de infecciones si es trasladada a un tejido o
cavidad donde no reside normalmente. En prevención de infecciones, las principales actividades para controlar

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en este elemento es el tratamiento efectivo de las infecciones y las medidas de precauciones estándar de modo
de disminuir su número de personas que son reservorio.

Puerta de salida

Es el lugar desde donde el agente infeccioso sale desde el reservorio (generalmente un paciente infectado o
colonizado) a través de diversas formas de transmisión, pudiendo infectar o colonizar a otra persona (paciente,
personal de salud, visitas). En las actividades de prevención de infecciones la localización de la infección
determina la puerta de salida para el agente infeccioso y de acuerdo a ella se establecen las precauciones
específicas para evitar su diseminación. Por ejemplo:

 Infección respiratoria: boca, nariz, secreciones respiratorias

 Colonización digestiva: recto, deposiciones
 Infección urinaria: orina

Si la infección en un paciente es de tipo respiratorio, se instalarán medidas para evitar su transmisión desde esta
puerta de salida (vía respiratoria) hacia otro paciente susceptible.

Vías de transmisión

Se refieren a la forma como se traslada un agente infeccioso de una localización a otra. Es un elemento
importante en la transmisión de los agentes pues la mayoría de ellos no se desplazan de manera independiente.
Estas vías pueden variar según el tipo de agente patógeno, con transmisión por más de una vía en algunos de
ellos. Las principales vías de transmisión se describen en la siguiente tabla:

Huésped susceptible

Es un ser vivo que puede ser infectado por un agente infeccioso determinado. Al entrar en contacto con el
agente puede desarrollar la enfermedad que éste produce. El desarrollo de una enfermedad infecciosa es
producto de una interrelación entre el agente infeccioso y sus características con el huésped. Existen algunas
especies animales que no son infectadas por algunos agentes, así hay infecciones animales que no infectan al ser
humano. Por otra parte, algunas condiciones de los seres humanos, por ejemplo: su inmunidad, condicionan si
se infectará o no con un agente si entran en contacto

Algunos factores del huésped son relevantes para el desarrollo de infección y su severidad, tales como:

 Edad (prematuridad; edad avanzada)

 Enfermedades crónicas o patología de base (diabetes y EPOC, entre otras)
 Estado inmunitario

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  Factores genéticos
 Factores generales de resistencia alterados (pérdida de continuidad de piel o mucosas)

Puerta de entrada

Es el sitio por donde el agente infeccioso se introduce en un huésped con un potencial riesgo de infección o
colonización. Los distintos accesos por donde un agente patógeno ingresa son: mucosas, conjuntivas, aparato
respiratorio, cavidad oral, soluciones de continuidad de la piel (por heridas o cirugías), ingreso a accesos
vasculares por dispositivos (catéteres vasculares, punciones venosas), catéteres urinarios o por vías ascendente
en el tracto urinario. El conocimiento de estas puertas de entrada fundamentan la incorporación de medidas
para disminuir la contaminación en procedimientos, en especial cuando se altera una barrera natural de defensa
en el huésped, englobadas dentro del concepto de técnica aséptica que será descrito más adelante.

En resumen, para que se den las condiciones de transmisión un agente infeccioso en cantidad suficiente debe
ponerse en contacto con la puerta de entrada de un huésped susceptible.

Con estos fundamentos epidemiológicos y el apoyo de evidencia científica actualizada, se han establecido una
serie de procedimientos para la prevención y control de infecciones asociadas a la atención en salud. Estos
procedimientos comprenden aspectos generales que se aplican a todo tipo de atención en salud y aspectos
específicos de acuerdo al tipo de atención a realizar.

Como ya señalamos en la introducción de este documento, podrá complementar la información que acaba de
leer mediante los siguientes textos de acompañamiento:

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Factores de riesgo para adquirir una IAAS
Edad La susceptibilidad a la infección cambia durante toda la vida, son más susceptibles las
edades extremas de la vida.
Estado nutricional La reducción de ingesta de proteínas y otros nutrientes reduce las defensas del
organismo frent4e a la infección.
Estrés El estrés continuo provoca una baja en la inmunidad y el organismo, no tiene
resistencia frente a microorganismos invasores.
Herencia Ciertos cuadros hereditarios alteran la respuesta individual a la infección.
Terapia médica Ciertos tratamientos médicos y/o fármacos comprometen la inmunidad ante la
infección.
Enfermedades Crónicas o que afecten al estado inmunológico
Alteración física De los mecanismos de defensas naturales (indemnidad de piel, mucosas, o flujo de
salida o de fluidos corporales.

Factores de riesgo ambientales

Aire Se puede diseminar microbacterium tuberculosis, virus varicela zoster, virus sarampión,
aspergillus y muchos otros más.
Agua Psudomonas aeruginosa y bacilos gram negativos no fermentadores
Superficies Pueden permanecer viables agentes como clostridium diffícile, enterococo,
sthaphilococcus aureus y otros
Desechos Contaminación por los fluidos corporales de riesgo, material cortopunzante, etc.
hospitalarios

Factores de riesgo de la atención, son múltiples y propios del lugar de la atención. En general corresponden a:

- Procedimientos invasivos a los que se exponen los pacientes durante procedimientos de diagnóstico y
terapéuticos
- Atención por personal no capacitado, malas prácticas de atención
- Ausencia de normas o protocolos, aumentando la variabilidad en la atención

Riesgos asociados a IAAS por microorganismos resistentes

Para los pacientes significa:

- Mayor morbilidad: complicaciones

- Mayor mortalidad
- Mayores costos: Estadía hospitalaria más prolongada, uso de antibióticos de mayor costo y por más
tiempo, mayor riesgo de contaminación cruzada lo que conduce a perpetuar el problema.

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Para el personal de salud significa:

- Colonización variable de las manos con microorganismos resistentes

- Si hay quiere en precauciones estándar, existe la posibilidad de contaminación cruzada entre pacientes
- Riesgo de transmitir IAAS a los pacientes
- Riesgo personal mínimo cuando: se cumplen precauciones estándar, personal inmunocompetente,
barreras indemnes (cuidado con dermatitis de manos), no usar antibióticos innecesarios.

Conclusiones
1. La colonización es el fenómeno viral en IAAS y éstas están facilitadas por procedimientos invasivos y
alteración de barreras muco-cutáneas
2. La resistencia es un fenómeno natural de los microorganismos es creciente y nos causa graves
problemas en control de IAAS
3. Los microorganismos resistentes más importantes en la actualidad son: SAMR, ERV, BGN, prod. BLEE y
A. baumannii
4. Debemos estar atentos a las medidas de prevención y control
5. Las principales amenazas de microorganismos resistentes están dirigidas a nuestros pacientes:
morbimortalidad, aumento de estadía hospitalaria, aumento de costos.
6. Las medidas de control más importantes son: control de infecciones: precauciones estándar y de
contacto, uso apropiado de antimicrobianos
7. Tenemos una gran responsabilidad como personal de salud en disminuir el impacto de resistencia.

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