ISSN: 0004-4881

Volumen 101
ARGENTINA
ODONTOLÓGICA 3 | Diciembre
102 | Número 4
REVISTA DE LA ASOCIACIÓN 2014
Septiembre2013

Volumen 102 | Número 3 | Septiembre 2014

Análisis descriptivo de tamaño, forma y disposición de las virutas

dentinarias producidas por la instrumentación manual y por diferentes
sistemas de instrumentación mecanizada

Adhesión de cerámicos a resinas poliméricas usadas en odontología

159

Efecto de la humedad sobre el fraguado del MTA. Estudio “in vitro”

99 - -150
PÁG. 123
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Asociación Odontológica Argentina
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Número de edición: 3, volumen 102
Fecha de edición: septiembre 2014
JULIO/SEPTIEMBRE 2014 ISSN 0004-4881
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Foto de tapa: Fractura dentaria completa de primer premolar superior iz-
quierdo asociada al bruxismo / Autor: Carlos Adrián Fernández
RAOA 2014/Vol.102 N.º3
Vol.102 Revista de la Asociación Odontológica Argentina
ISSN 0004-4881
Volumen 102, número 3 (septiembre 2014)
ÍNDICE
Editorial
RAOA
Evaluación de la adhesión de postes.
¿Son útiles los datos disponibles?
Evaluation of posts bonding. Is the available
data useful?
Andrea Kaplan
Investigación
ENDODONCIA
Análisis descriptivo de tamaño, forma y
disposición de las virutas dentinarias
producidas por la instrumentación
manual y por diferentes sistemas de
instrumentación mecanizada
Descriptive analysis of the size, shape and
disposition of the dentine chips produced
by manual instrumentation and different
mechanical instrumentation systems
Anahí Cabrera Santos, Gabriel Cruz Calvo,
Vilma Janet San Juan Martínez, Héctor Vásquez
Santiago, Carlos Josué Solórzano Mata
MATERIALES DENTALES
Adhesión de cerámicos a resinas poliméricas
usadas en odontología
Adhesion of ceramics to polymeric dental resins
Pablo Silvestre Bejarano, Silvina Pérez
Fornells, Miguel Oscar Prado, Marta Barreiro,
Alejandro Luis Fernández, María Gabriela
Donna, María Mónica Guraya
ENDODONCIA
Efecto de la humedad sobre el fraguado del
MTA. Estudio “in vitro”
Effect of moisture on the setting of MTA.
‘In vitro’ study
María Esmoris, Liliana Artaza, Fernando
Goldberg
RAOA 2014/Vol.102 N.º3
Casos clínicos
PRÓTESIS
99-100 Diagnóstico y tratamiento de las fracturas 120-125
dentarias asociadas a la parafunción (parte 1)
Diagnosis and management of fractured teeth
associated with parafunction (part 1)
Carlos Adrián Fernández, Luis Ernesto Tamini
Elicegui, Pablo Fernando Abate,
Guillermo Andrés López Soria
ENDODONCIA
101-107 Manejo endodóntico de un primer premolar 126-129
maxilar con tres raíces
Endodontic management of a three-rooted
maxillary first premolar
Hugo Plascencia, Dennis Ortiz, Gerardo
Gascón, Álvaro Cruz, Mariana Díaz
PERIODONCIA
Hiperplasia gingival fibrosa en sitio estético: 130-136
enfoque quirúrgico ante recidiva
Fibrous gingival hyperplasia in esthetic zone:
surgical approach on recurrence
Mariana Andrea Rojas, Nelson Carranza
108-114 Revisión
PERIODONCIA
Uso de los antibióticos y antisépticos en la 137-144
prevención de endocarditis infecciosa durante
el tratamiento periodontal
Use of antibiotics and antiseptics in prevention
of infective endocarditis during periodontal
treatment
115-119 Lisbeth Sosa, Lorena Dávila, Belkis Quiñonez,
María Palacios
ENDODONCIA
Operatoria dental y endodoncia
1. La degradación de la interfaz resina- 145-149
dentina favorece la filtración bacteriana
Operative dentistry and endodontics
1. The interface resin-dentin degradation allows
for the bacterial microleakage
Osvaldo Zmener, Cornelis H. Pameijer
ISSN 0004-4881 JULIO/SEPTIEMBRE 2014
EDITORIAL - RAOA
Evaluación de la adhesión de postes.
¿Son útiles los datos disponibles?
Evaluation of posts bonding. Is the available
data useful?
Andrea Kaplan
Profesora titular de la cátedra de Materiales Dentales, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires
Resumen
La restauración del diente endodónticamente tratado ha
sido estudiada desde todos los aspectos posibles, que inclu-
yen consideraciones biológicas, biomecánicas y estéticas.
Esto implica un profundo conocimiento de materiales y téc-
nicas. Uno de los aspectos que se han evaluado de múltiples
maneras es la adhesión de los sistemas de anclaje intrarradi-
cular. La evaluación de la adhesión incluye ensayos mecáni-
Abstract
Endodontically treated teeth restoration has been evaluated
from every possible point of view, including biological, biomecha-
nical and esthetic considerations. It implies a deep knowledge of
materials and techniques. Bonding of intracanal posts is one of the
aspects studied using several designs, including mechanical essays
La restauración del diente endodónticamente tratado
ha sido estudiada desde todos los aspectos posibles,
que incluyen consideraciones biológicas, biomecánicas
y estéticas. Esto implica un profundo conocimiento de
materiales y técnicas. Los dos componentes son sensi-
bles a la técnica y requieren un enfoque multidisciplina-
rio. Según Meyenberg, se pueden aplicar dos principios
de los equipos deportivos: “el eslabón más débil deter-
mina los límites” y “el camino a la cima es muy largo y
el camino al fracaso es muy corto”.
Dentro de este análisis profundo de los materiales y
técnicas, se ha evaluado de múltiples maneras la adhe-
sión de los sistemas de anclaje intrarradicular. La intro-
Kaplan A. Evaluación de la adhesión de postes. ¿Son útiles los datos disponibles?
Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:99-100.
cos, infiriendo que cuanto más elevada sea, mejor va a ser su
resistencia a su asentamiento, endurecimiento y comporta-
miento clínico. Estos estudios suelen completarse con eva-
luaciones cualitativas, como observaciones microscópicas.
Sin embargo, el diseño de este tipo de estudios presenta algu-
nos desafíos. Este editorial intenta presentar el tema desde su
utilidad y dificultades.
inferring that the higher the value the better its sitting resistance,
setting and clinical behavior. These studies usually are combined
with qualitative and microscopically observations. However, there
are some challenges in these evaluations and the aim of this edito-
rial is to present this subject from its value and difficulties.
ducción de los postes ha extendido de alguna manera
las aplicaciones de la odontología adhesiva a la endo-
doncia. Si bien su funcionamiento dentro del conducto
radicular es pasivo, su separación se debe a fallas en el
procedimiento de fijación a la dentina radicular y a las
interfases involucradas. Existe un permanente desarro-
llo de nuevos sistemas de postes, adhesivos y resinas
reforzadas para la construcción del muñón y, aunque la
información más valiosa sigue siendo la proveniente de
investigaciones clínicas, la investigación de laboratorio
tiene el potencial de brindar un primer nivel de eviden-
cia sobre estos nuevos materiales. La evaluación de la
adhesión incluye ensayos mecánicos, y cuanto más ele-
99
 Kaplan A.
vada sea, mayor será su resistencia al asentamiento, en-
durecimiento y comportamiento clínico. Estos estudios
suelen completarse con evaluaciones cualitativas, como
observaciones microscópicas.
El diseño de este tipo de estudios presenta algunos
desafíos. Las variables involucradas son numerosas y
el intento de acotarlas, si bien puede generar resultados
más confiables, aleja la posibilidad de transferencia de
estos datos a la clínica. Una de las primeras variables
que se han informado corresponde a las características
de la dentina. Lograr un número importante de especí-
menes con características similares es dificultoso. La
historia individual de cada una de esas piezas dentarias
hace que el sustrato sobre el cual se adhieren los postes
presente heterogeneidad en sus aspectos morfológicos o
estructurales, lo que dificulta la obtención de resultados
certeros. En este aspecto se ha intentado utilizar piezas
dentarias bovinas en las que puede esperarse mayor
uniformidad en el sustrato. Sin embargo, se presenta la
dificultad de la correspondencia entre el diseño de los
postes y el conducto radicular de estas piezas. Y podría
agregarse un inconveniente que proviene del campo de
la ética en la investigación, relacionado con el manejo
de material biológico.
Otra de las variables que se manejan es el diseño del
modelo de evaluación de adhesión. Respecto de este
punto se han realizado ensayos de resistencia traccional,
resistencia al corte y resistencia microtraccional. Los
dos primeros modelos fueron aplicados durante mucho
tiempo en los inicios de la introducción de los postes.
Las mayores críticas a estos ensayos se relacionan con
la dificultad en el alineamiento material-sustrato y con
la irregular distribución de cargas a lo largo de una
gran superficie de adhesión y con las fallas intrínsecas
de los sustratos, que terminarían resultando un meca-
nismo de propagación de fisuras. Otro problema que
puede presentarse en estos modelos es la aplicación
de cargas sobre los postes, que, por sus características
mecánicas, dificultan su sujeción y, sumado a los siste-
mas adhesivos más recientes, con sus elevados valores
de adhesión, muchas de estas investigaciones obser-
vaban fallas cohesivas, inclusive dentro de la dentina.
Todo esto evita la evaluación de la adhesión real entre
ambos componentes. Así fue como se desarrollaron los
modelos de evaluación de resistencia microtraccional,
que, en primera instancia, generan una importante re-
ducción de la superficie de adhesión a estudiar, la posi-
bilidad de evaluar variaciones locales del sustrato y de
obtener una mayor cantidad de probetas de un mismo
diente. Sin embargo, las técnicas de evaluación que se
han aplicado justamente a la adhesión de postes a denti-
100 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/99-100 ISSN 0004-4881
na son las denominadas “pull-out” y “push-out” tests.
En este modelo se obtienen delgados discos de dentina
de aproximadamente 1 mm de espesor con el poste ya
adherido. Uno de los beneficios de este último modelo
es que pueden obtenerse cortes a diferentes niveles, lo
que permite eventualmente registrar los valores de ad-
hesión sobre dentina en cada uno de ellos, posibilitando
discriminar cada situación particular. Por otro lado, al
disminuir la superficie de contacto, se reduce la posibi-
lidad de generar fallas cohesivas.
Otro punto importante en este diseño es la reducida
cantidad de sistemas que pueden ser incluidos en cada
investigación, lo que hace prácticamente imposible la
evaluación de múltiples materiales en cada uno.
En definitiva, es importante destacar que cualquiera
de los modelos aplicados sólo permite generar compa-
raciones de los diferentes sistemas y materiales. Si se
quiere tomar decisiones a partir de evidencias, este tipo
de modelos se encuentran muy alejados en su validez
externa. Sin embargo, tal como se planteó en el inicio,
existe muy poca investigación clínica disponible, lo que
transforma a las evaluaciones ex vivo en el mejor nivel
disponible de evidencia científica. Si retomamos las pa-
labras de L. Grossman, “en lo que se refiere a salud, la
certeza debe superar a todas las suposiciones”, sería de
gran importancia disponer de estudios clínicos aleatoriza-
dos que permitan arribar a conclusiones más definitivas.
Referencias
Suzuki TY, Gomes-Filho JE, Gallego J, Pavan S, Dos Santos PH,
Fraga Briso AL. Mechanical properties of components of the
bonding interface in different regions of radicular dentin sur-
faces. J Prosthet Dent 2014 Sep 29.
Shiratori FK, Valle AL, Pegoraro TA, Carvalho RM, Pereira JR.
Influence of technique and manipulation on self-adhesive re-
sin cements used to cement intraradicular posts. J Prosthet
Dent. 2013 Jul;110:56-60.
Zaitter S, Sousa-Neto MD, Roperto RC, Silva-Sousa YT, El-
Mowafy O. Microtensile bond strength of glass fiber posts
cemented with self-adhesive and self-etching resin cements.
J Adhes Dent 2011 Feb;13:55-9.
Zhang L, Magni E, Radovic I, Wang YJ, Chen JH, Ferrari M.
Effect of curing modes of dual-curing luting systems and root
regions on retention of translucent fiber posts in root canals. J
Adhes Dent 2008 Jun;10:219-26.
Contacto:
Andrea Kaplan
akaplan@odon.uba.ar
Marcelo T. de Alvear 2142 3.º B (C1122AAH)
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
INVESTIGACIÓN - ENDODONCIA

Análisis descriptivo de tamaño, forma y

disposición de las virutas dentinarias
producidas por la instrumentación
manual y por diferentes sistemas de
instrumentación mecanizada

Descriptive analysis of the size, shape and

disposition of the dentine chips produced
by manual instrumentation and different
mechanical instrumentation systems Presentado: 25 de abril de 2014
Aceptado: 29 de mayo de 2014

Anahí Cabrera Santosa, Gabriel Cruz Calvoa, Vilma Janet San Juan Martíneza, Héctor Vásquez Santiagoa,
Carlos Josué Solórzano Matab
Facultad de Odontología, Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca, México
a

Laboratorio de Bioquímica de Proteínas y Glicopatologías, asociado a la Facultad de Odontología y al Centro de Investigaciones

b

UNAM-UABJO, Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca, México

Resumen
Objetivo: Evaluar “ex vivo” el tamaño, la forma y la dispo-
sición de las virutas dentinarias generadas por la instrumentación
manual y por distintos sistemas mecanizados de preparación en-
dodóntica.
Materiales y métodos: Se utilizaron 25 dientes humanos
unirradiculares, con ápice maduro y un único conducto radicu-
lar. Luego de realizar la apertura coronaria de forma convencio-
nal, se determinó la longitud de trabajo de cada diente mediante
la introducción de una lima tipo K #10 en el conducto radicular
hasta visualizarla en el foramen apical. A la medida obtenida se
le restaron 3 mm y se seccionó esa porción apical con un disco
de diamante. A continuación, se irrigaron los conductos radicu-
lares con una solución de NaOCl al 2,5% y se secaron con conos
de papel absorbente.
Los especímenes fueron divididos aleatoriamente en cin-
co grupos de 5 dientes, y para cada grupo se usó un sistema
de instrumentación diferente: Grupo 1, HyFlex® CM 40/0.04
(Coltene ENDO, Ohio, Estados Unidos); Grupo 2, WaveOne™
Large (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza); Grupo 3, Pro-
Taper Next® X4 (Dentsply-Maillefer); Grupo 4, lima manual
tipo K #40 (Dentsply-Maillefer); Grupo 5, Reciproc® R40
(VDW, Múnich, Alemania).
Cada uno de los dientes fue insertado hasta su tercio cervical en
la tapa de un tubo Eppendorf, a fin de recolectar las partículas de
dentina producidas durante la instrumentación. Se seleccionaron,
de manera aleatoria, dos tubos con muestras por cada grupo de
estudio. A continuación, cada muestra se colocó en un portaob-
jetos y se observó en un microscopio Leica DM2000 (Leica Mi-
crosystems, Wetzlar, Alemania), a fin de evaluar tamaño, forma y
disposición de las partículas de dentina obtenidas.
Resultados: Las partículas de dentina presentaron tamaños va-
riables; la de mayor tamaño fue de 112 µm × 35 µm; la de menor
tamaño, de 23 µm × 10 µm. La forma que predominó fue la rec-
tangular. En general, la disposición fue regular, excepto en el caso
de la instrumentación manual con limas tipo K.
Conclusión: Las virutas dentinarias producidas por los dife-
rentes sistemas de instrumentación presentan tamaños y formas
variables.
Palabras clave: Virutas dentinarias, sistemas mecanizados,
limpieza y conformación, bloqueo apical, extrusión apical.

Cabrera Santos A, Cruz Calvo G, San Juan Martínez VJ, Vásquez Santiago H, Solórzano Mata CJ. Análisis descriptivo 101
de tamaño, forma y disposición de las virutas dentinarias producidas por la instrumentación manual y por
diferentes sistemas de instrumentación mecanizada. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:101-107
 Cabrera Santos A, Cruz Calvo G, San Juan Martínez VJ, Vásquez Santiago H, Solórzano Mata CJ.
Abstract
Aim: The purpose of this study was to evaluate ‘ex vivo’ the
size, shape and disposition of the dentine chips produced by ma-
nual instrumentation and different mechanical instrumentation
systems.
Material and methods: Twenty five single-rooted human
teeth with complete root development were selected. Conventio-
nal coronal access was performed and the working length for
each tooth was determined inserting a #10 K file up to apical
foramen. Then 3 mm of the apical portion was sectioned using
a diamond disk. Afterwards, the root canals were irrigated with
a solution of 2.5% of NaOCl and dried with absorbent paper
points.
The specimens were asigned to each of 5 groups by random.
Each group was instrumented with a different system: Group
1, HyFlex® CM .04/40 (Coltene ENDO, Ohio, USA); Group 2,
WaveOne™ Large (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Switzerland);
Group 3, ProTaper Next® X4 (Dentsply-Maillefer); Group 4, ma-
Introducción
En la terapia endodóntica, el operador enfrenta di-
versas variables. Esta situación exige el conocimiento
anatómico del sistema de conductos radiculares, a fin
de limpiarlo, conformarlo y obturarlo de manera eficaz,
para asegurar el éxito clínico-radiográfico a distancia1.
La limpieza y la conformación del sistema de conduc-
tos radiculares constituyen la fase del tratamiento que
más expectativas le genera al endodoncista. Es por esto
que, en los últimos años, se han desarrollado numerosos
recursos tecnológicos tendientes a lograr los objetivos
propuestos.
La introducción de las limas de níquel-titanio (NiTi)
inició una nueva era en la endodoncia. Esta nueva tecno-
logía significó la superación de las limitaciones propias
de los instrumentos de acero inoxidable, sobre todo en
lo que respecta a la preparación de los conductos cur-
vos. En la actualidad, el empleo de los instrumentos de
NiTi en la preparación mecanizada de los conductos ra-
diculares se ha generalizado. Se comercializa una gran
diversidad de sistemas, con diferentes diseños y dinámi-
cas2. La evidencia científica acumulada demuestra que
los distintos sistemas de instrumentación mecanizada
logran una conformación consistente de los conductos
radiculares. Sin embargo, continúa la problemática de la
generación y la persistencia de restos orgánicos y viru-
tas dentinarias, que se producen durante las maniobras
de instrumentación y se compactan sobre la pared denti-
naria, istmos, conductos laterales y el lumen radicular3-7.
De acuerdo con su tamaño y forma, pueden ocasionar
dos situaciones clínicas diferentes: el bloqueo2,8-12 de la
zona apical por la acumulación de partículas de dimen-
siones mayores al diámetro del foramen apical, o bien la
102 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/101-107 ISSN 0004-4881
nual #40 K file (Dentsply-Maillefer); Group 5, Reciproc® R40
(VDW, Munich, Germany).
Each tooth was inserted in an Eppendorf tube up to the cervi-
cal portion in order to collect the dentine chips produced during
instrumentation. From each group two tubes were selected. Then,
each sample was observed under a DM2000 Leica microscope
(Leica Microsystems, Wetzlar, Germany) in order to evaluate the
size, shape and disposition of the dentine debris.
Results: The size of the dentine chips ranged from 112 µm to
35 µm the largest and from 23 µm to 10 µm the smallest. Rec-
tangular shape was the most common and the disposition was
generally regular, except that produced by manual instrumenta-
tion with K file.
Conclusion: The dentine chips produced by different instru-
mentation systems showed variable sizes and shapes.
Key words: Dentine chips, mechanical systems, cleaning and
shaping, apical blockage, apical extrusion.
extrusión8,13-17 de partículas muy pequeñas hacia la zona
periapical, la cual puede generar una reacción inflama-
toria18,19.
El objetivo del estudio fue evaluar la forma, el tamaño
y la disposición de las virutas dentinarias generadas por
la instrumentación manual y por distintos sistemas me-
canizados de preparación endodóntica.
Materiales y métodos
Se utilizaron 25 premolares inferiores humanos extraí-
dos, con un solo conducto radicular y ápices completa-
mente desarrollados. Se eliminaron los residuos orgáni-
cos mediante su inmersión en NaOCl durante 12 horas,
tras lo cual se efectuó el lavado con solución fisiológica
y la limpieza con ultrasonido Varios 370 (NSK, Tochigi,
Japón).
Se tomaron radiografías gemelas de vista frontal y
proximal de cada uno de los especímenes, a fin de verifi-
car la presencia de un único conducto radicular. Se reali-
zaron las aperturas coronarias de manera convencional,
con pieza de mano de alta velocidad y fresas esféricas
#3 bajo irrigación acuosa, rectificando las paredes con
fresa Endo Z (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza).
Posteriormente, se estandarizó la longitud de todos los
especímenes entre 19 y 21 mm con una regla milimé-
trica plana (Moyco Union Broach, Filadelfia, Estados
Unidos). En el caso de superar esta medida, se seccionó
–bajo refrigeración acuosa– el extremo coronario con
una fresa troncocónica de diamante montada en una pie-
za de mano de alta velocidad.
Se introdujo una lima tipo K #10 (Dentsply-Maillefer)
en el conducto radicular hasta visualizarla en el foramen
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
Análisis descriptivo de tamaño, forma y disposición de las virutas dentinarias… Investigación - Endodoncia

apical. Se ajustó el tope de goma al borde vestibular de sición. En cuanto al tamaño, para la medición de cada
referencia y se retiró la lima, a fin de medir la distancia partícula dentinaria se consideraron los ejes longitudi-
entre el tope y su punta, determinando así la longitud de nal mayor (Lm) y transversal mayor (Tm) (fig. 1). En
trabajo. A la longitud de trabajo obtenida se le restaron la evaluación morfológica se compararon las partículas
3 mm, indicándola en la raíz de cada diente con tinta con formas geométricas equivalentes (fig. 2). Se consi-
indeleble. deró que la disposición era regular cuando la mayoría
Se seccionó la porción apical de las raíces marca- de las virutas tenían tamaños y formas semejantes, e
da, con pieza de mano de baja velocidad y disco de irregular cuando se observaban partículas de diferentes
diamante de doble corte, bajo irrigación acuosa. To- tamaños y formas (figs. 3-4).
dos los conductos radiculares fueron instrumentados
manualmente hasta una lima tipo K #20 (Dentsply-
Maillefer), a fin de facilitar la instrumentación pos-
terior con limas de mayor calibre. A continuación, se
irrigaron los conductos radiculares con una solución
de NaOCl al 2,5% para remover las virutas creadas, y
se secaron con conos de papel absorbentes (Dentsply,
Maillefer).
Los especímenes fueron divididos aleatoriamente en
cinco grupos de 5 dientes cada uno: Grupo 1, HyFlex®
CM (40/.04; Coltene ENDO, Ohio, Estados Unidos);
Grupo 2, WaveOne™ Large (40/.08; Dentsply-Maille-
fer); Grupo 3, ProTaper Next® X4 (40/.04; Dentsply-
Maillefer); Grupo 4, lima manual tipo K #40 (40/.02;
Dentsply-Maillefer); Grupo 5, Reciproc® R40 (40/.08; Figura 1. Microscopía de fluorescencia 40X. Se muestra una
VDW, Múnich, Alemania). partícula de viruta dentinaria en la que se señalan el eje longitu-
dinal mayor (Lm) y el eje transversal mayor (Tm).
Todas las muestras fueron insertadas en tubos plás-
ticos Eppendorf, identificados y marcados previamen-
te según los grupos de estudio. En la tapa de los tubos
se realizó una perforación en la que fueron introduci-
dos y fijados los dientes hasta su tercio cervical. Los
conductos radiculares fueron instrumentados con los
diferentes sistemas. Durante la instrumentación, las
virutas dentinarias desprendidas se recolectaron en
los tubos respectivos. Una vez obtenida la muestra,
se selló la cubierta superior de cada uno de los tubos
Eppendorf, a fin de evitar la extrusión del material
recolectado.
Se seleccionaron, de manera aleatoria, dos tubos con
muestras por grupo de estudio. Las muestras fueron
resuspendidas en 20 µl de buffer salina fosfato (PBS)
y colocadas en portaobjetos, para ser observadas a luz
normal con un microscopio de fluorescencia (Leica
DM2000, Wetzlar, Alemania), con los objetivos de 10X
y 20X. Las imágenes observadas se capturaron con una
cámara digital Leica (Wetzlar, Alemania) acoplada al
microscopio, y luego fueron procesadas en una compu-
tadora mediante el programa Leica IM versión 1.20. De
cada espécimen se observaron cinco campos diferentes.
Para el análisis microscópico de las virutas de denti-
na, en cada campo se consideraron las imágenes más Figura 2. Formas geométricas equivalentes para la evaluación
frecuentes y representativas de tamaño, forma y dispo- morfológica de las partículas.

JULIO/SEPTIEMBRE 2014 ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/101-107 103

 Cabrera Santos A, Cruz Calvo G, San Juan Martínez VJ, Vásquez Santiago H, Solórzano Mata CJ.

Tabla 1. Análisis de tamaño, forma y disposición de las virutas dentinarias en los cinco grupos evaluados.
HF WO PT Next M RC
Tamaño de Lm = 105 µm Lm = 108 µm Lm = 81 µm Lm = 112 µm Lm = 95 µm
partícula mayor Tm = 30 µm Tm = 44 µm Tm = 57 µm Tm = 35 µm Tm = 13 µm
Tamaño de Lm = 57 µm Lm = 23 µm Lm = 40 µm Lm = 40 µm Lm = 50 µm
partícula menor Tm = 19 µm Tm = 10 µm Tm = 30 µm Tm = 23 µm Tm = 11 µm
Morfología rectangular rectangular circular rectangular elíptica
Disposición regular regular regular irregular regular
HF: HyFlex CM; WO: WaveOne; PT Next: ProTaper Next; M: manual; RC: Reciproc; Lm: longitudinal mayor;
Tm: transversal mayor.

Grupo 2. Tamaño mayor: 108 µm × 44 µm; tamaño

menor: 23 µm × 10 µm. Forma: en general, rectangular.
Disposición: regular (fig. 6).
Grupo 3. Tamaño mayor: 81 µm × 57 µm; tamaño
menor: 40 µm × 30 µm. Forma: en general, circular.
Disposición: regular (fig. 7).
Grupo 4. Tamaño mayor: 112 µm × 35 µm; tamaño
menor: 40 µm × 23 µm. Forma: rectangular. Disposi-
ción: irregular (fig. 8).
Grupo 5. Tamaño mayor: 95 µm × 13 µm; tamaño
menor: 50 µm × 11 µm. Morfología: elíptica. Disposi-
ción: regular (fig. 9).

Discusión
Figura 3. Microscopía de fluorescencia 40X. Campos represen- La acción de los instrumentos sobre la pared del con-
tativos de disposición regular.
ducto radicular produce virutas dentinarias. Éstas, junto
con los restos orgánicos remanentes no alcanzados por

Figura 4. Microscopía de fluorescencia 40X. Campos represen-

tativos de disposición irregular.

Resultados
Los resultados obtenidos se detallan en la tabla 1.
Grupo 1. Tamaño mayor: 105 µm × 30 µm; tamaño
menor: 57 µm × 19 µm. Forma: en general, rectangular. Figura 5. Forma rectangular y disposición regular de partículas
Disposición: regular (fig. 5). del Grupo 1.

104 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/101-107 ISSN 0004-4881 JULIO/SEPTIEMBRE 2014

Análisis descriptivo de tamaño, forma y disposición de las virutas dentinarias… Investigación - Endodoncia
Figura 6. Forma rectangular y disposición regular de partículas
del Grupo 2.
Figura 7. Forma circular y disposición regular de partículas del
Grupo 3.
la instrumentación y la irrigación, inducen el bloqueo o
se extruyen hacia la zona periapical.
Diversos estudios tuvieron como objetivo evaluar la
cantidad de material extruido durante el uso de dife-
rentes sistemas de instrumentación manual y mecani-
zada8,13-17. La compactación de los restos inorgánicos
y orgánicos en la zona apical es la razón principal del
bloqueo del conducto radicular, y esta situación puede
derivar en una limpieza y conformación deficientes, e
incluso en la generación de escalones, o en la perfora-
ción radicular.
En cuanto al bloqueo y la extrusión de restos, diversos
autores destacan ciertos factores que intervienen en este
proceso: tamaño del foramen; tamaño de la partícula; di-
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
Figura 8. Forma rectangular y disposición irregular de partícu-
las del Grupo 4.
Figura 9. Forma elíptica y disposición regular de partículas del
Grupo 5.
námica de instrumentación; microdureza de la dentina;
calibre y curvatura del conducto radicular; eficacia de la
solución de irrigación; diseño del instrumento emplea-
do5-7,14,16,17,20.
Tras comparar ocho métodos de instrumentación ma-
nuales, Al-Omari et al.8 sugirieron que las técnicas con
movimientos de entrada y salida generan, significativa-
mente, más bloqueos y mayor extrusión apical de viru-
tas de dentina. Es posible que el tamaño, la morfología
y la disposición de las virutas dentinarias producidas du-
rante la instrumentación desempeñen un rol importante
en el bloqueo y/o la extrusión. Es lógico suponer que
la acumulación y la compactación de partículas de ma-
yor tamaño que el foramen apical tiendan a bloquear el
ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/101-107 105
 Cabrera Santos A, Cruz Calvo G, San Juan Martínez VJ, Vásquez Santiago H, Solórzano Mata CJ.
conducto radicular, ya que éstas no pueden atravesar
el foramen. Por el contrario, las virutas de tamaño me-
nor que el foramen apical lo extravasan, generando la
extrusión.
De acuerdo con los resultados del presente estudio,
las partículas mayores –que se encuadran entre 81 µm y
112 µm– podrían tener más dificultad para atravesar los
forámenes de pequeño calibre; mientras que las partícu-
las pequeñas –entre 23 µm y 57 µm– no tendrían incon-
veniente alguno en generar la extrusión. Al respecto, re-
sulta interesante comparar el tamaño de estas partículas
con el de los forámenes apicales. Briseño Marroquín et
al.21 observaron, en molares inferiores, forámenes api-
cales con una media de 200 a 260 µm de diámetro; en
las raíces mesiobucales y distobucales de los molares
superiores, de 180 a 250 µm; y en la raíz palatina, de
220 a 290 µm. Por su parte, Ensinas et al.22 analizaron
los forámenes apicales de 500 molares inferiores y se-
ñalaron que el diámetro menor hallado fue de 100 µm,
mientras que el mayor fue de 1620 µm.
Guppy et al.23 evaluaron el tamaño de las virutas den-
tinarias producidas por diferentes sistemas rotatorios
de instrumentación. Mediante el empleo de ProFile y
de Engine Reamer, observaron resultados coincidentes
con los del presente estudio; mientras que con el siste-
ma Quantec se generaron partículas de mayor tamaño.
Robinson et al.6 y Bürklein et al.16 advirtieron menor
producción de restos con los instrumentos rotatorios que
con los sistemas recíprocos. Bürklein et al.16 observaron
que el sistema Reciproc produjo la mayor cantidad de
restos, en comparación con los demás sistemas. En cam-
bio, Koçak et al.24 registraron la mayor extrusión con
ProTaper, y la menor con Reciproc.
La extrusión de restos de la instrumentación hacia la
zona periapical es uno de los factores más importantes
en la producción de reacciones inflamatorias postrata-
miento, situación que puede poner en riesgo el éxito fi-
nal de la terapia endodóntica18,19.
Es importante hacer hincapié en que, en el presente
estudio, para la recolección de las partículas se seccio-
nó la porción apical de la raíz, de modo que las virutas
obtenidas corresponden al tercio medio del conducto ra-
dicular, donde la estructura de la dentina presenta dife-
rencias respecto de la del tercio apical. En relación con
esto, acordamos con Guppy et al.23 en que el método
de recolección no coincide con la realidad clínica, pero
otorga, sin duda, una idea aproximada del tipo de viruta
generada por los diferentes sistemas durante la instru-
mentación.
106 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/101-107
Conclusión
La instrumentación manual con limas tipo K y los
diferentes sistemas mecanizados evaluados generaron
virutas dentinarias de tamaño y forma variable y de dis-
posición generalmente regular.
Los autores declaran no tener conflictos de interés en
relación con este estudio y afirman no haber recibido
financiamiento externo para realizarlo.
Agradecimientos: Al Dr. Fernando Goldberg por la
coordinación científica.
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ISSN 0004-4881 JULIO/SEPTIEMBRE 2014
Análisis descriptivo de tamaño, forma y disposición de las virutas dentinarias… Investigación - Endodoncia

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procating single-file, and 2 rotary instrumentation systems. J
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Contacto:
Gabriel Cruz Calvo
gabocc25@gmail.com
Calzada Porfirio Díaz n.° 236 Altos
Colonia Reforma, Oaxaca de Juárez,
Oaxaca (68050), México

JULIO/SEPTIEMBRE 2014 ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/101-107 107

INVESTIGACIÓN - MATERIALES DENTALES

Adhesión de cerámicos a resinas

poliméricas usadas en odontología*
Adhesion of ceramics to polymeric dental
resins
Presentado: 21 de abril de 2014
Aceptado: 19 de mayo de 2014

Pablo Silvestre Bejaranoa, Silvina Pérez Fornellsb, Miguel Oscar Pradob,c,f, Marta Barreirod,
Alejandro Luis Fernándeze, María Gabriela Donnae, María Mónica Gurayab,f
a
Instituto A. Sabato, Comisión Nacional de Energía Atómica / Universidad Nacional de San Martín, Buenos Aires, Argentina
b
Departamento de Materiales Nucleares, Centro Atómico Bariloche, Comisión Nacional de Energía Atómica,
San Carlos de Bariloche, Río Negro, Argentina
c
Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Argentina
d
Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires, Argentina
e
Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina
f
Instituto Balseiro, Comisión Nacional de Energía Atómica / Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina

*El presente artículo forma parte del trabajo que recibió el Premio Prof. Dr. Fernando Pinto 2012, otorgado por la Sociedad de
Operatoria Dental y Materiales Dentales, seccional de la Asociación Odontológica Argentina.

Resumen
Objetivos: Evaluar la adhesión cerámico-polímero en mate-
riales usados en restauraciones odontológicas de alta resistencia
(alúmina, zirconia) luego del tratamiento de la superficie cerámica.
Materiales y métodos: Se confeccionaron probetas con un
cerámico a base de alúmina, y sus superficies fueron modificadas
a partir de vidriados y de la posterior formación de microencas-
tres, mediante la sinterización de microesferas o de ataques quí-
micos sobre una capa vítrea previamente sinterizada sobre ellas.
Dos de las probetas fueron unidas mediante un adhesivo polimé-
rico, a fin de determinar bajo tensiones de corte la resistencia y
la tenacidad al despegue y el módulo de corte, en todos los casos
en megapascales y en un mínimo de 15 ensayos por condición
experimental.
Resultados: Se obtuvieron valores medios de resistencia al
despegue de entre 7 y 13 MPa; de tenacidad al despegue de entre
3 y 10 MPa; y de módulo de corte de entre 5 y 13 MPa.
Conclusión: La valoración del desempeño mecánico de-
muestra que las modificaciones superficiales en los cerámicos ge-
neran un comportamiento adhesivo mejorado respecto de lo que
ocurre con cerámicos sin modificaciones.
Palabras clave: Restauraciones dentales, adhesión, alúmi-
na, zirconia, vidrio.

Abstract
Aim: To evaluate the ceramic polymer adhesion in high stren-
gth materials used in dental restorations after treating the cera-
mic surface.
Materials and methods: An alumina based ceramic was
used to prepare specimens that were modified in their surfa-
ces by sintering glass micro-particles on the ceramic creating
micro-inserts or by chemical attach on a glass film sintered on
the ceramic surface. Two of them were bonded with a polymeric
adhesive and submitted to shear tension to evaluate debonding
strength and toughness and shear modulus in megapascal. At
least 15 determinations were obtained under each experimental
condition.

108 Bejarano PS, Pérez Fornells S, Prado MO, Barreiro M, Fernández AL, Donna MG, Guraya MM. Adhesión de
cerámicos a resinas poliméricas usadas en odontología. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:108-114.
Adhesión de cerámicos a resinas poliméricas usadas en odontología Investigación - Materiales dentales
Results: Mean debonding strength between 7 and 13 MPa,
debonding toughness between 3 and 10 MPa and shear modulus
between 5 and 13 MPa were registered.
Conclusion: The mechanical evaluations that were conduc-
ted show that the surface modification of ceramics can generate
Introducción
La estructura de las restauraciones dentales –por
ejemplo, de las coronas– consta típicamente de tres ca-
pas: núcleo, dentina y esmalte, desde el interior hacia el
lado externo1.
Las restauraciones construidas con núcleos cerámicos
pueden clasificarse de la siguiente manera2:
• Grupo A: restauraciones con núcleo o base cerámica
de alta resistencia (alúmina, zirconia);
• Grupo B: restauraciones con núcleo o base de por-
celana feldespática y silicato de litio.
El presente trabajo se focalizó en el primer grupo. Se
trata de materiales cerámicos de alto contenido crista-
lino de alúmina (óxido de aluminio) o zirconia (óxido
de zirconio) con sus diferentes subtipos. Éstos son em-
pleados como núcleos o bases para coronas, puentes,
incrustaciones e incluso frentes estéticos, que poste-
riormente son revestidos con porcelanas feldespáticas
de estratificación. Los núcleos se obtienen a partir de
bloques cerámicos presinterizados mediante un proceso
CAD-CAM. El diseño se determina con un programa
específico luego de escanear un encerado o, directamen-
te, la preparación dentaria, seguido por un proceso de
mecanizado con el que se fabrica un núcleo precursor.
Tanto la alúmina como la zirconia3 presentan valores
de resistencia mecánica muy elevados, por lo que son
capaces de soportar fuerzas extremas como las que se
presentan en un paciente bruxómano4.
El elevado contenido cristalino y la consecuente fal-
ta de fase vítrea determinan restauraciones ópticamente
más opacas que no permiten el pasaje de luz, como las
porcelanas basadas en silicio. Esto es importante, ya que
gran parte de los adhesivos empleados en odontología
funcionan por fotocurado de una resina polimérica. Otra
particularidad relacionada con el alto contenido cristali-
no es que no justifica el grabado con ácidos –usados co-
múnmente para producir rugosidades a partir de la for-
mación de compuestos solubles– y el posterior lavado
de las superficies atacadas5,6, ya que este procedimiento
no produce irregularidades en estas cerámicas, contra-
riamente a lo que ocurre con las feldespáticas. El hecho
de que tanto la alúmina como la zirconia sean cerámicos
muy estables químicamente imposibilita en la práctica
el uso de muchos reactivos empleados para producir ru-
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
an improved adhesive behavior when compared with similar ce-
ramics without them.
Key words: Dental restorations, adhesion, alumina, zirconia,
glass.
gosidades, y sus grandes dureza y tenacidad a la fractura
dificultan la aplicación de métodos mecánicos –como el
arenado– para obtener superficies rugosas.
Mecanismo de adhesión. El modo en que se produce
la adhesión química entre la restauración y el adhesivo
se explica a partir de una serie de reacciones que culmi-
nan con la formación de enlaces entre el cerámico y el
polímero. El requisito principal es que, sobre el sustrato,
haya grupos terminales silanoles (-SiOH). Esto es posi-
ble sólo si la superficie del cerámico restaurador contie-
ne silicio; pero, aun así, es conveniente generar grupos
silanoles a fin de aumentar su densidad superficial.
Una manera de generarlos es mediante un ataque con
ácido fluorhídrico; éste aumenta la concentración de H+
en solución, mediante una reacción en la superficie del
vidrio cuya estructura, en dicha zona, está constituida
principalmente por oxígenos puente ≡Si–O–Si≡7. La
disolución del vidrio procede por medio de la rotura hi-
drolítica de estos puentes (fig. 1).
La incapacidad de generar terminales silanoles sobre
superficies de zirconia o alúmina dificulta la adhesión
química; no así la adhesión física, la cual depende sólo
de las rugosidades presentes. Pero lograr rugosidades
apropiadas en cerámicas de durezas extremas –como lo
son las de alúmina y las de zirconia– es complicado des-
de el punto de vista físico, ya que requiere herramental
Figura 1. Rotura hidrolítica de enlaces ≡Si-O-Si≡ en la superficie
de un vidrio silicato al ser atacado con solución ácida.
ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/108-114 109
 Bejarano PS, Pérez Fornells S, Prado MO, Barreiro M, Fernández AL, Donna MG, Guraya MM.
diamantado. Por otro lado, dichas cerámicas son resis-
tentes a agentes químicos externos, lo cual imposibilita
también una modificación superficial mediante un ata-
que con ácidos, como se hace con las porcelanas feldes-
páticas.
Se propuso introducir microencastres por sinterizado
parcial de partículas vítreas sobre la superficie cerámica
(material base). Los microencastres, además de proveer
anclajes mecánicos, proporcionarán átomos de silicio
para la producción de los silanoles necesarios para la
unión química.
En un sentido más amplio, los microencastres pueden
generarse:
• a partir de partículas sinterizadas parcialmente so-
bre la superficie del material base, sean irregulares o
esféricas, como se observa en la figura 2. El tamaño
de las partículas debe ser menor que el valor medio
del espesor de cemento deseado entre las superficies
por pegar;
• con microencastres en bajorrelieve, a partir de la
revelación de microporos o fisuras en el material
sustrato –en este caso, un material que se depo-
sita como una fina capa porosa sobre el material
base– por medio de un ataque químico al cual sea
susceptible el material sustrato (fig. 3). Antes de po-
limerizar, la resina debe penetrar en los encastres.
Es preciso señalar que las concavidades generadas
presentan un angostamiento en su parte superior, lo
que las diferencia de simples concavidades de una
superficie rugosa.
Materiales y métodos
Materiales base. Como material base se prepararon
pastillas de alúmina para uso dental (VITA In-Ceram®
Alúmina; VITA Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co.
Figura 2. Microencastres sobrerrelieve a partir de microesferas
sinterizadas sobre el material base cerámico.
110 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/108-114
KG, Bad Säckingen, Alemania) obtenidas a partir del
prensado de polvo, con una distribución de tamaños de
partícula bimodal, con máximos de distribución entre 5
y 0,5 µm. La alúmina fue prensada en forma de pastillas
circulares de 2 mm de alto y 10 mm de diámetro, en
una matriz de acero inoxidable, mediante una prensa hi-
dráulica con una fuerza de 45 kN durante 30 segundos,
y luego llevada a un horno a 1800 °C en atmósfera re-
ductora de Ar/H2 durante 2 horas para su sinterización.
La morfología de la superficie luego de la sinterización
presentaba cierta porosidad, pero esto fue considerado
irrelevante para el estudio.
Microencastres sobrerrelieve. Se emplearon mi-
croesferas de un vidrio borosilicato sódico (VG-98) cu-
yas composición y temperatura de transición vítrea (Tg)
se detallan en la tabla 1.
Se preparó una suspensión de microesferas en alcohol
isopropílico, con 4,4% en peso de PVB (polivinil buti-
ral, un polímero aldehídico usado para adherir vidrios
entre sí). Esta pequeña proporción de PVB fue suficien-
te para lograr que las partículas permanecieran en una
Figura 3. Microencastres bajorrelieve a partir de porosidad pre-
sente en sustrato sobre el material base.
Tabla 1. Composición del vidrio empleado9.
Vidrio VG-98
SiO2 56,7%
Al2O3 2,6%
Na2O 17,5%
B2O3 12,4%
MgO 2,1%
CaO 4,1%
TiO2 4,6%
Temperatura de transición vítrea: 537° C.
ISSN 0004-4881 JULIO/SEPTIEMBRE 2014
Adhesión de cerámicos a resinas poliméricas usadas en odontología Investigación - Materiales dentales
posición fija luego de ser depositadas en la superficie.
También se empleó azul de metileno para desaglome-
rar las partículas, ya que éstas tendían a aglomerarse. El
depósito de la suspensión de microesferas se realizó con
un pincel fino, que se sumergía en la suspensión y luego
se depositaba sobre el sustrato, dejando que las gotas
cubrieran la totalidad del material base. Por último, las
muestras se trataron térmicamente, a fin de formar los
cuellos de sinterización.
Microencastres bajorrelieve. Se utilizó un polvo del
mismo vidrio (VG-98) en forma de micropartículas que
se depositaron sobre el material base con el procedimien-
to descrito anteriormente; y luego el conjunto (material
base con polvo de vidrio VG-98 depositado) fue some-
tido a un tratamiento térmico, con el fin de obtener un
vidriado poroso. Teniendo en cuenta que todos los vidrios
silicatos son susceptibles al ataque químico que produce
el ácido fluorhídrico (HF), se colocó sobre el vidrio VG-
98 una solución acuosa de HF 10% durante 5 minutos,
deteniéndose el ataque por lavado con agua. El ataque re-
veló porosidades, y las fisuras existentes se acrecentaron.
Tratamiento térmico. Una vez que la suspensión fue
depositada sobre los cerámicos, éstos se hornearon se-
gún un programa de temperaturas (fig. 4). La tempera-
tura final y los tiempos de permanencia a esta tempera-
tura fueron variándose hasta determinar los adecuados,
dependiendo de si se quería obtener el vidriado de la
superficie o la sinterización parcial de microesferas.
Preparación de probetas para ensayos mecánicos
con esfuerzos de corte. La caracterización de la adhe-
rencia cerámico-polímero se llevó a cabo aplicando un
esfuerzo de corte sobre las probetas: cerámico-políme-
ro-cerámico. Las probetas se prepararon a partir del pe-
gado de dos placas equivalentes cuyas superficies fue-
Ciclo de temperatura
Figura 4. Esquema del ciclo térmico para sinterizar partículas
a 700 °C.
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
ron previamente modificadas. En el caso de cerámicas
cristalinas, se pegaron pastillas cilíndricas de 10 mm de
diámetro con placas cuadradas de 7 mm de lado y 3 mm
de espesor, permitiendo aplicar la carga en una de las
aristas planas (fig. 5). El pegado se hizo de manera tal
que ambas caras equivalentes con microencastres que-
daran enfrentadas, y que el espesor del cemento fuera
constante en toda la extensión de las placas y en todas
las probetas preparadas.
Una vez completada la polimerización del adhesivo,
las probetas se incluyeron en portamuestras, lo que po-
sibilitó la aplicación de fuerzas externas. Para eso se
utilizó como soporte una resina epoxi (Poxipol® fragua-
do lento color metálico, Akapol, Buenos Aires, Argenti-
na), que a su vez estaba soportada en cilindros de acero
inoxidable aptos para ser colocados en el dispositivo de
ensayo de corte. Las probetas se embutieron de forma
tal que la placa cerámica mayor permaneció sumergi-
da en la resina, mientras que la mitad más pequeña con
aristas planas quedó expuesta para ser sometida a la
fuerza de corte.
El ensayo mecánico consiste en la aplicación de carga
mediante una cuchilla en dirección paralela a las caras
de las placas pegadas, lo cual produce fuerzas sobre la
interfase resina polimerizada - sustrato, en forma de ten-
siones de corte. De esta manera se evaluó la resistencia
de la interfase al efecto de tensiones de corte, que cons-
tituye un caso crítico en las uniones de restauraciones a
un diente o a parte de él.
El anillo de acero al cual está fijada la mitad más gran-
de de la probeta fue sujetado por medio de un tornillo,
mientras que la cuchilla descendía a una velocidad cons-
tante de 1 mm/min, haciendo contacto con la arista pla-
na de la probeta, que quedaba expuesta (fig. 6).
Figura 5. Probeta cerámico-polímero-cerámico incluida en resi-
na epoxi y a su vez dentro de un anillo metálico (cerámico: alú-
mina o zirconia).
ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/108-114 111
 Bejarano PS, Pérez Fornells S, Prado MO, Barreiro M, Fernández AL, Donna MG, Guraya MM.
En cada ensayo se determinó la resistencia al despe-
gue (MPa), la tenacidad al despegue (MPa) –la cual da
una idea de la energía que el sistema absorbe antes de
despegarse– y el módulo de corte (MPa) –que depende
de la respuesta elástica del sistema.
Para la aplicación de la fuerza mencionada, se utilizó
una máquina de ensayos universal Instron modelo 5567
(Norwood, MA, Estados Unidos), disponible en el De-
partamento Metales del Centro Atómico Bariloche.
Resultados
Los resultados obtenidos se expresan en la tabla 2. En-
tre paréntesis se indica el desvío estándar de cada con-
junto de mediciones.
Los valores de resistencia, tenacidad y módulo de
corte obtenidos para probetas preparadas con alúmina
sin tratamiento superficial fueron aproximadamente un
orden de magnitud menor que los que se muestran en
la tabla.
Discusión
El vidriado realizado con vidrio VG-98 resultó exito-
so a pesar de algunas zonas libres. Sin embargo, duran-
Figura 6. Esquema del ensayo sobre la probeta mediante una
cuchilla, aplicando una carga en sentido vertical descendente.
Tabla 2. Parámetros mecánicos obtenidos al ensayar las probetas al corte.
Número de ensayos
realizados
Alúmina vidriada 16
Alúmina vidriada atacada 18
Alúmina con microesferas y polvo 15
112 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/108-114
te los tratamientos térmicos este vidrio presentaba for-
mación de gases, dando lugar a burbujas en su interior.
Además, debido a las diferencias del comportamiento
térmico entre el sustrato (alúmina) y el vidrio (VG-98),
se presentaban fisuras en toda su superficie (fig. 7). Se
observó la aparición de una gran cantidad de microen-
castres bajorrelieve, útiles para que el adhesivo penetre
por esas cavidades antes de endurecer por polimeriza-
ción. Es preciso señalar, también, que el área de pega-
do aumenta sustancialmente, teniendo en cuenta el área
que aportan las burbujas reveladas con solución de HF,
como ha sido descrito (fig. 8).
Por otro lado, las superficies modificadas con un de-
pósito de microesferas y polvo de vidrio del mismo ma-
terial que las microesferas, con un tratamiento térmico
posterior, a 700 °C durante 2 horas, también presentaron
un aumento en los valores de adherencia a la resina po-
limérica. Se registró una buena adherencia del sistema
microesfera-polvo-núcleo cerámico; el polvo generó un
“pseudocuello” de sinterización entre la microesfera
que permanecía estable estructuralmente y el sustrato
cerámico. Sin embargo, el hecho de que gran parte del
polvo sirviera para unir (tanto las esferas con el cerámi-
Figura 7. Fisuras en el vidriado con VG-98 sobre alúmina. Hor-
neadas a 700 °C - 2 horas. Longitud de regla: 100 µm.
Resistencia al Tenacidad al Módulo de corte
despegue (MPa) despegue (MPa) (MPa)
10 (3) 3 (2) 13 (4)
13 (5) 9 (7) 13 (4)
7 (3) 10 (4) 5 (5)
ISSN 0004-4881 JULIO/SEPTIEMBRE 2014
Adhesión de cerámicos a resinas poliméricas usadas en odontología Investigación - Materiales dentales
co como las esferas entre sí) hizo que quedaran vacíos
muy grandes, en los cuales no hay rastros de vidriado
alguno. En la figura 9 se observan los resultados a partir
del horneado de polvo más microesferas sobre alúmina,
mientras que en la figura 10 puede verse el mismo trata-
miento realizado sobre zirconia, empleada también para
estudiar la sinterización.
De los datos de la tabla 2 se desprende lo siguiente:
• El caso que presentó la mayor resistencia al despe-
gue fue el de microencastres bajorrelieve (negati-
vos), con valores 40% más altos que en el caso de la
alúmina vidriada, y aún mayores que en el caso de
la alúmina con microesferas y polvo.
• En cuanto a la energía absorbida, también los mi-
croencastres bajorrelieve presentaron valores supe-
riores, en este caso, 150% mayores que en los de
alúmina vidriada.
Figura 8. Superficie luego del ataque con HF sobre el vidriado.
Horneadas a 700 °C - 2 horas. Longitud de regla: 100 µm.
Figura 9. Pseudocuellos formados por el polvo de VG-98 so-
bre alúmina. Horneadas a 700 °C - 2 horas. Longitud de regla:
100 µm.
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
Figura 10. Pseudocuellos formados por el polvo de VG-98 so-
bre zirconia. Horneadas a 700 °C - 2 horas. Longitud de regla:
100 µm.
Conclusiones
Las propiedades superficiales pudieron ser modifica-
das mediante su vidriado con un vidrio boro silicato só-
dico, que presentó un mojado adecuado de la cerámica
cristalina a altas temperaturas. Aunque el vidriado no
fuera total, cubría gran parte de la superficie.
Aun cuando a simple vista parecía que en algunas zo-
nas no había vidrio, con el uso de microscopía electró-
nica de barrido (MEB) y mediante el análisis dispersi-
vo de energía (Energy Dispersive Spectroscopy - EDS)
se detectó que efectivamente existía, aunque fuera en
pequeñas cantidades. Tal como se discutió al principio,
esto proporciona una mejor interfase debida a la crea-
ción de terminales silanoles, que en restauraciones den-
tales realizadas con alúmina o con zirconia no existen,
y que son necesarios para una correcta interacción con
el adhesivo.
Al comparar la adherencia de las superficies vidriadas
al polímero con la de las vidriadas atacadas (sobre alú-
mina), en estas últimas se observaron mejoras sustancia-
les en las propiedades mecánicas de la unión cuando las
probetas fueron sometidas a ensayos de corte. Concreta-
mente, se obtuvo:
• un aumento de aproximadamente 40% en la resis-
tencia máxima al despegue respecto de superficies
vidriadas;
• un aumento de aproximadamente 300% en la tena-
cidad al despegue respecto de las probetas confec-
cionadas con superficies vidriadas no atacadas.
En cuanto a las probetas con microesferas, la disminu-
ción de los parámetros mecánicos estudiados se puede
explicar a partir de la falta de zonas vidriadas y, tam-
bién, por la debilidad de los pseudoscuellos.
ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/108-114 113
 Bejarano PS, Pérez Fornells S, Prado MO, Barreiro M, Fernández AL, Donna MG, Guraya MM.
Los autores declaran no tener conflictos de interés en
relación con este estudio y afirman no haber recibido
financiamiento externo para realizarlo.
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Contacto:
Alejandro L. Fernández
alejandroluis01@gmail.com
Facultad de Odontología - Ciudad Universitaria s/n
Parque General San Martín (5500)
Mendoza, Argentina
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
INVESTIGACIÓN - ENDODONCIA
Efecto de la humedad sobre el fraguado
del MTA. Estudio “in vitro”
Effect of moisture on the setting of MTA.
‘In vitro’ study
María Esmorisa, Liliana Artazab, Fernando Goldbergb
a
Cátedra de Materiales Dentales, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires, Argentina
b
Cátedra de Endodoncia I y II, Escuela de Odontología, Universidad del Salvador / Asociación Odontológica Argentina
Resumen
Objetivo: Evaluar el efecto de la humedad sobre el fraguado
del ProRoot MTA, en sus superficies intraconducto y apical.
Materiales y métodos: Se emplearon 20 probetas cilín-
dricas huecas de silicona transparente, instaladas sobre un block
de gomaespuma humedecido con suero fisiológico. Las probetas
fueron obturadas con 4 mm de espesor de ProRoot MTA (Dents-
ply Tulsa Dental, Tulsa, OK, Estados Unidos) y divididas al azar
en dos grupos de 10 probetas cada uno. En el Grupo 1 se colocó
sobre el material una torunda de algodón seco, mientras que en el
Grupo 2 el algodón estaba humedecido con agua destilada. Los
orificios superiores de las probetas se obturaron con cemento
de óxido de zinc reforzado Zoer’s (Laboratorio SL SA, Buenos
Aires, Argentina). Los especímenes se mantuvieron a 37 °C de
temperatura y 100% de humedad. A las 4 y 6 horas fueron remo-
vidos de la gomaespuma, se retiraron el Zoer’s y el algodón, y
se registró el fraguado en las superficies del MTA intraconducto
–Subgrupos 1A y 2A– y apical –Subgrupos 1B y 2B– empleando
una aguja Gillmore. Las muestras no fraguadas a las 4 horas vol-
Abstract
Aim: To evaluate the effect of moisture on the setting of Pro-
Root MTA in intracanal and apical surfaces.
Materials and methods: 20 silicone cylindrical transparent
test tubes were used and placed in a wet gel foam block with phy-
siological serum. They were filled with 4 mm thickness of Pro-Root
MTA (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK, USA) and then randomly
divided into two experimental groups of 10 test tubes each. In
Group 1 a dry cotton pellet was placed over the material surface,
while in Group 2 a cotton pellet wetted with distilled water was
used. The upper holes of the tubes were sealed with reinforced zinc
Esmoris M, Artaza L, Goldberg F. Efecto de la humedad sobre el fraguado del MTA. Estudio “in vitro”.
Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:115-119.
Presentado: 5 de agosto de 2014
Aceptado: 9 de septiembre de 2014
vieron a ser evaluadas a las 6 horas con idéntico procedimiento.
El procesamiento estadístico fue realizado mediante la prueba de
Chi cuadrado.
Resultados: A las 4 horas, se encontraba fraguado el 50%
de las muestras del Subgrupo 1A, el 80% de las del Subgru-
po 1B, el 90% de las del Subgrupo 2A y el 100% de las del
Subgrupo 2B. A las 6 horas de control, todas las muestras se
encontraban fraguadas (100%). Se registraron diferencias esta-
dísticamente significativas –a las 4 horas– entre los Subgrupos
1A y 2A (P<0,05); entre los Subgrupos 1B y 2B no las hubo
(P>0,05). Tampoco hubo diferencias estadísticamente significa-
tivas entre los Subgrupos 1A y 1B ni entre los Subgrupos 2A y
2B (P>0,05).
Conclusión: La presencia de un algodón húmedo en contac-
to con el MTA acelera el fraguado de la superficie intraconducto
del material, en tanto no influye en el fraguado de su superficie
apical.
Palabras clave: MTA, fraguado, humedad, apexificación.
oxide-eugenol cement (Zoer’s). The test tubes were stored at 37 °C
and 100% relative humidity for four or six hours and then the tubes
were removed from the gel foam. The setting times of intracanal
(Subgroups 1A and 2A) and apical surfaces (Subgroups 1B y 2B)
were then determined using a Gillmore needle. The samples that
had not set after four hours were tested again two hours later. A
chi-square test was used for statistical analysis.
Results: At the 4 hours observation 50% of samples in Subgroup
1A and 80% in Subgroup 1B were set and after 6 hours all of the
unset samples in Subgroups 1A, 1B and 2A were set (100%).
115
 Esmoris M, Artaza L, Goldberg F.
At four hours, there were statistically significant differences
between Subgroups 1A and 2A (P<0.05), while they were not
either between Subgroups 1B and 2B or between Subgroups 1A
and 1B and 2A and 2B (P>0.05).
Introducción
Aquellas piezas dentarias con diagnóstico de mortifi-
cación pulpar y formación radicular incompleta debido a
traumatismos, caries profundas, etc., constituyen un de-
safío desde el punto de vista del tratamiento endodóntico.
En estos casos, los ápices permanecen abiertos y los con-
ductos muy amplios, con paredes dentinarias delgadas.
Debido a la forma divergente del tercio apical, se hace
imposible realizar correctamente la instrumentación, la
conformación y la obturación del espacio endodóntico,
sin invadir los tejidos periapicales. De modo que lo indi-
cado es efectuar un tratamiento de apexificación1.
El tratamiento de apexificación tradicional se realiza
mediante acopio y reacopio de hidróxido de calcio a lar-
go plazo, con el objeto de inducir la formación de un
puente de tejido calcificado en la zona apical1. El pa-
ciente –generalmente de corta edad– debe concurrir al
consultorio en varias ocasiones para el recambio del ma-
terial. Esta circunstancia genera una conducta negativa
del paciente, y favorece las filtraciones coronarias entre
sesiones. Sumado a ello, el uso prolongado del hidróxi-
do de calcio puede modificar las propiedades mecánicas
de la dentina, aumentando de manera progresiva el ries-
go de fractura dentaria2,3.
En los últimos años, se ha propuesto el trióxido mi-
neral agregado (MTA) para el tratamiento de ápices
abiertos; el procedimiento demanda, en general, una o
dos sesiones operatorias4-11. Cuando se requieren dos
sesiones operatorias, en la primera se realizan la instru-
mentación y la conformación del conducto radicular, se
coloca un tapón de MTA en el tercio apical, luego una
torunda de algodón humedecida en contacto con el ma-
terial, y se consigue el fraguado mediante un proceso de
hidratación y una obturación coronaria provisoria. En
la segunda sesión se eliminan la obturación coronaria
provisoria y el algodón, se verifican el sellado apical y
el fraguado del MTA, y se procede a la obturación endo-
dóntica definitiva.
Los trabajos publicados acerca de la necesidad o no
de mantener un medio húmedo para garantizar el en-
durecimiento del MTA y, así, alcanzar las propiedades
físicas apropiadas del material son controversiales12-17.
El propósito del presente estudio “in vitro” fue evaluar
el efecto de la humedad sobre el fraguado del MTA, en
sus superficies intraconducto y apical.
116 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/115-119
Conclusion: The presence of a wet cotton pellet in contact
with MTA accelerates the intracanal surface setting of the mate-
rial, but does not affect its apical surface setting.
Key words: MTA, setting time, moisture, apexification.
Materiales y métodos
Se utilizaron 20 probetas cilíndricas huecas de silico-
na transparente, con un diámetro interno de 9 mm y una
altura de 8 mm. Un lado de cada cilindro simuló ser el
orificio de entrada del conducto, y el lado opuesto hizo
las veces de orificio apical. Se emplearon bloques de go-
maespuma de 2 cm de alto y 2 cm de ancho, embebidos
en suero fisiológico, y adaptados a las caras apicales de
las probetas, buscando simular las condiciones clínicas
(contacto del foramen apical abierto con el tejido peria-
pical).
Se preparó Pro-Root MTA gris (Dentsply Tulsa Den-
tal, Tulsa, OK, Estados Unidos) siguiendo las instruc-
ciones del fabricante. Se utilizaron sobres de 1 g de
MTA que fueron mezclados con las ampollas de agua
destilada (0,35 ml), a fin de respetar la relación polvo-
líquido indicada (3:1). Luego de espatular durante 1
minuto, cada mezcla fue dividida en dos porciones,
las cuales fueron llevadas al interior de las 20 probetas
mediante la utilización de un portaamalgama. A conti-
nuación, se compactó con un condensador de Machtou
(Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) y, luego, con un
algodón ligeramente humedecido. De esta manera, el
material –de un espesor de 4 mm– quedó en contacto
con la gomaespuma (fig. 1).
Las 20 probetas fueron divididas al azar en dos gru-
pos experimentales de 10 especímenes cada uno, los
cuales, a su vez, se dividieron en dos subgrupos:
Grupo 1 (n=10): se colocó una torunda de algodón
seca en contacto con el MTA (cara interna, intraconduc-
to), y sobre éste, 2 mm de Zoer’s (Laboratorios SL S.A.,
Figura 1. Esquema representativo de una de las probetas em-
pleadas en el estudio.
ISSN 0004-4881 JULIO/SEPTIEMBRE 2014
Efecto de la humedad sobre el fraguado del MTA. Estudio “in vitro” Investigación - Endodoncia
San Fernando, Buenos Aires, Argentina) para obtura-
ción provisoria.
Grupo 2 (n=10): se colocó una torunda de algodón em-
bebida en agua destilada en contacto con el MTA (cara
interna, intraconducto), y sobre éste, 2 mm de Zoer’s
(Laboratorios SL S.A.), para obturación provisoria.
Posteriormente, todas las probetas fueron llevadas
a una estufa a 37 °C y 100% de humedad durante 4
horas. Se quitó la gomaespuma y se removieron las
obturaciones de Zoer’s (Laboratorios SL S.A.) y los
algodones, a fin de dejar libres las caras internas (intra-
conducto) y externas (apical) del MTA para registrar su
fraguado. Para este procedimiento se empleó una aguja
Gillmore de 453,6 ± 0,5 g, con una punta de 1,06 mm
de diámetro. Se llevaron a cabo tres mediciones en la
cara interna o intraconducto del material –Subgrupos
1A y 2A– y otras tres en la cara externa o apical –
Subgrupos 1B y 2B–. El MTA se consideró fraguado
cuando la aguja no dejó indentación alguna sobre la
superficie evaluada. Aquellos especímenes en los que
el material aún no se encontraba fraguado fueron colo-
cados nuevamente en estufa a 37 °C y 100% de hume-
dad; su endurecimiento se registró dos horas más tarde,
es decir, a las 6 horas de haber preparado las muestras
(con idéntico procedimiento).
Los resultados fueron evaluados estadísticamente por
medio de la prueba de Chi cuadrado.
Resultados
A las 4 horas, se encontraba fraguado el 50% de las
muestras del Subgrupo 1A, el 80% de las del Subgrupo
1B, el 90% de las del Subgrupo 2A, y el 100% de las del
Subgrupo 2B (tabla 1).
A las 6 horas de control, las muestras no fraguadas de
los subgrupos 1A, 1B y 2A ya se encontraban fraguadas
(100%).
Se registraron diferencias estadísticamente signifi-
cativas –a las 4 horas– entre los Subgrupos 1A y 2A
(P<0,05); entre los Subgrupos 1B y 2B no las hubo
(P>0,05). Tampoco hubo diferencias estadísticamente
Tabla 1. Número y porcentajes de muestras fraguadas y no
fraguadas en cada subgrupo a las 4 horas.
Subgrupo Fraguadas No fraguadas
1A (n = 10) 5 (50%) 5 (50%)
1B (n = 10) 8 (80%) 2 (20%)
2A (n = 10) 9 (90%) 1 (10%)
2B (n = 10) 10 (100%) 0 (0%)
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
significativas entre los Subgrupos 1A y 1B, ni entre los
Subgrupos 2A y 2B (P>0,05).
Discusión
Una de las desventajas del MTA es su prolongado
tiempo de endurecimiento10,12,18,19. Según las indicacio-
nes brindadas por el fabricante, el proceso demora entre
3 y 4 horas, y el material alcanza la mayor resistencia
recién a los 21 días11,14.
Diferentes autores recomiendan colocar un algodón
humedecido con agua destilada sobre el MTA durante
algunas horas, a fin de asegurar y mejorar el fraguado y
las propiedades físicas del material6,12,14,15. Por esa razón,
algunos estudios aconsejan postergar la obturación en-
dodóntica final al momento de la segunda sesión opera-
toria6,7. Pero el empleo de más de una sesión operatoria
predispone la filtración coronaria entre citas y la fractura
radicular6-9,20.
En la presente experiencia, a las 4 horas de control se
registró fraguado en el 90% (en la superficies intracon-
ducto) y el 100% (en la superficie apical) de los especí-
menes del Grupo 2 –muestras recubiertas con algodón
húmedo–; y en el 50% (intraconducto) y el 80% (api-
cal) de los casos del Grupo 1 –muestras protegidas con
algodón seco–. Estos resultados muestran que, a las 4
horas, hubo diferencias estadísticamente significativas
entre los grupos 1A y 2A, por lo que el contacto direc-
to del algodón húmedo con la superficie intraconducto
del MTA aceleraría su endurecimiento. En cambio, en
la superficie apical del MTA no se observaron diferen-
cias estadísticamente significativas entre los Subgrupos
2B (algodón húmedo) y 1B (algodón seco), tal vez por-
que la humedad presente en la gomaespuma (situación
semejante a la presencia de fluidos de los tejidos pe-
riapicales) sería suficiente para activar el fraguado del
material. Extrapolando estos hallazgos a la clínica, es
posible suponer que la humedad de los tejidos apicope-
riapicales podría garantizar el fraguado rápido del MTA.
A las 6 horas, las muestras de ambos grupos evaluados
se encontraban fraguadas. Estos resultados no coinciden
con los obtenidos por Budig et al.16, quienes –tras ob-
servar mejores resultados a las 72 horas que a las 12
y 36 horas– concluyeron que el fraguado del MTA se
incrementaba con el tiempo. En el mismo sentido, Char-
land et al.17 encontraron que todos los especímenes de
ProRoot –tanto los mantenidos en medio húmedo como
los preservados en medio seco– fraguaron recién a las
36 horas.
Walker et al.14 consideran que la colocación de un
algodón húmedo en la superficie del MTA durante el
proceso de endurecimiento incrementa la resistencia del
ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/115-119 117
 Esmoris M, Artaza L, Goldberg F.
material a la flexión. Gancedo-Caravia et al.15 opinan
que el tiempo de fraguado depende de la humedad y
que ésta juega un rol muy importante en la retención
del material. En contraposición a estos resultados,
Sluyk et al.13 señalan que la capacidad de retención
del MTA fue mayor a las 72 horas que a las 24 ho-
ras, pero sostienen que la colocación de un algodón
seco o húmedo sobre el material en la cámara pulpar
no produjo variaciones en ella. Estas consideraciones
podrían ser relevantes para el empleo del MTA en la
obturación de perforaciones en la furcación y para la
retroobturación, pero no parecen ser trascendentes
para la obturación del conducto radicular en el trata-
miento de apexificación. De acuerdo con los resulta-
dos de la presente experiencia, el fraguado del MTA
se produjo aún en ausencia del algodón húmedo, por
lo cual sería posible concretar el procedimiento de
obturación en la misma sesión operatoria. Asimismo,
diferentes autores concluyen que es posible realizar
la obturación con un cemento de resina ionómero o de
resina compuesta sobre el MTA fresco, en una única
sesión operatoria21-23.
Estas opiniones refuerzan las de Witherspoon et al.24,
quienes sugieren realizar el tratamiento de apexificación
con MTA en una única sesión operatoria, sin la aplica-
ción del algodón húmedo.
Al respecto, en un análisis retrospectivo del pronósti-
co de tratamientos de dientes con ápices inmaduros en
los que se empleó MTA sin algodón húmedo entre sesio-
nes, Witherspoon et al.9 registraron –luego de un control
clínico-radiográfico de 1 año o más– un porcentaje de
éxito mayor al 90,5%.
Conclusión
La presencia de un algodón húmedo en contacto con
el MTA acelera el fraguado de la superficie intraconduc-
to del material, en tanto no influye en el fraguado de su
superficie apical.
Los autores declaran no tener conflictos de interés en
relación con este estudio.
Agradecimientos: A la Dra. Andrea Kaplan por su
colaboración en el análisis estadístico.
Este estudio fue financiado con un subsidio otorgado
por la Asociación Odontológica Argentina.
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JULIO/SEPTIEMBRE 2014 ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/115-119 119

CASO CLÍNICO - PRÓTESIS

Diagnóstico y tratamiento de las

fracturas dentarias asociadas a la
parafunción (parte 1)
Diagnosis and management of fractured
teeth associated with parafunction (part 1) Presentado: 15 de agosto de 2013
Aceptado: 22 de octubre de 2013

Carlos Adrián Fernández, Luis Ernesto Tamini Elicegui, Pablo Fernando Abate,
Guillermo Andrés López Soria
Cátedra de Odontología Integral Adultos, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires, Argentina

Resumen
Objetivo: Presentar el caso de un paciente con fractura denta-
ria de etiología parafuncional y su resolución implantoprotética.
Caso clínico: Una paciente de 65 años de edad con fractu-
ra vertical completa en la pieza dentaria 2.4 consultó por dolor
al masticar. Se realizó la exodoncia atraumática del diente y se
colocó un implante con corona provisoria, de forma inmediata.
Finalmente, se colocaron un emergente y una corona libres de
metal y se instaló una placa de protección neuromiorrelajante.
Conclusión: La prevención y el diagnóstico tempranos de
las fracturas dentarias atribuidas a parafunción permiten la reali-
zación de tratamientos menos invasivos que conserven las piezas
dentarias naturales del paciente.
Palabras clave: Parafunción, bruxismo, fractura dentaria,
implantes dentales, provisionalización inmediata.

Abstract
Aim: To present the case of a patient with a tooth fracture of
parafunctional etiology and implant-prothetic resolution.
Case report: A 65-year-old patient referring pain asso-
ciated with chewing was diagnosed with a complete vertical
fracture in the first maxillary premolar. The tooth was ex-
tracted and an implant was placed with immediate tempo-
rary crown. The case was concluded with both an abutment
and a metal free crown and the installation of an occlusal
splint.
Conclusion: The prevention and early diagnosis of complete
dental fractures attributed to parafunction would allow performing
less invasive treatments that preserve the patient’s natural teeth.
Key words: Parafunction, bruxism, tooth fracture, dental im-
plants, immediate provisionalization.

Introducción
El bruxismo se define como una actividad parafun-
cional que involucra el apretamiento y rechinamiento
horizontal de los dientes, y que se caracteriza por con-
tracciones repetitivas o sostenidas de los músculos mas-
ticadores1,2.
Esta patología provoca cambios en las fuerzas masti-
catorias normales, en cuanto a su magnitud (fuerzas de
oclusión más intensas), duración (horas, en lugar de mi-
nutos), dirección (lateral, en lugar de vertical), tipo (de
cizalla o corte, en vez de compresivas) y magnificación
(de cuatro a siete veces por encima de lo normal)3,4.
En los planes de tratamiento que involucran rehabili-
taciones implantosoportadas, el bruxismo no constituye
necesariamente una contraindicación, pero sí influye de
manera dramática, por lo que debe ser considerado un
factor determinante, dadas las consecuencias de los mo-

120 Fernández CA, Tamini Elicegui LE, Abate PF, López Soria GA. Diagnóstico y tratamiento de las fracturas dentarias
asociadas a la parafunción (parte 1). Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:120-125.
Diagnóstico y tratamiento de las fracturas dentarias asociadas a la parafunción (parte 1) Caso clínico - Prótesis
vimientos y de las fuerzas parafuncionales que pueden
comprometer la oseointegración y la longevidad de los
implantes dentales5.
Sin embargo, la rehabilitación de pacientes bruxóma-
nos mediante el uso de implantes es una alternativa fac-
tible cuando éstos presentan un diámetro y una longitud
adecuados, y una posición correcta, disminuyendo el
riesgo de fracaso del tratamiento elegido5.
El diseño protético debería realizarse en vistas a mejorar
la distribución de las fuerzas y disminuir el estrés sobre los
implantes. Idealmente, éstos deberían instalarse en direc-
ción perpendicular a las curvas de Spee (anteroposterior) y
de Wilson (mediolateral), a fin de permitir que la dirección
resultante de la fuerza generada por los contactos oclusales
se produzcan a través del eje axial del implante6.
Al finalizar el tratamiento, es importante controlar las
manifestaciones del bruxismo y recomendarle al pacien-
te el uso nocturno de una placa de protección neuromio-
rrelajante de acrílico.
Caso clínico
Una paciente de sexo femenino de 65 años de edad
consultó por dolor al masticar. Manifiestó estar en buen
estado de salud y no encontrarse bajo ningún tratamien-
to médico.
Clínicamente, se observó una fractura de la pieza 2.4
en dirección mesiodistal, que se extendía desde el re-
borde marginal mesial hasta el reborde marginal distal.
Ambos cabos de fractura presentaban movilidad entre
sí, indicio de fractura vertical completa. Además, se
observó una lesión cervical no cariosa (abfracción) de
etiología parafuncional (fig. 1)7.
Se confeccionaron modelos en yeso densita tipo V
(Prima Rock; Whip-Mix Corp, Louisville, KY, Estados
Unidos); se los estudió y se observó que presentaban
facetas de desgaste localizadas en el esmalte (fig. 2)8.
También se observó que la cúspide estampadora de la
pieza dentaria antagonista contactaba de forma directa
con la fosa principal de la pieza 2.4, lo cual generaba un
A B
Figura 1. A-B: Fractura y abfracción de primer premolar superior izquierdo, respectivamente.
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
efecto de cuña sobre ese diente. Esto último, sumado al
bruxismo de la paciente, podrían haber sido las causas
de la fractura. Radiográficamente, no se halló ninguna
zona radiolúcida compatible con pérdida ósea, u otro
tipo de patología (fig. 3).
Una vez diagnosticada la etiología de la fractura, se
procedió a realizar, con una piedra de grano rojo # 8845
KR (Komet, Lemgo, Alemania) a alta velocidad, la re-
modelación de la punta de la cúspide vestibular o sopor-
te de la pieza 3.4, que presentaba una relación cúspide-
fosa profunda con su antagonista.
Previamente a la exodoncia de la pieza 2.4, se reali-
zó un encerado sobre el modelo, a fin de confeccionar
una llave de silicona (Zetalabor; Zhermack SpA, Badia
Polesine, RO, Italia) que permitiera fabricar la corona
provisoria (fig. 4).
Para efectuar la extracción de la pieza dentaria 2.4,
se utilizaron periótomos (Schwert, Tuttlingen, Baden-
Wurtemberg, Alemania) y una pinza de exodoncia (Aes-
culap, Melsungen, Alemania), teniendo extremo cuida-
do de conservar la mayor cantidad de hueso posible, ya
que de ello dependen el anclaje y la oseointegración del
futuro implante (fig. 5).
Inmediatamente después de la exodoncia, se colocó
un implante Bone Level ø 4,1 mm RC, SLA® (Strau-
mann, Basilea, Suiza) de 12 mm de longitud.
Luego de corroborar clínicamente la estabilidad pri-
maria del implante, se decidió realizar la provisionali-
zación inmediata. Se tomó una impresión con silicona
de adición (Elite P&P; Zhermack SpA, Badia Polesine,
RO, Italia) a cubeta cerrada para transferir la posición
del implante al modelo de trabajo, confeccionado con
yeso densita de fraguado rápido (Silky-Rock, Whip
Mix, Louisville, KY, Estados Unidos) (fig. 6).
Se personalizó y atornilló un emergente provisorio
(RC pilar provisional, Straumann, Basilea, Suiza) que
sirvió para realizar la corona provisional con una resina
bis-acrílica (Protemp 3 Garant, 3M/Espe, Seefeld, Ale-
mania) atornillada desde oclusal (fig. 7 A).
ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/120-125 121
 Fernández CA, Tamini Elicegui LE, Abate PF, López Soria GA.
Se realizaron las maniobras de terminación y pulido del
provisional con fresones y gomas de pulir (Edenta AG,
Au, SG, Suiza), dándoles mucha importancia a su perfil
de emergencia y a su relación con los tejidos blandos.
Luego, la corona provisoria fue atornillada al implan-
te, corroborando que se encontrara en suboclusión para
no generarle fuerzas excesivas que comprometieran su
oseointegración (fig. 7 B y C).
Figura 2. Facetas de desgaste y fractura en pieza dentaria 2.4.
Figura 3. Radiografía periapical de pieza dentaria 2.4.
A B
Figura 4. A: Encerado de pieza dentaria 2.4. B: Llave de silicona para la confección de la corona provisional.
122 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/120-125
Pasados los 3 meses, se procedió a realizar la corona
definitiva. Se utilizó un pilar de zirconia preconfeccio-
nado (RC pilar anatómico recto IPS e.max®; Straumann,
Basilea, Suiza) y una corona de cerámica libre de metal
(IPS e.max® Press; Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liech-
tenstein).
Se atornilló el pilar definitivo a 35 N y se selló su
orificio con teflón y composite. Se cementó la corona
definitiva con cemento de resina (RelyXTM Unicem -
AplicapTM Capsule; 3M/Espe, Saint Paul, MN, Estados
Unidos). Por último, se chequeó la oclusión con papel
de articular (Accufilm® II, Double-sided S017-Red/
Black; Parkell Inc, Edgewood, NY, Estados Unidos),
con movimientos tanto céntricos como excéntricos
(fig. 8).
Para finalizar el tratamiento, se confeccionó una pla-
ca oclusal orgánica neuromiorrelajante de termocurado
transparente para el maxilar superior, a fin de proteger
el sistema de futuras manifestaciones parafuncionales.
Se tuvo especial cuidado de aliviar la placa oclusal en la
zona de la corona de la pieza dentaria 2.4, a fin de evitar
fuerzas sobrecompresivas sobre el implante6.
Discusión
Si bien no hay consenso sobre la causa del bruxismo,
existe unanimidad acerca de que su etiología es multifac-
torial2. La actividad parafuncional puede ocurrir indepen-
dientemente de que el paciente se encuentre despierto o
dormido. Ésta genera un incremento de fuerza sobre el sis-
tema durante varias horas al día, que puede afectar dientes,
musculatura, articulaciones, hueso, implantes y estructuras
protéticas1. En los dientes, el bruxismo puede generar mo-
vilidad por trauma, desgaste e, incluso, fracturas.
En la literatura abundan las clasificaciones de las frac-
turas dentarias. Sin embargo, a veces no es posible de-
terminar si una fractura clínicamente visible involucra
sólo el esmalte o se extiende más allá, comprometiendo
la pulpa dental.
ISSN 0004-4881 JULIO/SEPTIEMBRE 2014
Diagnóstico y tratamiento de las fracturas dentarias asociadas a la parafunción (parte 1) Caso clínico - Prótesis
Figura 5. Primer premolar superior extraído con fractura verti-
cal completa.
Figura 6. A: Transferencia de implante y confección del modelo.
B: Emergente provisional en modelo maestro.
Según la Asociación Americana de Endodoncia, una
pieza dentaria fracturada (cracked tooth) es una lesión
que se extiende desde la superficie oclusal del diente en
dirección apical, sin separación de los segmentos;9 y una
pieza dentaria dividida (split tooth), una fractura a lo
largo de ambos rebordes marginales en dirección mesio-
distal, separando al diente de manera completa en dos
segmentos individuales9. Otra clasificación (Silvestri et
al.) diferencia a las fracturas dentarias en dos grandes
grupos: completas e incompletas; y, a su vez, subdivi-
de ambos grupos en oblicuas y verticales. Una fractura
dentaria completa con dirección vertical consiste en la
separación total de los cabos de fractura, con movilidad
entre sí9.
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
C
Figura 7. A: Corona provisional con su correcto perfil de emer-
gencia y pulido. B: Prueba de corona provisional en modelo.
C:  Corona provisional instalada en suboclusión.
Estudios epidemiológicos realizados entre 1973 y
2007 concuerdan en que las piezas dentarias más afecta-
das por este tipo de padecimiento son los molares infe-
riores, seguidas por los molares superiores, los premola-
res superiores y, finalmente, los premolares inferiores11.
Las fracturas dentarias –al igual que muchas otras
patologías bucales– tienen una etiología multifactorial:
relación cúspide-fosa muy profunda entre las piezas
antagonistas (principalmente, premolares superiores) y
hábitos parafuncionales, entre otros11,12.
ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/120-125 123
 Fernández CA, Tamini Elicegui LE, Abate PF, López Soria GA.
Figura 8. A: Corona definitiva de porcelana libre de metal sobre implante. B: Radiografía periapical pos-
operatoria.
Para el diagnóstico de las fracturas dentarias pueden
ser empleados diversos recursos, entre ellos las radio-
grafías periapicales, la observación clínica, las pruebas
de dolor por percusión o por masticación, la transilumi-
nación con fibra óptica, la magnificación. Todos estos
procedimientos diagnósticos fueron descriptos en la li-
teratura, pero ninguno de ellos fue sometido a una prue-
ba controlada con ensayos clínicos14.
A pesar de la dificultad para diagnosticar algunos ca-
sos, en otros se evidencia claramente la fractura com-
pleta y profunda, con lesiones de furcación y movili-
dad de los cabos de fractura. En dichas situaciones, el
único tratamiento posible es la exodoncia de la pieza
dentaria6,13. Cuando se pierde una pieza dentaria –in-
cluso si se la reemplaza por un implante dental y una
corona–, los mecanoreceptores que se encontraban en
el ligamento periodontal se pierden también junto con
la pieza extraída14. Si no se tomaran en cuenta estas
consideraciones en el ajuste oclusal final de la restau-
ración coronaria, podría producirse una sobrecarga
oclusal, lo cual implica serias consecuencias para la
restauración coronaria y el implante, pues puede signi-
ficar el fracaso del tratamiento15.
Conclusión
Tal como evidencia el presente caso clínico, no
sólo es importante realizar un correcto tratamiento
de la pieza afectada, sino que es fundamental deter-
minar la etiología que produjo la fractura dentaria.
Una vez determinada la causa y tratada la lesión –en
este caso, mediante la exodoncia de la pieza en cues-
124 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/120-125 ISSN 0004-4881
B
tión y la colocación de un implante y una corona–,
debe protegerse el sistema estomatognático con una
placa neuromiorrelajante rígida confeccionada ade-
cuadamente, según los principios de una oclusión
orgánica8,16.
Los autores declaran no tener conflictos de interés en
relación con este estudio y afirman no haber recibido
financiamiento externo para realizarlo.
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JULIO/SEPTIEMBRE 2014 ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/120-125 125

CASO CLÍNICO - ENDODONCIA
Manejo endodóntico de un primer
premolar maxilar con tres raíces
Endodontic management of a three-rooted
maxillary first premolar
Hugo Plascencia, Dennis Ortiz, Gerardo Gascón, Álvaro Cruz, Mariana Díaz
Posgrado de Endodoncia, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, México
Resumen
Objetivo: Informar el manejo endodóntico de un primer pre-
molar maxilar con tres raíces mediante tratamiento de conductos
adecuado a estos casos.
Caso clínico: Un paciente de sexo masculino de 25 años
de edad se presentó a la consulta con un diagnóstico de pulpitis
irreversible asintomática en la pieza 14. A partir de los hallazgos
clínicos y radiográficos iniciales –que hacían sospechar una al-
teración en el número de conductos–, se comprobó la presencia
de tres conductos radiculares. Esta situación obligó a realizar el
Abstract
Aim: To report the endodontic treatment of a three-rooted maxil-
lary first premolar by individualized root canal treatment to such cases.
Case report: A 25 years old male patient presented to dental
office with a diagnosis of asymptomatic irreversible pulpitis in
the tooth #14. From the initial clinical and radiographic findings
–which were suspecting of an alteration in the number of root
canals–, the presence of three root canals was confirmed. This
situation leads to perform an endodontic treatment focused in lo-
Introducción
De acuerdo con Vertucci et al.1, en el 69% de los ca-
sos el primer premolar maxilar presenta una raíz con
dos conductos radiculares independientes. Sin embargo,
esta pieza dentaria puede observar múltiples variaciones
en su configuración radicular2. La existencia de tres raí-
ces y tres conductos radiculares constituye la morfolo-
gía radicular más inusual1,3-9, pues representa entre el 0,5
y el 6% de los casos. Este premolar posee características
126 Plascencia H, Ortiz D, Gascón G, Cruz A, Díaz M. Manejo endodóntico de un primer premolar maxilar
con tres raíces. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:126-129.
Presentado: 28 de febrero de 2014
Aceptado: 16 de julio de 2014
tratamiento endodóntico con cuidados específicos para localizar
todos los conductos radiculares y prevenir desgastes excesivos
y/o perforaciones.
Conclusión: El diagnóstico oportuno de esta variación ana-
tómica permite establecer modificaciones en el protocolo del tra-
tamiento de conductos, a fin de evitar el debilitamiento excesivo
o, incluso, la perforación de su estrecha anatomía radicular.
Palabras clave: Primer premolar maxilar con tres raíces, ana-
tomía del sistema de conductos, explorador endodóntico DG-16.
cate all the root canals and to prevent excessive weakness and/or
perforations.
Conclusion: The early diagnosis of this dental variation al-
lows establishing suitable modifications on the treatment proto-
col, avoiding excessive weakening or even perforation due to the
fragile root anatomy.
Key words: Maxillary first premolar three-rooted, anatomy of
canal systems, endodontic explorer DG-16.
semejantes a las del primer molar maxilar, aunque con
raíces de dimensiones menores.
El diagnóstico oportuno de un primer premolar maxi-
lar con tres raíces es de suma importancia para evitar
accidentes durante su manejo endodóntico, de modo que
resulta fundamental conocer suficientemente su morfo-
logía. El objetivo de este trabajo es mostrar el manejo
endodóntico ortógrado de un primer premolar maxilar
Manejo endodóntico de un primer premolar maxilar con tres raíces Caso clínico - Endodoncia
con tres raíces, mediante un protocolo de tratamiento
orientado a evitar el debilitamiento excesivo o, incluso,
la perforación de su estrecha anatomía radicular.
Caso clínico
Un paciente masculino de 25 años de edad acudió a la
Clínica de la Especialidad en Endodoncia de la Univer-
sidad de Guadalajara, México, por empaquetamiento de
alimento en una lesión cariosa profunda y con ausencia
total de síntomas, en la pieza dental 14. En la inspección
clínica, respondió con normalidad a las pruebas de vita-
lidad térmica y eléctrica. Radiográficamente, se observó
que la caries alcanzaba el espacio de la cámara pulpar
(fig. 1). Ésta presentaba una morfología ligeramente
anormal, triangular, con su base más amplia en la di-
rección del piso cameral. Se observó pérdida repentina
de la radiolucidez del espacio pulpar a nivel del tercio
cervical. Estas características sugirieron una posible
bi- o trifurcación del sistema de conductos radiculares.
A nivel periapical, las estructuras se observaron norma-
les. Se diagnosticó pulpitis irreversible asintomática.
Los tejidos periapicales se encontraron dentro de los pa-
rámetros normales. Se indicó tratamiento endodóntico
Figura 1. Radiografía preoperatoria en la que se observa pér-
dida súbita de la radiolucidez del espacio pulpar del primer pre-
molar maxilar.
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
mediante biopulpectomía total, con pronóstico inicial
favorable. La historia médica no reveló antecedentes de
afecciones sistémicas. Antes de comenzar con el trata-
miento endodóntico, el paciente firmó el consentimiento
informado.
Tras la anestesia y el aislamiento absoluto del campo
operatorio, se removió todo el tejido cariado con una
fresa redonda de carburo #4 de alta velocidad, y se ob-
servó una amplia exposición pulpar en distal. A conti-
nuación, se ingresó con la misma fresa a la cámara pul-
par, y luego se eliminó por completo su techo con una
fresa Endo-Z (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza).
Posteriormente, se realizó la asepsia del área de trabajo
con una gasa empapada con hipoclorito de sodio (NaOCl)
al 5,25%, y se irrigó de manera abundante la cámara pul-
par con NaOCl a la misma concentración. Durante todo
el tratamiento de los conductos, se empleó magnificación
(lupas Carl Zeiss EyeMag® Pro F 3X, Jena, Alemania), a
fin de mejorar la visión del área de trabajo.
A partir de los hallazgos clínicos y radiográficos ini-
ciales –que hacían sospechar la presencia de una alte-
ración en el número de conductos–, se rastreó cuidado-
samente el piso de la cámara pulpar con el explorador
endodóntico DG-16 (American Eagle, California, Esta-
dos Unidos) y se localizaron las entradas de tres con-
ductos radiculares: mesiobucal (MB), distobucal (DB)
y palatino (P). La posición de sus orificios de entrada
asemejaba una T (fig. 2 A). Los conductos MB y DB
se hallaban separados en la región vestibular, y el P se
encontraba en el otro extremo de manera independiente,
(b)
Figura 2. A: Aspecto clínico típico de las entradas en forma de T
de los tres conductos radiculares en el primer premolar con tres
raíces (MB: mesiobucal; DB: distobucal; P: palatino). B: Determi-
nación radiográfica de la longitud de trabajo en los tres conduc-
tos radiculares independientes.
ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/126-129 127
 Plascencia H, Ortiz D, Gascón G, Cruz A, Díaz M.

lo cual permitió confirmar que se trataba de un primer

premolar maxilar con tres raíces.
En función de lo anterior, se estableció un protoco-
lo de tratamiento endodóntico orientado a evitar el de-
bilitamiento excesivo de las raíces o la perforación de
la estrecha anatomía radicular, consecuencias que son
comunes en estos casos. Se realizaron los desgastes
compensatorios en el tercio cervical con la fresa Gates-
Glidden #2 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza), bajo
irrigación constante con NaOCl al 2,5%. Se determinó
radiográficamente la longitud de trabajo (fig. 2 B), y se
prosiguió con la instrumentación de los tercios medio
y apical, con limas rotatorias de níquel-titanio S1, S2 y
F1 ProTaper (Dentsply-Maillefer), irrigando con NaOCl
al 2,5% entre cada instrumento. Los conductos se en-
sancharon mediante técnica de fuerzas balanceadas con
limas manuales FlexoFile (Dentsply-Maillefer) hasta
calibre 35, en el caso de MB y DB, y hasta calibre 45,
en el caso de P. Luego, fueron secados con puntas de
papel estériles.
La longitud de trabajo fue confirmada con una co-
nometría. Se obturaron los conductos con conos de
gutapercha de calibre similar a las limas empleadas
durante la preparación, mediante la técnica de Tagger,
con cemento sellador AH-Plus (Dentsply-Maillefer). Figura 3. Radiografía posobturación.
Después de verificar la calidad de la obturación con
la radiografía de condensación lateral, se eliminaron
los excedentes de gutapercha. Se selló la cavidad de
acceso con cemento de sellado temporal y se tomó la
radiografía final (fig. 3), en la que se observó la ade-
cuada obturación de todos los conductos radiculares.
Se indicaron los cuidados posoperatorios y la restaura-
ción posendodóntica. Después de 12 meses, la evalua-
ción clínica y radiográfica no reveló signos ni síntomas
patológicos (fig. 4).

Discusión
El presente caso clínico demuestra que la anatomía
radicular en el primer premolar maxilar puede ser im-
predecible, razón por la cual el clínico debe tener los co-
nocimientos suficientes como para sospechar de alguna
anomalía en el número de conductos antes de iniciar el
tratamiento endodóntico.
En 1979, Vertucci et al.1 analizaron la anatomía radi-
cular en 400 primeros premolares maxilares diafaniza-
dos y encontraron que el 69% de los casos presenta una
raíz con dos conductos radiculares. Sin embargo, otros
estudios –realizados con una metodología similar– con
muestras de distintas etnias hallaron que lo más común
es que haya dos raíces con dos conductos radiculares6,7,9. Figura 4. Radiografía de control a los 12 meses.

128 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/126-129 ISSN 0004-4881 JULIO/SEPTIEMBRE 2014

Manejo endodóntico de un primer premolar maxilar con tres raíces Caso clínico - Endodoncia
No obstante, sin importar la metodología utilizada ni
la población estudiada, la literatura coincide en que, en
el primer premolar maxilar, la morfología radicular con
menor prevalencia es la que presenta tres raíces y tres
conductos radiculares, con porcentajes que oscilan entre
el 0,5% y el 6%1,3-9. A este tipo de premolar Maibaum
et al. y Javidi et al. lo denominan “radiculoso”10,11. Po-
see las mismas características morfológicas que el pri-
mer molar maxilar, pero con raíces más delgadas y de
menores dimensiones. En algunas ocasiones, la corona
presenta dimensiones clínicas inusuales, por ejemplo un
mayor diámetro mesiodistal. Sin embargo, es allí donde
el examen radiográfico revela más indicios de la posi-
ble existencia de esta morfología dental: (i) la cámara
pulpar muestra disminución súbita en la radiolucidez de
su trayecto; (ii) no se encuentra alineada en su habitual
relación vestíbulo-palatino; (iii) puede presentar una
forma triangular12.
Tales hallazgos clínicos y radiográficos previenen
acerca de la probabilidad de la presencia de esta variante
anatómica dental, que se confirma durante el desarrollo
del tratamiento endodóntico. Para ello, es sumamente
útil emplear de manera combinada el explorador endo-
dóntico DG-16 con aparatos de magnificación óptica, a
fin de facilitar la localización de los conductos radicula-
res adicionales13, además de tener en cuenta que, por lo
general, las entradas de éstos poseen forma de T, como
ocurre en el presente caso clínico (fig. 2 A).
La detección oportuna de un primer premolar maxilar
permite establecer un plan de tratamiento individualiza-
do y orientado a la preparación conservadora del acceso
y a la instrumentación del sistema de conductos, preser-
vando en especial las delgadas raíces bucales, que son
susceptibles a la perforación lateral. Al respecto, Hart-
mann et al.14 analizaron las características odontométri-
cas de premolares trirradiculares con microtomografía
computarizada, y recomendaron no emplear instrumen-
tos de un calibre mayor a 25 en raíces bucales, a fin de
evitar su perforación en los últimos 2 mm apicales, que
presentan marcada variabilidad.
Conclusión
El diagnóstico oportuno de esta variación anatómica
permite hacer ajustes en la secuencia del tratamiento en-
dodóntico, y así evitar el desgaste excesivo o, incluso, la
perforación de su estrecha anatomía radicular.
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
Los autores declaran no tener conflictos de interés en
relación con este estudio y afirman no haber recibido
financiamiento externo para realizarlo.
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Contacto:
Hugo Plascencia
endohugo81@hotmail.com
Francisco González Bocanegra 81, interior 1
Colonia Centro (47180)
Arandas, Jalisco, México
ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/126-129 129
CASO CLÍNICO - PERIODONCIA

Hiperplasia gingival fibrosa en sitio

estético: enfoque quirúrgico ante
recidiva
Fibrous gingival hyperplasia in esthetic
zone: surgical approach on recurrence Presentado: 4/4/2014
Aceptado: 24/6/2014

Mariana Andrea Rojasa, Nelson Carranzab

a
Carrera de Especialización en Periodoncia
b
Cátedra de Periodoncia
Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires, Argentina

Resumen
Objetivo: Aportar evidencia clínica sobre el abordaje de le-
siones hiperplásicas en sitio estético y enfatizar la importancia
de la planificación quirúrgica para reducir al mínimo su recidiva.
Caso clínico: Una paciente de 65 años de edad se presentó a
la consulta con lesión nodular localizada en encía vestibular de
pieza 21, con un período de evolución de 18 meses.
Se describe el procedimiento quirúrgico inicial llevado a cabo
para su tratamiento, el diagnóstico anatomopatológico, su evolu-
ción y recidiva, y un nuevo enfoque quirúrgico para su eliminación.
Conclusiones: Este informe enfatiza la importancia de la
completa escisión de la lesión con margen de seguridad para
evitar su recidiva, como objetivo primario en el abordaje qui-
rúrgico.
En sitios estéticos, la biopsia escisional, junto con la cirugía
plástica periodontal, puede ser una opción para restaurar la salud
gingival y devolver estética y función al sitio.
Palabras clave: Informe de caso, hiperplasia gingival, biop-
sia, cirugía mucogingival.

Abstract
Aim: To provide clinical evidence on the hyperplasic lesions
approach in the esthetic zone and emphasize the importance of
surgical planning to reduce its recurrence.
Case Report: 65-year-old female patient showing an 18
month old nodular lesion located on the buccal gingival muco-
sa around tooth number 21 evolution period. The initial surgi-
cal procedure for its treatment and histopathological diagnosis
is described as well as its evolution and recurrence and a new
surgical approach for its removal.
Conclusion: This report emphasizes the importance of the
complete removal of the lesion with a safety margin to prevent its
recurrence as main objective of the surgical approach.
On the esthetic zone, the excisional biopsy and a perio-
dontal plastic surgery approach would be an option to res-
tore gingival health and return esthetics and function to the
treated site.
Key words: Case report, gingival hyperplasia, biopsy, muco-
gingival surgery.

Introducción
La mayor parte de los crecimientos localizados en el Distintos factores pueden desencadenar esa respues-
tejido gingival son considerados reacciones hiperplásicas ta inflamatoria: presencia de cálculo, caries cervicales,
de etiología inflamatoria y no de naturaleza neoplásica1. traumatismo, trauma oclusal. Pueden contribuir algunas

130 Rojas MA, Carranza N. Hiperplasia gingival fibrosa en sitio estético: enfoque quirúrgico ante recidiva.
Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:130-136
Hiperplasia gingival fibrosa en sitio estético: enfoque quirúrgico ante recidiva Caso clínico - Periodoncia
condiciones sistémicas, como el embarazo o las altera-
ciones metabólicas, entre las más frecuentes2.
La clasificación histológica de las lesiones hiperplá-
sicas gingivales es ciertamente confusa y variada en la
literatura. Algunos investigadores las dividen en varios
tipos o entidades3, otros consideran que distintas carac-
terísticas histológicas son parte del espectro de una úni-
ca lesión4.
Buchner y col.5, en su estudio clínico-patológico rea-
lizado en 302 lesiones gingivales, las clasificaron en 4
grupos: granuloma piógeno, hiperplasia fibrosa, granu-
loma gigantocelular periférico y granuloma fibroblásti-
cocalcificante. El granuloma del embarazo fue incluido
en el primer grupo ya que responde al mismo patrón
histológico1.
Clínicamente, la hiperplasia gingival fibrosa se pre-
senta como una lesión firme, elevada, usualmente de
color similar a la mucosa adyacente o levemente más
rojo4. En general, es asintomática5. Afecta principalmen-
te a individuos entre la tercera y la quinta década de vida
y muestra predilección por el sexo femenino (2:1). Es
de crecimiento lento, baja tasa de recidiva y, si recurre,
lo hace lentamente. Histológicamente consiste en tejido
conectivo denso cubierto por epitelio paraqueratinizado
de espesor normal1.
Cooke4 afirma que el épulis fibroso tiene un espec-
tro histológico que varía de un tejido fibroso vascular
edematoso a una masa relativamente avascular de fibras
colágenas. En su trabajo observó que, de 78 épulis fibro-
sos, sólo se registraron 3 recurrencias, de las cuales en 1
de ellas la fuente de irritación permanecía; y que el sitio
más frecuente de manifestación de este tipo de lesión
es la región de incisivos, sin predilección por maxilar
superior o inferior.
Un estudio realizado sobre 200 casos6 demostró una
tasa de recurrencia del 2% para el épulis fibroso, 14%
para el épulis vascular y 36% para el granuloma gigan-
tocelular periférico.
Buchner y col.5 en su trabajo no encuentran predilec-
ción por sexo y, en relación con la ubicación, registran
la lesión con mayor frecuencia en la región anterior
de ambos maxilares (esto último, en concordancia con
Cooke4).
Respecto a la incidencia, Buchner y col.5 evidencian
un 24% de incidencia para la hiperplasia gingival fi-
brosa con mayor porcentaje para el granuloma piógeno
(32%) y menor para el granuloma gigantocelular perifé-
rico (20%) y para el calcificante (6%).
En un estudio posterior llevado a cabo por Kfir, Buch-
ner y Hansen7 en el que se evaluaron 741 casos, se con-
cluyó que la hiperplasia fibrosa es la reacción hiperplá-
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
sica reactiva más comúnmente observada en los tejidos
gingivales y se confirmaron los hallazgos de Cooke4 y
Lee1 sobre la mayor prevalencia de esta lesión en mu-
jeres.
El tratamiento de las lesiones hiperplásicas gingivales
consiste en la escisión quirúrgica y la remoción del teji-
do periodontal involucrado8.
La eliminación o modificación de los factores desen-
cadenantes y/o predisponentes es esencial para el éxi-
to del tratamiento de la lesión. Aunque el tratamiento
quirúrgico resulta eficaz para minimizar la recurrencia
de las lesiones, con frecuencia se puede registrar un de-
fecto estético y/o funcional de los tejidos blandos como
consecuencia9.
La prevención de los defectos posquirúrgicos puede
ser lograda con técnicas de cirugía plástica periodontal
en el momento de la biopsia escisional10.
Informe de caso
Una mujer de 65 años es derivada, en diciembre de
2012, por la Cátedra de Estomatología de la Facultad de
Odontología de la Universidad de Buenos Aires (FOU-
BA) al Servicio de Especialización en Periodoncia para
el tratamiento de una lesión hiperplásica gingival.
En el examen semiológico intraoral se observa una le-
sión hiperplásica localizada en el tejido queratinizado a
nivel del incisivo central superior izquierdo, de aproxi-
madamente 10 mm de diámetro, nodular, con base sésil,
superficie lisa y coloración rosada con zonas eritemato-
sas. No se observan sitios con ulceración y se presenta
asintomática a la palpación (fig. 1).
La paciente refiere un período de evolución de 18 me-
ses. Relata que a los 4 meses de su aparición recibió
tratamiento endodóntico en las piezas 11 y 21 con el fin
de remitir el cuadro.
Figura 1. Imagen clínica preoperatoria.
ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/130-136 131
 Rojas MA, Carranza N.

El examen clínico intraoral revela higiene oral regular mg cada 6 horas) durante los primeros 3 días; pasado
y deficiente higiene interdentaria, presencia de bolsas ese lapso, únicamente si fuese necesario.
periodontales localizadas, restauraciones deficientes y La sutura se retiró a los 7 días. Se llevaron a cabo con-
edentulismo parcial. El examen radiográfico muestra troles a los 7, 15, 30, 48 y 54 días (figs. 6 y 7).
pérdidas óseas de leves a moderadas. La cicatrización no evidenció particularidades hasta el
Inicialmente, se realiza la terapia periodontal básica, día 48, en que se observó una pequeña área de recurren-
se reevalúa a los 30 días y se evidencia buen control de cia de la lesión (fig. 7).
higiene oral y reducción de los signos de inflamación.
Luego se aborda la terapia complementaria quirúrgica.
En la primera cirugía, bajo anestesia local, la lesión
es removida parcialmente mediante una técnica conser-
vadora: incisiones intrasulculares –papila simplificada–
desde mesial pieza 11 a mesial pieza 23; elevación de
colgajo a espesor total; raspaje del tejido óseo en toda
la superficie correspondiente a la pieza 21 con exten-
sión mesial y distal; retiro del tejido hiperplásico del
lado interno del colgajo; fijación del tejido en formol
al 10% para su envío a la Cátedra de Anatomía Patoló-
gica (FOUBA) para su diagnóstico; adelgazamiento del
colgajo y reposición a nivel prequirúrgico, sutura con
puntos simples (Nylon 5-0) (figs. 2-5). Figura 4. Retiro de tejido hiperplásico del lado interno del col-
Se le indicaron a la paciente los cuidados postquirúr- gajo. Nótese la conservación del tejido epitelial-conectivo más
gicos, incluidos enjuagues con clorhexidina 0,12% 2 ve- superficial.
ces al día durante las primeras 72 hs. y luego aplicación
local y administración de analgésico (ibuprofeno 400

Figura 5. Reposición del colgajo a nivel prequirúrgico. Sutura

Figura 2. Incisiones intrasulculares. con puntos simples.

Figura 3. Elevación del colgajo a espesor total. Figura 6. Cicatrización a 15 días.

132 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/130-136 ISSN 0004-4881 JULIO/SEPTIEMBRE 2014

Hiperplasia gingival fibrosa en sitio estético: enfoque quirúrgico ante recidiva Caso clínico - Periodoncia
El diagnóstico anatomopatológico fue hiperplasia gin-
gival fibrosa. El examen microscópico describe mucosa
gingival con pérdida parcial del revestimiento epitelial y
una reacción fibrosa-densa con focos angiohiperplásicos
y leve infiltrado inflamatorio crónico.
Se plantea un nuevo enfoque quirúrgico, con finalidad
menos conservadora y con el objetivo primario de elimi-
nar completamente la lesión a fin de reducir al mínimo
la posibilidad de recurrencia.
Al momento de la segunda cirugía (108 días) la lesión
se observó de menor tamaño (6 mm ancho-4 mm alto) y
coloración rosada sin zonas eritematosas (fig. 8 ).
Bajo anestesia local, fue removida en su totalidad me-
diante biopsia escisional: se realizó una gingivectomía a
bisel interno con margen de seguridad de 1 mm. El teji-
do removido fue fijado en formol al 10% para su estudio
anatomopatológico.
La extirpación total de la lesión con su margen de se-
guridad expuso 2 mm de tabla ósea vestibular. Se rea-
lizó un colgajo desplazado coronal para cubrir el tejido
Figura 7. Cicatrización a 48 días. Nótese el área de recurrencia
de la lesión.
Figura 8. Control a 108 días. Obsérvese la lesión de menor ta-
maño y la ausencia de eritema e inflamación.
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
expuesto. Se elevó el colgajo a espesor parcial a nivel
de la pieza 21 con extensión mesial y distal sin com-
prometer el tejido blando interproximal y sin realizar
descargas verticales. Una pequeña incisión de aproxi-
madamente 2 mm se realizó en el ángulo distovestibu-
lar con el objetivo de un adecuado afrontamiento de los
tejidos en ese sitio para evitar el plegamiento que se
generaba en ellos al desplazar el tejido hacia coronal.
Se suturó con puntos simples en la incisión distal y
punto suspensorio (Nylon 5-0), para permitir el despla-
zamiento del tejido hacia coronal y mantenerlo en esa
posición. (figs 9-13 ).
Se retiró la sutura entre los 7-10 días, y durante ese
período se le dieron a la paciente las mismas indicacio-
nes que en la primera cirugía. Después de los 10 días,
la higiene del sitio se llevó a cabo con cepillo blando
(postquirúrgico) durante el primer mes, para luego re-
tomar la higiene oral convencional.
Figura 9. Lesión delimitada con margen de seguridad de 1 mm.
Figura 10. Incisión a bisel interno.
ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/130-136 133
 Rojas MA, Carranza N.

La paciente fue incluida en un programa de manteni- seguimiento no se observó recurrencia de la lesión. Se

miento cada 3 meses.
Se llevaron a cabo controles a los 3, 7, 10, 14, 30,
60, 90 y 240 días (figs. 14-16). Durante el período de
obtuvo cobertura radicular. El tejido gingival se en-
cuentra sano, con adecuado color, contorno y consis-
tencia (fig. 16 ).
El diagnóstico anatomopatológico fue hiperplasia gin-
gival fibrosa.

Figura 11. Nótese el tejido óseo expuesto luego del retiro del
tejido hiperplásico.

Figura 14. Cicatrización a 7 días. Retiro puntos simples

Figura 12. Vista previa a realizar colgajo desplazado coronal.

Nótese 4 mm de encía insertada.

Figura 15. Cicatrización a 90 días.

Figura 13. Sutura con punto suspensorio y puntos simples. Ob- Figura 16. 8 meses postcirugía. Nótese la ausencia de recurren-
sérvese el desplazamiento coronal del tejido y la cobertura del cia de la lesión, el tejido gingival sano y la cobertura radicular
tejido óseo expuesto y la superficie radicular. completa.

134 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/130-136 ISSN 0004-4881 JULIO/SEPTIEMBRE 2014

Hiperplasia gingival fibrosa en sitio estético: enfoque quirúrgico ante recidiva Caso clínico - Periodoncia
Discusión
El tratamiento de las lesiones hiperplásicas gingivales
consiste en la escisión quirúrgica junto con la remoción
del tejido periodontal afectado8.
La hiperplasia gingival fibrosa, de acuerdo con di-
versos estudios1,4,6, es una lesión con baja tasa de recu-
rrencia (< 2%) y alta incidencia7. Ocasionalmente, las
lesiones recurren debido a la dificultad en determinar
los bordes para su eliminación, lo que conlleva a una
remoción incompleta11. .
La persistencia o recidiva de la lesión también puede
deberse a la incorrecta eliminación o modificación de
los factores desencadenantes y/o predisponentes.
El abordaje de este tipo de lesiones requiere, por lo
tanto, de la escisión quirúrgica, la remoción del tejido
periodontal afectado y la eliminación de factores etio-
lógicos.
La extensión de la escisión quirúrgica difiere en la li-
teratura.
Kfir y cols.7 sugieren una simple escisión conser-
vadora. Checchi y cols.9, en un reporte de 6 casos (4
granulomas piógenos y 2 épulis fibrosos), muestran, en
5 años de seguimiento, ausencia de recidiva de las le-
siones ante un tratamiento quirúrgico conservador, en
el cual se mantiene parte del tejido epitelial y conec-
tivo más superficial y se interpone un injerto de tejido
conectivo subepitelial. Concluyen que la ausencia de
recidiva de la lesión se fundamenta en la interposición
del injerto para aislar el sitio. Svage y Daly12 afirman
que el tratamiento debe consistir en realizar un colgajo
a espesor total de manera que la lesión pueda ser elimi-
nada completamente, curetear el periostio y debridar la
superficie radicular, ya que el tratamiento conservador
con una gingivectomía resulta con frecuencia en la re-
cidiva de la lesión.
Como se describe en ese informe, ante el primer abor-
daje quirúrgico con un enfoque más conservador, la le-
sión recidiva a los 48 días de su extirpación quirúrgica.
Sin embargo, un procedimiento más invasivo con mar-
gen de seguridad fue efectivo para su completa remo-
ción y ausencia de recidiva a 8 meses. Hay que tener
en consideración que, más allá del abordaje conservador
inicial, durante la primera cirugía se llevó a cabo el tra-
tamiento del tejido periodontal involucrado raspaje de la
superficie ósea y radicular.
Por lo tanto, se requirió un enfoque más agresivo para
asegurar la escisión completa de la lesión, lo cual fre-
cuentemente resulta en un defecto mucogingival8. Exis-
ten técnicas de cirugía plástica periodontal que tienen
como finalidad la resolución de problemas funcionales
y/o estéticos11.
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
La localización estética de la lesión en el presente caso
determina que su tratamiento requiera procedimientos
adicionales. Debido al defecto mucogingival generado
como consecuencia del abordaje quirúrgico, se lleva a
cabo un colgajo desplazado coronal13 para reconstituir
la arquitectura gingival y cubrir el tejido óseo expuesto.
El colgajo desplazado coronal fue indicado debido a la
gran cantidad de encía insertada (> 3 mm) apical al de-
fecto luego de la biopsia escisional.
Este procedimiento combinado en un simple acto qui-
rúrgico resulta exitoso, y puede obtenerse la armonía
gingival.
Conclusiones
Basado en los resultados del presente informe y en
relación con la literatura, el enfoque quirúrgico debería
tener como objetivo primario la completa eliminación
de la lesión, lo cual, junto con la correcta eliminación o
modificación de los factores desencadenantes y/o pre-
disponentes, nos asegura la ausencia de recidiva.
La cirugía plástica periodontal puede ser utilizada
durante la remoción de la lesión gingival cuando áreas
estéticas est��������������������������������������������
������������������������������������������
n involucradas para restaurar la salud gin-
gival y devolver estética y función a la zona afectada.
Los autores declaran no tener conflictos de interés en
relación con este estudio y afirman no haber recibido
financiamiento externo para realizarlo.
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136 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/130-136 ISSN 0004-4881 JULIO/SEPTIEMBRE 2014

REVISIÓN - PERIODONCIA

Uso de los antibióticos y antisépticos

en la prevención de endocarditis
infecciosa durante el tratamiento
periodontal
Use of antibiotics and antiseptics in
prevention of infective endocarditis during
periodontal treatment

Lisbeth Sosaa, Lorena Dávilaa, Belkis Quiñonezb, María Palaciosa

a
Cátedra de Periodoncia. Departamento de Medicina Oral
b
Cátedra de Farmacología y Terapéutica. Departamento de Biopatología
Presentado: 10 de junio de 2013
Facultad de Odontología, Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela Aceptado: 11 de julio de 2013

Resumen
Las bacterias dentro de las bolsas periodontales deben ser eli-
minadas mecánicamente, a través de procedimientos quirúrgicos
y no quirúrgicos. Antes de realizar procedimientos invasivos en
pacientes con compromiso sistémico, se deben conocer los fun-
damentos para la prevención de complicaciones por bacteriemias,
como la endocarditis infecciosa. Objetivo: Indagar el uso de los
antibióticos y antisépticos en la profilaxis de endocarditis infec-
ciosa durante la terapia periodontal. Método: Se realizó una bús-
queda de estudios de casos y controles, de cohorte transversal y
metaanálisis en las bases de datos MEDLINE-PubMed, LILACS
y Dialnet, acerca de la profilaxis de endocarditis infecciosa. Re-
sultados: Los estudios reportan que antes de iniciar un tratamien-
to periodontal debe considerarse el riesgo local, el tipo de pro-
cedimiento dental y las condiciones sistémicas del paciente que
ameriten profilaxis antibiótica. Conclusión: La clorhexidina y la
amoxicilina pueden emplearse antes de cualquier procedimiento
invasivo que provoque sangrado, para prevenir endocarditis in-
fecciosa.
Palabras clave: Antibióticos/antisépticos, profiláctico, en-
docarditis infecciosa, tratamiento periodontal.

Abstract
The bacteria present in the periodontal pockets need to be
mechanically removed through surgical and nonsurgical pro-
cedures. Before performing any invasive procedures in patients
systemically compromised, the basics for preventing complica-
tions from bacteremia, and infective endocarditis.should be tak-
en in account Aim: to investigate the use of antibiotics and anti-
septics in infective endocarditis prophylaxis before periodontal
therapy. Method: case-control studies, cohort and metaanaly-
sis were searched in MEDLINE-PubMed, LILACS and Dialnet
about endocarditic prophylaxis. Results: studies report that the
local risk, the type of dental procedure and the patient’s sys-
temic conditions should be considered before initiating peri-
odontal treatment in order to warrant antibiotic prophylaxis.
Conclusion, chlorhexidine and amoxicillin, can be used before
any invasive procedure that causes bleeding, to prevent infec-
tive endocarditis.
Key words: Antibiotics / antiseptics, prophylaxis, periodontal
treatment, infective endocarditis

Sosa L, Dávila L, Quiñonez B, Palacios M. Uso de los antibióticos y antisépticos en la prevención de endocarditis 137
infecciosa durante el tratamiento periodontal. Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:137-144.
 Sosa L, Dávila L, Quiñonez B, Palacios M.
Introducción
El tratamiento odontológico de enfermedades infec-
ciosas produce la mejora de la sintomatología del pa-
ciente que la padece. Muchas de estas enfermedades
pueden requerir procedimientos terapéuticos sencillos
para su resolución o maniobras más complejas que de-
penden de la severidad y extensión de las patologías.
Por ser la cavidad bucal un foco importante de bacterias
comensales y patógenas, cualquier procedimiento inva-
sivo que se realice en ella puede conducir a la penetra-
ción de bacterias al torrente sanguíneo.
La presencia de bacterias en sangre, principalmente en
pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa, puede
conducir al desarrollo de una infección sistémica severa
que ponga en riesgo la vida del paciente. Por tal razón,
el odontólogo general y el especialista en periodoncia
siempre deben tener presente esta posibilidad y conocer
los fundamentos básicos para la atención odontológica
de pacientes con factores de riesgo sistémicos, con la
finalidad de prevenir no sólo las complicaciones inhe-
rentes a las bacteriemias propias de los procedimientos
dentales invasivos, y deben promover la prevención de
infecciones locales y el mantenimiento de la salud bucal
y periodontal en pacientes de alto riesgo.
Por lo tanto, es necesario tener presente la profilaxis
preoperatoria a través de la prescripción de antibióticos
y antisépticos en pacientes con alto riesgo de endocar-
ditis infecciosa, antes de cualquier procedimiento odon-
tológico invasivo. Durante el tratamiento de la enfer-
medad periodontal, específicamente de la periodontitis,
debe tenerse la misma consideración, ya que es una en-
fermedad ocasionada por bacterias gramnegativas que
producen una inflamación crónica; por lo tanto, amerita
un tratamiento consistente en la eliminación del agente
causal y la incorporación de la terapia farmacológica en
aquellos casos que no responden al tratamiento conven-
cional, o cuando las condiciones generales del paciente
así lo indiquen. En este sentido, el objetivo de esta re-
visión fue indagar los principios del uso de los antibió-
ticos y antisépticos como agentes profilácticos para la
prevención de endocarditis infecciosa durante la terapia
periodontal.
Desarrollo
Bacteriemia. Definición: La bacteriemia se ha defi-
nido como la presencia de bacterias en el torrente san-
guíneo por inoculación directa, al puncionar venas o
arterias, o espontáneamente, a partir de una infección
de algún órgano o tejido del organismo. La bacterie-
mia de origen dental se ha atribuido a la presencia de
infecciones periodontales, extracción de dientes, eli-
138 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/137-144 ISSN 0004-4881
minación de cálculo dental, gingivectomías o colgajos
periodontales, tratamientos endodónticos, utilización
de dispositivos de irrigación oral y administración de
anestesia local1.
La diseminación de bacterias en el torrente sanguíneo
de pacientes con alguna condición sistémica predispo-
nente puede conducir a la aparición de complicaciones
serias que pongan en riesgo la vida del paciente, como
endocarditis infecciosa, septicemia, shock séptico y has-
ta la muerte.
Endocarditis infecciosa. La endocarditis infeccio-
sa (EI) es una infección endovascular microbiana que
afecta a estructuras intracardíacas en contacto con la
sangre, y que incluye las infecciones de los grandes va-
sos intratorácicos y cuerpos extraños (prótesis) intracar-
díacos. La lesión inicial característica consiste en una
vegetación de tamaño variable, aunque también en fases
iniciales puede identificarse mediante ecocardiografía
como una destrucción tisular, úlceras o formación de
abscesos. Es una enfermedad infrecuente que, aun con
tratamiento médico-quirúrgico adecuado, cursa con una
elevada mortalidad1,2,3. Por tal razón es necesario indicar
medicación antibiótica para la prevención de endocardi-
tis infecciosa, de acuerdo con el tipo de paciente.
Los factores de riesgo más frecuentes para sufrir en-
docarditis infecciosa incluyen el prolapso de la válvula
mitral, la enfermedad valvular degenerativa, la endocar-
ditis infecciosa previa, el uso de drogas intravenosas,
la prótesis valvular y las anormalidades congénitas del
corazón, como defectos valvulares o septales. Otros
factores de riesgo menos frecuentes son la enfermedad
reumática cardíaca, la estenosis subaórtica hipertrófica
idiopática, los shunts pulmonares-sistémicos, la coarta-
ción de la aorta y las enfermedades cardíacas congénitas
cianóticas4.
Frente a los riesgos, deben conocerse los tipos de pa-
cientes que requieren profilaxis de endocarditis. En este
sentido, existe una clasificación que agrupa a los pacien-
tes según el riesgo de infección y la necesidad de recibir
profilaxis antibiótica5: a) pacientes sanos, b) pacientes
con factores de riesgo de infección local o sistémica y c)
pacientes con factores de riesgo de infección focal tras
bacteriemia (endocarditis). Este último es el grupo que
se abordará en este artículo (tabla 1).
Los pacientes con riesgo de padecer endocarditis in-
fecciosa han sido divididos por la American Heart As-
sociation (AHA) en pacientes de alto, moderado y bajo
riesgo. Los pacientes de alto riesgo son aquellos con
historia de endocarditis previa, prótesis card���������
�������
aca val-
vular y enfermedad cardíaca congénita. Los pacientes
de riesgo moderado son aquellos que presentan dis-
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
Uso de los antibióticos y antisépticos en la prevención de endocarditis infecciosa durante el tratamiento periodontal Revisión - Periodoncia

Tabla 1. Pacientes que requieren profilaxis antibiótica para endocarditis infecciosa. Tomado y modificado de Gutiérrez et al. (2006)5

Necesidad de profilaxis antibiótica según el tipo de paciente

Paciente sano Sin ningún compromiso sistémico detectado No requiere profilaxis
Pacientes con factores de Pacientes oncológicos, pacientes con inmunodepresión Requiere protección antibiótica antes
riesgo de infección local o congénita o inmunológica (por ejemplo, lupus y durante el tratamiento periodontal*.
sistémica. eritematoso), pacientes con inmunodepresión
medicamentosa (corticoterapia, quimioterapia) luego
de trasplante, injerto o cualquier otra causa, pacientes
con inmunodepresión infecciosa (síndrome de
inmunodeficiencia adquirida), pacientes con trastornos
metabólicos (diabetes) y pacientes con insuficiencia
renal o hepática.
Pacientes con factores de Endocarditis infecciosa previa, prótesis valvulares, Requieren profilaxis de
riesgo de infección focal tras cardiopatías congénitas, defecto cardíaco congénito endocarditis infecciosa antes del
bacteriemia. reparado mediante cirugía o cateterismo, enfermedad tratamiento periodontal según el
cardíaca congénita reparada con defectos residuales en protocolo establecido por la AHA26.
el mismo lugar, receptores de trasplante cardíaco que
desarrollen valvulopatías**.
*Requiere protección antibiótica por su compromiso sistémico per se y no entra en el esquema de profilaxis para endocarditis.
**Basada en la guía de la American Heart Association de 2007.

función valvular adquirida, malformaciones congéni-
tas del corazón, cardiomiopatía hipertrófica y prolapso
de la válvula mitral. Finalmente, los pacientes de bajo
riesgo incluyen cirugía de revascularización miocárdica
previa, soplos cardíacos fisiológicos, funcionales o ino-
centes, marcapasos cardíacos (intravasculares o epicár-
dicos) y cardiodesfibriladores implantables6.
Profilaxis de endocarditis infecciosa
antes del tratamiento periodontal:
a) Tratamiento odontológico de pacientes portadores
de cardiopatías predisponentes a endocarditis.
En el tratamiento odontológico de pacientes con ries-
go de endocarditis deben considerarse en primera ins-
tancia la prevención y el mantenimiento de la salud bu-
cal y periodontal, ya que la evidencia científica señala
que durante el tratamiento periodontal quirúrgico y no
quirúrgico se produce bacteriemia entre el 8% y el 80%
de los casos4 (tabla 2). En este sentido, el Comité de
Cardiología y la Asociación Americana del Corazón
(American Heart Association, AHA) proponen una serie
de pautas que deben tenerse en cuenta para lograr este
objetivo1:
1. En primer lugar es necesario mantener una salud
bucodental óptima.
2. Realizar cepillado dental 2 veces al día utilizando
adecuadamente cepillos manuales, hilos dentales,
cepillos interdentarios y pastas dentales, según in-
dicaciones del odontólogo.
3. En caso de presentar enfermedad gingival o perio-
dontal, utilizar pastas dentales y geles que conten-
gan clorhexidina o tricloxan por períodos no supe-
riores a 40 días.
4. También es recomendable establecer citas de man-
tenimiento periodontal cada 3 meses en las que
se trate y remueva todo foco infeccioso presente
en tejidos duros y blandos: encía, carrillo, piso de
boca, lengua y paladar.
5. Minimizar el grado de trauma infligido en este gru-
po de pacientes durante procedimientos odontoló-
gicos, dada su directa relación con la ocurrencia de
bacteriemia.
6. Se recomienda el enjuague bucal con solución
de clorhexidina al 0,12% en las 48 horas previas
a procedimientos odontológicos: para ello el pa-
ciente debe realizar buches durante un minuto con
15 ml de la solución, sin diluir, antes del procedi-
miento y después de éste dos veces al día, a fin de
reducir la incidencia y magnitud de bacteriemias
ocasionadas por el tratamiento odontológico.
7. Si son necesarios varios procedimientos odonto-
lógicos, se recomienda mantener un intervalo de
10 a 14 días entre sesión y sesión para evitar la
presencia de gérmenes resistentes a la profilaxis
utilizada, y realizar en cada sesión el mayor núme-
ro de procedimientos posibles. En caso de requerir
más procedimientos en un lapso superior a 14 días,
indicar antibióticos diferentes previos a cada una
de las sesiones odontológicas.

JULIO/SEPTIEMBRE 2014 ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/137-144 139


Tabla 2. Investigaciones sobre el riesgo de bacteriemia durante procedimientos periodontales
Riesgo de bacteriemia durante procedimientos periodontales
Estudio
Estudio experimental en pacientes con
enfermedad periodontal sin tratar, que se
les realizó sondaje periodontal y se tomó
muestra de sangre antes del procedimiento
periodontal.
Estudio experimental, cuatro muestras
de sangre periférica se obtuvieron de la
vena cubital en diferentes momentos:
inmediatamente antes del procedimiento
con RAR, inmediatamente después del
tratamiento, 15 minutospostratamiento y
30 minutospostratamiento. Con el fin de
identificar la presencia de microorganismos
en la sangre.
Estudio experimental, dos muestras de
sangre periférica fueron extraídas en
diferentes momentos: pretratamiento e
inmediatamente después del tratamiento
odontológico (raspado y alisado radicular).
Estudio de caso control. Administración oral
de azitromicina se inició 3 días antes de RAR
en el experimental. En el grupo de control
RAR sin premedicación. Sangre periférica y
la placa subgingival se recogieron al inicio
del estudio y después de 1 semana. La
segunda muestra de sangre fue tomada 6
minutos después de la iniciación de los RAR.
Estudio experimental. Se compararon las
bacteriemias inducidas después de cirugías
de colgajo periodontal con y sin antibióticos
profilácticos. Luego se tomó una muestra de
sangre de cada paciente.
Estudio experimental de pacientes sometidos
a la colocación de implante dental. Grupo
control: con ninguna intervención profiláctica
antes de la cirugía.Grupo estudio: pacientes
que realizaron un colutorio de CHX 0,2%
antes de la cirugía.
Estudio caso control. Un grupo que recibió
amoxicilina una sola dosis de 500 mg 2 horas
antes del procedimiento y otro grupo que
recibió una dosis de 500 mg 2 horas antes
del procedimiento y una dosis adicional 8
horas más tarde.
Encuesta realizada a médicos acerca de las
observaciones y las prácticas relacionadas
con la salud bucodental y la prevención de
endocarditis bacteriana.
Estudio transversal. Se evaluaron algunas de
las pautas recomendadas para la profilaxis
antimicrobiana de endocarditis infecciosa.
Grupo A: de control; grupo B: se enjuagó la
boca con clorhexidina; grupo C: tomó 3 g
de amoxicilina por vía oral y grupo D: tomó
600 mg de clindamicina por vía oral.
140 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/137-144
Sosa L, Dávila L, Quiñonez B, Palacios M.
Hallazgos de la investigación Referencias
La incidencia de bacteriemias fue la siguiente: tartrectomía Kinane et al.
ultrasónica (13%), sondaje periodontal (20%) y cepillado (2005)22
de dientes (3%). El análisis con PCR reveló la incidencia de
bacteriemia tras procedimientos periodontales en un nivel
más bajo que lo reportado anteriormente.
El 80,9% de los pacientes presentaron cultivos positivos Lafaurie et al.
después de los RAR y se produjeron con más frecuencia (2007)24
inmediatamente después del tratamiento; sin embargo, el 19%
de los pacientes todavía tenía microorganismos en el torrente
sanguíneo 30 minutos después del procedimiento.
La bacteriemia tras el raspado y alisado radicular se produjo Maestre et al.
en el 76,9% de los pacientes con periodontitis. Las bacterias (2008)23
anaeróbicas fueron los gérmenes predominantes.
El 90% de los pacientes sin prescripción de azitromicina Morozumi et al.
presentó bacteriemia luego de los RAR. La administración (2010)25
de azitromicina antes del procedimiento periodontal redujo
la incidencia de bacteriemia, los recuentos bacterianos
subgingivales también disminuyeron significativamente.
Se concluye que la incidencia de bacteriemia postoperatoria Asi et al.
después de la cirugía de colgajo periodontal no es tan alta como (2010)2
se informó anteriormente. Los resultados clínicos demuestran
que la amoxicilina es muy eficaz para reducir la bacteriemia
postoperatoria en la cirugía de colgajo periodontal y por lo
tanto en la prevención de las posibles secuelas.
La colocación del implante a través de un colgajo no conlleva Piñeiro A. et al.
un riesgo significativo de bacteriemias. Sin embargo, se (2010)17
recomienda un enjuague bucal con CHX 0,2% antes del
tratamiento.
No hubo diferencia estadísticamente significativa se produjo López D et al.
en el resultado por 1 o 2 dosis de amoxicilina profiláctica para (2011)11
procedimientos dentales invasivos (exodoncia y raspado y
alisado radicular) en pacientes inmunocomprometidos.
50% de los encuestados vincula el estado de salud oral y el Lee et al.
tratamiento dental con la posibilidad de adquirir endocarditis (2012)27
infecciosa. Amoxicilina, metronidazol y gentamicina fueron los
antibióticos más prescritos.
Los grupos A, B, C y D presentaron 35%, 40%, 7,5% y 20% Maharaj et al.
de bacteriemias respectivamente. Las diferencias entre los (2012)19
grupos control y amoxicilina (p = 0,003) y entre la clorhexidina
y grupos amoxicilina (p = 0,0006) fueron estadísticamente
significativas.
ISSN 0004-4881 JULIO/SEPTIEMBRE 2014
Uso de los antibióticos y antisépticos en la prevención de endocarditis infecciosa durante el tratamiento periodontal Revisión - Periodoncia
8. Los procedimientos dentales en los que se debe
aplicar la profilaxis antibiótica en pacientes de alto
riesgo son únicamente aquellos que implican ma-
nipulación del tejido gingival o de la región peria-
pical, o una perforación de la mucosa oral.
b) Fundamentos a seguir para la prevención de endo-
carditis infecciosa antes del tratamiento periodontal.
En la profilaxis de endocarditis infecciosa debe in-
dicarse el uso de antibióticos que a dosis altas sean ca-
paces de impedir la multiplicación de bacterias en el
torrente sanguíneo y la adhesión de éstas al endocardio.
Los antibióticos son sustancias naturales, semisintéticas
o sintéticas que a bajas concentraciones inhiben el cre-
cimiento o provocan la muerte de las bacterias. Según
su mecanismo de acción, estos fármacos actuarán contra
los microorganismos inhibiendo su metabolismo bacte-
riano, la síntesis de la pared celular de la bacteria o la
síntesis de proteínas. Entretanto, las bacterias van a ser
capaces de desarrollar resistencia frente a estas accio-
nes, ya sea por mutación de los genes o por adquisición
de nuevos genes3,5.
En este sentido, de acuerdo con el uso que se les dé
a los antibióticos, éstos podrán actuar en la prevención
de infecciones locales y sistémicas o en el tratamiento
de procesos infecciosos ya existentes. Por tal razón, en
periodoncia se emplean desde estos dos puntos de vista,
como, por ejemplo, en la profilaxis preoperatoria de en-
docarditis infecciosa.
La profilaxis antibiótica, en cualquier especialidad de
la odontología, tiene como finalidad prevenir la posible
aparición de infección a nivel de la herida quirúrgica,
creando un estado de resistencia a los microorganismos
mediante concentraciones antibióticas en sangre que
eviten la proliferación y diseminación bacterianas, a
partir de la puerta de entrada que representa la herida
quirúrgica. Se encuentra indicada siempre que exista
riesgo importante de infección, ya sea por las caracterís-
ticas mismas del procedimiento odontológico o por las
condiciones locales o generales del paciente5.
Conociendo la relación de las bacterias con la enfer-
medad periodontal y sabiendo que durante los proce-
dimientos periodontales puede ocurrir una bacteriemia
transitoria, hay que considerar que los pacientes con
riesgo de endocarditis tienen mayor susceptibilidad a
las infecciones; por lo tanto, la administración preope-
ratoria de estos fármacos antibacterianos es de gran im-
portancia.
La utilización de profilaxis para endocarditis depen-
derá, como se mencionó anteriormente, del tipo de pa-
ciente, pero también del tipo de procedimiento que se
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
lleve a cabo y de lo prolongado o traumático que sea
dicho procedimiento1,5. Según el documento consenso
establecido por las sociedades españolas de Cirugía, Im-
plantología y Periodoncia, así como por la Asociación
Americana de Cardiología, determinados pacientes son
candidatos a profilaxis de endocarditis en procedimien-
tos invasivos. Por el contrario, los procedimientos no
invasivos no requieren profilaxis en ningún caso5.
Estos procedimientos dentales son divididos, según el
riesgo de contaminación y la complejidad de la solución
de continuidad (herida), en dos grupos: procedimientos
bucodentales invasivos, que son aquellos susceptibles
de producir un sangrado significativo, y no invasivos,
aquellos que no son susceptibles de producir un sangra-
do significativo5.
Si tenemos en cuenta que todos los procedimientos
dentales que inducen sangrado desarrollarán una bacte-
riemia que rara vez persistirá más de 15 minutos7, cier-
tos procedimientos en periodoncia cumplen el criterio
de requerir profilaxis antibiótica (tabla 3). Los raspados
y alisados radiculares son uno de ellos, ya que causan
una bacteriemia transitoria, independientemente de que
se realicen mediante instrumentación con curetas o que
se utilice instrumentación ultrasónica7-9. Igualmente, las
cirugías periodontales causan una bacteriemia transi-
toria que se reduce de forma significativa con la utiliza-
ción de profilaxis antibiótica2,10,11.
Vías de administración de fármacos para la pre-
vención de endocarditis infecciosa. Los antimicrobia-
nos pueden ser indicados por vía local o tópica y por
vía sistémica, antes y durante el tratamiento periodontal,
con resultados satisfactorios8-10,12-16.
Vía local. A través de la vía local pueden emplear-
se soluciones antisépticas en periodoncia, con la fina-
lidad de reducir la carga bacteriana17 antes de realizar
procedimientos invasivos, como la colocación de una
técnica anestésica, o algún procedimiento terapéutico
sencillo, como los raspados y alisados radiculares, hasta
procedimientos más complejos, como la colocación de
implantes dentales e injertos óseos. El antiséptico más
comúnmente empleado y que ha demostrado reducir la
carga bacteriana, como profiláctico, con resultados sig-
nificativos es el gluconato de clorhexidina4,13-17,18.
La clorhexidina es una sustancia antiséptica de acción
bactericida que pertenece al grupo de las bisguanidas y
se utiliza ampliamente en odontología en concentracio-
nes de 0,2%, 0,12% y 0,10%, en presentaciones para
el uso como colutorio o enjuague bucal. Las presenta-
ciones más comunes son colutorios, principalmente en
dos concentraciones (0,12% y 0,2%), que en dosis total
similar tienen resultados muy parecidos; en segundo lu-
ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/137-144 141
 Sosa L, Dávila L, Quiñonez B, Palacios M.
Tabla 3. Procedimientos periodontales y necesidades de profilaxis antibiótica según el
riesgo de infección para endocarditis infecciosa. Tomado y modificado de Gutiérrez et
al. (2006)5
Procedimientos periodontales vs. Necesidad de profilaxis antibiótica
Tipo de procedimiento
periodontal Riesgo de
infección
Sondaje periodontal Bajo
Profilaxis dental Bajo
Tartrectomía manual y
Bajo
ultrasónica
Raspados y alisados
Alto
radiculares
Cirugía periodontal/
Alto
mucogingival
Injertos óseos Alto
Implantes dentales Alto
gar, el gel al 0,12% y 0,2% para aplicación en locali-
zaciones concretas. También existen presentaciones en
sprays, que se recomiendan especialmente para pacien-
tes con discapacidades físicas. Puede presentarse tam-
bién en forma de dentífricos, aunque es difícil formular
la clorhexidina dentro de una crema dental18.
Igualmente, durante el tratamiento periodontal pueden
emplearse barnices con clorhexidina e irrigadores bu-
cales, aunque estos últimos pueden fracasar en el buen
control de la placa y la gingivitis cuando no se combinan
con dispositivos mecánicos de higiene bucal; sin embar-
go, se ha demostrado que son eficaces en el control de
placa de las regiones interproximales y subgingivales18,
lo cual puede reducir la carga bacteriana y mantener la
salud periodontal en pacientes con alguna condición
cardiovascular predisponente.
En este sentido, se recomienda el uso de enjuagues
bucales (clorhexidina) antes de iniciar el procedimiento
dental y luego del tratamiento por no más de 15 días, ya-
que ha demostrado reducir la bacteriemia postratamien-
to y, por lo tanto, disminuir los riesgos de endocarditis
en estos pacientes4,17,19.
Vía sistémica. Los antibióticos de elección para la
profilaxis de endocarditis infecciosa por vía sistémica
pertenecen al grupo de las penicilinas, específicamente
la amoxicilina, una penicilina semisintética, sensible a
la penicilinasa, de amplio espectro bactericida, que ac-
túa inhibiendo la biosíntesis del mucopéptido de la pa-
142 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/137-144 ISSN 0004-4881
Necesidad de profilaxis
Paciente Paciente con riesgo
sano sistémico
No No
No No
No Sí
No Sí
No Sí
Sí Sí
Sí Sí
red celular bacteriana. Presenta características clínicas
y farmacológicas similares a la ampicilina. Es estable
en ácido, por lo que es adecuada para consumo oral.
En comparación con la ampicilina, su absorción es más
rápida y completa, y no es interferida por la alimenta-
ción20.
La Asociación Americana del Corazón en su último
reporte de 2007 establece el uso de amoxicilina a través
de la vía oral (tabla 4): se emplea una dosis de 2 gramos
una hora antes del procedimiento dental invasivo o, en
caso de no tolerar la vía oral, se indica la vía parenteral
de 2 gramos de ampicilina 30 minutos antes del trata-
miento odontológico, con la finalidad de lograr altas
concentraciones del fármaco durante el acto quirúrgico
y 2 horas después del cierre de la herida1,4,5. El régimen
recomendado siempre deberá ser un antibiótico cuya do-
sis sea mayor que la terapéutica, nunca inferior a ésta5.
También deberá considerarse el tiempo de duración del
procedimiento, ya que las cirugías prolongadas (más de
3 horas) pueden requerir la repetición de la dosis.
En pacientes alérgicos a la penicilina podrán indicarse
600 mg de clindamicina por vía oral o 600 mg por vía
intravenosa; otras recomendaciones pueden verse en la
tabla 4.
Discusión
Por ser la enfermedad periodontal una infección bac-
teriana que requiere un tratamiento mecánico que pro-
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
Uso de los antibióticos y antisépticos en la prevención de endocarditis infecciosa durante el tratamiento periodontal Revisión - Periodoncia

Tabla 4. Pautas recomendadas para profilaxis de endocarditis te identificados son Porphyromonas gingivalis, Micros
infecciosa*. Tomado de Bascones A, Muñoz M, Bascones J (2012)4 micromonas, Campylobacter spp., Eikenella corrodens,
Tannerella forsythensis, Fusobacterium spp. y Prevote-
Régimen de administración de antibióticos lla intermediam, los cuales se han aislado con frecuen-
profilácticos
cia durante la bacteriemia después de raspados y alisa-
Dosis dos radiculares24.
Antibiótico Se coincide con algunos autores en que el uso de la
Adultos Niños
profilaxis antibiótica5,7,19,25 y de enjuagues bucales6,26 es
Amoxicilina 2 g VO 50 mg/kg VO fundamental para la prevención de endocarditis infec-
Ampicilina 2 g IM o IV 50 mg/kg IM o IV ciosa en pacientes con algún riesgo sistémico, siempre
Cefazolina o 1 g IM o IV 50 mg/kg IM o I que se realicen procedimientos periodontales invasivos,
ceftriaxona de acuerdo con lo que establezca la Asociación Ameri-
Alérgicos a penicilinas cana del Corazón28.
Clindamicina 600 mg VO 20 mg/kg VO
Cefalexina 2 g VO 50 mg/kg VO Conclusiones
Azitromicina 500 mg VO 15 mg/kg VO El odontólogo general y el especialista en periodoncia
Clindamicina** 600 mg IV 20 mg/kg IV deben tener conocimiento de cuándo, cómo y por qué
1 g IM/IV 50 mg/kg deben usar fármacos para la prevención de endocarditis
* VO (vía oral). IV (vía intravenosa). **No emplear si ha reportado
infecciosa durante el tratamiento periodontal invasivo,
antecedentes de anafilaxia tras la administración de penicilinas y justificar su uso siempre que exista riesgo importante
o derivados. de infección.
La elección del protocolo recomendado por la Aso-
duce una bacteriemia transitoria, en concordancia ciación Americana del Corazón deberá indicarse de
con algunos autores se recomienda seguir como regla acuerdo con las condiciones sistémicas del paciente, y
general la medicación antibiótica de forma preventi- realizar previamente la interconsulta médica; esto suma-
va, principalmente en los pacientes con alto riesgo de do al buen juicio del clínico, que deberá basarse en la
sufrir endocarditis infecciosa, y también en aquellos historia clínica del paciente, la enfermedad periodontal
pacientes que presenten alteraciones del sistema in- diagnosticada y el tipo de procedimiento a realizar. Este
mune, trasplantes de válvulas cardíacas o patología conjunto marcará la pauta para prescribir antibióticos
cardiovascular que aumente el riesgo de endocarditis profilácticos y utilizar antisépticos locales, como los en-
infecciosa2,5,7-9,21. juagues con gluconato de clorhexidina, antes de iniciar
Las bacteriemias transitorias son frecuentemente ob- el tratamiento odontológico planificado.
servadas tras la manipulación dental. Específicamente,
la endocarditis infecciosa puede presentarse en indivi- Las autoras declaran no tener conflictos de interés en
duos susceptibles, y la profilaxis antibiótica se realiza relación con este estudio y afirman no haber recibido
rutinariamente en ciertos procedimientos que se consi- financiamiento externo para realizarlo.
dera que podrían inducirla11. La evidencia ha sugerido
que la enfermedad periodontal podría ser un factor de Referencias
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Contacto:
Lisbeth Sosa
lissosa25@gmail.com
Calle 24 entre Av. 2 y 3, Edificio El Rectorado
Mérida, Venezuela
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
REVISIÓN - ENDODONCIA

Operatoria dental y endodoncia

1. La degradación de la interfaz
resina-dentina favorece la filtración
bacteriana
Operative dentistry and endodontics
1. The interface resin-dentin degradation
allows for the bacterial microleakage
Presentado: 20 de marzo de 2014
Aceptado: 16 de julio de 2014

Osvaldo Zmenera, Cornelis H. Pameijerb

a
Carrera de Especialización en Endodoncia, Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Odontología, Universidad del Salvador /
Asociación Odontológica Argentina.
b
Escuela de Medicina Dental, Universidad de Connecticut, Farmington, USA.

Resumen
La integridad y la estabilidad de la interfase adhesivo/dentina
en las restauraciones realizadas mediante resinas compuestas se
encuentra constantemente comprometida por la hidrólisis pro-
gresiva de sus componentes hidrofílicos y la degradación de la
matriz colágena producida por la reactivación de una serie de
endopeptidasas denominadas metaloproteinasas (MMP) y otras
enzimas colagenolíticas que se encuentran fosilizadas en la ma-
triz de la dentina. Esto lleva a la destrucción de la capa híbrida
y facilita la penetración bacteriana en la interfase, el aumento
de la hipersensibilidad postoperatoria y la formación de caries
recurrentes. Estos problemas inciden además en la pérdida de
retención de la restauración y se constituyen en el principal fac-
tor etiológico de los procesos inflamatorios que comprometen
seriamente la salud de la pulpa dental. Debido a que la integridad
de la matriz colágena es esencial para preservar la durabilidad de
la adhesión de las restauraciones, se han intentado algunas estra-
tegias con el objeto de inhibir o al menos reducir en lo posible
la acción de las enzimas colagenolíticas sobre la estabilidad de
la interfase. A pesar de que algunas de las estrategias ensayadas
hasta el momento han demostrado ser eficaces, aún se encuen-
tran en una etapa netamente experimental y requieren ser más
profundamente investigadas.
Palabras clave: Clorhexidina, colágeno, degradación, hi-
drólisis, metaloproteinasas.

Abstract
The long-term integrity and stability of the resin/dentin inter-
face of dental restorations are severely compromised by bond de-
gradation, which progressively occurs by water sorption of the
resin components along with collagen degradation by the action
of matrix metalloproteinases (MMPs) and other collagenolytic
enzymes fossilized within the dentinal matrix and activated du-
ring the bonding procedures. The detriment of the hybrid layer
allows for a pathway forbacterial penetration along the adhesive/
dentin interfaceresulting in hypersensitivity, recurrent caries and
loss of retention. These factors constitute one of the major etio-
logic factors that compromise the health of the dental pulp. As
collagen matrix integrity is essential for the preservation of long-
term resin/dentin interface stability, some tentative strategies
have been proposed to reduce or inhibit the reactivation of endo-
genous dentin MMPs and to preserve the stability of the interface.
Although some of them have already demonstrated their efficacy,
to date they are still considered as experimental. Therefore there
is a need for more extensive assays and research.
Key words: Chlorhexidine, collagen, degradation, hydroly-
sis, matrixmetalloproteinases.

Zmener O, Pameijer CH. Operatoria dental y endodoncia 1. La degradación de la interfaz resina-dentina favorece 145
la filtración bacteriana Rev Asoc Odontol Argent 2014;102:145-149.
 Zmener O, Pameijer CH.
Introducción
Durante las últimas décadas, el proceso de adhesión
de las resinas compuestas al esmalte y a la dentina, así
como la generación de nuevos agentes a base de resi-
nas hidrofílicas, ha experimentado una serie de avances
muy importantes, permitiendo de esta manera mejorar
sensiblemente el comportamiento clínico de las restau-
raciones. En ese sentido, Downer et al.1 han informado
que el tiempo de servicio efectivo de las restauraciones
directas e indirectas realizadas mediante técnicas adhe-
sivas es de 6 a 10 años aproximadamente. Sin embargo,
Hickel et al.2 y Manhart et al.3 demostraron que el perío-
do de supervivencia de las restauraciones es mucho me-
nor. Por otra parte, es necesario destacar que la adhesión
(micromecánica) a la dentina es relativamente inferior y
menos durable que la adhesión al esmalte4,5.
La filtración bacteriana marginal y la formación de
caries recurrentes a nivel de la interfaz resina/dentina,
y sus consecuencias deletéreas sobre la salud de la pul-
pa dental6, son factores cuya participación en el fracaso
prematuro de las restauraciones adhesivas es bien cono-
cida. La última generación de adhesivos de autograbado
(AAG), recientemente introducidos en el mercado, ha
permitido mediante el grabado selectivo (sólo esmalte),
reducir algunos de los inconvenientes producidos por
los materiales utilizados hasta hace pocos años7. Sin em-
bargo, se ha demostrado que aun estos nuevos adhesi-
vos dejan sin protección (aunque en menor proporción)
las fibras colágenas de la dentina superficial, fenómeno
agravado por una importante reducción en la infiltración
de la resina en la matriz colágena. De la misma forma
que en la técnica de grabado total (TGT), el empleo de
los AAG también desarrolla un pH suficientemente bajo
(aproximadamente 2,4-5,0) como para reactivar una se-
rie de enzimas colagenolíticas endógenas fosilizadas de
presencia permanente en la matriz de la dentina denomi-
nadas metaloproteinasas (MMP). Las MMP, de las que
hasta el momento se conocen cinco (MMP-2, MMP-3,
MMP-8, MMP-9. MMP-20) son endopeptidasas expre-
sadas por los odontoblastos que suelen quedar incorpo-
radas en la matriz dentinaria durante el desarrollo de la
pieza dentaria. Las MMP y otras enzimas colagenolí-
ticas conocidas como catepsinas (CTP) aumentan su
concentración en la dentina más profunda y a medida
que ésta se acerca a la cámara pulpar8-11. Se comprobó
que estas enzimas colagenolíticas de acción permanente
in vivo pueden ser también reactivadas experimental-
mente en los ensayos realizados en piezas dentarias ex-
traídas8,10,11, por lo que resulta interesante analizar más
exhaustivamente estos fenómenos.
146 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/145-149 ISSN 0004-4881
Desarrollo
En la interfaz resina/dentina, las MMP y las CTP pro-
ducen la degradación de las fibras colágenas, acompaña-
da habitualmente por otro factor no menos importante:
la degradación hidrolítica de los componentes de las re-
sinas. En una situación clínica real, la adhesión de las
resinas al esmalte tiende a prevenir de alguna manera la
absorción de agua, de manera tal que la interfaz resina/
dentina se encuentra sólo parcialmente en contacto con
los fluidos del medio oral, salvo en los casos extremos
de grandes restauraciones realizadas en cavidades de
conformación comprometida. La degradación hidrolíti-
ca de la interfaz se produce mayormente por la acción
de los fluidos presentes en los túbulos dentinarios, incre-
mentada por la presión pulpar12. En ese sentido, la circu-
lación sanguínea de la pulpa es una fuente inagotable de
presión hidrostática sobre la interfaz resina/dentina, es-
pecialmente en pulpas con diferentes grados de inflama-
ción12,13. El desarrollo del proceso de degradación de la
interfase resina/dentina se puede observar en la figura 1.
Figura 1. Representación esquemática del proceso de degrada-
ción de la interfase adhesivo/dentina. A: Se observan la dentina
(E) y los túbulos dentinarios (T). Los círculos verdes represen-
tan las MMP fosilizadas dentro de la matriz dentinaria. Flecha
blanca: Odontoblastos; Flecha negra: Tejido pulpar. B: Luego del
grabado ácido las zonas grises marcadas con las flechas rojas re-
presentan la matriz colágena de la superficie descalcificada. Los
círculos rojos representan las MMP activadas. C: La zona azul re-
presenta a la resina adhesiva aplicada. Obsérvese su penetración
dentro de los túbulos dentinarios. Los pequeños círculos azules
demuestran una pobre infiltración del adhesivo en la matriz
colágena descalcificada. D: Las áreas claras están marcando la
degradación enzimática del colágeno desprotegido. Concomi-
tantemente, también se observa la degradación hidrolítica del
adhesivo producida por la absorción de fluidos provenientes del
medio oral (glóbulos verdes) y por la presión hidrostática pulpar
(glóbulos celestes y flechas rojas).
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
Operatoria dental y endodoncia 1. La degradación de la interfaz resina-dentina favorece la filtración bacteriana Revisión - Endodoncia
Se produce de esta forma la destrucción progresiva de
la capa híbrida y la pérdida de retención por parte de la
estructura dentinaria, lo que termina por constituirse en
una ruta abierta (y sin peajes) para la penetración bacte-
riana que, dependiendo de la edad del paciente (presen-
cia o ausencia de dentina esclerótica), invade con mayor
o menor rapidez los túbulos dentinarios y comprome-
te seriamente la salud de la pulpa dental. A raíz de los
avances en los conocimientos de la estructura y función
de las MMP en los procesos de degradación de la capa
híbrida, así como la degradación hidrolítica y la insufi-
ciente penetración de las resinas adhesivas en la matriz
colágena de la dentina descalcificada, varios investiga-
dores han intentado reducir de alguna manera la degra-
dación de la resina y del colágeno de la dentina con la
esperanza de prevenir la inevitable filtración bacteriana,
cuya presencia bajo las restauraciones ha demostrado
ser históricamente un factor importante en el desarrollo
de diferentes grados de inflamación pulpar6, 14,15.
Una de las estrategias recientemente ensayadas con el
objeto de inhibir o reducir la acción de las MMP es el
uso del gluconato de clorhexidina (CHX). En ese senti-
do, se ha demostrado que la CHX es efectiva para inhi-
bir la acción de las MMP-2, MMP-8 y MMP-916. Una
serie de experiencias realizadas in vivo revelaron que
la CHX no sólo actúa como un potente agente antibac-
teriano que se liga a la dentina con una sustantividad de
aproximadamente 12 semanas, sino que permite además
preservar la integridad estructural de la matriz colágena
de la capa híbrida17-20. Recientemente se demostró que,
a diferencia de la dentina mineralizada, la CHX se liga
mucho mejor y con mayor sustantividad a la dentina des-
mineralizada21, lo cual explica su eficacia como agente
inhibidor de la acción colagenolítica de las MMP. Cuan-
do se utilizan las TGT, la CHX puede ser aplicada en
forma tópica, como agente terapéutico, sobre la dentina
previamente tratada con ácido fosfórico al 35% o 37%,
o bien puede estar incorporada a la resina adhesiva. En
los ensayos realizados in vivo13,14,22 e in vitro23,24, estos
procedimientos han demostrado poseer un alto grado de
efectividad para reducir el proceso de degradación de la
interfaz resina/dentina. Si bien la incorporación de CHX
como componente de la resina adhesiva no parece afec-
tar el grado de conversión de los monómeros, aún no
queda claro si la presencia de la CHX en la composición
química de estos productos o su aplicación tópica sobre
la dentina desmineralizada puede afectar alguna de sus
propiedades mecánicas25,26. En ese sentido, Sabatini27
analizó ex vivo en terceros molares humanos extraídos
la influencia de la incorporación de CHX al 0,2% en un
sistema autoadhesivo (Peak Universal Bond; Ultradent,
JULIO/SEPTIEMBRE 2014
South Jordan, UT, USA) en relación con su capacidad
para mejorar la estabilidad de la interfaz resina-dentina
en comparación con el sistema convencional Peak LC
Bond (Ultradent) o la aplicación tópica de CHX al 2,0%
como agente terapéutico sobre la dentina previamente
tratada con ácido fosfórico al 35% (Ultraetch, Ultra-
dent). Luego de un almacenamiento de 24 horas y de
seis meses en agua destilada, se comprobó que en ambos
períodos la CHX incorporada al adhesivo o aplicada en
forma tópica sobre la dentina desmineralizada tiende a
inhibir la actividad proteolítica de las MMP y al mis-
mo tiempo no parecería afectar la capacidad adhesiva
del material. En una experiencia clínica previa cuyo
protocolo fue revisado y aprobado por la Comisión de
Control de Ensayos en Humanos de la Universidad de
Guarulhos, San Pablo, Brasil, Carrilho et al.19 obturaron
cavidades de clase I realizadas en terceros molares pro-
gramados para extracción por diferentes razones. Lue-
go de permanecer en el medio bucal durante 14 meses
los dientes fueron extraídos, las restauraciones se so-
metieron a un ensayo de microtracción y las interfases
se analizaron por medio de microscopía electrónica de
transmisión. Los resultados demostraron que la capa-
cidad de adhesión a la dentina se mantuvo estable en
los especímenes donde la dentina desmineralizada fue
tratada con CHX mientras que se observó una degrada-
ción progresiva de la matriz colágena en la interfase y se
redujo ostensiblemente la adhesión en los especímenes
donde la CHX no fue utilizada. Estos resultados fueron
confirmados en un estudio piloto (Zmener et al. 2013;
datos no publicados) donde se repitieron estrictamente
los procedimientos operatorios descriptos por Sabatini27
en cavidades estandarizadas de clase I totalmente pre-
paradas en dentina. Luego de ser conservados durante
60 días en agua destilada estéril, los especímenes fueron
termociclados y sometidos a un proceso de filtración
de un cultivo de E. faecalis durante otros 60 días. En
comparación con el adhesivo convencional, las cavi-
dades que fueron tratadas con el sistema adhesivo que
contenía CHX al 0,2% o con aplicación tópica de CHX
al 2% sobre la dentina desmineralizada presentaron una
mayor estabilidad de la interfaz adhesivo/dentina y una
reducción significativa de la penetración bacteriana. Sin
embargo, otros investigadores28,29 han informado resul-
tados contradictorios en relación con la estabilidad de la
interfase adhesiva cuando la CHX es incorporada en la
fórmula química de los adhesivos, por lo que entende-
mos que el tema aún requiere ser investigado más pro-
fundamente.
Independientemente de la probada eficacia de la CHX,
una serie de investigaciones se han orientado hacia el
ISSN 0004-4881 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/145-149 147
 Zmener O, Pameijer CH.
uso de otros agentes que parecerían ser potencialmente
capaces de establecer cadenas cruzadas con el colágeno
de la dentina desmineralizada e inhibir la acción cola-
genolítica de las MMP30-34, aunque estos productos se
encuentran aún en una etapa netamente experimental.
A los inconvenientes producidos por la degradación
hidrolítica y colagenolítica de la interfase adhesivo-
dentina se suma un tercer factor no menos importante:
la contracción de polimerización35,36, que, si bien ha
podido ser mejorada en los materiales de última gene-
ración35,37, constituye aún un problema que no ha sido
totalmente resuelto por parte de los fabricantes. Este fe-
nómeno facilita en gran medida la penetración de bacte-
rias en la interfase y la posterior invasión de los túbulos
dentinarios. A diferencia de los experimentos que anali-
zan ex vivo la estabilidad de la interfase utilizando como
sustrato experimental piezas dentarias sobre las que se
obtiene una superficie de dentina plana24,38-40, y donde el
estrés de polimerización producido es menor, en la clíni-
ca diaria y luego de la remoción de caries, los materiales
restauradores a base de resinas adhesivas son insertados
en cavidades terapéuticas donde, según su configura-
ción (Factor-C), deben resistir fuerzas de contracción
mucho mayores y cuya participación en los problemas
de inestabilidad de las interfases es bien conocido41.
Conclusiones
La adhesión obtenida en la interfaz adhesivo/dentina
constituye una forma especial de ingeniería de tejidos
donde la matriz colágena de la dentina expuesta luego
del proceso de desmineralización se utiliza como una
especie de “andamio” para obtener la penetración de la
resina y crea, de esta manera, una capa híbrida. Sin em-
bargo, y a pesar de los adelantos obtenidos con los mate-
riales y técnicas de última generación, la estabilidad de
la interfase resina/dentina no parecería ser tan duradera
como se desea. Los ensayos realizados ex vivo respecto
a la estabilidad y preservación de la interfase adhesivo/
dentina aportan una información extremadamente útil,
pero aún persisten ciertas dudas con respecto a las dis-
crepancias que suelen encontrarse con los resultados
de los estudios realizados in vivo. Los procedimientos
restauradores aún continúan produciendo alteraciones
pulpares, que suman a los efectos del trauma mecánico
la degradación de la capa híbrida por absorción acuosa
y/o la acción colagenolítica de las MMP y la contrac-
ción de polimerización, todos reconocidos como facto-
res que propician la penetración bacteriana y el aumento
de la sensibilidad postoperatoria. Los conocimientos
adquiridos durante la última década han permitido de-
sarrollar estrategias que impiden o reducen los efectos
148 RAOA 2014/Vol.102 N.º3/145-149 ISSN 0004-4881
nocivos de la degradación de la interfase resina/dentina
y reducen al mismo tiempo la penetración bacteriana y
sus consecuencias sobre el desarrollo de las patologías
pulpares, que suelen derivar con mucha frecuencia en la
indicación de un tratamiento endodóntico. Queda claro
que las estrategias mencionadas tienen sus limitaciones
y es de esperar que a corto plazo se puedan obtener las
mejoras necesarias en el desarrollo de los biomateriales
y los procedimientos utilizados para preservar la estabi-
lidad de las interfases. En opinión del autor, esto podría
suceder en un futuro mucho más cercano de lo que ima-
ginamos.
Los autores declaran no tener conflictos de interés en
relación con este trabajo y afirman no haber recibido
financiamiento externo para realizarlo.
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Fe de errata
En la RAOA N.º2/14, pág. 87, el título en inglés del trabajo “Modulación de la respuesta del huésped en el trata-
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RAOA 2014/Vol.102 N.º3/145-149 149