Yo​____________________________________________________,​al firmar este

documento, manifiesto que he leído y estoy de acuerdo con el Aviso de Privacidad de ​IIE
México​, el cual fue puesto a mi disposición previo a proporcionar mis datos personales con
el propósito de realizar un examen sobre mi nivel de inglés.

Entiendo también que dicho Aviso de Privacidad está disponible en cualquier momento si lo
solicito escribiendo al correo ​datospersonales@iie.org​.

Asimismo, manifiesto que, con mi firma al calce, yo, como titular de mis datos personales,
solicito a ​IIE México ​y le doy mi consentimiento para que comparta mis datos personales, en
mi nombre, incluyendo calificaciones del examen que hice, directamente con:

UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEON​,

​Localizada en: Av. Las rosas 501 jardines de jerez​.

Esto, a fin de que la ​Institución: ​UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO CAMPUS LEON​,

localizada en: Av. Las rosas 501 jardines de jerez pueda corroborar con ​IIE México ​los
resultados de mi examen (o exámenes) y mi nivel de inglés, y para que la ​Universidad ​los
pueda utilizar conforme a su Aviso de Privacidad, el cual conozco y con el cual estoy
también de acuerdo. Además, sé que la Universidad, al estar en un país diferente a México,
tratará mis datos personales conforme a la legislación local aplicable.

Estoy consciente de que mis datos personales se comunicarán por medios electrónicos y de
que estas comunicaciones no son 100% seguras, por lo que, desde ahora, con este
documento, libero de cualquier responsabilidad que pudiere surgir por la comunicación de
mis datos personales en los términos expresados, tanto a la ​Universidad ​como a ​IIE
México​.

A t e n t a m e n t e,

Nombre: ___________________________________

Fecha: ____________________________________

Firma: ____________________________________

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STUDENT
NUMBER
Admission Form
If the institution assigns you a student number,
enter the number here and in item 2 on your
answer sheet.
TOEFL ITP
PO Box 6156
Princeton, NJ 08541-6156
USA
You are scheduled for testing as follows:

TEST DATE___________________________________

REPORT
HERE TIME OF TEST________________________________

☐ Level 1 ☐ Level 2

Complete this form before your test day, using the instructions on page 21 of the Handbook.
Bring the form with you to the testing site — you will need this information when you take the test.

NAME BIRTH DATE

Print one
letter per box. Print your LAST NAME, then FIRST NAME, then MIDDLE NAME. Leave a blank box Month Day Year
between names.

NATIVE NATIVE
COUNTRY LANGUAGE
CODE CODE

You must bring acceptable identification with you to the testing site or you may not be permitted to test.
See page 6 of the Handbook for more information on identification requirements.

The institution will give you your personal copy of your score report. ITP test scores are not reported to other institutions.
If you need TOEFL scores for admission to universities and colleges where English is the medium of instruction, you must take the official TOEFL test.

EXAMINATION RECORD FORM

STUDENT Retain this record for confirmation of signature and address of test taker.
NUMBER
If the institution assigns you a student number, Institution:________________________________________ Test Date: _________________
enter the number here and in item 2 on your
answer sheet. ☐ Level 1 ☐ Level 2

◾ In these boxes, print your name

exactly as you did above.

Signature:___________________________________________________________________________________________
(Write your name as if signing a legal identification document.)

◾ On the lines below, print your name and the address where you can be
reached in the next three weeks.

Complete Name

Number and Street Address

City Province or State Country

(Include ZIP or postal code.)

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