REPORTE DE CASO CLINICO: Apendicitis aguda perforada en niño de 8 años

CLINICAL CASE REPORT: Acute perforated appendicitis in an 8-year-old child

Velásquez Gamarra Rosario Evelyn
Hospital La Caleta Chimbote

RESUMEN
La apendicitis aguda es una causa frecuente de dolor abdominal en el niño. Es la patología abdominal quirúrgica de
urgencia más frecuente en el niño. La sintomatología depende de múltiples factores principalmente de la edad y las
horas de evolución del cuadro. El diagnóstico es difícil de realizar ya que otras patologías tanto intra como
extraabdominales pueden presentar síntomas similares. Se presenta un caso clínico que corresponde a un paciente
masculino de 8 años de edad, sin antecedentes patológicos, ingresa al servicio de emergencia del Hospital La Caleta.
Con un tiempo de enfermedad de 12 horas, con forma de inicio insidioso y curso progresivo, caracterizado por dolor
abdominal de leve intensidad, no localizada, con irritabilidad acompañado de hiporexia. A las 6 horas el dolor
abdominal se localiza en mesogastrio de moderada intensidad, el cual se asocia a náuseas, vómitos en dos
oportunidades. A las 3 horas se exacerba la sintomatología, con dolor con intensidad 9/10 EVA localizado en FID y
alza térmica no cuantificada. Fue intervenido quirúrgicamente con diagnóstico de apendicitis aguda perforada. Se
explora y se encuentra como hallazgos quirúrgicos: Apéndice cecal de tamaño 8cm por 1 cm, perforado en su tercio
distal,2/3 inferiores normales, líquido seroso en escaso. Actualmente tiene evolución satisfactoria. Ante la sospecha
clínica, el médico debe solicitar exámenes complementarios de laboratorio y de imágenes que permitan realizar el
diagnóstico diferencial de manera de evitar las complicaciones.

Palabras claves: Apendicitis aguda perforada, apendicetomía, paciente niño

ABSTRACT

Acute appendicitis is a frequent cause of abdominal pain in the child. The most frequent emergency surgical
abdominal pathology in children. Symptomatology dependent on the main factors of age and the hours of evolution
of the picture. The diagnosis is difficult to perform and other pathologies both intra and extra-abdominal that may
present similar symptoms. A clinical case is presented that corresponds to a male patient of 8 years of age, without
pathological antecedents, admission to the emergency service of La Caleta Hospital. With a time of illness of 12 hours,
with a form of insidious onset and progressive course, characterized by abdominal pain of slight intensity, not
localized, with irritability accompanied by hyporexia. At 6 hours the abdominal pain is located in the mesogastric of
moderate intensity, which is associated with nausea, vomiting in the opportunities. At 3 o'clock the symptomatology
was exacerbated, with pain with intensity 9/10 EVA located in FID and thermal rise not quantified. He was operated
on with a diagnosis of perforated acute appendicitis. It is explored and found as surgical findings: the size of the thumb
is 8 cm by 1 cm. When there is clinical suspicion, the doctor must read additional laboratory tests and the images that
allow the differential diagnosis to be made in order to avoid complications.

Keywords: Acute perforated appendicitis, appendectomy, child patient

INTRODUCCION

En el Perú, la enfermedad apendicular muy excepcional antes del primer año de

ocupa el segundo lugar entre las cuarenta
primeras causas de morbilidad que
requieren hospitalización; por ello, la
apendicitis aguda es un problema de salud
pública importante, llegando a alcanzar 30
000 casos al año. La apendicitis aguda
constituye la urgencia abdominal quirúrgica
más frecuente en la infancia con una
incidencia entre 4-5 x 1000, con mayor
frecuencia de presentación entre los seis y
los diez años de edad, muy poco frecuente
entre los preescolares y de presentación
edad. El diagnóstico de apendicitis aguda en
niños puede ser confuso, por la dificultad al
obtener la historia clínica y exploración
física. En niños pequeños, la sintomatología
puede confundirse con otras patologías más
frecuentes como diarrea e infección de vías
urinarias. La evaluación a menudo es
apoyada con exámenes de laboratorio y de
imágenes. El incremento en el tiempo de
evolución entre el inicio de la
sintomatología y el tratamiento quirúrgico,
es un factor de riesgo para presentar
ruptura apendicular. En los más pequeños
los síntomas y signos son vagos e
inespecíficos, y además difíciles de precisar,
por este motivo frecuentemente se
diagnostican en etapa de complicación. Los
estudios de imágenes y exámenes de
laboratorio complementan una clínica
dudosa, no aportan certeza absoluta, por lo
que la observación acuciosa acompañada
de la sospecha clínica son los ejes del
diagnóstico oportuno.
La sintomatología clásica de dolor
periumbilical o epigastrio que luego se
localiza en la fosa ilíaca derecha,
acompañado de náuseas, anorexia y/o
vómitos, sólo se presenta en un tercio de los
casos y especialmente en los niños
mayores. Becker y col. encontraron que un
44% de las apendicitis presentaban 6 o más
signos atípicos. Sólo el 2% de las apendicitis
se presenta en menores de 3 años, y en
ellos, la presentación clínica, la mayoría de
las veces, es atípica por lo que el diagnóstico
es tardío. Los síntomas más frecuentes son
vómitos, fiebre, dolor abdominal, anorexia
y diarrea, lo que habitualmente se confunde
con enfermedades gastrointestinales,
respiratorias o del tracto urinario. Sakellaris
y col. encontraron que en niños menores de
5 años un 33% consultaba tardíamente y un
66% habían sido tratados con antibióticos o
antipiréticos previamente. En los menores
de 3 años el porcentaje de apendicitis
perforadas fue de un 100%, bajando a un
52% a los 5 años. En los escolares la
incidencia de apendicitis aumenta
considerablemente y la sintomatología es
más fácil de detectar. El dolor abdominal
puede comenzar en epigastrio y luego
migrar al cuadrante inferior derecho (CID),
desde un principio localizarse en CID o ser
más difuso. Los síntomas que tienen mayor
sensibilidad son nauseas, anorexia, vómitos
y el dolor localizado en CID. La presencia de
diarrea y los síntomas urinarios son menos
frecuentes y no la descartan. Los signos que
tienen mayor especificidad son la
sensibilidad y la resistencia muscular a la
palpación en el CID, signo del psoas, signo
del obturador, signo de Rovsing y signo de
rebote.
El diagnóstico se realiza en base a la historia
y el examen físico, sin embargo, debido a
que más del 44% de los pacientes se
presenta con síntomas y signos atípicos es
conveniente solicitar exámenes de
laboratorio para apoyar el diagnóstico. Es
frecuente encontrar leucocitosis de 10 000
a 18 000 células/mm3 (con desviación
proporcional a la izquierda), la ausencia de
leucocitosis no excluye la posibilidad de
apendicitis aguda. Una leucocitosis superior
a 20 000 células/mm3 hace pensar en
perforación. La ecografía abdomino-pélvica
ha demostrado ser útil en el diagnóstico
tanto para confirmarlo como para pesquisar
otras patologías, especialmente las
ginecológicas. Existen falsos negativos
cuando el apéndice es retrocecal, está
perforado o compromete sólo el extremo
distal. La sensibilidad varía entre un 81-100
% y la especificidad entre un 86-100 %.
La conducta de tratamiento a través de los
años en este padecimiento ha sido
quirúrgica como primera instancia, pero en
la actualidad, específicamente en niños, se
ha manejado con procedimientos
conservadores a base de líquidos
parenterales, antibióticos y tratamiento
quirúrgico en segundo término a días de
diagnosticarlo, se consideran que la
posibilidad de éxito es buena y en cuanto a
morbilidad y mortalidad se han conservado
ante los estándares internacionales.
Se presenta el caso de un paciente
pediátrico tratado en el hospital La Caleta,
documentado con historia clínica, datos de
laboratorio, y resultado de la intervención
quirúrgica, con el objetivo de describir una
patología, que en este paciente en
particular presento evolución clínica
excelentes sin complicaciones
REPORTE DE CASO
Paciente masculino de 8 años de edad, sin
antecedentes patológicos, ingresa al
servicio de emergencia del Hospital La
Caleta. Con un tiempo de enfermedad de 12
horas, con forma de inicio insidioso y curso
progresivo, caracterizado por dolor
abdominal. A las 12 horas familiar refiere
que el paciente presenta dolor abdominal
de leve intensidad, no localizada, con
irritabilidad acompañado de hiporexia. A las
6 horas familia refiere que paciente
presenta dolor abdominal en mesogastrio
de moderada intensidad, el cual se asocia a
náuseas, vómitos en dos oportunidades. A
las 3 horas se exacerba la sintomatología,
con dolor con intensidad 9/10 EVA
localizado en FID y alza térmica no
cuantificada. Al exámen clínico: t° 37,8,
FR:25 rpm, FC: 100 lpm.
A la exploración física el paciente se
encuentra LOTEP, REH, REN, REG,
ventilando espontáneamente, sin signos de
distres respiratorio, en posición decúbito
dorsal preferencial con vía periférica
permeable, piel normotérmica, cuello sin
alteraciones, a nivel cardiopulmonar
normal.
En el abdomen: a la inspección se encontró
globuloso, simétrico con cicatriz umbilical
central, HA presentes, dolor a la palpación
en FID con signo de Mc Burney (+), Rovsing
(+), Rebote (+). Además, existe dolor a la
percusión.
Se solicitan exámenes de analítica
sanguínea, y bioquímica.
Los exámenes de laboratorio revelan los
siguientes resultados: leucocitos :16 100,
abastonados 0%, segmentados 90%,
hematocrito 40 %, glucosa 113, urea 21mg
/dl, creatinina o,6 mg /dl, t de coagulación 6
min, tiempo de sangría 2 minutos, recuento
de plaquetas 365 000 mm3, grupo
sanguíneo O, factor Rh (+).
El diagnóstico presuntivo preoperatorio fue
apendicitis aguda por lo cual se indica
apendicetomía incisional.
Los hallazgos quirúrgicos fueron: Apéndice
cecal de tamaño 8cm por 1 cm, perforado
en su tercio distal,2/3 inferiores normales,
líquido seroso en escaso.
El procedimiento quirúrgico fue el
siguiente: Colocación de campos estériles,
incisión transversal en FID, incisión por
planos hasta la cavidad, visualización e
hallazgos, apendicetomía escalonada a
muñón libre, secado y control de
hemostasia, cierre de planos hasta la piel. El
paciente tolera el acto quirúrgico
El diagnostico postoperatorio fue
Apendicitis Aguda perforada.
El manejo posquirúrgico fue el siguiente:
Reposo relativo, NPO, CFV cada 8 horas,
NaCl 0.9% 1000 cc, metamizol 1g EV cada 8
horas, ceftriaxona 900 mg EV cada 12 horas,
metronidazol 480 mg EV cada 8 horas,
ranitidina 36 mg EV cada 8 horas.
DISCUSIÓN
La apendicitis aguda del niño no tiene la
evolución clínica de la del adulto. Los
accidentes se suceden con mayor rapidez y
adquieren mayor gravedad. Las condiciones
de infección son las mismas que en el
adulto. (1)
Ombredanne y otros autores han
establecido que el niño, en el curso de la
apendicitis, con cierta frecuencia, tiene
reacciones orgánicas diferentes a las del
adulto. (1)
En verdad se sabe que pocas afecciones
proporcionan la oportunidad de que se
cometan tan variados errores de
diagnóstico como las enfermedades del
apéndice. (5).Ello se debe a la situación muy
variable de este órgano y sus relaciones
anatómicas con las partes vecinas, al
distinto grado de las alteraciones anatomo-
patológicas y a la irregularidad, a la
inconstancia y a la vaguedad con que
muchas veces se presentan algunos de sus
síntomas (Schwal-be). (1)
La enfermedad comienza bruscamente, sin
causa aparente alguna, con un dolor vivo en
el abdomen. Otras veces, no frecuentes, por
cierto, el proceso comienza en forma
insidiosa. El dolor espontáneo a menudo se
localiza a nivel del epigastrio; al cabo de
pocas horas se localiza en la fosa iliaca
derecha. Otras veces el dolor abdominal es
difuso, sin tendencia a la localización, sino
después de muchas horas. A su vez la Clínica
nos enseña que el niño, con regular
frecuencia, refiere su dolor únicamente a la
fosa iliaca derecha. (1,3)
Bardales Guerra, R. en su estudio:
Apendicitis aguda en pediatría, igualmente
encontró que la localización inicial más
frecuente del dolor fue a nivel del
epigastrio, con 43.5% de casos, seguida de
mesogastrio y la localización difusa en un
30.6% de casos; en cuanto a la localización
final del dolor, la más frecuente fue a nivel
de fosa iliaca derecha en el 91.9% de casos.
(6)
En el niño es frecuente que el dolor se haga
en forma continua. Es importante recordar
que en el neonato y en el preescolar, el
epiplón es corto, por lo cual no alcanza a
obliterar y delimitar la zona de inflamación.
Por este motivo, los pacientes de tales
edades sufren peritonitis generalizada más
precozmente. (2)
Mientras en el adulto se describen una serie
de puntos dolorosos, que serían propios de
la apendicitis (puntos de Mc Burney, de
Morris, de Lanz, de Lentzmann, de Munro,
de Clado, de Widal, etc) en el niño es
bastante difícil precisar un punto doloroso,
por la razón que el dolor se nota, en forma
más o menos igual, en toda una zona.
Cuanto más joven es el enfermo, tanto más
difícil es encontrar un punto doloroso. (1)
En el niño, por encima de los ocho años, el
dolor tiende a presentar todos los
caracteres del dolor de las apendicitis del
adulto. En la apendicitis aguda es la defensa
muscular un signo de vital importancia. (4)
Los dolores y molestias al orinar
constituyen un síntoma importante de
apendicitis siempre que la orina sea normal
(Feer). Por lo general hay constipación;
raras veces, diarreas (1)
La mayoría de los pacientes presenta un
poco de fiebre cuando el apéndice se
inflama, pero no hay una manera
establecida para distinguir la apendicitis de
una serie de trastornos que produce dolor y
fiebre. Sin embargo, la temperatura casi
nunca se eleva mucho más de 38°C hasta
que se produce la perforación. En ese
momento tiene lugar una elevación
repentina hasta 39°C o más. El vómito
siempre se inicia después del dolor en la
apendicitis y suele ser de contenido
gastroalimentario. En muchas ocasiones
manifiesta anorexia desde el inicio de los
síntomas. (8)
El tiempo de enfermedad por lo general es
de 36-48 horas, según el estudio realizado
por Macias M, Guadarrama A. (9,11).A
diferencia de Gonzales R. en el cual, el
tiempo de enfermedad que se encontró con
mayor frecuencia fue el rango de 12-24
horas, representando un 36.8% de los
casos. Por lo que es frecuente que los
pacientes acudan a la consulta con un
tiempo de enfermedad de menos de 48
horas. (10) Gonzales R. en su estudio
encontró que el 87.2% de los pacientes
estudiados presenta leucocitosis. (10)
Bardales Guerra, R. sobre apendicitis en
niños, se realizó urianálisis en un 83.8% de
casos y fue normal en un 92.3%, la ecografía
abdominal se solicitó en 12 pacientes y fue
patológica en un 75% de casos.(6)
En cuanto al acto quirúrgico realizado con
mayor frecuencia en los niños con
apendicitis aguda según el estudio de Mesía
D prevaleció la apendicetomía con un 57.6%
de casos, seguido de apendicetomía más
lavado más drenaje en un 28.8%(7). Al
contrario, en el estudio de Bardales R. según
la operación realizada prevaleció la
apendicetomía más lavado más drenaje,
con un 25.8% de casos. (6). El acto
quirúrgico en los niños con apendicitis
aguda mayormente duró entre 30 a 60
minutos, correspondiendo al 70.4% de los
casos. Según lo encontrado en estos
estudios, el acto quirúrgico en una
apendicitis en niños dura entre 30 a 60
minutos en la mayoría de los casos.(8)
El tipo de apéndice encontrado con mayor
frecuencia durante el acto quirúrgico, en los
niños con apendicitis aguda el apéndice
perforado en un 33.9% y con menos
frecuencia el gangrenado en un 19.3%. Lo
que muestra que los tipos de apéndices
encontrados en el acto quirúrgico son
variables en los diversos estudios. (8)
En el estudio de Mesía D. donde los
antibióticos más usados fueron Amikacina y
Clindamicina (40.5%) (7). A diferencia de lo
encontrado por Macias M. en el cual el
esquema antimicrobiano fue
principalmente Ampicilina, Amikacina y
Metronidazol (41%) (11). Y en el estudio de
Bardales R. Los antibióticos más usados
fueron Clindamicina y Gentamicina (75.8%)
(6).
CONCLUSIONES:
Según estudios reportados. Según los
estudios reportados el tiempo de
enfermedad con más frecuencia fue el
rango de 12-24 horas. Por lo tanto, es más
frecuente que los pacientes acudan a
consulta con un tiempo de enfermedad
menor de 48 horas y la forma de inicio
insidioso fue la más frecuente con un 61.7%
de casos. En cuanto a la sintomatología la
localización inicial más frecuente del dolor
fue a nivel del epigastrio, con 43.5% de
casos, seguida de mesogastrio y la
localización difusa en un 30.6% de casos; en
cuanto a la localización final del dolor, la
más frecuente fue a nivel de fosa iliaca
derecha en el 91.9% de casos. Los síntomas
asociados al dolor abdominal encontrados
con más frecuencia fueron anorexia,
vómitos, alza térmica y náuseas. Los menos
frecuentes fueron disuria, y otros como
estreñimiento. En el niño es bastante difícil
precisar un punto doloroso, por la razón que
el dolor se nota, en forma más o menos
igual, en toda una zona. En relación a los
exámenes auxiliares, el 87.2% presentaron
Leucocitosis, siendo el grupo de leucocitos
encontrado con mayor frecuencia el de > 10
000 a 15 000 x mm3. El urianálisis en un
83.8% de casos fue normal en un, la
ecografía abdominal fue patológica en un
75% de casos. En cuanto al acto quirúrgico
realizado con mayor frecuencia en los niños
con apendicitis aguda fue la apendicetomía
con un 57.6% de casos, seguido de
apendicetomía más lavado más drenaje en
un 28.8%. El tipo de apéndice encontrado
con mayor frecuencia durante el acto
quirúrgico, en los niños con apendicitis
aguda el apéndice perforado en un 33.9% y
con menos frecuencia el gangrenado en Los
antibióticos más usados fueron Amikacina y
Clindamicina, metronidazol, gentamicina.
En los más pequeños los síntomas y signos
son vagos e inespecíficos y además difíciles
de precisar, por este motivo
frecuentemente se diagnostican en etapa
de complicación, por ejemplo, cuando el
apéndice ya se encuentra perforado, como
en el caso del paciente, esto sumado. El
diagnostico de apendicitis aguda en niños,
puede ser confuso por la gran similitud con
otras patologías como diarreas muy
comunes en niños o infecciones urinarias.
Para evitar las complicaciones es necesario
conocer la signos y síntomas en los niños, ya
que su diagnóstico se basa principalmente
en combinación de una historia clínica
precisa, el examen físico, las pruebas de
laboratorio y los métodos por imágenes (en
especial, la ecografía.
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