E – 44-682

Artrodesis, resección y coaptación

de cadera
S. Marmor, T. Aubert, P. Piriou

El rendimiento y el aumento de la supervivencia de las artroplastias totales de cadera

han provocado una disminución considerable de la realización de artrodesis, resección y
coaptación en una cadera nativa. Sin embargo, estas posibilidades terapéuticas deben
plantearse en pacientes jóvenes en quienes el pronóstico de las prótesis de cadera es
incierto a muy largo plazo. Las indicaciones principales de estas técnicas son: los fra-
casos últimos postraumáticos o de artroplastias en los que no es posible recurrir a una
revisión protésica por motivos mecánicos (destrucción articular importante, déficit del
capital óseo, trastornos neurológicos o musculares), médicos (riesgo anestésico impor-
tante) o infecciosos. Por último, esta cirugía sigue estando indicada en los pacientes en
quienes la artroplastia tiene una contraindicación relativa o una relación beneficio-riesgo
desfavorable a la artroplastia: se trata de los pacientes neuroortopédicos en quienes la
resección o la coaptación de cadera permite liberar un sector de movilidad, los pacientes
con riesgo séptico elevado o aquéllos con una demanda funcional reducida.
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Palabras clave: Artrodesis de cadera; Resección de cadera; Coaptación trocántero-ilíaca;

Infección de cadera

Plan allegados sobre las ventajas e inconvenientes de cada una

de las técnicas permite una elección razonada y el esta-
■ Objetivos y orientación terapéuticos 1 blecimiento de un contrato de objetivos con el paciente
(Cuadro 1).
■ Artrodesis de cadera 1 La artrodesis de cadera consiste en obtener una fusión
Posición de la artrodesis 2 ósea entre una parte de la pelvis y el fémur (artrodesis
Indicaciones y contraindicaciones 2 coxofemoral o isquiofemoral). Sus ventajas son la ausen-
Artrodesis intraarticular 2 cia de dolor y la estabilidad. En ocasiones, se logra evitar
Artrodesis extraarticular 5 el acortamiento del miembro, pero la movilidad es nula.
Resultados a largo plazo de las artrodesis 5 La resección articular permite obtener una cadera col-
Desartrodesis de cadera 6 gante. Sus ventajas son la movilidad y a menudo la
■ Resección articular de cadera 6 ausencia de dolor; sus inconvenientes son la inestabilidad
Indicaciones 6 y el acortamiento.
Resección de la cabeza y el cuello en caso de cadera La coaptación trocántero-ilíaca encastra el vértice del
nativa por osteoartritis séptica 6 fémur en la zona cotiloidea. Sus ventajas son la conserva-
Resección de cadera en caso de prótesis infectada 7 ción de una movilidad parcial (flexión de cadera), de una
Resultados 8 cierta estabilidad y de la longitud del miembro inferior así
■ Coaptación trocántero-ilíaca 8 como, a menudo, la ausencia de dolor.

 Objetivos y orientación
terapéuticos
Una cadera nativa presenta cuatro cualidades que se
pueden reproducir mediante la artroplastia: movilidad,
estabilidad, ausencia de dolor y conservación de la lon-
gitud del miembro. Cada una de las tres técnicas que se
describen a continuación cumple de forma incompleta
estas exigencias. La conversación con el paciente y sus
 Artrodesis de cadera
La artrodesis de cadera debe plantearse en los pacientes
jóvenes y activos que presenten una afectación unilateral
de la cadera.
Aunque la supervivencia de las prótesis totales de cadera
(PTC) ha aumentado considerablemente y ha permitido
reducir la realización de artrodesis, algunos autores des-
criben mejores resultados a largo plazo de la artrodesis en
lo referente a la supervivencia [1] . Las otras ventajas de una
artrodesis en individuos sanos [2] son la independencia y la

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 9 > n◦ 2 > junio 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(17)83423-X
E – 44-682  Artrodesis, resección y coaptación de cadera
Cuadro 1.
Ventajas e inconvenientes de las artrodesis, resecciones y coap-
taciones de cadera.
Estabilidad Ausencia Longitud Movilidad
de dolor
Artrodesis Sí Sí Frecuente Ninguna
Resección No Sí No Sí
Coaptación Sí Frecuente Frecuente Parcial
movilidad, sin exponer al riesgo de numerosas reinterven-
ciones quirúrgicas más complejas y a los resultados más
aleatorios debidos a los daños anatómicos observados en
las revisiones de PTC. También hay que destacar que la
duración de las prótesis depende de la edad de los pacien-
tes y disminuye con la práctica de actividad física [3–5] . Sin
embargo, esta elección es difícil y depende en gran medida
de la experiencia del cirujano [6] .
Por último, la artrodesis no es obligatoriamente una téc-
nica definitiva, pues se puede realizar una desartrodesis
con colocación de una PTC con buenos resultados. El por-
centaje de pacientes que desean una desartrodesis después
de más de 15 años de evolución es del 0-57% [7, 8] .
Estos resultados deben sopesarse frente a las incomo-
didades sociales (dificultad para sentarse, disminución
del perímetro de la marcha en las grandes distancias), la
lumbalgia y la gonalgia homolaterales asociadas, lo que
explica la elección de la artroplastia, que es más lógica en
la población general.
La finalidad de la artrodesis de cadera es obtener la
fusión entre el fémur proximal y una zona de la pelvis. Se
distinguen las artrodesis intraarticulares (coxofemorales)
de las artrodesis extraarticulares (iliofemorales, isquiofe-
morales).
Posición de la artrodesis
La posición de fusión de la articulación coxofemoral
obliga a realizar una adaptación estática y dinámica a
nivel de la columna vertebral y de la rodilla. Un flexo
de cadera favorece la posición sentada, pero provoca
durante la marcha una hiperlordosis dolorosa y una desi-
gualdad de longitud de los miembros inferiores. Por el
contrario, una artrodesis de cadera en extensión favo-
rece la posición vertical más que la posición sentada.
Un exceso de abducción provoca un alargamiento fun-
cional responsable de un flexo de rodilla subyacente. La
rotación interna es perjudicial, porque aleja el pie del
cuerpo durante la flexión de la rodilla e impide el apoyo
monopodal.
Al final, la posición de la artrodesis es un compromiso
que asocia:
• una flexión de 20-30◦ ;
• una aducción de 5◦ ;
• una rotación externa de 5-10◦ ;
• una diferencia de longitud menor de 2 cm.
Es indispensable durante la evaluación terapéutica rea-
lizar una exploración radiológica de ambas caderas, de la
columna vertebral y de la rodilla homolateral.
“ Punto importante
La posición de la artrodesis es un compromiso que
asocia:
• una flexión de 20-30◦ ;
• una aducción de 5◦ ;
• una rotación externa de 5-10◦ ;
• una diferencia de longitud menor de 2 cm.
2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Indicaciones y contraindicaciones [9]
Las indicaciones potenciales son las siguientes:
• pacientes menores de 40 años;
• patología no inflamatoria;
• destrucción articular importante;
• déficit significativo del capital óseo;
• trastorno neurológico que afecte principalmente a los
músculos abductores.
Las contraindicaciones son:
• afectación de la cadera contralateral;
• gonalgia o inestabilidad de la rodilla homolateral;
• afectación de la columna vertebral;
• patología inflamatoria (afectación o riesgo de afecta-
ción pluriarticular).
Las contraindicaciones relativas son:
• alteración del estado general;
• edad avanzada (indicación de PTC);
• obesidad.
“ Punto importante
Antes de decidir la realización de una artrodesis
de cadera, se debe realizar sistemáticamente una
evaluación que incluya una exploración física y
radiológica de ambas caderas, de la rodilla homo-
lateral y de la columna vertebral.
Artrodesis intraarticular
Se han descrito muchas técnicas. Tienen en común el
reavivamiento de las superficies articulares seguido de una
fijación rígida. Según un metaanálisis reciente, no hay
diferencias importantes en términos de consolidación y
de satisfacción de los pacientes [10] .
Artrodesis mediante reavivamiento
y atornillado
Colocación y vía de acceso
Durante la colocación, se deben controlar perfecta-
mente las posiciones de la pelvis y de la columna vertebral
para adaptar el posicionamiento futuro de la artrodesis.
Se pueden utilizar todas las vías de acceso de la cadera,
pero la vía anterior en decúbito supino permite un con-
trol mejor del posicionamiento de la artrodesis, sobre todo
si se utiliza una mesa ortopédica que permite colocar de
forma estable el miembro inferior y la pelvis. Puede resul-
tar interesante volver a usar una antigua vía de acceso
con el fin de resecar los trayectos infectados. La luxación
anterior o posterior no plantea ninguna dificultad, pero
la exposición del acetábulo puede ser más complicada si
no se realiza una osteotomía del cuello femoral. Por tanto,
requiere una preparación del fémur en primer lugar y una
liberación periarticular con el fin de trasladar la epífisis
femoral hacia delante o hacia atrás, según la vía de acceso
para acceder al acetábulo. Siempre debe darse prioridad a
la conservación del abanico glúteo ante la posibilidad de
una desartrodesis futura, lo que justifica, si es preciso, una
trocanterotomía.
Reavivamiento de las superficies articulares
El reavivamiento de las superficies articulares se puede
realizar a mano alzada, para realizar dos superficies de
corte congruentes entre la cabeza femoral y el acetábulo,
o con un juego de fresas cóncavas y convexas. A menudo,
existe una destrucción articular tan marcada que impide
utilizar estas dos técnicas, y se realiza un simple reaviva-
miento de las superficies (Fig. 1).
 Artrodesis, resección y coaptación de cadera  E – 44-682

Figura 1. Reavivamiento de las superficies articulares

(A, B).

A B

Figura 2. Injerto pedicu- Figura 3. Fijación mediante

lado posterior de Robert atornillado trocántero-ilíaco.
Judet.

Si existen dificultades de reavivamiento o una pérdida

de sustancia ósea importante, las zonas de incongruencia
pueden rellenarse con injertos corticoesponjosos movi- Figura 4. Fijador externo
lizados del ala ilíaca o del trocánter mayor si no existe iliofemoral.
una infección activa. La artrodesis se puede reforzar tam-
bién mediante un injerto pediculado posterior (R. Judet):
la cresta intertrocantérea posterior pediculada en el cua-
drado femoral se desprende y después se bascula a la cara
posterior de la articulación para fijarla al borde posterior
del cotilo y del cuello femoral (Fig. 2).
Fijación
Se obtiene una primera fijación mediante doble o triple
atornillado fémoro-ilíaco en dirección al techo del acetá-
bulo con tornillos de gran diámetro (6 o 7 mm) (Fig. 3).
Las tensiones ejercidas por la oscilación del miembro infe-
rior sobre la artrodesis son tan intensas que se requiere
una protección complementaria de forma sistemática. Se
puede obtener mediante un yeso pelvipédico en los niños
o adolescentes. En los adultos, es preferible utilizar un
fijador externo iliofemoral. Este fijador debe constar de
un anclaje ilíaco constituido por cuatro o cinco agujas
que se fijan en la cresta ilíaca anterior y media, y un
apoyo femoral que consta de tres o cuatro agujas poste- de la rodilla. El apoyo se permite progresivamente a partir
roexternas, dejando libre el plano de deslizamiento del del tercer mes. El fijador se retira durante esta última fase
cuádriceps para permitir una rehabilitación precoz de la dependiendo del umbral de tolerancia. La seudoartrosis es
rodilla (Fig. 4). El punto débil del montaje es el anclaje pél- frecuente y se tolera mal porque es dolorosa [11] .
vico de las agujas, que es aconsejable mejorar realizando
triangulaciones o utilizando un anclaje a nivel del techo Fijación mediante placa iliofemoral
del acetábulo.
Se puede realizar una fijación exclusivamente interna
Postoperatorio mediante una placa iliofemoral. El paciente se coloca en
La primera fase de la rehabilitación consiste en levantar decúbito lateral; la vía de acceso es lateral con trocan-
precozmente al paciente sin apoyo y en la rehabilitación terotomía. La superficies articulares se reavivan después

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3

E – 44-682  Artrodesis, resección y coaptación de cadera

Figura 5. Técnica de Schneider.

A. Trocanterotomía seguida de osteotomía supracoti-
loidea.
B. Colocación en compresión.
C, D. Fijación del trocánter mayor.

A B

C D

de realizar una luxación anterior. En caso de subluxación

coxofemoral, se realiza una osteotomía yuxtacotiloidea de
tipo Chiari para aumentar la superficie de contacto. Esta
técnica ha sido descrita por Schneider [12] . Tras el posi-
cionamiento de la artrodesis, ésta se fija en compresión
mediante una placa iliofemoral. A continuación, el tro-
cánter mayor se atornilla a través de la placa. Si la fijación
es estable, el paciente se verticaliza rápidamente. El apoyo
se permite de forma progresiva a partir del tercer mes
(Fig. 5). Esta medialización de la cadera provoca un genu
valgo subyacente, a menudo mal tolerado, que evoluciona
a la luxación de la rodilla a largo plazo.
Matta [13] ha propuesto una fijación iliofemoral por vía
de Smith-Petersen sin osteotomía de la pelvis ni desinser-
ción de los músculos abductores de la cadera. El paciente
se coloca en una mesa ortopédica radiotransparente con el
fin de controlar el posicionamiento de la artrodesis. Des-
pués del reavivamiento de las superficies articulares y el
posicionamiento de la artrodesis, el sitio de ésta se fija A B
y se comprime con un primer tornillo trocántero-ilíaco.
A continuación, se adapta una placa de 12-14 agujeros y Figura 6. Técnica de Matta (A, B).
después se posiciona desde la cara endopélvica del hueso
ilíaco a la cara anterior del fémur proximal (Fig. 6). neamiento y contacto óseo no es posible, como en las
Schafroth [7] no realiza una osteotomía pélvica y pre- infecciones con destrucción ósea, se realiza una osteo-
serva los músculos abductores por si se lleva a cabo una tomía subtrocantérea, lo que permite obtener un buen
futura artroplastia. Este autor utiliza una placa cobra, contacto entre la cabeza femoral y la pelvis sin tener en
lateral, para la síntesis. Cuando el compromiso entre ali- cuenta el eje del miembro, y después se realinea éste.

4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Artrodesis, resección y coaptación de cadera  E – 44-682

Figura 8. Artrodesis iliofemoral según la técnica de Albee.

B
Figura 7. Fijación mediante placa en Y (A, B).

Hoekman [14] ha propuesto una fijación con una placa A

anterolateral (lateral en la pelvis y anterior en el fémur),
que se coloca por vía de Smith-Petersen sin osteotomía de
la pelvis, pero con osteotomía femoral si se requiere una
corrección. Una vez obtenida la posición de artrodesis,
se realiza una primera fijación con uno o dos tornillos de
6,5 mm de diámetro con arandela, desde el polo anteroin-
ferior de la cabeza hasta el acetábulo. A continuación, se
realiza la síntesis con una placa en Y moldeada para adap-
tarse al borde lateral de la pelvis (techo del acetábulo y ala
ilíaca), a la parte anterior del cuello femoral y a la parte
mediodiafisaria del fémur (Fig. 7).
En las situaciones difíciles, es posible realizar una artro-
desis en dos tiempos, dando prioridad, en una primera
intervención, al contacto coxofemoral y a la longitud,
a costa de un defecto de posicionamiento del miembro
inferior (abducción importante), que se corrige secunda-
riamente con una osteotomía femoral [9] .

Artrodesis extraarticular
La indicación de estas artrodesis es muy limitada en
la actualidad. Se distinguen las artrodesis iliofemorales
y las artrodesis isquiofemorales. Las artrodesis iliofemo-
rales, que fijan un injerto entre el ala ilíaca y el vértice
del trocánter mayor, se han abandonado porque su fusión
requiere demasiado tiempo y los fracasos son numerosos
(Fig. 8). Albee [15] propuso esta técnica en 1915.
La artrodesis isquiofemoral conserva indicaciones en
caso de destrucción articular importante, de destrucción
metafisaria proximal del fémur o de defecto de consolida-
ción de una artrodesis articular.
El principio de la técnica de Trumble [16] consiste en
encastrar un injerto de gran tamaño entre la cara pos-
terior del trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. El
paciente se coloca en decúbito lateral y se realiza un acceso
posteroexterno. El nervio ciático se identifica y se rechaza
hacia atrás, tras lo que se desinserta el cuadrado femoral
del fémur y se rechaza hacia atrás para proteger el ner-
vio ciático. La cara profunda del cuadrado femoral lleva
a la tuberosidad isquiática, que se reaviva. Se moviliza un
injerto voluminoso de ala ilíaca y después se encastra en
una hendidura isquiática y se apoya en la cara posterior
B
Figura 9. Artrodesis isquiofemoral según la técnica de Trumble
(A, B).
del fémur, previamente reavivada. A continuación, se fija
con uno o dos tornillos. Es necesario realizar una conten-
ción complementaria con un fijador iliofemoral (Fig. 9).
Resultados a largo plazo
de las artrodesis
La mayoría de los estudios muestran la ausencia de
dolor de cadera, así como la posibilidad de llevar a cabo
una actividad diaria y profesional con un perímetro de
marcha correcto. Sin embargo, los pacientes presentan
dificultades para calzarse, para atarse los zapatos y para
mantener una posición sentada prolongada [7] .
La fusión se obtiene en promedio en más del 80% de
los casos cuando la artrodesis se fija con una placa con
conservación del capital óseo [7–9, 17, 18] .

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5

E – 44-682  Artrodesis, resección y coaptación de cadera

Cuadro 2. fusión. El acetábulo se esculpe entre los separadores, pro-

Resultados de las artrodesis de cadera. curando no introducirse demasiado en el techo. Si no
Sponceller Callaghan Schafroth Sofue existe displasia, la preparación femoral sigue la técnica
clásica. Suele ser necesario asociar una tenotomía del mús-
Número de 63 28 47 40 culo iliopsoas para restituir la extensión de la cadera fijada
pacientes previamente en flexión. La fluoroscopia o la radiología
Seguimiento 38 35 18,9 26 peroperatorias permiten controlar el fresado acetabular y
promedio (años) asegurar la posición en el fondo del implante acetabu-
Promedio de edad 14 25,3 29 32 lar. Por último, la fijación de los implantes depende de la
en el momento de cantidad y de la calidad del capital óseo.
la artrodesis (años) Estas desartrodesis mejoran considerablemente la situa-
Consolidación (%) 93,7 100 89,4 100 ción de los pacientes, con una reducción del dolor en el
Promedio de edad 52 62,1 48 58
86% de los casos [21] . La lumbalgia mejora con más fre-
en el último cuencia que la gonalgia. Sin embargo, la mitad de estos
seguimiento (años) pacientes siguen usando un bastón para caminar y el
porcentaje de complicaciones es particularmente elevado
Lumbalgia (%) 57 61 4,1 y 1,9 a 65
(22-33%) [22–26] ; entre ellas, hay que citar los fracasos mecá-
Gonalgias 45 57 2,1 y 1,6 a 22,5 nicos precoces, las infecciones profundas y las parálisis
homolaterales (%) nerviosas, de lo que hay que advertir a los pacientes. Aun-
Desartrodesis 13 21 14,9 0 que en algunos estudios se ha descrito una función de la
(PTC) (%) cadera y una calidad de vida similares a las de los pacientes
Satisfacción de los 78 NI NI 95 operados de una artroplastia primaria [21] , hay que señalar
pacientes (%) que las complicaciones y los porcentajes de revisión de
estas prótesis tras desartrodesis son elevados y bastante
PTC: prótesis total de cadera; NI: no informado.
a
Dolor según la escala visual analógica.
parecidos a los de las revisiones de artroplastia [10] .

El deterioro de los resultados se produce tras 20 años,

con la aparición de gonalgias homolaterales y de lumbal-
gias (Cuadro 2).
Desartrodesis de cadera
En algunos pacientes que presentan a largo plazo una
lumboartrosis, una gonartrosis subyacente o una afecta-
ción de la cadera contralateral, se puede plantear una
desartrodesis. En el 0-21% de los pacientes [10] en quienes
se realiza una artrodesis se lleva a cabo una conversión a
una PTC. La desartrodesis también está indicada a medio
plazo en caso de seudoartrodesis dolorosa o de malposi-
ción de la artrodesis.
El riesgo principal de una desartrodesis es la transfor-
mación de una cadera estable e indolora en una cadera
inestable y no funcional. La evaluación predictiva de la
función de los músculos glúteos es complicada. Es posible
observar clínicamente una contractilidad muscular, pero
los cuerpos musculares suelen estar sustituidos por una
degeneración fibrosa y grasa. El electromiograma (EMG)
y la resonancia magnética (RM) no han demostrado tener
valor predictivo en el análisis de la eficacia de estos múscu-
los. En caso de artrodesis extraarticular, se debe comprobar
que el nervio ciático no quede englobado en la fusión
ósea. La única contraindicación para esta conversión es la
infección activa.
Swanson y Huo [19] han descrito los principios de la
conversión, que consisten en:
• la identificación y preservación de los músculos abduc-
tores;
• la identificación del centro de rotación del acetábulo;
• la medialización del acetábulo por fresado progresivo;
• evitar colocar el fragmento acetabular demasiado late-
ral;
• corregir el defecto de longitud del miembro;
• restaurar el offset femoral.
El acceso quirúrgico se realiza por vía transtrocanté-
rea para preservar los músculos abductores (58% de los
casos [10] ) o por vía anterior de Hueter ampliada a una vía
de Smith-Petersen a demanda, cuyos resultados a largo
plazo parecen idénticos [20] . Después de la osteotomía de
la antigua zona del cuello femoral, la zona acetabular
debe identificarse perfectamente entre unos separadores
colocados a nivel de la columna anterior, de la columna
posterior y del agujero obturador. El techo del acetábulo
es difícil de identificar cuando corresponde a la zona de
 Resección articular
de cadera
Girdlestone [27] popularizóla resección artroplástica de
la cadera en 1923 para el tratamiento de la tuberculosis
o de las infecciones piógenas en caderas nativas. Esta téc-
nica y sus indicaciones se han modificado a lo largo de
los años para convertirse en el primer tiempo quirúrgico
del tratamiento de la osteoartritis de cadera, la interven-
ción de rescate de los fracasos infecciosos en pacientes con
PTC o para el fracaso mecánico definitivo de estas mismas
artroplastias [28] .
Indicaciones
Las indicaciones absolutas son [29] :
• paciente que no camina a causa de otra afección o enfer-
medad;
• reimplantación protésica secundaria imposible (riesgo
anestésico o quirúrgico inaceptable, dificultades técni-
cas, rechazo del paciente).
Las indicaciones relativas son:
• demencia con riesgo elevado de luxación de PTC;
• inmunodepresión.
Resección de la cabeza y el cuello
en caso de cadera nativa
por osteoartritis séptica
La vía de acceso es una vía clásica (anterior, posterior,
etc.) o la revisión de una vía causante de la infección
(infección del material de osteosíntesis).
Después de la escisión de los posibles tejidos y mate-
riales extraarticulares infectados (placa, cerclaje, etc.), se
realiza una sinovectomía coxofemoral completa. La sec-
ción del cuello del fémur se realiza en su base con una
sierra oscilante y el cartílago cotiloideo se reseca por com-
pleto con fresas convexas de acetábulo. El diámetro de
fresado y las lesiones acetabulares se anotan en el informe
quirúrgico, con vistas a una posible implantación pro-
tésica en el futuro. El apoyo entre el muñón del cuello
femoral y el techo del acetábulo puede proporcionar un
cierto nivel de estabilidad y limitar el acortamiento del
miembro inferior (Fig. 10).
En el postoperatorio, se puede utilizar una tracción
blanda o transtibial hasta la retirada de los drenajes de

6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


redón. Un estudio demuestra que la tracción carece de
utilidad en los pacientes con lesión cerebral [30] .
El apoyo se permite de entrada con una plantilla de
compensación de 4-5 cm bajo el zapato. El manteni-
miento diario del efecto «pistón» de la cadera por tracción
en el eje del miembro inferior por una tercera persona
permite conservar una cierta flexibilidad periarticular y
facilita la futura implantación protésica.
Resección de cadera en caso de prótesis
infectada
Se trata de una cirugía definitiva o del primer tiempo
terapéutico de un tratamiento en dos tiempos de una
Figura 10. Resección de
cadera apoyada.
A B
Figura 11. Prótesis total de cadera infectada, programación de la femorotomía (A, B).
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Artrodesis, resección y coaptación de cadera  E – 44-682
infección de PTC (primer tiempo de escisión, retirada de la
PTC y antibioticoterapia, seguido de un segundo tiempo
de reimplantación protésica).
La dificultad de la intervención consiste en la calidad de
la escisión de los tejidos infectados y en la extracción de
las piezas protésicas. Por este motivo, es necesario ampliar
la vía de acceso y hay que dar prioridad a las vías poste-
roexternas, en ocasiones con una femorotomía.
El paciente se coloca en decúbito lateral. La vía de acceso
previa se reseca desde la piel hasta los tejidos profundos y
después se realiza una sinovectomía minuciosa.
Después de la luxación de la prótesis, el vástago femoral
se extrae en primer lugar. En caso de vástago cementado, la
extracción suele facilitarse tras retirar el primer centímetro
de cemento y, sobre todo, el que está a nivel del hombro
de la prótesis para evitar una fractura del trocánter mayor
durante la extracción del vástago. Se pueden plantear tres
situaciones:
• si el manguito de cemento se libera por completo con
la prótesis, se puede prescindir de una femorotomía y
realizar una limpieza endomedular por fresado;
• si el cemento proximal se retira por completo y con
facilidad, se puede realizar una femorotomía diafisaria
a nivel del tapón de cemento;
• a menudo, el cemento se queda adherido al hueso. Se
puede extraer por vía alta si el fémur es ancho y recto,
pero en caso contrario la extracción suele ser labo-
riosa y aleatoria, lo que debe hacer que se dé prioridad
a una femorotomía: el fémur se expone por vía late-
ral, preservando las inserciones del cuádriceps. El trazo
de femorotomía es oblicuo de arriba hacia abajo y de
medial a lateral. Se inicia en el calcar y llega hasta la
cortical lateral del fémur (Fig. 11). Su longitud es supe-
rior a la zona de cementación (tamaño extrapolado en
la pieza protésica retirada y en la planificación radioló-
gica). El fémur se abre en dos y se expone procurando
7
E – 44-682  Artrodesis, resección y coaptación de cadera

A B C
Figura 12. Femorotomía.
A. Tras la extracción de la prótesis.
B, C. Prótesis colocada.

no realizar palanca con los separadores en la zona de

unión entre el trocánter mayor y la diáfisis, que es una
zona de fragilidad. La extracción de todo el cemento y
del tapón mediante fragmentación es fácil. Las geodas
endósticas se raspan.
En caso de vástago no cementado osteointegrado, la
extracción por vía alta puede ser complicada. El vástago
debe liberarse progresivamente con escoplos muy finos o
con agujas que se introducen en su periferia. Si esto fra-
casa, se realiza el primar trazo de femorotomía y se repiten
las maniobras de liberación. Si existen dificultades, se con-
tinúa la femorotomía, con la prótesis in situ, realizando
un trazo de osteotomía lateralmente a la prótesis (Fig. 12).
Una vez abierto el fémur, se retira el vástago y se limpia la
diáfisis.
La extracción acetabular suele ser más fácil. En caso
de cúpula cementada, se deben retirar los cilindros de
cemento. Las cúpulas cementadas pueden arrancarse
siempre de su lecho de cemento perforándolas en su borde
con un escoplo sólido y haciendo palanca de arriba hacia Figura 13. Resección de cadera y cierre de la femorotomía
abajo. Si existe una cúpula sin cemento osteointegrado, o con cerclajes.
bien se libera progresivamente con un escoplo curvo, o se
se obtienen en la artritis reumatoide, las infecciones por
extrae con un ancilar de tipo Trilogy, que permite realizar
enterococos o por estafilococos resistentes a meticilina o
una sección en la periferia del acetábulo sin pérdida de sus-
cuando la escisión es incompleta (cemento residual) [29] .
tancia ósea. A continuación, el acetábulo se reaviva con
El porcentaje de fracaso infeccioso de las resecciones de
fresas motorizadas. Al final de la intervención, se evalúan
cadera correlaciona con la calidad de la escisión quirúrgica
las lesiones cotiloideas y femorales (pérdida de sustancia
y no es mejor que las reimplantaciones en dos tiempos,
ósea cavitaria o segmentaria, diámetro de fresado, cla-
por lo que la resección definitiva de la cabeza y el cuello no
sificaciones) y se comunican en el informe quirúrgico
está justificada para tratar de obtener un resultado mejor
con vistas a la colocación de una prótesis secundaria con
sobre la infección. Puede ser definitiva en los pacientes
reconstrucción. La femorotomía se cierra y se estabiliza
frágiles con múltiples fracasos infecciosos que no puedan
mediante varios cerclajes metálicos (Fig. 13).
correr el riesgo de una reintervención y que acepten un
En el postoperatorio, se aplica una tracción blanda o
mal resultado funcional [33] .
transtibial hasta la retirada de los drenajes de redón. El
apoyo no se permite antes de la consolidación de la femo-
rotomía, que suele obtenerse alrededor del tercer mes. El
mantenimiento del efecto «pistón» de la cadera por trac-
ción en el eje del miembro inferior es fundamental: debe
“ Punto importante
realizarse a diario para conservar la longitud y una cierta
flexibilidad articular con el fin de facilitar la colocación Resultados de la resección de cadera
de una nueva prótesis en el futuro. • Resultado funcional mediocre y dolor residual
• No garantiza mejores resultados infecciosos que
una nueva PTC en caso de infección
Resultados
El resultado funcional de las resecciones de cadera suele
ser malo. La estabilidad es mediocre: la mayoría de los
pacientes necesitan un bastón para caminar, el 45% de
los pacientes ancianos no son capaces de andar y sólo el  Coaptación trocántero-ilíaca
29% caminan de forma independiente [31] . La inestabili-
dad de la cadera puede disminuirse si la resección queda La coaptación trocántero-ilíaca fue inventada por
«apoyada», es decir, cuando el trocánter mayor se apoya Robert Judet en 1964 [34] . El objetivo inicial en la artrosis
bajo el techo del acetábulo (Fig. 10). de cadera era obtener, después de la escisión, un llenado
El acortamiento suele ser de 5 cm en promedio y debe de la cavidad articular y una fusión trocántero-ilíaca. En
compensarse mediante una plantilla bajo el zapato. realidad, tras la retirada del fijador externo iliofemoral
La movilidad suele ser excelente y el nivel de dolor es al 5.◦ mes, se demostró que «esta técnica de artrodesis
bajo en el 76% de los casos [29, 32] . El resultado es mejor trocántero-ilíaca no lograba su objetivo, pero dejaba al
cuando existe un tejido fibroso abundante tras la cicatri- paciente una neoarticulación apoyada, un poco móvil
zación, lo que permite disminuir la sensación de pistón al y, sobre todo, indolora». El plazo de inmovilización se
caminar. fijó sistemáticamente en 40 días, período suficiente para
Esta técnica permite curar el 80-100% de las infeccio- lograr la coaptación [35] . Esta técnica de «seudoartrosis»
nes de una cadera nativa. Los resultados menos buenos apoyada está justificada porque la obtención de la fusión

8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Artrodesis, resección y coaptación de cadera  E – 44-682

Figura 14. Coaptación trocántero-ilíaca.

Figura 16. Coaptación trocántero-

ilíaca reforzada con una placa-consola
que impide la lateralización del fémur.

1
2

3
4

Figura 15. Elementos que limitan la coaptación. 1. Muñón del

cuello; 2. cuernos del cotilo; 3. trocánter menor; 4. aductores.

articular en la artrodesis de cadera es complicada y

el 20% de los pacientes requieren una intervención
secundaria [9] .
La colocación depende de la vía de acceso utilizada pre-
viamente para la osteosíntesis o la artroplastia. Después de
la resección y la retirada del material extraño, se realiza la
remodelación articular.
A nivel del acetábulo, se debe transformar una cavidad
hemisférica en una cavidad rectangular donde se alojará el
trocánter. El techo se vuelve a tallar de forma conservadora
para obtener una superficie plana ligeramente oblicua de
lateral a medial y de arriba hacia abajo. Esta inclinación
que se confiere al techo del acetábulo estabiliza intrínse-
camente la neoarticulación. El fondo se reaviva hasta la
lámina cuadrilátera y después se resecan los dos cuernos.
Una parte de la pared anterior se reseca para permitir la
flexión de la cadera (Fig. 14). Figura 17. Coaptación con placa-consola.
A nivel del fémur, el muñón del cuello se reseca hasta
la línea intertrocantérea; el vértice del trocánter mayor fémur entre de nuevo en la «caja» acetabular. El trocánter
se reaviva horizontalmente. Las inserciones trocantéreas menor se reseca para no obstaculizar la translación interna
de los músculos glúteos se resecan para permitir que el (Fig. 15).

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9

E – 44-682  Artrodesis, resección y coaptación de cadera
El trocánter mayor se encastra en el acetábulo. Se debe
comprobar que el afrontamiento es adecuado y, si es
preciso, hay que completar la resección de los cuernos
cotiloideos del trocánter menor o desinsertar los aducto-
res en caso de plicatura interna. El miembro inferior se
coloca en flexión de cadera de 10◦ , abducción de 5◦ y ligera
rotación externa.
La utilización de una mesa ortopédica con el paciente
colocado en decúbito supino facilita en gran medida
la intervención. La estabilización se logra mediante un
fijador externo iliofemoral, que se mantiene durante
6 semanas. Lo ideal es iniciar la movilización de la cadera
en flexión alrededor del 21.◦ día. Algunos fijadores exter-
nos y montajes permiten esta movilización. El apoyo se
reanuda a las 6 semanas, tras retirar el fijador.
Si no hay infección, se puede reforzar la coaptación con
una placa-consola corta mantenida con dos tornillos en
la cara externa del cotilo, con el fin de asegurar la conti-
nencia acetabular (Figs. 16 y 17).
“ Puntos esenciales
• La artrodesis de cadera debe plantearse en los
pacientes jóvenes. Permite la independencia y la
movilidad, sin muchas reintervenciones y con un
porcentaje de supervivencia excelente.
• La desartrodesis proporciona buenos resultados,
pero es una cirugía compleja con un porcentaje de
complicaciones elevado.
• La resección de cadera permite tratar el 80-
100% de las infecciones de las caderas nativas con
un porcentaje elevado de dolor postoperatorio y
un resultado funcional malo.
• La coaptación trocántero-ilíaca es una cirugía
de último recurso cuando existen defectos óseos
importantes.
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T. Aubert.
Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75020 Paris, France.
P. Piriou.
Clinique du Parc, 6, avenue du Morvan, 71400 Autun, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Marmor S, Aubert T, Piriou P. Artrodesis, resección y coaptación
de cadera. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2017;9(2):1-11 [Artículo E – 44-682].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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