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Mantenimiento de anestesia

Después de la inducción, el anestesiólogo es responsable de mantener analgesia, amnesia e


inmovilidad del paciente, así como manteniendo la estabilidad autonómica y hemodinámica
para permitir para condiciones de trabajo óptimas para procedimientos quirúrgicos. Hoy, una
técnica anestésica equilibrada que se adapta a cada paciente y cuenta sus condiciones
médicas, así como también el procedimiento quirúrgico y el postoperatorio planificado
gestión, es preferida. Para hacer esto, el anestesiólogo tiene varias opciones con respecto a las
drogas anestésicas, incluyendo agentes inhalatorios versus intravenosos. Drogas adyuvantes
para el control del dolor, la relajación muscular y la prevención de las postoperatorias náuseas
y vómitos también se utilizan. Además, en ciertos pacientes, la anestesia regional permite un
mejor dolor control con una reducción en el uso de opioides que pueden tener efectos
secundarios significativos. Durante la fase de mantenimiento, el anestesiólogo debe siempre
esté atento, con un monitoreo cuidadoso y continuo de profundidad anestésica, oxigenación,
ventilación, función cardiovascular, balance de fluidos, temperatura corporal y glucosa y
electrolito niveles. En pacientes más críticos, el anestesiólogo puede necesitar colocar
monitores más invasivos para obtener una mayor precisión observación del estado del
paciente. En definitiva, el anestesiólogo es el abogado del paciente en la sala de operaciones,
comunicándose con los cirujanos y permitiendo un lugar seguro, cómodo, y resultado exitoso
en el período perioperatorio.

Agentes adyuvantes

Hoy en día, hay numerosos agentes adyuvantes disponibles para su uso durante la fase de
mantenimiento de la anestesia que permite una mejor manejo introperatorio y
postoperatorio. Dolor mejorado control, emergencia más suave, y un inmediato más cómodo
período postoperatorio son todos los objetivos que se logran con suerte a través de una
técnica anestésica equilibrada. Además, por disminuyendo la cantidad de agentes más nocivos
usados, uno reduce los efectos secundarios indeseables que pueden asociarse con ellos.
Opioides, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, hipnóticos, antieméticos y relajantes
musculares, todos son comúnmente utilizados en el población pediátrica para mejorar la
calidad de la atención perioperatoria.

Opioides

Los opioides y sus análogos sintéticos son ampliamente utilizados en bebés y niños como
adjuntos durante el mantenimiento de la anestesia, así como para proporcionar un mejor
manejo del dolor postoperatorio. Considerando que la morfina y el fentanilo han sido
históricamente los opiáceos de elección, los agentes más nuevos como remifentanilo tienen
convertirse en una parte importante de la anestesia pediátrica. El agente elegido, así como la
dosis utilizada, depende del objetivo general y el plan para el manejo postoperatorio
(espontáneo vs. Ventilacion mecanica). Los opiáceos y otros analgésicos se discuten en mayor
detalle en el Capítulo 7, Farmacología de la pediatría Anestesia. Las dosis intravenosas de
opioides para niños son enumerados en la Tabla 13-2.

TABLA 13-2. Dosis intravenosa de opiáceos en niños

Medicamento como anestésico mayor como complemento como analgésico postoperatorio

Morfina 0.2-2 mg / kg 0.05-0.1 mg / kg / hora 0.05-0.1 mg / kg


Fentanilo 50-100 mcg / kg 1-3 mcg / kg / h 1-2 mcg / kg
Sufentanilo 10-15 mcg / kg 0.1-0.3 mcg / kg / h -
Alfentanil 150-200 mcg / kg 1-3 mcg / kg / min -
Remifentanil 0.2-1 mcg / kg / min 0.1-0.4 mcg / kg / min -
Hidromorfona 5-10 mcg / kg 3-5 mcg / kg / hora 3-5 mcg / kg
La morfina es un analgésico hidrofílico de acción prolongada comúnmente utilizado para el
manejo de intraoperatorio y postoperatorio dolor. Hay una duración prolongada de la acción
en niños pequeños debido a su menor aclaramiento y eliminación más prolongada vida media,
que requiere dosis más bajas y una dosificación más larga intervalo en el período del recién
nacido (Lynn y Slattery, 1987). Sin embargo, la depuración total de morfina corporal es 80% la
de adultos a los 6 meses de edad (Bouwmeester et al., 2004). No hay no parece ser una
diferencia relacionada con la edad en el respiratorio depresión que ocurre (Lynn et al., 1993).
La morfina puede causar hipotensión como resultado de la liberación de histamina, y
urticaria y broncoespasmo se puede ver. Náuseas y vómitos postoperatorios también puede
ocurrir. La hidromorfona es un derivado de la cetona hidrogenada de la morfina eso es 7 a 10
veces más potente. Cuando se compara con morfina, hidromorfona es más lipofílica y tiene un
menor tiempo de inicio y duración de la acción. Produce menos sedación, náuseas y vómitos,
pero aún puede producir depresión. Tanto la morfina como la hidromorfona son ampliamente
utilizado en analgesia epidural y controlada por el paciente. El fentanilo es un opioide
sintético lipofílico que es aproximadamente 100 veces más potente que la morfina, pero
tiene un corta duración de acción de 1 a 2 horas. Fentanyl se usa de forma segura como
agente anestésico primario y como analgésico suplementario durante un anestésico
inhalatorio. Estudios farmacocinéticos en neonatos, bebés y niños han demostrado una gran
volumen de distribución variable, tasa de eliminación y vida media (Koehntop y otros 1986,
Singleton y otros 1987). Porque el efecto es menos predecible en neonatos y bebés
prematuros, postoperatorio El soporte ventilatorio debe ser considerado. Además de los
efectos secundarios conocidos de los otros analgésicos opioides, El fentanilo puede causar
rigidez en la pared torácica y bradicardia. La rigidez de la pared torácica puede comprometer
la capacidad de la bolsa-máscara ventilar a un paciente y puede requerir el uso de relajantes
musculares para mejorar la ventilación. Bradicardia, aunque beneficiosa en adultos, puede
comprometer el gasto cardíaco en bebés pequeños y puede requerir tratamiento con
agentes vagolíticos o relajantes musculares que causa taquicardia.

El fentanilo es ideal para pacientes que necesitan anestesia a corto plazo y analgesia en la
que un retorno rápido a la línea de base respiratoria la función es deseada. Es ampliamente
utilizado en procedimientos ambulatorios así como en casos neuroquirúrgicos. En pacientes
con cirugía cardíaca, se ha encontrado que dosis más altas (más de 50 mcg / kg)
proporcionan pacientes con estabilidad hemodinámica. Para procedimientos más largos,
también se puede administrar como una infusión continua. Sin embargo, es el perfil de medio
tiempo sensible al contexto cambia drásticamente después de 2 horas de la infusión (ver
Capítulo 7, Farmacología de la pediatría Anestesia, fig. 7-15).

El sufentanilo es aproximadamente 1000 veces más potente que la morfina, con una vida
media de eliminación de aproximadamente la mitad que la del fentanilo, pero con un perfil
farmacocinético neonatal similar (Davis et al., 1987a, 1987b). A menudo se administra como
una infusión continua.

El Alfentanil es aproximadamente de 25 a 100 veces más potente que la morfina. Tiene un


pequeño volumen de distribución y una vida media de eliminación de un tercio que la del
fentanilo. En los recién nacidos, tiene un tiempo de eliminación prolongado y un mayor
volumen de distribución (Davis et al., 1989). También tiene una gran variabilidad de paciente a
paciente, lo que hace que sus efectos sean más difíciles de predecir. Al igual que otros
opioides, el alfentanilo tiene una alta incidencia de NVPO.
El remifentanilo es un opioide de acción ultracorta con una potencia similar al fentanilo. Se
somete a la división de la esterasa a metabolitos inactivos, haciendo que su aclaramiento sea
independiente del aclaramiento hepático o renal. Ross et al. (2001) encontraron un perfil
farmacocinético consistente, con neonatos y lactantes menores de 2 años de edad con el
mayor volumen de distribución y el aclaramiento más rápido. Tiene una vida media constante
sensible al contexto de 3.4 a 5.7 minutos en todos los grupos de edad a pesar de la duración de
la administración y la dosis infundida. Con una tasa promedio de 0.55 mcg / kg por minuto,
Davis et al. (2001) demostraron que el remifentanil era seguro y proporcionaba condiciones
intraoperatorias y postoperatorias estables en neonatos prematuros y nacidos a
término sometidos a una piloromiotomía. Permitió una emergencia rápida sin apnea
postoperatoria. Para la amigdalectomía y la adenoidectomía, remifentanil proporcionó
tiempos de extubación más rápidos en comparación con el fentanilo. Sin embargo, estos
pacientes tenían puntajes de molestia en el dolor más altos postoperatorios, lo que indica que
es necesaria la analgesia suplementaria para el período postoperatorio (Davis et al., 2000).

La metadona es un opioide sintético de acción prolongada con una vida media de eliminación
de aproximadamente 35 horas. Es igual de potente que la morfina cuando se administra por
vía intravenosa. Se administra cuando se anticipa alivio del dolor postoperatorio prolongado.
La meperidina es un décimo más potente que la morfina y no tiene el efecto narcótico
aumentado en el recién nacido. En bebés y niños mayores, ofrece las mismas ventajas que la
morfina. La liberación de histamina está asociada con su uso. Las dosis de meperidina que son
menores a 0.5 mg / kg de manera confiable tratan los temblores postanestésicos (Macintyre
et al., 1987).

Adyuvantes anestésicos

Los fármacos simpaticolíticos (por ejemplo, esmolol), como alternativa a los opioides,

se informó que mantienen la estabilidad hemodinámica durante la cirugía. El uso de esmolol


como alternativa al remifentanil durante la cirugía ginecológica laparoscópica ambulatoria
redujo los requerimientos anestésicos y el dolor postoperatorio así como también disminuyó la
incidencia de NVPO del 35% al 4% .33 Sin embargo, no hubo diferencia en las tasas de
derivación de la PACU y las veces en el hogar -preparación. El uso de agonistas α2-
adrenérgicos (p. Ej., Dexmedetomidina) con propiedades hipnóticas, sedantes, simpaticolíticas
y analgésicas reduce los requerimientos de anestésicos y opiáceos.34 Por lo tanto, la
dexmedetomidina tiene beneficios potenciales en pacientes con obesidad mórbida así como
en pacientes con apnea del sueño en quienes los opiáceos la depresión respiratoria
relacionada es de gran importancia. La dosificación comúnmente utilizada consiste en una
dosis de carga de 0.5-1 μg / kg durante 10 minutos seguida de 0.2-0.7 μg / kg por hora. Sin
embargo, existe la necesidad de realizar más investigaciones que evalúen los beneficios de la
dexmedetomidina en el entorno ambulatorio. La duración de la acción puede ser larga para el
uso de anestesia ambulatoria.

Anestésicos locales y adyuvantes

Los anestésicos locales logran bloquear la conducción neural reversible impidiendo


movimiento de iones a través de canales de sodio. Una variedad de agentes anestésicos locales
están disponibles con un rango de potencia, tiempo de inicio, duración y perfiles de seguridad.

Tabla 8-2. Equipo de reanimación requerido para anestesia regional Suministro de oxígeno

Bolsa y máscaras de presión positiva (rango de tamaños) Succión Vías respiratorias nasales y
orales (rango de tamaños) Tubo endotraqueal (rango de tamaños) Mango y cuchillas de
laringoscopio (variedad de formas y tamaños) Defibrillator y marcapasos Medicamentos de
anestesia estándar Medicamentos de reanimación recomendados en los protocolos de ACLS
ACLS, soporte vital cardíaco avanzado.

El agente anestésico local debe seleccionarse según el uso clínico previsto y los efectos
deseados. La cloroprocaína, la lidocaína, la procaína y la mepivacaína tienen un inicio rápido y
un efecto de corta duración. Por el contrario, la ropivacaína y la bupivacaína tienen un inicio y
duración de acción más prolongados. La tabla 8-3 resume el perfil clínico de los anestésicos
locales utilizados para los bloqueos nerviosos periféricos. Muchas técnicas de anestesia
regional pueden involucrar la inyección de grandes volúmenes de soluciones anestésicas
locales; en consecuencia, la toxicidad del anestésico local debe considerarse un riesgo real.
Para minimizar este riesgo, no se debe exceder la dosis tóxica recomendada de anestésico
local

(Tabla 8-3). Además, la anestesia local se debe administrar con inyecciones lentas e
incrementales y aspiraciones múltiples para detectar sangre. Además, la epinefrina debe
usarse cuando sea apropiado para reducir la absorción sistémica y actuar como un marcador
de inyección intravascular. Es imperativo que los anestesiólogos reconozcan la presentación de
la toxicidad del anestésico local (tabla 8-4) e inicien de inmediato el tratamiento requerido. El
tratamiento debe incluir la oxigenación, la ventilación, la terminación de las convulsiones y el
tratamiento del colapso cardiovascular o arritmias de acuerdo con los protocolos avanzados de
soporte vital cardíaco. Los agentes comúnmente agregados a las soluciones anestésicas locales
se resumen en la tabla 8-5. La epinefrina se puede agregar a la solución anestésica local para
disminuir la absorción sistémica y limitar el riesgo de toxicidad sistémica. Este complemento
puede prolongar la duración de la acción del anestésico local y mejorar la calidad de la
anestesia.

Signos y síntomas de toxicidad por anestésico local

 Mareo
 Parestesias periorales
 Tinnitus
 Somnolencia
 Confusión
 Habla fluida
 Contracciones musculares
 ataque de epilepsia
 Arritmia cardíaca
 Paro cardiorespiratorio
La fenilefrina también se ha usado para este propósito, aunque la experiencia es mucho
más limitada. Se puede agregar bicarbonato para acelerar el inicio de la anestesia y es
particularmente útil con los anestésicos locales de acción más corta. La clonidina es un
agonista alfa-2 con propiedades analgésicas. Este agente puede usarse para mejorar la
calidad y la duración de los bloqueos nerviosos neuroaxiales y periféricos; sin embargo,
la hipotensión, la bradicardia y la sedación asociadas pueden limitar su uso en la
población ambulatoria.

Los adyuvantes de los anestésicos locales utilizados para la anestesia raquídea en


pacientes ambulatorios se han resumido previamente (tabla 8-5).

Los opiáceos de acción corta, como el fentanilo, se usan comúnmente; sin embargo, los
agentes prolongadores como la morfina deben evitarse en pacientes ambulatorios
debido al riesgo de depresión respiratoria retrasada. La epinefrina prolonga la duración
de la anestesia espinal y su uso debe considerarse cuidadosamente para pacientes
ambulatorios. Debido a la hipotensión, la bradicardia y la sedación asociadas, la clonidina
no se usa ampliamente.

Las ventajas de la anestesia espinal incluyen facilidad de ejecución, inicio rápido y


anestesia quirúrgica densa.

El recuadro 8-1 contiene posibles efectos adversos de preocupación para pacientes


ambulatorios. Las complicaciones neurológicas o infecciosas serias son raras.

La solución de anestésico local debe seleccionarse según el inicio, la duración y otras


características del agente (cuadro 8-8). A diferencia de la anestesia raquídea, la baricidad
anestésica local y la posición del paciente tienen un efecto menor sobre la diseminación de
las soluciones administradas por vía epidural. La masa y el volumen de anestésico local
inyectado, así como ciertos factores del paciente, pueden afectar el inicio, la duración, la
calidad y la diseminación de las soluciones epidurales cefalocárdicas. Los adyuvantes
opiáceos de acción corta se pueden usar para mejorar la calidad de la anestesia, y el
bicarbonato se puede usar para acelerar el inicio. La epinefrina aumenta la duración,
mejora la calidad de la anestesia y limita la absorción sistémica del anestésico local.
Mientras que la clonidina (100-200 μg) también puede prolongar la duración de la
anestesia, su uso en pacientes ambulatorios está limitado por sus efectos secundarios.

 Las ventajas de la anestesia epidural incluyen la facilidad de rendimiento y la


capacidad de prolongar la anestesia intraoperatoria.

 Las desventajas de la anestesia epidural en comparación con la anestesia espinal


incluyen un inicio más lento y un bloqueo menos confiable. A pesar del potencial
de analgesia postoperatoria prolongada, esta técnica tiene una aplicación limitada
para pacientes ambulatorios. Los posibles efectos adversos incluyen dolor de
espalda, retención urinaria y dolor de cabeza por punción dural; sin embargo, la
toxicidad por anestésico local, las complicaciones neurológicas graves o
infecciosas son raras.

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(eds.)-Handbook%20of%20Ambulatory%20Anesthesia-Springer-
Verlag%20New%20York%20(2008).pdf

Dexmedetomidina

La dexmedetomidina es otro agonista α2 que tiene una selectividad α2 que es de siete a ocho
veces mayor que la clonidina. Aunque se aprobó su uso como una infusión para la sedación de
pacientes adultos de la unidad de cuidados intensivos (UCI), la dexmedetomidina también se
ha utilizado como premedicación, adyuvante anestésico, sedante de procedimiento y
tratamiento posoperatorio resultantes de una situación de emergencia.

Además, cuando se aplica a las superficies intraarticulares después de la cirugía ortóscópica, la


dexmedetomidina aumenta la analgesia postoperatoria y disminuye la necesidad de
analgésicos posoperatorios (Ibacache 2004; Easley et al., 2007; Yuen et al., 2007, 2008; Mason
et al. , 2006, 2008; Al-Metwalli et al., 2008; Heard et al., 2008; Mahmoud et al., 2009; Talon et
al., 2009). Como premedicación, Yuen y colegas (2007, 2008) han demostrado que 1.7 mcg / kg
de dexmedetomidina por vía intranasal puede proporcionar sedación en niños pero tiene un
tiempo de inicio y un efecto máximo de 45 minutos y de 90 a 150 minutos, respectivamente.
En pacientes con quemaduras, Talon et al. (2009) sugirieron que 2 mcg / kg de
dexmedetomidina eran comparables con 0.5 mg de midazolam por vía oral con respecto a la
sedación preoperatoria, las condiciones en la inducción y la emergencia de la anestesia. Las
biodisponibilidades de dexmedetomidina después de la administración oral y bucal fueron del
16% y el 82%, respectivamente (Anttila et al., 2003). Dyck et al. (1993) han informado que
después de la administración intramuscular, las concentraciones máximas de
dexmedetomidina se producen a los 12 minutos y que la biodisponibilidad es del 73%.