Os erros humanos e a manutenção

Escrito por Engeman

Profissionais que cuidam de máquinas e equipamentos, por mais

qualificados que sejam, estão sujeitos a cometer erros humanos na manutenção.
Afinal, sua natureza e comportamento nem sempre são contínuos e racionais.
Portanto, as etapas ou procedimentos que envolvem o fator humano devem ser
qualificados como os de maior criticidade dentro de um processo ou sistema.
No entanto, apesar de existirem incontáveis motivos que podem levar
ao erro humano, grande parte deles pode ser previsto, identificado e controlado.
E é importante que se diga também que os erros podem surgir de ações
deliberadas ou não.
Compreender o comportamento humano é muito útil em plantas
industriais. Esse é o tema do qual trataremos ao longo deste artigo. Ao final da
leitura, você deverá ter uma nova visão sobre a falha humana e como fazer para
mitigá-la. Confira!

Controle, teste e revise os processos

As ações deliberadas são aquelas em que a pessoa tem consciência

do que está sendo feito, em determinado procedimento, sem que
necessariamente se tenha certeza do resultado que será produzido.

Um bom exemplo está em alterar ou ignorar um procedimento

previamente desenvolvido. Nesse caso, existe a consciência sobre o ato em si,
embora ainda não se saiba qual será o impacto desse ato sobre o resultado final
do processo.
Para os procedimentos em que exista risco à integridade do
executante, prever e controlar uma falha é fundamental.

Para que sejam efetivas, as ações visando à segurança, normalmente,

ficam a cargo da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA). Junto ao
Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho
(SESMT), podem ser materializados esforços no sentido de evitar acidentes
laborais.

Existem também as ações deliberadas, perceptíveis quando o

executante, fazendo o que acredita ser o mais correto e não possuindo plena
condição técnica para realizar a tarefa, arrisca-se a errar, por descuido ou
desconhecimento.

Se não há treinamento ou o processo em questão não foi testado por

completo, potencializa-se o erro em função da falta de preparo. Para minimizar
essa possibilidade, o processo deve ser revisado e testado de tempos em
tempos, assim como a reciclagem e compartilhamento de informações entre os
executantes devem ser incentivados e facilitados.
 Um exemplo disso é quando a empresa mantém um histórico de
manutenção de seus equipamentos. Quando as decisões são tomadas com
base histórica, não apenas os erros humanos são neutralizados, como se abre
um canal para a melhoria contínua.

Antecipe-se aos problemas para evitar falhas

Erros também podem acontecer por causa de ações não deliberadas.

Essas ações, normalmente, ocorrem em tarefas repetitivas ou que já são
executadas pelo mesmo profissional há um longo tempo.

Neste tipo de situação, o operador pode errar por não perceber a real
dose de concentração que precisa investir no trabalho, por estar sob pressão ou
entediado. Esse tipo de falha pode ser contornado por meio de mecanismos que
reduzem a margem de erro, como dispositivos de segurança e procedimentos
de validação. O Mapa de Risco, por exemplo, é uma maneira de evitar o erro em
ambientes de trabalho expostos a riscos de origens diversas.

Independentemente do tipo de erro humano ocorrido, o ideal é que seja

criada uma solução a partir da causa do erro e não de seu causador. Caso
contrário, o mesmo erro poderá se repetir no futuro, mas com outro executante.
A abordagem, portanto, deve ser impessoal e focar na solução do problema
recorrente.

Após a descoberta da causa, o processo em que o erro foi detectado

deve ser revisado e testado. Depois dessa etapa, adiciona-se a solução
desenvolvida, para que a possibilidade deste tipo de ocorrência seja minimizada.

Em empresas que lidam com riscos ocupacionais, fica a cargo dos

profissionais de Segurança do Trabalho o desenvolvimento de mecanismos de
prevenção de perdas e falhas com equipamentos.
 Evite erros humanos na manutenção com
treinamento

Em unidades fabris, por mais que a automação seja efetiva, a operação

de máquinas e equipamentos sempre dependerá da mão do ser humano. Seria
mais ou menos como no trânsito. Carros precisam de motoristas para entrar em
movimento, e sua utilização adequada depende da peça principal, a que fica
posicionada entre o banco do motorista e o volante.

Antes de guiar um carro, todo condutor passa por aulas em

autoescolas, onde são submetidos a situações que se aproximam do que ele vai
vivenciar após estar habilitado.

A manutenção de equipamentos deve ser compreendida pela mesma

lógica. Nenhum operador de máquinas pode esperar sucesso na execução de
suas tarefas se não receber treinamento adequado.

Quando as pessoas são treinadas intensivamente, as chances de erro

são mitigadas ou reduzidas a quase zero. Além do treinamento e formação
profissional, outro elemento fundamental para que os erros sejam evitados é
desenvolver o Planejamento e Controle de Manutenção (PCM).

O PCM revela-se imprescindível em plantas com máquinas que

funcionam por longas jornadas ou ininterruptamente. Trata-se de agir no sentido
de prevenir falhas, ou seja, o foco passa a ser a antecipação de possíveis
cenários de erro, o que torna a gestão preditiva e não corretiva.

Da mesma forma, outro conjunto de técnicas utilizado em larga escala

para a manutenção de equipamentos e máquinas é a Manutenção Centrada na
Confiabilidade, (RCM).

Quando se implementa a matriz RCM, o foco passa a ser preservar a

função dos diversos sistemas. No contexto fabril, pode ser compreendida como
a propriedade que as máquinas têm em se manter ativas, desde que em
condições ideais de operação e sem exposição a fatores de riscos.

Existe um cálculo que deve ser feito para medir a probabilidade de um

equipamento se manter à prova de falhas. A conta é simples, bastando dividir a
quantidade de casos favoráveis pelo número de casos possíveis. Para tanto, o
resultado da conta precisa ser igual ou menor que 1.

Resultado zero indica que não há chance de falhas, mas se a divisão

tiver resultado 1, então o risco de problemas é líquido e certo.

Considere a imprevisibilidade do ser humano

Quando se lida com pessoas, contar com a imprevisibilidade de

comportamentos pode ajudar a minimizar erros. Nem sempre é possível detectar
com antecedência se um operário está a ponto de cometer um deslize ao
manusear instrumentos ou conduzir máquinas pesadas.

Entre os diversos fatores que podem influenciar no desempenho e

induzir ao erro estão:

 fadiga, cansaço, stress;

 problemas particulares;
 impaciência;
 falta de cuidado;
 presunção;
 relaxamento;
 cálculos errados.

Diante de tantos fatores que podem levar trabalhadores ao erro, pode-

se perceber a partir disso a importância de zelar pelo bem-estar nas estações de
trabalho. Em alguns casos, o problema surge de dentro para fora, ou seja, pode
ter origem na psicologia de cada indivíduo, refletindo na forma como cada um
exerce suas funções.

A produtividade, por sua vez, está ligada diretamente à manutenção

dos equipamentos, uma vez que setores que demandam menos reparos
corretivos vão produzir mais e melhor. O desperdício em linhas de montagem
pode e deve ser reduzido por mecanismos de controle como a Manutenção
Produtiva.
Nesse contexto, os profissionais são solicitados a participar de
processos não para o conserto de falhas, mas para elevar os índices de
produtividade.
Considerando o aspecto motivacional implícito nesse tipo de
manutenção, a frequência nas falhas e erros causados pelo fator humano é
reduzida consideravelmente.

Conheça a tríade de fatores de riscos ambientais

Além de a natureza humana ser constantemente sujeita a falhas, os

erros na manutenção ou nas atividades produtivas podem ser causados por
fatores externos. Podemos esquematizar os fatores de risco em três níveis:

 físicos: temperatura, exposição a ruídos, ventos, pressão, gases tóxicos ou

não, radiação ou umidade;
 ambientais: ergonomia, disposição dos equipamentos, ventilação,
iluminação, horário ou local de trabalho;
 humano: limitações fisiológicas, psicológicas, físicas ou psíquicas

Considerando as variáveis envolvidas ao lidar com a iminência do erro,

como, então, adotar métricas que indiquem o quanto uma pessoa é confiável
para realizar a manutenção ou operar um equipamento?

resposta está no índice conhecido como Probabilidade de Erro

Humano (PEH). Trata-se do resultado de estudos, no terreno da probabilidade
matemática, para medir as chances de pessoas errarem conforme as tarefas
apresentadas sejam mais ou menos complexas.

Algumas taxas de erro humano são convencionadas em tabelas que

obedecem a uma escala de erros de acordo com a exigência de especialização
para as tarefas. Uma delas, por exemplo, determina uma gradação para:

Tarefas muito simples Taxa de erro por tarefa

Deixar de responder um alarme 0,0001

Não fazer isolamento da energia elétrica 0,0001

Escolher uma chave errada 0,0005

Essa é uma das tabelas que servem como base para calcular a
confiabilidade humana e a PEH. Embora o erro esteja sempre sujeito ao
imponderável, utilizar fórmulas matemáticas para mensurar o quanto uma
pessoa está propensa a errar é muito útil em ambientes industriais.

Outro método de grande valia para prevenção de erros é a investigação

de falhas de manutenção. Nesse caso, o procedimento é seguir um roteiro
investigativo, que começa na coleta de dados e informações sobre a falha em si,
passando pela análise do histórico do equipamento em questão até que se
possam formular conclusões, transmitidas em um relatório final.

Desenvolva a filosofia da melhoria contínua

O processo de aprendizado, em se tratando da prevenção de erros,

deve seguir uma curva crescente. Significa que a correção de uma falha não
basta; é necessário ir mais a fundo e identificar os origens mais profundas dos
problemas, nem sempre perceptíveis por análises superficiais.
 Quem nos ensina como trabalhar no sentido de tornar o aprendizado
uma constante são os japoneses. Na década de 1940, com o Japão arrasado
após o fim da Segunda Guerra Mundial, o parque industrial nipônico se viu
completamente desmantelado.

Era urgente produzir para a recuperação do país, mas diante de um

território destruído pelo conflito e com a escassez de recursos, os orientais não
tiveram escolha. Ou produziriam com a máxima eficiência, ou desperdiçariam os
poucos insumos e a mão de obra reduzida em quantidade e qualidade.

Nascia então um conjunto de métodos conhecido como kaizen. Em

tradução livre do idioma japonês, kaizen significa melhorar continuamente. Trata-
se da elaboração de um padrão adequado à realidade do chão de fábrica,
visando ao aperfeiçoamento ininterrupto das linhas de produção.

Na metodologia kaizen, que implica a melhoria contínua, os processos

são permanentemente investigados e colocados em perspectiva. O objetivo é
tornar a produção mais enxuta e adequada à demanda, eliminando desperdícios
e tendo como foco a necessidade do cliente final.

A produção, portanto, passa a ser orientada para o máximo de

eficiência, com a utilização racional de recursos. Máquinas devem ser
monitoradas e aferidas de acordo com métricas de avaliação em termos
qualitativos e quantitativos.
No final, a produção deve atender exatamente à demanda externa, que
é o ponto de partida para as linhas de montagem. A produção enxuta
preconizada pela metodologia kaizen elimina a forma tradicional de produzir, em
que as fábricas produzem com base em estimativas de mercado.

Inverte-se a lógica de produção, focando no atendimento sob medida

e buscando o máximo aproveitamento de insumos, maquinário e equipamentos.
 Em termos de minimização de erros, a implementação da melhoria
contínua é decisiva. Ela fornece elementos que possibilitam trabalhadores
pautarem-se no ganho em produtividade. Processos e a manutenção dos
equipamentos também ganham com essa abordagem.

A postura reativa tende a ser abandonada para dar lugar a um ambiente

de trabalho em que todos são peças importantes para a realização dos lucros.
Gestores deixam de ser apagadores de incêndios para assumirem o papel de
verdadeiros líderes, que é o que se espera de profissionais à frente de equipes.
Melhorar continuamente é seguir um ciclo de reavaliação constante. Não há zona
de conforto, todos os processos e resultados, por mais positivos que sejam,
podem ser aperfeiçoados.

Como se pode perceber, os erros humanos na manutenção de

máquinas, equipamentos ou gerados pela improdutividade podem ser mitigados.
Para tanto, é necessária atenção permanente aos aspectos objetivos e
subjetivos aos quais trabalhadores estão constantemente sujeitos em suas
atividades.

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