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La hepatitis viral es una infección que afecta principalmente al hígado, pero también puede
tener manifestaciones clínicas sistémicas.
Es la causa más común de hepatopatía crónica
La gran mayoría de los casos de hepatitis se deben a uno de los cinco virus hepatotropos:
virus de la hepatitis A (VHA) No provoca hepatitis crónica
virus de la hepatitis B (VHB)
virus de la hepatitis C (VHC), virus de la hepatitis D (delta) (VHD)
virus de la hepatitis E (VHE):
causa hepatitis aguda en huéspedes sanos
puede causar hepatitis crónica y prolongada en pacientes inmunosuprimidos
Los virus B, C, D: también causan hepatitis crónica.
Se han descrito supuestos agentes virales responsables, sobre todo en la hepatitis asociada a
transfusiones (hepatitis G, hepatitis GB, virus transmitido por transfusión, virus SEN), sin
embargo, estos agentes no parecen ser patógenos humanos.
La afectación hepática también puede observarse en ocasiones como parte de infecciones
sistémicas de virus que normalmente no afectan al hígado. Por ejemplo, virus del herpes
simple, Epstein-Barr,varicela-zóster, enterovirus, adenovirus, virus de la fiebre amarilla,
parotiditis, rubéola y sarampión.
Las infec. Crónicas causadas por el VHB,VHC y VHD oscilan de infecciones subclínicas
persistentes a una hepatopatía crónica rápidamente progresiva con cirrosis y un mayor riesgo
de carcinoma hepatocelular.
1. HEPATITIS VIRAL AGUDA
MX CLÍNICAS
Son similares entre los cinco virus de la hepatitis, y no hay características clínicas que distingan
de forma inequívoca entre cada uno. (aunque ciertos patronesepidemiológicos de transmisión
pueden sugerir un virus en particular)
Las infecciones asintomáticas por los virus de la hepatitis son 10-30 veces más frec. que las
sintomáticas.
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En pac. con sx constitucionales
inespecíficos.
DATOS DE LABORATORIO
La actividad de la:
Aumenta durante la fase prodrómica de la hepatitis
Aspartato aminotransferasa (AST)
Alanina aminotransferasa (ALT) aguda y precede a las elevaciones de la bilirrubina.
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PRONOSTICO DE LA HEPATITIS AGUDA
HEPATITIS FULMINANTE
Definición: insuficiencia hepática grave que se desarrolla en mi plazo de 8 semanas tras el inicio
de los síntomas
Es la complicación más temida de la hepatitis aguda.
Se observa sobre todo con las hepatitis B y D
Puede ocurrir en raras ocasiones en la hepatitis A en los pacientes de edad avanzada o con
hepatitis B o C crónica.
La infección por hepatitis B de los pacientes con hepatitis C crónica subyacente también puede
causar una insuficiencia hepática fulminante.
La hepatitis fulminante es excepcional en la hepatitis C aislada.
La hepatitis E es la principal causa en India y la hepatitis B en Francia y Japón.Los pacientes con
hepatitis fulminante aguda suelen presentar encefalopatía hepática, que puede evolucionar a
un coma profundo.
La mortalidad es alta (>80% en pacientes con coma profundo), pero quienes sobreviven tienen
una recuperación clínica y de laboratorio completa.
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COMPLICACIONES DE LA HEPATITIS AGUDA
El riesgo de cronificación :
- hepatitis B aguda en adultos sanos es del 1%
- en la hepatitis C aguda es del 85-90%.
1. Virus de la hepatitis A
Virus ARN de cadena positiva sin envoltura que tiene 27-28 nm de diámetro
Género : Hepatovirus, de la familia Picornaviridae.
La transmisión interpersonal por la vía fecal-oral es el principal medio de contagio del
VHA en todo el mundo
Antes de la introducción de la vacuna contra el VHA, los niños eran la principal fuente
de contagio interpersonal.
El contagio a través de los alimentos y del agua es cada vez más infrecuente en el
mundo desarrollado
-Se replica en el hígado y se excreta en altas concentraciones en las heces y la bilis.
período de incubación :15-45 días (media de 30 días)
-la infectividad del virus en las heces está presente desde 21 días antes hasta 8 días
después de la aparición de la ictericia.
-máxima concentración de virus en las heces se produce en el período de 2 semanas
antes de la aparición de la ictericia
-La viremia comienza durante el pródromo y persiste mientras los niveles de
aminotransferasas séricas se mantienen elevados.
-La excreción del virus en las heces puede ser más prolongada en niños que en adultos.
-La hepatitis A suele ser una enfermedad autolimitada aguda, pero su expresión clínica
varía con la edad.
-La gran mayoría de las infecciones son asintomáticas en los niños menores de 5 años y
las tasas de infección sintomática e ictericia aumentan en niños mayores y adultos.
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-La hepatitis A suele comenzar con mi pródromo leve; después de 1-7 días pueden
aparecer coluria e ictericia.
-El 66% de los pacientes se recuperan a los 2 meses, el 85% a los 3 meses y casi todos a
los 6 meses. La recuperación es completa y sin secuelas, y no se produce una infección
crónica.
-El VHA es una causa poco frecuente de hepatitis fulminante en el mundo desarrollado,
pero puede causar hepatitis grave en personas con hepatitis B o C preexistentes.
2. Virus de la hepatitis B
Es la principal causa de hepatitis crónica, cirrosis y CHC.
Es un virus de ADN parcialmente bicatenario de la familia Hepadnaviridae
El período de incubación : 30-180 días (media de 60-90 días).
El VHB se divide en 10 genotipos (A-J) y múltiples subgenotipos.
Los huéspedes primarios del VHB son los seres humanos,pero la proteína de la
envoltura, o antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), se ha detectado en
primates no humanos
La célula principal para la replicación del VHB es el hepatocito,
El VHB no parece ser directamente citopático para el hepatocito y la lesión hepática
parece estar mediada por las respuestas inmunitarias celular y humoral específicas
contra el virus.
Se transmite por la exposición cutánea y de las mucosas a sangre o fluidos
corporales infecciosos, como el semen, la saliva, las secreciones cervicales y las
lágrimas, y puede sobrevivir hasta 7 días en superficies ambientales.
La transmisión perinatal es el modo predominante en zonas de alta prevalencia,
En zonas de prevalencia intermedia : la transmisión horizontal, sobre todo en la
primera infancia, supone la mayoría de los casos
En zonas de baja prevalencia : Las relaciones sexuales sin protección y el consumo de
drogas por vía intravenosa son las principales vías de diseminación.
La secuencia de marcadores virológicos de la infección aguda autolimitada por VHB:
El primer marcador es el HBsAg que aparece en un plazo de 1-12 semanas, por lo
general de 8-12 semanas.
El HBsAg se detecta normalmente 2-6
semanas antes que las elevaciones de ALT o
AST y que los síntomas clínicos, y permanece
detectable durante toda la evolución de la
infección por VHB.
En los casos agudos típicos, el HBsAg se
vuelve indetectable 1-2 meses después de la
ictericia y pocas veces persiste más de 6 meses.
Después de la desaparición del HBsAg, se
pueden detectar anticuerpos anti-HBs, que
persisten indefinidamente.
Los anticuerpos anti-HBc pueden estar
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presentes semanas o meses antes de la detección de anti-HBs.
El HBeAg,que aparece al mismo tiempo o poco después de la aparición de HBsAg, se
asocia con niveles elevados de replicación del VHB.
3. Virus de la hepatitis C
- Es un virus de ARN de cadena positiva
- género Hepacivirus de la familia Flaviviridae.
- El período de incubación de la hepatitis C es de 15-160 días (media de 50 días).
- El VHC es esférico y tiene 55 nm de diámetro.
- Existen al menos seis genotipos principales y se ha identificado provisionalmente mi
séptimo genotipo.
- El gran grado de variación genética se debe a la alta replicación viral y a la falta de
capacidad de corrección por la polimerasa NS5B.
- Pasados unos días tras la infección se puede detectar ARN del VHC en la sangre del
paciente.
- La viremia alcanza su máximo 8-12 semanas después de la infección y luego se estabiliza
o desciende a niveles más bajos y persiste en el 85-90% de los individuos
- La principal consecuencia de la infección persistente por VHC es la fibrosis hepática,
que puede progresar a una cirrosis potencialmente mortal y un mayor riesgo de CHC.
suele producirse más de 20 años después de la infección
puede desarrollarse antes en las personas mayores de 50 años o en caso de
estar infectado por el (VIH) o presentar alguna otra inmunodepresión
- El ARN del VHC se puede detectar en sangre, saliva, lágrimas, líquido seminal, líquido
ascítico y líquido cefalorraquídeo, sin embargo, se transmite más a menudo por la
exposición percutánea a sangre.
- En países desarrollados, la mayoría de las nuevas infecciones por el VHC se relacionan
con el consumo de drogas por vía intravenosa.
- El VHC también puede transmitirse entre parejas sexuales y por vía perinatal, aunque
estos modos de transmisión son ineficaces
4. Virus de la hepatitis D
- Es un virus de ARN monocatenario circular de 32 nm
- Género: Deltavirus
- Requiere la presencia del VHB o de otro Hepadnavirus para su replicación. Por
tanto, puede infectar al huésped al mismo tiempo que el VHB, o puede
sobreinfectar a un huésped que ya esté infectado con el VHB.
- Se transmite principalmente por vía parenteral, aunque también puede
producirse el contagio por vía sexual e intrafamiliar.
- La infección simultánea (coinfección) por VHB y VHD suele presentarse como
una hepatitis aguda autolimitada con recuperación completa, y la infección
crónica se observa en el 2% de los pacientes, dependiendo sobre todo de la
cronificación del VHB.
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- la sobreinfección por VHD de una persona con infección crónica por VHB suele
provocar una infección grave, seguida de una cronificación del VHD en el 90% de
los pacientes.
- Puede producirse una hepatitis fulminante, que es 10 veces más frecuente en la
sobreinfección con VHD que en la coinfección con VHB y VHD.
- En los pacientes con infección crónica por VHD, éste es el virus dominante
porque suprime la replicación del VHB.
- Una vez establecida la infección crónica por VHD, la evolución de la hepatitis se
acelera y se produce cirrosis en el 60-80% de los pacientes. Si el VHD está
presente, el riesgo de CHC es mayor que con la infección por VHB solo.
5. Virus de la hepatitis E
- virus de ARN monocatenario, sin envoltura
- Es el único miembro del género Hepevirus de la familia Hepeviridae.
- El VHE tiene cuatro genotipos y hasta 24 subtipos.
- El período de incubación de la enfermedad es de 14-60 días (media de 40 días)
- El VHE se transmite principalmente por vía entérica.
- Se disemina por el agua contaminada con material fecal en las zonas endémicas
y puede transmitirse por transfusión sanguínea, sobre todo en las zonas
- endémicas.
- El contagio interpersonal es poco frecuente, pero se ha documentado en los
hogares.
- Las tasas máximas de seroprevalencia se observan en Asia, África, Oriente
Medio y Centroamérica.
- clínica es similar a la hepatitis aguda de otros virus hepatotropos,tal vez más
grave que la observada con el VHA.
- Se puede producir una hepatitis fulminante, con tasas de letalidad del 0,9-2,8%
- en varones y de hasta un 20% en mujeres embarazadas, sobre todo en el tercer
trimestre (puede que se relacione con el aumento observado en la replicación
del virus durante la gestación)
- El VHE puede detectarse en las heces durante 1 semana antes de la aparición dé
la enfermedad y hasta 2 semanas después
- La viremia por VHE suele ser breve, en ocasiones puede durar hasta 4 meses.
- El VHE no causa hepatitis crónica, excepto en los pacientes inmunodeprimidos
(como los receptores de órganos sólidos, los pacientes infectados por el VIH y
los que reciben quimioterapia para cánceres hematológicos).
Diagnostico
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- La detección de HBeAg puede ser útil como marcador de la replicación viral y para
determinar la infectividad relativa en una fase tardía de la enfermedad.
- Si se sospecha una hepatitis E, se puede solicitar una prueba serológica para
anticuerpos IgM contra el VHE (IgM anti-VHE) o una reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) para determinar si existe ARN del VHE en la sangre o las heces
- La biopsia hepática no está indicada en pacientes con hepatitis aguda autolimitada.
- En los casos prolongados o en aquéllos con enfermedad colestásica, la biopsia hepática
puede ser útil para establecer el diagnóstico o hacer un diagnóstico diferencial con
otras causas de lesión hepática.
- Los hallazgos típicos de la hepatitis viral aguda:
desestructuración lobulillar
apoptosis de los hepatocitos
infiltrados de células mononucleares en las áreas porta y periportales
colestasis
- Las biopsias hepáticas :
pocas veces están indicadas en los casos de hepatitis fulminante
suelen estar contraindicadas debido a defectos de la coagulación o
trombocitopenia.
Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial de hepatitis aguda, se deben descartar:
- La lesión hepática inducida por fármacos
- La hepatitis isquémica
- La hepatitis autoinmune
- El síndrome de Budd-Chiari
- La enfermedad de Wilson y los síndromes relacionados con el embarazo, como el
hígado graso agudo del embarazo y el síndrome HELLP (acrónimo en inglés de
hemolisis, elevación de enzimas Hepáticas y trombocitopenia).
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- La infección por citomegalovirus(CMV) también puede asociarse con elevaciones leves
de AST y ALT en personas por lo demás sanas, pero se puede asociar a una enfermedad
más grave y sistèmica en pacientes inmunodeprimidos
- El virus del herpes simple puede causar una infección generalizada que se asocia con
alteraciones hepáticas
- La fiebre amarilla puede asociarse a hepatitis aguda y puede ser grave. La
concentración sérica de AST suele ser mayor que la de ALT,probablemente debido a las
lesiones del músculo esquelético y/o del miocardio.
- La fiebre amarilla se debe sospechar después de un viaje reciente a áreas endémicas sin
haber recibido la inmunización adecuada.
- La hepatitis aguda también se puede observar en pacientes con leptospirosis y fiebre Q.
Tratamiento
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- la hepatitis E puede ser una enfermedad grave y mortal en las mujeres embarazadas;
sin embargo, la RBV está contraindicada en el embarazo debido a su teratogenicidad.
(Urgen estudios para evaluar el riesgo/Beneficio)
PREVENCIÓN
1. Hepatitis A
- Las preparaciones de inmunoglobulina (IG) contienen concentraciones
suficientes de anti-VHA para proporcionar protección.
- La IG se puede administrar en dosis de 0,02 ml/kg i.m. para la profilaxis
postexposición de los contactos íntimos después de la exposición a la hepatitis
A
- Su administración se recomienda en cuanto sea posible tras la exposición y es
eficaz hasta 2 semanas después de la misma.
- La profilaxis no es necesaria para quienes ya han recibido la vacuna contra la
hepatitis A o en personas que tienen anticuerpos séricos anti-VHA
- Para la profilaxis postexposición frente al VHA en personas de 12 meses a 40
años, se prefiere la vacuna de la hepatitis A en lugar de la IG.
- Para los <12 meses o > de 40 años, las personas inmunodeprimidas y aquéllas
con hepatopatía crónica, se recomienda la IG.
- Para la profilaxis preexposición (p. ej., viajes) para viajes relativamente cortos
de 1-2 meses, se puede utilizar la IG en dosis de 0,02 ml/kg o en una dosis mayor
(0,06 ml/kg) cada 5 meses para los viajes más largos.
- Los pacientes con hepatitis B o C crónica tienen un mayor riesgo de hepatitis
grave cuando se infectan con el VHA, por lo que también deben recibir la
vacuna contra el virus.
2. Hepatitis B
- Las vacunas contra el VHB forman parte de los calendarios de vacunación
infantil
- recomendadas en personas con mayor riesgo de exposición, como los
trabajadores sanitarios o los contactos domésticos y sexuales de las personas
con infección crónica por el VHB.
- Para la profilaxis postexposición:
Se recomienda una combinación de inmunoglobulina contra la hepatitis
B (HBIg) (0,06 ml/kg) para lograr una presencia rápida de anticuerpos y
la vacuna contra la hepatitis B (ciclo completo)
- En todas las mujeres embarazadas, deben hacerse análisis para determinar la
presencia de HBsAg circulante, y se debe administrar HBIg (0,5 ml) a los niños
en cuanto sea posible después del nacimiento, pero en las primeras 12 horas
tras el parto, junto con una dosis de la vacuna contra la hepatitis B.
- Las dosis adicionales de la vacuna están indicadas al mes y a los 6 meses de
edad.
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3. Hepatitis C
La Ig no es eficaz para la prevención de la hepatitis C.
El desarrollo de vacunas contra la hepatitis C se ve obstaculizado por la gran
heterogeneidad viral del VHC.
Las personas con hepatitis C deben evitar compartir maquinillas de afeitar, cepillos
de dientes y cortaúñas.
4. Hepatitis D
No se dispone de ningún producto para prevenir específicamente la transmisión del
VHD.
El enfoque principal para la prevención de la hepatitis D es la profilaxis de la hepatitis
B mediante la vacunación contra el VHB
5. Hepatitis E
La Ig, no parece proteger contra la infección por VHE
El término hepatitis viral crónica se utiliza para describir la necrosis e inflamación hepatocelular
prolongada, a menudo con fibrosis, que dura más de 6 meses y está causada por el VHB, el VHC,
el VHD asociado a VHB, o el VHE.
- hepatitis autoinmune
- los trastornos metabólicos-genéticos (enfermedad de Wilson, hemocromatosis
hereditaria, deficiencia deal-antitripsina)
- la hepatopatía alcohólica
- la esteatosis hepática no alcohólica
- la hepatopatía inducida por fármacos y las enfermedades granulomatosas.
la hepatitis viral crónica es la quinta causa más frecuente de mortalidad en el ser humano en
todo el mundo
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- En general, los virus de ARN de hepatitis entéricas (hepatitis A y E) no causan
hepatitis crónica; sin embargo, tras la hepatitis A aguda puede producirse un
síndrome colestásico prolongado
- La hepatitis E puede causar mía hepatitis prolongada y crónica en pacientes
inmunodeprimidos
- En todas las formas de hepatitis viral crónica, la lesión hepática no se debe
directamente a un efecto citopático del virus, sino a la respuesta inmune de
linfocitos T citolíticos contra los hepatocitos infectados
Hepatitis B crónica
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1. Diferencias basadas en los niveles de replicación del VHB
infección por VHB altamente replicativa (>105-106 Ul/ml)
A diferencia de la hepatitis C, en la que cualquier nivel de replicación viral puede
asociarse con lesión hepática, en la infección crónica por VHB, existe un umbral, del
orden de alrededor de 103-104 Ul/ml, por debajo del cual la lesión hepática es
insignificante o nula
Los bebés nacidos de madres con alto nivel de replicación del VHB (HBeAg-positivo,
ADN del VHB > 1 0 6 Ul/ml) :probabilidad del 90% de desarrollar una infección crónica
por VHB
persona que se pinche con una aguja contaminada por la sangre de alguien con
infección crónica por VHB altamente replicativa :
- probabilidad mayor del 30% de infección, pero dicha probabilidad es sólo del
0,1% si el pinchazo es con la aguja de una persona con bajo nivel de replicación
Una de las complicaciones de la hepatitis B crónica es el CHC, que se ha relacionado
con la integración del ADN del VHB en el genoma del huésped
Dentro de los pacientes HBsAg-positivos el riesgo de CHC es mayor en aquéllos con
niveles más altos de replicación
En las zonas de baja prevalencia (p. ej., Estados Unidos, Europa occidental):
la frecuencia del contagio perinatal es baja.
la mayoría de las infecciones se producen durante la adolescencia y al principio de la
edad adulta, por contactos de riesgo (p. ej., relaciones sexuales, consumo de drogas
inyectables,exposición laboral a sangre y a instrumentos contaminados).
En adultos la primoinfección suele provocar una respuesta inmunitaria potente del
huésped contra la presencia de VHB en las membranas de los hepatocitos y la
respuesta de linfocitos T citolíticos suele ser suficiente para erradicar la infección por
VHB.
Por tanto:
la hepatitis B tiende a ser una enfermedad progresiva crónica asociada con un alto
riesgo de CHC en poblaciones de alta prevalencia, pero una enfermedad
autolimitada aguda con bajo riesgo de CHC en poblaciones de baja prevalencia.
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Lo que parece marcar la diferencia entre la hepatitis B adquirida en la lactancia y la
hepatitis B adquirida en la edad adulta es el nivel de tolerancia inmunológica al VHB,que
es alto (lactancia) y bajo (adquirida en edad adulta)
2. Diferencias basadas en variantes virales
El VHB no es citopático, sino que provoca una respuesta inmune de linfocitos T citotóxicos
contra los hepatocitos infectados por el virus
En la infección aguda autolimitada por VHB, predomina: la respuesta CD4+/TH1, que
colabora en la destrucción por linfocitos citolíticos de los hepatocitos que expresan el
antígeno viral.
En la hepatitis B crónica, predominan las respuestas TH2, y la respuesta más débil de los
linfocitos T citolíticos contra los hepatocitos infectados por el VHB es insuficiente para
eliminar las células infectadas por el virus, pero suficiente para mantener una lesión ineficaz
persistente de los hepatocitos.
Manifestaciones clínicas
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La cirrosis descompensada puede acompañarse de astenia, ictericia,pérdida de masa
muscular (pérdida de peso), ascitis, edema, hematomas (coagulopatía), hemorragia
digestiva (varices gastroesofágicas o gastropatía por hipertensión portal) y encefalopatía
hepática.
la elevación de las transaminasas séricas con una actividad normal o casi normal de la
fosfatasa alcalina.
Tratamiento
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Dos recombinantes inyectables,
IFN-α y PEG IFN-α
el PEG ILN de acción prolongada administrado una vez por semana ha sustituido al IPN-
a estándar.
Por lo general, la utilidad del PEG IFN en pacientes HBeAg-negativos sigue siendo
controvertida debido a que puede que los beneficios del tratamiento no superen a sus
efectos secundarios y a la falta de tolerancia.
Los efectos secundarios suelen ser manejables,pero limitan el tratamiento en los pacientes
con hiperesplenismo marcado y trastornos psiquiátricos graves.
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Durante el tratamiento con IFN, pueden producirse elevaciones transitorias de ALT que
suelen tolerarse bien, excepto en pacientes con cirrosis avanzad
Los pacientes tratados con IFN necesitan una monitorización frecuente del hemograma y de
la tirotropina
En la práctica, el PEG IFN se interrumpe después de 1 año de tratamiento, mientras que los
agentes orales se continúan hasta que se cumplen los criterios de valoración del tratamiento
Lamivudina:
- Análogo de la desoxicitidina.
- Es un inhibidor de la transcriptasa inversa que provoca la terminación de la
cadena de ARN del VHB y del VIH
- La lamivudina fue el primer análogo de nucleósido para el tratamiento de la
hepatitis B crónica, y en dosis de 100 mg al día por vía oral reduce la replicación
del ADN del VHB
- Uso actual REDUCIDO de lamivudina y casi obsoleta; ya no se recomienda como
tratamiento de primera línea.
- A diferencia del IFN, la lamivudina es eficaz en pacientes con niveles elevados
de ADN del VHB, pero al igual que el IFN, es más probable que la lamivudina
provoque la pérdida de HBeAg y su seroconversión en los pacientes con
concentraciones básales elevadas de aminotransferasa
- Las respuestas a la lamivudina son más duraderas en los pacientes con un
tratamiento más prolongado tras la respuesta del HBeAg en quienes tienen un
genotipo B en lugar de C del VHB
- Durante un año de tratamiento con lamivudina, la progresión de la fibrosis se
retrasa, y con un tratamiento más prolongado, el beneficio histológico continúa
- Durante el tratamiento con lamivudina, la supresión del ADN del VHB se asocia
a elevaciones de la actividad ALT en alrededor del 40% de los pacientes
Mientras que los pacientes con cirrosis descompensada no son candidatos para el
tratamiento con IFN, sí pueden responder a la lamivudina, que puede estabilizar,
retrasar o incluso revertir los marcadores clínicos y de laboratorio de insuficiencia
hepática Por desgracia, cuando se utiliza como monoterapia,la lamivudina se asocia a
resistencia viral
en las personas con coinfección VFFB-VIFF, el tratamiento mediante monoterapia con
lamivudina da lugar a la aparición rápida de resistencia del VIFF en todos los casos (por tanto,
las pruebas de la infección por VIH se deben hacer antes de comenzar el tratamiento con
lamivudina para la hepatitis B.)
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Cuando se identifica la coinfección VHB-VIH se debe administrar un tratamiento
farmacológico combinado con otro antiviral activo frente al VIH y, si se utiliza lamivudina, se
debe emplear la dosis para el VIH de 300 mg.
En los pacientes que no han logrado seroconversión del HBeAg, y en aquéllos con hepatitis B
crónica HBeAg-negativa, la lamivudina o cualquier tratamiento oral puede tener que
mantenerse de forma indefinida.
Dipivoxilo de adefovires el profármaco oral del adefovir con actividad antiviral contra el VHB
y otros hepadnavirus, retrovirus como el VIH y virus herpes.
Dosis más bajas (10 mg/día) no resultan casi tóxicas y suprimen la replicación del VHB
La eficacia histológica del adefovir es similar en pacientes con fibrosis tanto leve como
avanzada. Además, el adefovir reduce los niveles de ADN del VHB en todos los genotipos
Al igual que la lamivudina, el adefovir parece retrasar la progresión de la fibrosis en pacientes
tratados durante un año
adefovir es realmente más eficaz en el VHB resistente a la lamivudina que en el tipo salvaje
en dosis >30 mg/día de adefovir, aparece nefrotoxicidad. Se produce acidosis tubular renal
distal, con disminución de las concentraciones de fósforo y aumento de las de creatinina.( no se
observa nefrotoxicidad antes de 6-8 meses de tratamiento y, cuando ocurre, es reversible)
El adefovir sigue siendo el menos potente de todos los agentes orales disponibles
en cuanto a supresión del ADN del VHB y a la hora de lograr la seroconversión del
HBeAg.
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suprime el ADN del VHB de forma relativamente lenta en la mayoría de los
pacientes y prácticamente nada en una proporción considerable de pacientes
el adefovir ha sidosustituido por un sucesor más eficaz, el tenofovir (v. la
descripción posterior) y ya no se considera el tratamiento de primera línea.
Entecavir
Telbivudina
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Tenofovir
Algunos médicos utilizan cuando se aconseja un tratamiento de combinación (p. ej., para los
pacientes con resistencia ya establecida a L-nucleósidos).
La clevudina
Recomendaciones terapéuticas
El PEG IFN, el entecavir o el tenofovir son los tratamientos de primera línea recomendados para
la hepatitis B crónica.
Aunque el PEG IFN es un tratamiento de primera línea autorizado con una excelente frecuencia
de seroconversión del HBeAg al año, puede que no sea tan competitivo como los agentes
orales de primera línea entecavir y tenofovir
Según un consenso: los pacientes HBeAg-negativos con actividad normal de ALT y niveles de
ADN del VHB por debajo del umbral asociado con lesión hepática (< 2 X 103 Ul/ml, es decir,
portadores de hepatitis B inactiva) no son candidatos para el tratamiento antiviral.
Los pacientes con niveles de ADN del VHB mayores de 2 X 104 Ul/ml, niveles de ALT mayores del
doble del límite superior de la normalidad, y con o sin HBeAg se consideran candidatos para el
tratamiento.
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Para los pacientes HBeAg-negativos con ADN del VHB superior a 2 X 103 Ul/ml, pero con ALT
normal o casi normal (de una a dos veces más del límite superior de la normalidad), se
recomienda una biopsia hepática para evaluar el grado de lesión y fibrosis hepáticas
Para la cirrosis descompensada en presencia de cualquier cifra detectable de ADN del VHB, el
tratamiento urgente puede salvar la vida, pero se debe coordinar la asistencia con un centro de
trasplantehepático.
Los pacientes con cirrosis deben tratarse con agentes orales, no con PEG IFN.
Aunque la telbivudina es mejor que la lamivudina,tiene una baja barrera genética, lo que limita
su atractivo. Por tanto, para la mayoría de los pacientes con hepatitis B crónica que son
candidatos para recibir tratamiento, tanto el PEG IFN como el entecavir o el tenofovir son
posibles tratamientos de primera línea.
Los agentes orales son eficaces en una proporción sustancial de pacientes no respondedores a
IFN,incluidos aquéllos con inmunodepresióny los que presentan una descompensación
hepática
Cuando aparece resistencia a un fármaco, hay que añadir un segundo fármaco que no tenga
resistencia cruzada.
Gestación
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el VIH, algunos expertos escogerían el tenofovir en lugar del entecavir para el tratamiento de
las embarazadas.
Trasplante hepático
En la actualidad, los centros que realizan trasplante hepático siguen un protocolo de profilaxis
mediante la administración intravenosa de HBIg en dosis altas comenzando antes del
procedimiento, continuando diariamente durante la primera semana y con readministración
periódica indefinida con posterioridad
Los pacientes con coinfección por VIH-VHB suelen tener concentraciones elevadas de ADN del
VHB y una enfermedad histológica más avanzada, pero con elevaciones moderadas de las
transaminasas
La lamivudina, se emplea en dosis de 150 mg dos veces al día o 300 mg una vez al día (el triple
de dosis que para el VHB)
el tenofovir, que es eficaz contra el VIH y el VHB es un agente atractivo de primera línea para
usarlo en esta población
Los pacientes con hepatitis B crónica pueden desarrollar una glomerulonefritis y una vasculitis
generalizada (panarteritis nudosa) por inmunocomplejos.
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Pacientes oncológicos que requieren quimioterapia citotóxica
Cuando se administra quimioterapia citotóxica a pacientes infectados por el VHB con cáncer,
los niveles de replicación del VHB aumentan y la lesión inmunitaria de los hepatocitos
infectados por el VHB mediada por células se suprime.
Hepatitis D crónica
El VHD es un agente defectivo que requiere del VHB (o de hepadnavirus de otras especies) para
replicarse y que depende absolutamente de la persistencia del VHB para establecer la infección
crónica.
Desde el punto de vista clínico, la sobreinfección por hepatitis D puede identificarse como una
elevación de las transaminasas en mía persona con hepatitis B crónica y, en general, la hepatitis
B crónica se convierte en una hepatitis crónica más grave después de la sobreinfección por VHD
Las características clínicas de la hepatitis D crónica son similares a las de la hepatitis B crónica,
excepto por la mayor gravedad y la progresión más rápida a cirrosis y hepatopatía terminal
tanto la mortalidad precoz como el riesgo de CHC son mayores en pacientes con hepatitis D
se han identificado tres genotipos, con una distribución geográfica distinta, y el genotipo 2 se
ha asociado con una enfermedad más leve
Después de un trasplante hepático por hepatitis D crónica, se puede producir la reinfección por
hepatitis D sin unos niveles elevados de replicación del VHB y sin lesión hepática.
Tratamiento
el tratamiento con IFN ampliado a 12 meses y en una dosis de 9 millones de unidades tres veces
a la semana puede producir una mejoría clínica (normalización de las transaminasas y mejoría
de la histología hepática)
la clevudina, que ya no se emplea, ha demostrado ser activa en marmotas con infección por
VHD)
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El trasplante hepático para la hepatitis D crónica terminal tiene un pronóstico excelente; sin
embargo,se recomienda el empleo del mismo protocolo de HBIg más un análogo de nucleósido
o nucleótido después del trasplante por hepatitis B crónica en pacientes con hepatitis D crónica
para minimizarla probabilidad de hepatitis B recidivante
Hepatitis C crónica
la hepatitis C aguda se sigue de la infección crónica por el VHC en al menos el 85% de los casos
La hepatitis C crónica contribuye a alrededor del 25-40% de todas las hepatopatías crónicas256,
supone hasta el 40% de todos los pacientes sometidos a trasplante hepático
Una de las proteínas de la envoltura del VHC, E2, contiene un sitio de unión para mía proteína
de superficie presente en los hepatocitos y linfocitos, CD81, que puede representar un receptor
celular para el virus.
El VHC también se une a una de las proteínas de membrana de la unión estrecha, claudina 1, y a
otras proteínas de la superficie hepática.
Los factores del huésped que se han correlacionado con una mayor frecuencia de cronicidad
tras la infección aguda son:
Manifestaciones clínicas
Un dato más característico de la hepatitis C crónica que de otras formas de hepatopatía crónica
son las: fluctuaciones episódicas de las transaminasas
Entre las enfermedades extrahepáticas relacionadas con la infección por el VHC se encuentran
ciertos trastornos autoinmunitarios como el síndrome de Sjógren (síndrome seco) y
enfermedades por inmunocomplejos, como la crioglobulinemia mixta esencial
Alrededor del 33% de los pacientes con infección por VIH (el 75% en el subgrupo de
consumidores de drogas inyectables) están coinfectados con VHC.
La viremia suele ser más elevada, la tasa de fibrosis hepática es mayor, la evolución de la
hepatitis C crónica se acelera y la frecuencia de insuficiencia hepática es más pronunciada en
pacientes con coinfección VIH-VHC
Tratamiento
La RBV tiene un impacto mínimo sobre la replicación del VHC y es ineficaz cuando se usa sola
Pese a que el mecanismo de la actividad de RBV en la infección por VHC no se conoce, la adición
de RBV al IFN, con dosis basadas en el peso del paciente, reduce la frecuencia de recidiva
virològica al final del tratamiento, lo que aumenta sustancialmente la eficacia (RVS) del mismo
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PEG IFN y la RBV son similares a los del IFN estándar (sobre todo síntomas seudogripales,
mielosupresión,irritabilidad o depresión y tiroiditis [la más frecuente de las posibles reacciones
autoinmunitarias])
RBV (anemia hemolítica, congestión nasal o torácica, prurito, exantema farmacológico y gota)
La RBV no debe utilizarse en mujeres embarazadas o en sus parejas sexuales, y las mujeres en
edad fértil y sus parejas sexuales deben emplear anticonceptivos durante el tratamiento con
RBV y varios meses después del mismo.
Debido a que se excreta por los riñones, la RBV está contraindicada en personas con
insuficiencia renal.
Para los pacientes con anemia asociada a RBV, las opciones incluyen la reducción de dosis o la
adición de inyecciones de eritropoyetina, que se ha demostrado que disminuyen la reducción
de la dosis de RBV y que mejoran los síntomas de anemia
En los pacientes con hepatitis C crónica, los niveles de aminotransferasas disminuyen durante el
tratamiento con IFN, sin la elevación transitoria de ALT característica del tratamiento con IFN
en la hepatitis B crónica
Los estudios sobre el tratamiento combinado de IFN estándar-RBV y de tratamiento con PEG
IFN/RBV demostraron convincentemente que un ciclo de tratamiento de:
Los primeros antivirales de acción directa (AAD), telaprevir (TVR) y boceprevir (BOC), fueron
autorizados por la FDA específicamente para el tratamiento del genotipo 1 de la hepatitis C
crónica.
El BOC y el TVR son compuestos de cetoamida lineales, que provocan una inhibición covalente
reversible en el sitio catalítico de la proteasa.
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INHIBIDORES DE LA PROTEASA NS3-4A DE SEGUNDA GENERACIÓN E INHIBIDORES DE LA
POLIMERASA NUCLEÓSIDOS DE PRIMERA GENERACIÓN PARA LA HEPATITIS C CRÓNICA:
SIMEPREVIR Y SOFOSBUVIR. EL NUEVO ESTÁNDAR DE ASISTENCIA, 2014
El simeprevir (SMV) presenta actividad antiviral contra el VHC de genotipo 1 (Ib > la) y tiene
mejores propiedades farmacocinéticas en comparación con las de los inhibidores de la proteasa
de primera generación, por lo que se puede tomar una vez al día.
Al igual que los inhibidores de la proteasa de primera generación, el SMV debe tomarse con
PEG IFN/RBV y debe ingerirse con alimentos.
El sofosbuvir (SOF) :
fue el primer agente antiviral directo autorizado que no era inhibidor de la proteasa. El SOF es
un análogo nucleósido de uridina inhibidor de la polimerasa con uno de los mejores perfiles
entre los nuevos agentes antivirales por vía oral contra la hepatitis C que se están
desarrollando.
Los pacientes sin tratamiento previo y los que han tenido una recidiva previa con los genotipos
1 y 4 se tratan con SOF y PEG IFN/RBV, mientras que en los pacientes con genotipos 2 y 3, el
tratamiento de primera línea no incluye IFN y consiste en SOF y RBV durante 12 semanas
(genotipo 2) o 24 semanas (genotipo 3).
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Recomendaciones actuales para el tratamiento antiviral de la hepatitis C:
Candidatos al tratamiento
Los pacientes con hepatitis C crónica,ARN del VHC detectable, con o sin elevación de la
actividad aminotransferasa y signos histológicos de hepatitis y fibrosis moderadas o graves
(fibrosis septal o en puente, estadio de Ishak >3, estadio Metavir > F2) son candidatos para
recibir tratamiento antiviral.
Por consenso la biopsia hepática basal antes del tratamiento ya no es necesaria para la mayoría
de los pacientes con hepatitis C crónica
Los pacientes con fibrosis avanzada y cirrosis compensada siguen siendo candidatos para el
tratamiento
En los niños, la progresión de la hepatitis C crónica tiende a ser lenta, y la enfermedad sigue una
evolución relativamente benigna en la mayoría de los casos
TRASPLANTE HEPÁTICO
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Siempre en el hígado nuevo y puede asociarse a un aumento de la frecuencia de episodios de
rechazo agudo
En la actualidad, los pacientes con cualquier genotipo del VHC y cirrosis descompensada,
además de la derivación a un centro de trasplante hepático,se pueden tratar con SOF y RBV
durante un máximo de 48 semanas.
El tratamiento antiviral con PEG IFN/RBV en pacientes con coinfección por VIH-VHC producía
menos hepatotoxicidad por fármacos antirretrovirales, y no parecía tener un efecto perjudicial
sobre la progresión de la enfermedad por VIH,pero los pacientes con coinfección toleraban el
PEG IFN y la RBV peor que los pacientes con infección sólo por VHC.
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En los síndromes de inmunocomplejos asociados al VHC refractarios, se puede optar por la
plasmaféresis, la terapia citotóxica y el bloqueo de los linfocitos B con anticuerpos
monoclonales anti-CD20 (rituximab).
Linfoma B
En los pacientes con linfoma no Hodgkin B asociado a la infección crónica por el VHC, se ha
descrito que el tratamiento antiviral logra la remisión de la enfermedad
Hepatitis E crónica
- Hasta hace poco se pensaba que el VHE sólo causaba hepatitis aguda
- Esta hepatitis podía ser grave sobre todo en mujeres embarazadas
- El VHE puede causar hepatitis crónica y prolongada en pacientes inmunodeprimidos,
sobre todo receptores de trasplante de órgano sólido como hígado, riñón y riñón-
páncreas
- La hepatitis E crónica también se ha descrito en pacientes infectados por VIH
- La infección crónica se asocia con el genotipo 3 del VHE.
- Las manifestaciones clínicas de la hepatitis crónica por VHE son similares a las de otras
hepatitis virales crónicas
- Los pacientes trasplantados infectados tienen relativamente pocos síntomas, y la
mayoría no presentan ictericia.
- La histopatología del hígado en pacientes con infecciones crónicas por VHE es similar a
la observada en la hepatitis C crónica.
- Las biopsias hepáticas seriadas pueden mostrar una progresión rápida a fibrosis.
- También se observan complicaciones extrahepáticas, como manifestaciones
neurológicas (p. ej., síndrome de Guillain-Barré, parálisis de Bell, neuropatía periférica,
pérdida de masa muscular, mielitis transversa aguda y meningoencefalitis).pueden
observarse glomerulonefritis crónica y crioglobulinemia.
Tratamiento
Los autores recomiendan el tratamiento de la hepatitis E crónica con RBV durante 3 meses y
ciclos adicionales para quienes recidiven.
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