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de Diagnóstico y Tratamiento
PSIQUIATRÍA
La calidad requiere guías que orienten y
normas que regulen el proceso
I. DEFINICIÓN.
¾¾ Paciente violento o agresivo: Alteración del impulso agresivo. Cuadro consistente en agresividad
(auto-heteroagresividad) hostilidad, brusquedad y tendencia a la destrucción.
¾¾ Síndrome de agitación psicomotriz: Alteración de la Psicomotricidad. Aumento inadecuado de
la actividad motora. Desde una inquietud psicomotriz hasta una agitación extrema.
II. ETIOLOGÍA.
Se pueden agrupar en Causas de Agitación Orgánica, Causas de Agitación Psiquiátrica y Mixta.
¾¾ Causas de Agitación Orgánica.
¾¾ Intoxicaciones.
¾¾ Alcohol.
¾¾ Estimulantes (cocaína, anfetamínicos, derivados).
¾¾ Cannabis.
¾¾ Antidepresivos.
¾¾ Neurolépticos.
¾¾ Benzodiacepinas.
¾¾ Anticolinérgicos.
¾¾ Delirium
zz Infecciones sistémicas y/o del SNC.
zz Fiebre.
zz Insuficiencia (renal, cardiaca, hepática, respiratoria).
zz TEC, politraumatismo.
zz Post-operatorio.
zz Alteraciones metabólicas.
zz Crisis parciales. 13
zz Ictus isquémicos o hemorrágicos.
zz Tumores intracraneales.
zz Tumores diseminados.
zz Delirium superpuesto a demencia.
zz Medicación (Levodopa, digital, cimetidina, ranitidina, atropina, biperideno,
antiepilépticos, antihistamínicos, corticoides, benzodiacepinas, clorpromazina, tioridazina,
levomepromazina). Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
zz Síndrome de abstinencia.
zz Alcohol (Delirium tremens).
zz Benzodiacepinas.
zz Opiáceos.
¾¾ Causas de Agitación Psiquiátrica
zz Agitación Psicótica.
zz Esquizofrenia y T. esquizoafectivo.
zz Episodio maniaco.
zz Episodio depresivo grave.
zz T. por ideas delirantes persistentes.
zz Agitación No Psicótica.
zz Trastorno explosivo intermitente.
zz Trastorno de personalidad (histriónico, límite, paranoide).
zz Reacciones a estrés agudo.
zz Crisis de angustia.
zz Crisis conversiva.
zz Alteración de conducta en el retraso mental o en la demencia.
IV. DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico es clínico, establecer el diagnóstico es establecer la diferencia entre un cuadro
de etiología orgánica y un cuadro de agitación psiquiátrica. La información brindada por los
acompañantes, familiares podrá confirmar o descartar la presencia de antecedentes de enfermedad
psiquiátrica previa, consumo de sustancias, eventos vitales estresantes, etc. La información obtenida
también dará datos respecto al inicio del cuadro, agudo o subagudo en caso de agitación orgánica.
En caso de agitación orgánica, en la exploración física, se puede encontrar: fiebre, taquicardia,
taquipnea, sudoración, temblor, ataxia, signos neurológicos, etc.
V. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
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Destinados a confirmar o descartar organicidad. Serán útiles:
Hemograma completo, leucograma (alterado en procesos infecciosos), NUS, creatinina, glicemia,
pruebas de función hepática, pruebas de función tiroidea (revelarían alteraciones metabólicas que
podrían estar generando el cuadro de agitación). EEG, TAC, punción lumbar (útiles para confirmar
una causa neurológica como origen del cuadro de agitación)
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V. COMPLICACIONES.
Las consecuentes a las lesiones auto producidas según el método que empleó en el acto suicida.
NORMA Nº 3
NORMAS DE INTERVENCIÓN
PSIQUIÁTRICA EN CATÁSTROFES
I. DEFINICIÓN.
Se considera “catástrofe” a una alteración severa, ecológica o psicosocial, que excede
ampliamente la capacidad de adaptación de la comunidad afectada (OMS).
Pueden ser Naturales (p.ej.: Huracanes, inundaciones, terremotos, erupciones, etc.), o Actos
Humanos (p.ej.: Accidentes, atentados, conflictos armados, enfrentamientos, etc.).
III. INTERVENCIÓN.
Objetivos generales.
¾¾ Reducir el estrés.
zz Traslado de los supervivientes a lugares seguros.
zz Procurar el contacto con familiares, seres queridos, otras formas de apoyo (grupos religiosos
en caso de creyentes).
zz Minimizar la exposición a la muerte o imágenes desagradables.
zz Administrar medicación en caso necesario.
zz Compartir la experiencia con aquellas personas que desean hacerlo, sin forzar a las que no
desean hacerlo.
¾¾ Educar.
zz Informar sobre las respuestas normales ante los sucesos traumáticos.
zz Orientarles para que se centren en sus necesidades básicas (alimentación, descanso y
refugio).
zz Fomentar los mecanismos de superación del trauma (rebatir pensamientos destructivos,
ideas de culpa, sentimientos de inseguridad y desesperanza).
¾¾ Evitar el aumento del estrés.
zz Respetar los mecanismos de defensa individuales (no confrontar con la realidad a los
individuos que no estén preparados).
zz Proteger a los supervivientes del acoso de los medios de información.
zz Procurar una normalización de la vida de los afectados lo antes posible.
¾¾ Realizar diagnóstico diferencial con otras patologías
Patología orgánica, exposición a tóxicos, a fármacos, etc.
¾¾ Identificar a los sujetos de riesgo.
Son factores de riesgo para el desarrollo de patología psiquiátrica:
zz Haber sufrido pérdidas importantes.
zz Haber sufrido daño físico durante el evento.
zz Tener secuelas físicas. 21
zz Haber sido testigo de imágenes muy desagradables.
zz Existencia de patología psiquiátrica previa o de experiencias traumáticas previas.
zz Persistencia de exposición a peligros.
zz Aparición de síntomas psiquiátricos importantes.
zz Ausencia de red socio-familiar.
¾¾ Dejar a la naturaleza que siga su curso de curación.
zz No confundir a los individuos en situación de riesgo con enfermos psiquiátricos. Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
zz Procurar que la recuperación de la actividad previa de los individuos ocurra lo antes posible.
¾¾ Promover redes de asistencia.
zz Facilitar el contacto entre los afectados durante su estancia hospitalaria.
zz Simplificar el acceso a los servicios de salud mental de los individuos que los vayan a
precisar.
zz Asesorar a los profesionales de otras especialidades y a los líderes de la comunidad acerca
de las intervenciones más adecuadas.
Con los profesionales de los servicios de emergencias.
¾¾ Durante la crisis.
zz Definir claramente el papel de cada uno y sus funciones.
zz Mezclar a los novatos con los veteranos.
zz Rotar los turnos en los puestos de mayor estrés.
zz Asegurar adecuados turnos de descanso.
zz Crear áreas alejadas del desastre en las que los trabajadores puedan cubrir sus necesidades
básicas.
zz Asegurar el contacto con familiares y amigos.
zz Disminuir la hiperactivación sensorial.
zz Procurar que las actividades se realicen en una situación de máxima seguridad.
¾¾ Tras la crisis.
zz Cuidar a los trabajadores que hayan sido expuestos a pérdidas o mayor estrés. Permitir una
reincorporación gradual a las rutinas.
zz Desarrollar actividades que permitan a los trabajadores expresar sus emociones y poner las
experiencias vividas en perspectiva.
zz Proporcionar educación acerca del control del estrés y del autocuidado.
NORMA Nº 4
NORMAS DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD
(CIE 10 F 40 – F 41)
I. DEFINICIÓN.
Sensación de aprensión difusa, desagradable y vagan, a menudo acompañado de una serie de
síntomas vegetativos como cefalea, taquicardia, opresión torácica, malestar epigástrico e inquietud
que se manifiesta por la incapacidad de estar sentada y parada mucho tiempo.
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II. ETIOLOGIA.
Factores predisponentes:
¾¾ Genéticos.
¾¾ Psicosociales.
Factores precipitantes:
¾¾ Psicoestresantes. Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
¾¾ Peligro de muerte.
¾¾ Experiencia terrorífica
Factores de mantenimiento
¾¾ Persistencia de psicoestresantes.
III. CLASIFICACION.
Trastornos Primarios.
¾¾ Trastorno de angustia sin agorafobia.
¾¾ Trastorno de angustia con agorafobia.
¾¾ Agorafobia.
¾¾ Fobia específica.
¾¾ Fobia social.
¾¾ Trastorno por estrés postraumático.
¾¾ Trastorno obsesivo compulsivo.
¾¾ Trastorno por estrés agudo.
Trastornos Secundarios a Enfermedad Médica.
Trastornos Secundarios a Causas Farmacológicas.
síntomas:
¾¾ Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis.
¾¾ Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control,
sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”.
¾¾ Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis
¾¾ Ausencia de agorafobia.
Trastorno de angustia con agorafobia.
Se caracterizan por:
¾¾ Crisis de angustia inesperadas recidivantes.
Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes
síntomas:
¾¾ Inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis.
¾¾ Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control,
sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”).
¾¾ Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
¾¾ Presencia de agorafobia.
Trastorno obsesivo compulsivo.
Se cumple para obsesiones y compulsiones.
Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en
algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, causan ansiedad o malestar
significativos.
2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones
excesivas sobre problemas de la vida real.
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien
intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el
producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento).
Las compulsiones se definen por 1 y 2:
¾¾ Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o
actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el
individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas
que debe seguir estrictamente.
¾¾ El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción
del malestar o prevención de algún acontecimiento o situación negativa; sin embargo, estos
comportamientos u operaciones mentales no están conectados de forma realista con aquello
que pretende neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.
¾¾ En algún momento en el curso del trastorno, la persona ha reconocido que estas obsesiones o
compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: este punto no es aplicable en los niños.
¾¾ Las obsesiones o compulsiones provocan malestar clínico significativo, representan una
pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina
diaria del individuo, relaciones laborales (académicas) o su vida social.
¾¾ El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad
médica. 25
FOBIA ESPECÍFICA.
¾¾ Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia
o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales,
administración de inyecciones, visión de sangre).
¾¾ La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de
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ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos
relacionada con una situación determinada.
¾¾ La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.
¾¾ La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.
¾¾ Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por
la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con
las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente
significativo.
Tipos:
¾¾ Tipo animal.
¾¾ Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua).
¾¾ Tipo sangre-inyecciones-daño.
¾¾ Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados).
¾¾ Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar atragantamiento,
vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños, evitación de sonidos intensos o personas
disfrazadas).
FOBIA SOCIAL.
¾¾ Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en
las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible
evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas
de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.
¾¾ La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más
o menos relacionada con una situación.
¾¾ El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar
este reconocimiento.
¾¾ Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con
ansiedad o malestar intensos.
¾¾ Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en
la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con
la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien
producen un malestar clínicamente significativo.
¾¾ El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia de una enfermedad
Especificar si:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar
también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación).
TRASTORNO POR ESTRÉS POS TRAUMATICO.
La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático:
¾¾ La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos
caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.
¾¾ La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los
niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados.
¾¾ El acontecimiento traumático es re experimentado persistentemente a través de una (o más)
26 de las siguientes formas:
¾¾ Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se
incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede
expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma.
Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los
niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible. El individuo actúa o tiene
la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de
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V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Crisis de ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de
otro trastorno mental como:
¾¾Fobia social (p. ej., evitación limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse).
¾¾Fobia específica (p. ej., evitación limitada a situaciones aisladas como los ascensores).
¾¾Trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitación de todo lo que pueda ensuciar en un
individuo con ideas obsesivas de contaminación).
¾¾Trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con una
situación altamente estresante o traumática).
FOBIA SIMPLE.
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS.
Desensibilización sistemática.- Exposición in vivo gradual a la situación temida, basada en jerarquía
de miedos del paciente.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS.
¾¾ Benzodiazepinas (CLONAZEPAN, DIAZEPAN, ALPRAZOLAM, LORAZEPAN).
FOBIA SOCIAL.
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS.
Técnicas de terapia comportamental, como exposición, entrenamiento de capacidades
sociales, desensibilización sistemática, “inundación”, entrenamiento del control de la
ansiedad y entrenamiento de relajación.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS.
¾¾ Betabloqueantes (ATENOLOL 50 a 100 mg/día, PROPANOLOL 20 a 40 mg/día.
¾¾ Benzodiazepinas (CLONAZEPAN, DIAZEPAN, ALPRAZOLAM, LORAZEPAN).
¾¾ ISRS (Fluoxetina 20 a 40mg/día VO.
¾¾ Medicamentos alternativos fuera del Vademecum: Paroxetina 20 a 40 mg/día VO.
Sertralina 50 a 300 mg/día VO.
Citalopram 10 a 30 mg/ VO.
Fluvoxamina 100 a 300 mg/día VO.
¾¾ Buspirona.
VIII. COMPLICACIONES.
¾¾ Adicción a benzodiacepinas.
¾¾ Sobrecarga de visitas a otros especialistas (cardiólogos, Neurólogos, Etc.).
¾¾ Costoso exámenes complementarios.
¾¾ Que los síntomas se hagan crónicos e interrumpan vida académica y social.
¾¾ Que se intensifiquen con psicoestresantes.
¾¾ Depresión mayor o Distimia.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.
Coexistencia de un Trastorno Depresivo Mayor.
Riesgo suicida.
Que las ideas se hagan delirantes.
Comorbilidad con un Trastorno de Personalidad.
X. CONTROL Y SEGUIMIENTO.
Control de síntomas por consulta externa.
Uso de Fármacos de acción Ansiolítica antidepresiva.
Psicoterapia Cognitivo conductual.
Desensibilización sistemática. 31
IV. DIAGNOSTICO
Criterios DSM-IV-TR para El Diagnóstico de Demencia tipo Alzheimer.
¾¾ La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por:
zz Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o
recordar información aprendida previamente).
zz Una o más de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
zz Afasia (alteración del lenguaje).
Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que
la función motora está intacta).
Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la
funcionalidad sensorial está intacta).
Alteración de la ejecución (p.ej. planificación, organización, secuenciación y abstracción).
¾¾ El déficit cognoscitivo en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo
de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad.
¾¾ El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.
¾¾ Los déficit cognoscitivos de los criterios A1 y A2 no se deben a los siguientes factores:
zz Otras enfermedades del SNC que provocan déficit de memoria y cognoscitivos (p.ej.
enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma
subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral)
zz Enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (p.ej. hipotiroidismo, deficiencia
de ácido fólico, vitamina B12 y niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por VIH)
zz Enfermedades inducidas por sustancias
¾¾ Los déficits no aparecen exclusivamente enel transcurso de un delirium.
¾¾ La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p.ej. trastorno
depresivo mayor, esquizofrenia).
Codificar basándose en la presencia o ausencia de una alteración de comportamiento clínicamente
significativa:
Sin alteración de comportamiento: Si la alteración cognoscitiva no se acompaña de una
alteración de comportamiento clínicamente significativa.
Con alteración de comportamiento: Si la alteración cognoscitiva se acompaña de una alteración
de comportamiento clínicamente significativa (p.ej. andar sin rumbo, agitación)
Especificar el subtipo:
De inicio temprano: si el inicio se produce a la edad de 65 años o antes.
De inicio tardío: si el inicio se produce después de los 65 años
Nota de codificación: codificar también en Eje III. Enfermedad de Alzheimer, Indicar en el Eje I
otras características clínicas significativas relacionadas con la enfermedad de Alzheimer.
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de Demencia Vascular.
Los criterios A1, A2 y B, son similares a los criterios para de Demencia de Alzheimer, Los criterios
C y D son reemplazados por el criterio C descrito a continuación: 35
C. Los signos y síntomas neurológicos (p.ej. exageración de los reflejos tendinosos profundos,
respuesta de extensión plantar, parálisis pseudobulbar, anomalías en la marcha, debilidad de
una extremidad) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de una enfermedad
cerebrovascular se estiman etiológicamente relacionadas con la alteración (p.ej. infartos múltiples
que implican al córtex y a la sustancia blanca acompañante)
D. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Códigos basados en las características predominantes:
¾¾ Con delirium: Si el delirium se sobreañade a la demencia.
¾¾ Con ideas delirantes: si las ideas delirantes con el síntoma predominante.
¾¾ Con estado de ánimo depresivo: Si el estado de ánimo depresivo es predominante (incluyendo
los cuadros clínicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe
realizarse el diagnostico por separado de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad
médica.
¾¾ No complicada: si ninguno de los síntomas antes mencionados predomina en el cuadro clínico
actual.
Especificar si:
¾¾ Con alteración de comportamiento
¾¾ Nota de codificación: codificar también el en eje III de la enfermedad cerebrovascular.
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de demencia debida enfermedad médica.
Todos los criterios son similares a los criterios para Demencia de Alzheimer, excepto el C:
¾¾ Demostración a través de la historia, la exploración física o los hallazgos de laboratorio de que
la alteración es un efecto fisiopatológico directo de otras enfermedades médicas distintas a la
enfermedad de Alzheimer o a la enfermedad cerebrovascular (p.ej. infección por VIH, lesión
traumática cerebral, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, enfermedad de
Pick, enfermedad de Creutzfeld – Jacob, hidrocefalia normotensiva, hipotiroidismo, tumores
cerebrales, o déficit de vitamina B12)
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
¾¾ Envejecimiento normal: Los olvidos seniles benignos son de menor gravedad y no interfieren
significativamente con la conducta social u ocupacional de la persona.
¾¾ Demencia de Alzheimer vs Demencia Vascular: El deterioro es un poco más discreto y
escalonado en la enfermedad cerebrovascular. Son frecuentes los signos neurológicos focales.
¾¾ Demencia vascular vs Accidente isquémico transitorio: Un AIT es un episodio de disfunción
neurológica focal de menos de 24 horas (5-15 min).
¾¾ Delirium: inicio rápido, breve duración, fluctuación del deterioro cognitivo, exacerbación
nocturna de los síntomas, trastorno del ciclo sueño – vigilia, alteraciones de la atención y
percepción.
¾¾ Depresión: Pseudodemencia o disfunción cognitiva relacionada con la depresión, existen
síntomas depresivo acusados, mayor introspección de los síntomas, antecedentes de episodios
depresivos previos.
¾¾ Trastorno facticio: Los individuos que suelen simular pérdida de memoria lo hacen de una
manera errática e inconsistente. En la demencia la memoria para el tiempo y lugar se pierden
antes que la memoria para las personas y la memoria reciente se pierde antes que la remota.
¾¾ Esquizofrenia: Los síntomas del deterioro intelectual son menos graves que los síntomas
relacionados de psicosis y trastornos del pensamiento.
VII. TRATAMIENTO.
Tratamiento no Farmacológico.
El manejo debe ser multidisciplinario; deben estar incluidos en el equipo Geriatría, Psiquiatría,
Psicología, enfermería, Fisioterapia, terapia ocupacional. Para procurar, en general:
¾¾ Incluir esfuerzos para dar indicaciones o reorientar al paciente de una manera que no sea
frustrante.
¾¾ Garantizar que sus ambientes sean cómodos para el reposo y la actividad física segura
¾¾ Proporcionar señales visuales (procurando su orientación).
¾¾ Evitar someterle a situaciones de estrés o a las exigencias excesivas.
¾¾ Mantener un calendario regular de acontecimientos agradables.
¾¾ Optimizar las variables interpersonales.
¾¾ Proporcionar programas de actividades recreativas, saludablemente estimulantes.
Tratamiento Farmacológico.
Destinado a retardar / controlar el proceso de deterioro cognitivo – conductual.
Tratamiento farmacológico de la Demencia de Alzheimer.
Los inhibidores de la colinesterasa deben ser considerados en pacientes con EA de leve a moderada
¾¾ Donepezilo: comenzar con 5mg VO DU HS luego de un mes elevar a 10 mg.
¾¾ Rivastigmina: comenzar con 1.5 mg BID, incrementar cada mes a 3 mg BID, 4.5 mg BID
hasta 6 mg BID.
¾¾ Galantamina: comenzar con 4 mg BID, incrementar cada mes a 8 mg BID hasta 12mg BID.
¾¾ Moduladores glutamatérgicos deben ser considerados en pacientes con EA de moderada a
severa. Memantina: iniciar con 5 mg por la mañana por una semana, en la segunda semana
elevar a 5 mg BID (5 - 0 – 5) , en la tercera semana 10 - 0 – 5, y en la cuarta semana 10 mg 37
BID.
Tratamiento farmacológico de la Demencia Vascular.
¾¾ Control de los factores de riesgo: HTA, patologías cardiacas embolizantes, ACV, AIT previos,
tabaquismo, consumo de alcohol, Hto elevado, dislipidemias.
¾¾ Drogas para la prevención secundaria de los eventos vasculares:
VIII. Complicaciones.
¾¾ Físicas:
zz Desnutrición, Deshidratación
zz Cuadros infecciosos (procesos neumónicos, gastrointestinales, genitourinarios).
zz Escaras por decúbito, caídas, Traumatismos cráneo encefálicos, fracturas (cadera), luxaciones.
¾¾ Mentales:
zz Cuadros afectivos: Episodios depresivos, distimia.
zz Cuadros de ansiedad: Trastorno de ansiedad generalizada, episodios de angustia, trastorno
mixto ansioso depresivo.
zz Agitación.
zz Episodios confusionales agudos (delirium).
zz Cuadros psicóticos: Sobre todo cuadros delirantes.
¾¾ Socio-familiares.
zz Abandono.
zz Maltrato por negligencia, físico y/o psicológico
¾¾ Añadir al haloperidol (si no resultara suficiente para el control del cuadro) alprazolam 0.5 – 1
mg (repartido en dos o tres tomas).
NORMAº 6
EPISODIO O FASE MANIACA
(CIE10 F30, F31)
I. DEFINICIÓN.
El episodio o fase maniaca es un estado de ánimo persistentemente elevado, en el que puede 39
predominar la euforia como la expansividad o irritabilidad, acompañado de aumento exagerado de
autoestima o grandiosidad (que puede ser delirante), fuga de ideas, verborrea, disminución de sueño,
distraibilidad, desinhibición, aumento de la implicación en actividades placenteras o de alto riesgo
con desprecio de éste, e inquietud o agitación psicomotriz e hipersexualidad.
Los episodios recurren cada 3 a 9 años:
II. ETIOLOGÍA.
¾¾ Factores neurobiológicos: Alteraciones de la neurotransmisión (dopaminérgica, noradrenérgica,
serotoninérgica, colinérgica y gabaérgica); Alteraciones neuroendócrinas (Eje hipotálamo-
hipófiso-tiroideo, eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y eje hipotálamo-hipófiso-gonadal).
¾¾ Factores genéticos: Fuerte predisposición genética.
¾¾ Factores psicosociales: Situaciones vitales, estrés ambiental y trastornos de personalidad.
III. CLASIFICACIÓN.
¾¾Trastorno bipolar I: Alterna episodios de manía con episodios depresivos.
¾¾Trastorno bipolar II: Episodios depresivos alternados con episodios de hipomanía.
zz Bipolar II-1/2.: duración promedio de la hipomanía es de 2 días (en vez del umbral arbitrario
de 4 días del DSM-IV).
¾¾Trastorno bipolar III. Aquí la hipomanía se hace evidente por primera vez durante la
farmacoterapia con antidepresivos, así como también por la aplicación de otros tratamientos
somáticos como la terapia lumínica, la deprivación del sueño y el TEC.
zz Trastorno Bipolar III-1/2, los períodos de excitación y de depresión menor están tan
estrechamente ligados al abuso de alcohol y de sustancias, que no resulta fácil decidir si
pertenecen al terreno de las adicciones o al del espectro bipolar.
¾¾Trastorno bipolar IV. Este fenotipo abarca a los estados depresivos que se superponen a un
temperamento hipertímico.
¾¾Trastorno bipolar V. Las altas tasas de recurrencias depresivas son características de los
pacientes que, a lo largo de la observación prospectiva, se transformarán en pacientes bipolares.
¾¾Trastorno bipolar VI. Este es el tipo menos validado del espectro bipolar, y se refiere a los
pacientes con demencia temprana que presentan inestabilidad del ánimo, desinhibición sexual,
agitación y conducta impulsiva
¾¾Ciclotimia: Inestabilidad persistente del estado de ánimo que implica la existencia de
episodios de depresión leve y de hipomania.
¾¾ Trastorno bipolar no especificado.
¾¾ Trastorno bipolar debido a enfermedad médica.
V. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO.
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X. COMPLICACIONES.
¾¾ Conducta antisocial, violenta.
¾¾ Suicidio.
¾¾ Ciclación rápida.
¾¾ Abuso del alcohol u otras sustancias.
¾¾ Deterioro cognitivo.
¾¾ Pérdidas económicas.
¾¾ Cronificación de síntomas afectivos.
¾¾ Contagio de Infecciones de transmisión sexual (ITS) – VIH/SIDA.
42 ¾¾ Disfunción familiar.
¾¾ Disfunciones sociolaborales.
¾¾ Indigencia.
NORMA Nº 7
DEPRESIÓN (CIE10 F32-F34)
I. DEFINICIÓN.
Los trastornos depresivos constituyen un grupo de enfermedades de gran relevancia por su alta
morbilidad y por las importantes repercusiones que tiene sobre la vida de las personas que las
sufren, sus familiares, sus trabajos y sobre el sistema sanitario en general. Se caracteriza por
ánimo depresivo (tristeza patológica), irritabilidad, ansiedad, pérdida de interés o de la capacidad
para experimentar placer (anhedonia), alteraciones en el sueño y el apetito, agitación o retardo
psicomotor, falta de energía, dificultad para pensar, concentrarse, tomar decisiones, sentimientos
de desesperanza, desvalimiento o culpa y pensamientos suicidas.
II. ETIOLOGÍA.
¾¾ Factores biológicos: Aminas biógenas (Noradrenalina, Serotonina, Dopamina). Otros
trastornos de los neurotransmisores (Acetilcolina, GABA). Segundos mensajeros y cascadas
intracelulares. Alteraciones de la regulación hormonal (actividad del eje tiroideo, adrenal,
hormona de crecimiento, prolactina). Trastornos inmunitarios. Trastornos del sueño y ritmo
circadiano.
¾¾ Factores genéticos.
¾¾ Factores psicosociales: Situaciones vitales y estrés ambiental (pérdidas tempranas e inesperadas,
carencias afectivas).
III. CLASIFICACIÓN. 43
¾¾ Depresión mayor (Depresión unipolar).
¾¾ Distimia.
¾¾ Trastorno bipolar I.
¾¾ Trastorno bipolar II.
¾¾ Depresión no especificada.
¾¾ Trastornos adaptativos con ánimo depresivo.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
El síndrome clínico se caracteriza por cuatro grandes categorías sintomáticas:
¾¾ Estado de ánimo: triste, melancólico, hundido, vacío, preocupado, irritable, con sentimientos
de infelicidad y anhedonia.
¾¾ Cognición y pensamiento: pérdida de interés, dificultades en la atención, concentración y
memoria; baja autoestima, ideas de desesperanza, fracaso, culpa, pensamientos negativos,
indecisión, ideas suicidas y de muerte, puede llegar a tener alucinaciones y delirios con
contenido depresivo.
¾¾ Conducta: retardo o agitación psicomotriz, llanto fácil, aislamiento social, pérdida de iniciativa,
descuido en cuidado personal y suicidio
¾¾ Somático: alteraciones del sueño (insomnio o hipersomnia), aumento o disminución del
apetito, pérdida o aumento de peso, fatigabilidad, astenia, dolor inespecífico, molestias
gastrointestinales, alteraciones sexuales (disminución de la libido).
En la Depresión mayor: la duración es de por lo menos una semana a dos meses, con marcada
alteración de la adaptación del individuo:
¾¾ Humor depresivo, tristeza o sensación de vacío.
¾¾ Pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de la vida (anhedonia).
¾¾ Disminución de la vitalidad, reducción de actividades y cansancio fácil.
¾¾ Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones.
¾¾ Pérdida de la confianza en sí mismo, sentimientos de inferioridad y baja autoestima.
¾¾ Ideas de inutilidad o minusvalía, culpa, desesperanza.
¾¾ Ideas suicidas, planes estructurados, e intentos o actos suicidas consumados y no consumados.
¾¾ Pérdida o aumento del apetito y peso, disminución o pérdida de la libido.
¾¾ Ansiedad, irritabilidad y autoagresiones.
¾¾ Síntomas psicóticos (delirios que pueden ser nihilistas, alucinaciones o ambos).
En la Distimia: con evolución mayor a dos años de duración e intensidad leve:
¾¾ Animo crónicamente depresivo.
¾¾ Sensación de cansancio, todo le supone esfuerzo, se sienten incapaces de todo.
¾¾ Nada les satisface.
¾¾ Están meditabundos y quejumbrosos.
¾¾ Tienen el resto de síntomas como en la depresión mayor pero atenuados (pérdida o aumento
del apetito, insomnio o hipersomnia, baja autoestima, dificultad para con- centrarse y tomar
decisiones, desesperanza).
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
¾¾ Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido.
¾¾ Duelo no complicado.
¾¾ Demencia.
¾¾ Psicosis.
¾¾ Dependencia de drogas.
¾¾ Trastornos alimentarios.
¾¾ Trastornos somatoformes.
¾¾ Trastornos de ansiedad.
¾¾ Trastornos del control de impulsos.
¾¾ Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica: enfermedad cerebrovascular,
44 esclerosis múltiple, epilepsia, infecciones como VIH, neurosifilis y otros. Enfermedades
endocrinas: enfermedad adrenal, Adisson, Cushing, hipotiroidismo y otros. Enfermedades
infecciosas e inflamatorias: mononucleosis, lupus, tuberculosis, artritis y otros. Cáncer,
enfermedad cardiopulmonar, Porfiria, Uremia, deficiencias vitamínicas.
¾¾ Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias: Analgésicos y antiinflamatorios.
Antibacterianos y antimicóticos. Antihipertensivos y drogas cardiológicas. Antineoplásicos,
esteriodes y hormonas. Colina, Cimetidina, Ciproheptadieno, cinarizina, estimulantes y
Instituto Nacional de Seguros de Salud
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
¾¾ Presencia de riesgo suicida.
¾¾ Disminución de la capacidad para alimentarse y protegerse.
¾¾ Necesidad de procedimientos diagnósticos y terapéuticos específicos.
46
NORMA Nº 8
ESQUIZOFRENIA
CIE 10 F 20 – F 29
I. DEFINICIÓN.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
II. ETIOLOGÍA.
¾¾ Predisposición genética.
¾¾ Factores biológicos.
¾¾ Factores ambientales.
¾¾ Factores psicoestresantes.
VII. TRATAMIENTO.
Para la elaboración de un plan de tratamiento para un paciente con esquizofrenia se han de tener en
cuenta cuestiones transversales: por ejemplo, estado clínico actual y cuestiones longitudinales como
frecuencia, gravedad, tratamientos y consecuencias de los episodios anteriores.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
Psicofármacos.
Guía para la prescripción de antipiscóticos o neurolépticos:
¾¾ Educar al paciente sobre los efectos secundarios típicos
¾¾ Se debe probar el medicamento de 3a6semanas con dosis adecuadas, antes de iniciar algún
cambio de dosis.
¾¾ No se aconseja el uso simultáneo de dos o más neurolépticos de la misma clase.
¾¾ Intentar reducir las dosis tras la resolución de la fase aguda de la enfermedad.
¾¾ La mayoría de los pacientes esquizofrénicos requieren farmacoterapia de forma indefinida.
Anti psicóticos típicos:
¾¾ Haloperidol: Vía oral dosis equipolentes en mg. 2. Dosis día 3-50 mg.
¾¾ Haloperidol decanoas50 a 200 mg/IM cada 3 o 4 semanas. Medicación que se utiliza cuando
el paciente rechaza el tratamiento por vía oral, cuando no haya supervisión de la familia y en
pacientes crónicos que reciben por varios años tratamiento anti psicóticos.
¾¾ Clorpromazina Vía oral dosis equipolentes 100 mg, Dosis día 25-2.000 mg.
¾¾ Tioridazina Vía oral dosis equipolentes 100 mg. Dosis día 75-800 mg.
¾¾ Levomepromazina Vía oral dosis equipolentes 100 mg. Dosis día 25-1.500 mg.
Anti psicótico atípicos:
¾¾ Risperidona6 a 18 mg/día vía oral.
¾¾ Alternativas.
¾¾ Olanzapina 10 a 25 mg / día vía oral.
¾¾ Quetiapina 300 a 1200 mg /día vía oral.
¾¾ Aripiprazol 15 a 45 mg / día vía oral.
¾¾ Sulpirida: Adultos: 100-200 mg/6 h. Niños: 2-3 mg/kg/8 h.
Tratamiento de los efectos colaterales de los antipsicóticos o neurolépticos:
¾¾Acatisia (Sensación de inquietud y necesidad de caminar).
zz Beta bloqueadores: Propranolol40a80mg/día.
zz Atenolol50a200mg/día.
¾¾Parkinsonismo y Distonias musculares(contracciones musculares dolorosas de cuello, cara
y extremidades)
zz Biperideno 4a8mg/día
¾¾Discinesia tardía (cuadro irreversible con movimientos anormales tras años de administración
de neurolépticos, generalmente másde10 ó 20años).
No tiene tratamiento específico. (Benzodiacepinicos pueden serútilesenalgunoscasos)
¾¾Síndromeneuroléptico maligno (fiebre altacondesequilibrio delsistemanerviosoautónomo,
mutismo, rigidezmuscularyaumento de la Creatinfosfoquinasa, puede serletal). Manejo:
zz Suspender elneuroléptico.
zz Administrarlíquidos.
zz Apoyovital(puede requerirmanejo por Unidad de Terapía Intensiva).
zz Manejo multidisciplinario con otras especialidades.
Terapia electroconvulsiva (TEC). Indicada en pacientes catatónicos, riesgo suicida, pobre respuesta
al tratamiento farmacológico y disquinesia tardía. Mujeres embarazadas.
Eficaz en pacientes con síntomas agudos, que a menudo se asocian a un componente afectivo y que
no responden al tratamiento farmacológico. Preferentemente llevado por especialista.
49
Psicoterapias.
¾¾ Psicoterapia individual, cuando el cuadro psicótico se encuentra con disminución de síntomas.
¾¾ Psicoterapia familiar.
¾¾ Psicoterapia de grupo.
¾¾ Socioterapia, para reintegrar al paciente a su medio familiar.
¾¾ Psicoeducación.
¾¾ Terapia ocupacional o laborterapia. Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
VIII. TRATAMIENTOQUIRÚRGICO.
¾¾ Psicocirugía, sólo pacientes con enfermedad psiquiátrica severa, incapacitante, que no
responden a tratamiento conservador ni otras alternativas de tratamiento.
¾¾ Pacientes con accesos graves de violencia, agresividad, con alto riesgo de autolesión o
heterolesión.
¾¾ Diána estereotáxica sustancia innominada con corteza cingulada anterior, porción superior de
la rodilla del cuerpo calloso (mesolobotomía).
IX. COMPLICACIONES.
¾¾ Automutilación.
¾¾ Depresión post psicótica.
zz Suicidio.
¾¾ Homicidio.
¾¾ Disquinecias tardías por uso prolongado de antipsicóticos oneurolépticos.
¾¾ Deterioro sociolaboral, familiar.
¾¾ Dependencia a nicotina, biperideno y/o alcohol ysustancias.
zz Indigencia.
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
¾¾ Pacientes que presentan síntomas por primera vez.
¾¾ Reagudización de los síntomas psicóticos.
¾¾ Falta de respuesta al tratamiento.
¾¾ Supervisión poco confiable de la familia, para hacer viable el tratamiento ambulatorio.
¾¾ Agresividad.
¾¾ Ideación o intento suicida.
¾¾ Abandono de la familia y enajenación social.
por el mismo enfermo. El trastorno aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescentes,
mujeres jóvenes, en raras ocasiones pueden verse afectados varones adolescentes, jóvenes, niños
prepuberes o mujeres maduras hasta la menopausia.
El trastorno se acompaña de desnutrición de intensidad variable, de la que son consecuencia
alteraciones endocrinas y metabólicas, así como una serie de trastornos funcionales.
II. CAUSAS.
¾¾ Factores biológicos.
¾¾Factores psicológicos: una reacción a las demandas sobre las adolescentes de más
independencia e incremento del funcionamiento social y sexual. Se asocia a rasgos de
personalidad obsesivo-convulsiva, y depresiva.
¾¾Factores socioculturales: Énfasis que pone la sociedad en la figura esbelta y el ejercicio. A
nivel familiar las relaciones problemáticas con los padres y con su enfermedad.
III. CLASIFICACIÓN.
Pueden usarse los siguientes subtipos para especificar la presencia o la ausencia de atracones o
purgas durante los episodios de anorexia nerviosa:
¾¾Tipo restrictivo. La pérdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando, realizando
ejercicio intenso. Durante los episodios de anorexia nerviosa, estos individuos no recurren a
atracones ni a purgas.
¾¾Tipo compulsivo/purgativo. Cuando el individuo recurre a atracones o purgas (o ambos),
provocándose el vómito o utilizando diuréticos, laxantes o enemas de una manera excesiva.
V. HALLAZGOS DE LABORATORIO. 51
Si bien en algunas personas con anorexia nerviosa no hay hallazgos de laboratorio anormales, la
provocación del vómito, la ingesta excesiva de laxantes y diuréticos y el uso de enemas pueden
provocar trastornos que conducen a resultados de laboratorio anormales.
¾¾ Hemograma: Es frecuente la aparición de leucopenia y de anemia leve.
¾¾ Bioquímica: La deshidratación puede reflejarse en niveles altos de urea en la sangre. Existe
muy a menudo hipercolesterolemia; las pruebas de la función hepática están aumentadas.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Ocasionalmente se ha detectado hipomagnesemia, hipozincemia, hipofosfatemia e
hiperamilasemia. Los vómitos autoinducidos pueden producir alcalosis metabólica (bicarbonato
sérico aumentado), hipocloremia e hipopotasemia, y el abuso de laxantes, acidosis metabólica.
¾¾ Pruebas de función tiroidea, hormonas femeninas, química sanguínea, glicemia, urea,
creatinina.
¾¾ Electrocardiograma: Se observan bradicardia sinusal y rara vez arritmias.
¾¾ Electroencefalograma: Puede haber anormalidades difusas (que reflejan una encefalopatía
metabólica) como consecuencia de alteraciones significativas de líquidos y electrólitos.
Diagnostico diferencial.
¾¾ Se debe descartar causas somáticas, enfermedades emanciantes crónicos, tumores cerebrales,
trastornos intestinales Como el síndrome de mala absorción.
¾¾ Esquizofrenia.
¾¾ Depresión.
¾¾ Trastornos de la personalidad obsesivo-convulsiva.
VI. TRATAMIENTO MÉDICO.
El tratamiento debe ser multidisciplinario conformado por él, médico internista o pediatra,
nutricionista y médico psiquiatra.
¾¾ Tratamiento médico: corregir la pérdida de peso, rehidratación, corrección de electrolitos
séricos.
¾¾ Terapia conductual: reforzamientos positivos por peso ganado.
¾¾ Terapia cognitiva: corrección de pensamientos y creencias irracionales en relación al peso o
la imagen corporal.
¾¾ Terapia familiar.
¾¾ Terapia grupal.
VII. FARMACOTERAPIA:
¾¾ Clorpromazina: dosis inicial 30-50 mg/día, incrementar gradualmente (indicada en pacientes
con ideas delirantes e hiperactividad).
¾¾ Fluoxetina: dosis de 20-80mg/día para conductas obsesivo compulsivas y depresión (debe
usarse después de haberse recuperado el peso).
¾¾ Clomipramina: dosis de 150mg/día iniciando con dosis bajas, en casos de obsesiones
compulsivas graves. (Debe usarse después de haberse recuperado el peso).
¾¾ Alternativo olanzapina (de 5 a 20 mg.) y mirtazapina (30 mg.), escitalopram (10 mg.), sertralina
(50 mg.-Adultos: Psiquiatria infanto juvenil 1 a 2 mg./kilo/día) (Derivación a especialista),
retiro o incremento siempre de manera gradual.
VIII. PREVENCIÓN.
¾¾ Las medidas de prevención deben incluir promoción de la salud frente a la preeminencia de la
cultura de la silueta esbelta en decremento de la salud física y mental.
¾¾ Educar a los padres de niños y adolecentes sobre la importancia de no convertir la alimentación
en un problema relacional.
XV. PREVENCIÓN.
¾¾ Trabajar con asociaciones de padres grupos afectados, en la creación de espacios alternativos
donde participen los adolecentes.
¾¾ Trabajar con estrategias publicitarias (por falta de información objetiva).
¾¾ Participación del ámbito educativo, familia, medios de educación.
¾¾ Grupos de padres, profesionales en educación, grupos de jóvenes y grupos de auto ayuda.
¾¾ Formatos indivicuales, grupales.
¾¾ Estilos terapéuticos, colaborador, participativo sobre enfoques punitivos y directivos.
¾¾ Terapias grupales a fin de lograr ayuda mutua entre los pacientes.
¾¾ Asociación de afectados y familiares desempeñan roles importantes.
NORMA Nº 10
BULIMIA NERVIOSA
(CIE- 10 F50.2)
I. DEFINICIÓN.
Es un síndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos en periodo
reducido de tiempo (atracones) y por una preocupación exagerada por el control del peso corporal
lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por 53
la ingesta de comida. La distribución por edades y sexo es similar a la de la anorexia nerviosa aunque
la edad de presentación tiende a ser ligeramente más tardía, siendo más frecuente en las mujeres.
II. CAUSAS.
Factores biológicos: alteración en el funcionamiento de neurotransmisores como la noradrenalina
III. CLASIFICACIÓN.
¾¾Tipo purgativo. En los que el enfermo se ha provocado el vómito y ha hecho un mal uso de
laxantes, diuréticos y enemas.
¾¾Tipo no purgativo. Cuando el enfermo ha empleado otras técnicas compensatorias
inapropiadas, como ayunar o practicar ejercicio intenso, pero no se ha provocado el vómito ni
ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos o enemas.
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
¾¾ Preocupación continúa por la comida, con deseos irresistibles de comer, presentándose
episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos
cortos de tiempo (atracones), con periodos de restricción alimenticia de unas semanas o más.
¾¾ Los atracones duran menos de dos horas con una frecuencia variable desde varias veces al día
hasta dos veces o más a la semana, sobre todo por las noches.
¾¾ Los alimentos utilizados son ricos en hidratos de carbono y grasas.
¾¾ La mayoría tiene un peso dentro de límites normales.
¾¾ Vómitos autoprovocados.
¾¾ Abuso de laxantes.
¾¾ Períodos de ayuno.
¾¾ Consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos.
¾¾ Miedo morboso a engordar.
¾¾ Con frecuencia existen antecedentes previos de anorexia nerviosa.
¾¾ Moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
¾¾ Anorexia nerviosa.
¾¾ Trastornos depresivos.
¾¾ Trastornos neurológicos como crisis y síndromes como Kluver-Bucy y Kleine Levin.
¾¾ Trastornos de la personalidad que pueden cursar paralelamente.
¾¾ Trastorno por uso de sustancias como la marihuana.
¾¾ Trastornos de ansiedad.
¾¾ Terapia familiar.
¾¾ Terapia grupal.
¾¾ Terapia farmacológica:
zz Clomipramina 150-300 mg/día.
zz Fluoxetina 20-80 mg mg/día.
¾¾ Alternativas escitalopram (10 mg.), venlafaxina (37,5 a 70mg.).El incremento o retiro se
efectúa de manera gradual.
VIII. COMPLICACIONES.
¾¾ Las purgas conducen con frecuencia a alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico
(hipopotasemia, hiponatremia e hipocloremia).
¾¾ Pérdida de ácido clorhídrico producida por el vómito puede determinar una alcalosis metabólica
(bicarbonato sérico elevado),
¾¾ Las diarreas por uso excesivo de laxantes producen acidosis metabólica.
¾¾ Desgarro del esófago por vomitos repetitivos y el uso de laxantes.
¾¾ Engrosamiento de las parótidas y elevación de los niveles de amilasa.
¾¾ Muerte por hemorragia esofágica.
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
En caso de complicaciones medicas.
XIV. PREVENCIÓN.
¾¾ Acercamiento a colegios, espacios educativos por los profesionales sanitarios.
¾¾ Resaltarse la prevención inespecífica bajo la tematizacion de contenidos como la alimentación,
sexualidad, habilidades sociales y desarrollo de autoestima.
NORMA Nº 11
TRASTORNOS DEL SUEÑO 55
(CIE10G47)
I. DEFINICIÓN.
Son problemas con el hecho de dormir e incluyen dificultad para conciliar el sueño o permanecer
II. ETIOLOGÍA.
Las causas de los trastornos del sueño pueden ser:
¾¾ Primarias.
¾¾ Secundarias.
Situaciones estresantes agudas como ser problemas personales, familiares, laborales, ambientales
y sociales.
¾¾ Trastorno psiquiátrico como por ejemplo la depresión, la manía y ansiedad, esquizofrenia y
otros.
zz Enfermedades médicas
zz Uso o abuso de sustancias: alcohol, cafeína, té, bebidas estimulantes como ser bebidas
colas, energizantes, yerba mate, drogas psicoestimulantes, etc
III. Clasificación.
Trastornos primarios del sueño.
Disomnias.
¾¾ Insomnio primario.
¾¾ Hipersomnia primaria.
¾¾ Narcolepsia Trastorno del sueño relacionado con la respiración.
¾¾ Trastorno del ritmo circadiano (trastorno del ritmo sueño-vigilia).
¾¾ Tipo sueño retrasado.
¾¾ Tipo jet lag.
¾¾ Tipo cambios de turno de trabajo.
¾¾ Tipo no especificado.
¾¾ Disomnia no especificada.
¾¾ Parasomnia.
¾¾ Pesadillas (trastorno por sueños angustiosos).
¾¾ Terrores nocturnos.
¾¾ Sonambulismo.
¾¾ Parasomnia no especificada.
Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental.
¾¾ Insomnio relacionado con otros trastornos mentales, trastornos de personalidad y retraso
mental.
¾¾ Hipersomnia relacionada con otrostrastornos mentales, trastornos de personalidad y retraso
mental.
¾¾ Trastornos secundarios del sueño.
Otros trastornos del sueño.
Trastorno del sueño debido a una enfermedad médica.
¾¾ Tipo insomnio.
¾¾ Tipo hipersomnia.
¾¾ Tipo parasomnia.
¾¾ Tipo mixto.
Trastorno del sueño inducido por sustancias
56
¾¾ Tipo insomnio.
¾¾ Tipo hipersomnia.
¾¾ Tipo parasomnia.
¾¾ Tipo mixto.
TRASTORNOSPRIMARIOSDELSUEÑO
¾¾ Disomnias.
Son trastornos primarios del inicio o el mantenimiento del sueño, o de somnolencia excesiva, que
se caracterizan por un trastorno de la cantidad, la calidad y el horario del sueño.
¾¾ Insomnio primario.
Sus manifestaciones son:
¾¾ Dificultad para conciliar o mantener el sueño o sueño no reparador conduración mayor a un
mes y despertar precoz.
¾¾ Puede tratarse de una tendencia a tener sueño superficial y fácilmente alterable.
¾¾ Se presenta después de acontecimientos que aumentan el estrés vital, luego aparece un miedo
creciente a padecerlo y preocupación sobre sus consecuencias lo que determina un círculo
vicioso, de forzar la venida del sueño y la imposibilidad de lograrlo.
¾¾ En el momento de acostarse aparece tensión, ansiedad, preocupación, por temor a no dormir
lo suficiente, problemas personales, de salud y la muerte.
¾¾ Algunos usan o abusan del alcohol o drogas y fármacos hiptnóticos, relajantes musculares,
benzodiacepinas, etc, para disminuir este malestar.
¾¾ Al día siguiente se quejan de malestar general cansancio físico y mental, se sienten preocupados,
deprimidos, tensos e irritables.
¾¾ Puede haber disminución de la capacidad de atención y concentración, dificultades de la
memoria.
Para el diagnostico se toman en cuenta:
¾¾ Quejas que suelen consistir en dificultades para conciliar el sueño, mantenerlo o mala calidad
del mismo.
¾¾ Dicha manifestación se ha presentado por lo menos tres veces a la semana y al menos una
vez al mes.
¾¾ Preocupación excesiva de día y de noche sobre el hecho de no dormir y sus consecuencias.
¾¾ La cantidad o calidad no satisfactoria de sueño causa mal estar general o interfiere con
lasfunciones sociales y ocupacionales del paciente.
Evaluación del insomnio crónico.
Paso 1: Descartar presencia de una patología orgánica que pueda afectarde forma negativa al
sueño.
Paso 2: Descartar si algún fármaco o sustancia está alterando el sueño.
Paso 3: Descartar si otro trastorno mental como la depresión, esquizofrenia, trastorno por
ansiedad, etc.está produciendo la alteración del sueño.
Paso 4: Considerar una afección cardiorespiratoria que produzca trastornos en el sueño si el
paciente ronca o está obeso.
Paso 5: Considerar un trastorno del ritmo sueño-vigilia si el paciente presenta un ritmo irregular
o trabaja por turnos.
Paso 6: Considerar el diagnóstico de una parasomnia si el paciente presenta molestias de sucesos
conductuales o mentales que se producen durante el sueño.
Paso 7: Si el insomnio dura más de un mes y no está relacionado con los anteriores trastornos,
el diagnóstico es de insomnio primario. 57
Paso 8: Si elcuadro de insomnio no se describe a partir de los criterios anteriores, se diagnosticará
unadisomniaanteriormente noespecificada.
Hipersomnia primaria:
¾¾ Consiste en una cantidad excesiva de sueño y somnolencia diurna, las quejas de este trastorno
son menos frecuentes que las del insomnio.
¾¾ Dificultad importante para mantenerse despierto y una tendencia a permanecer en la cama Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
por períodos largos o volver a la cama con frecuencia durante el día.
¾¾ Cansancio durante el día, tendencia a acostarse temprano y dificultad para levantarse por la
mañana
¾¾ En raras ocasiones se presenta en forma de ataques súbitos e inevitables de sueño.
Para el diagnóstico se toma en cuenta:
¾¾ Excesiva somnolencia o presencia de ataques diurnos no justificables por la cantidad inadecuada
de sueño o bien un período de transición prolongado hasta el estado de vigilia completa, tras
el despertar.
¾¾ Este trastorno se presenta diariamente durante más de un mes o durante períodos recurrentes
de duración más corta y causa molestias intensas e interfiere con la actividad socialolaboral.
Narcolepsia:
¾¾ Trastorno de etiología desconocida que se caracteriza con somnolencia excesiva típicamente
asociada a cataplejía y otros fenómenos del sueño REM, como parálisis del sueño o alucinaciones
hipnagógicas e hipnapómpicas. Los ataques de sueño deben ocurrir diariamente al menos
por 3 meses, son desencadenas por emociones intensas; sin embargo, no es necesario que
haya la presencia de cataplejía. Los síntomas no deben asociarse al uso de sustancias o a otra
enfermedad médica. El individuo deberá demostrar un ritmo circadiano regular y una cantidad
adecuada de sueño nocturno.
¾¾ La Narcolepsia se debe sospechar en todo individuo que presente síntomas de somnolencia
excesiva diurna, para ello hay escalas autoaplicables como la de Epworth.
¾¾ Hacer diagnóstico diferencial determinando la presencia de uso de sustancias, enfermedades
médicas y enfermedades psiquiátricas.
Trastorno del sueño relacionado con la respiración.
¾¾ Interrupciones del sueño por una patología respiratoria (apnea central, obstructiva y mixta)
relacionada con el sueño que determina somnolencia excesiva o insomnio.
¾¾ Fuertes ronquidos, relatados por el ó la compañero (a) de habitación, algunos de los cuales van
seguidos por silencio respiratorio y después de un resoplido inspiratorio. Siendo el sueño no
reparador.
¾¾ Cefaleas matutinas, depresión, deterioro intelectual, cambios en la conducta.
¾¾ Se asocia a obesidad y se presenta más en sujetos de edad avanzada más de 65 años.
Trastorno del ritmo circadiano (trastorno del ritmo sueño vigilia).
¾¾ Los trastornos del ritmo circadiano del sueño, también llamados trastornos del ritmo sueño-
vigilia, se caracterizan por una incapacidad para dormir debida al desajuste entre el estimulador
cerebral que controla el ritmo circadiano del sueño de la persona y el horario de sueño-vigilia
deseado o necesario.
¾¾ Pueden manifestarse con insomnio o con hipersomnia y se asocian con frecuencia a síntomas
disfóricos inespecíficos, como malestar y falta de energía.
Los diferentes tipos del trastorno del ritmo circadiano son:
¾¾Sueño retrasado.
zz El paciente se duerme y se despierta más tarde de la hora deseada, en un período superior
a un mes. Se da sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes.
zz Puede dar lugar a un síndrome depresivo.
¾¾Tipo jet lag:
zz Afección transitoria caracterizada por un conjunto de alteraciones biológicas, clínicas
58 y sociales relacionadas con el paso rápido de varios husos horarios en los viajes aéreos
intercontinentales.
zz Clínicamente produce alteraciones del sueño (dificultad para dormirse y despertarse) y
astenia, además de trastornos del estado de ánimo, ansiedad, disminución del rendimiento
físico e intelectual y, a veces, trastornos digestivos.
zz La adaptación a la zona horaria local requiere de 2 a 7 días en función de la duración del
viaje y de la sensibilidad individual.
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zz El síntoma empezó 1-2 días después de un viaje aéreo de al menos dos husos horarios.
¾¾Tipo cambios de turnos de trabajo:
zz Insomnio en horas que debería dormir y somnolencia cuando debe estar alerta por trabajo
nocturno o cambios repetidos de turno de trabajo.
zz Los síntomas se dan sobre todo los primeros días tras el cambio de turno.
Disomnia no especificada:
¾¾ Mioclonus nocturno: contracciones abruptas y estereotipadas de ciertos músculos de las piernas
durante la noche que determinan despertares frecuentes, sueño no reparador y somnolencia
diurna.
¾¾ Síndrome de piernas inquietas: hormigueo en pantorrillas que provoca la necesidad irresistible
de mover las piernas, el síndrome no está limitado al sueño y puede impedir quedarse dormido.
Su presencia determina sueño no reparador, somnolencia diurna.
Parasomnias:
Son acontecimientos adversos que se producen durante el sueño y provocan malestar o deterioro
social y laboral.
Pesadillas.
¾¾ Experiencias oníricas acompañadas de ansiedad o miedo, existe un recuerdo muy detallado
que implica una amenaza para la supervivencia, la seguridad o autoestima. Con frecuencia
suele repetirse el mismo tema.
¾¾ No existe amnesia al evento, ni problemas en la orientación.
¾¾ El despertar puede producirse en cualquier momento del periodo de sueño.
¾¾ Tras despertar del sueño terrorífico el individuo pasa a estar rápidamente orientado y alerta.
¾¾ La experiencia onírica en si misma y la alteración en el sueño a la que dan lugar los despertares
asociados con los episodios causan un malestar marcado al individuo.
¾¾ Ausencia de un factor orgánico conocido tal como un trastorno neurológico o somático, un
trastorno debido al consumo de sustancias psicoactivas o a medicación.
Terrores nocturnos.
¾¾ Se caracteriza por episodios nocturnos de terror y pánico que se acompañan de gritos,
movimientos bruscos e hiperactividad vegetativa.
¾¾ Episodio repetidos (dos o más) en los cuales el individuo se levanta del sueño con un grito de
pánico e intensa ansiedad, movimientos bruscos e hiperactividad vegetativa.
¾¾ Los episodios se producen principalmente durante el primer tercio del sueño.
¾¾ La duración del episodio es menor de 10 minutos.
¾¾ Si otros intentan tranquilizar al individuo durante el episodio, no hay respuesta y se continúan
la desorientación y los movimientos perseverantes.
¾¾ El individuo tiene un recuerdo limitado del episodio y en la mayoría de las veces amnesia de
ello.
¾¾ Ausencia de un factor orgánico causal conocido, como una alteración neurológica u otra
circunstancia médica, un trastorno debido al consumo de sustancia psicoactivas o medicación.
¾¾ Es muy frecuente en la población infantil, sobre todo en el sexo masculino, rara vez persiste
en la adolescencia.
Sonambulismo.
¾¾ Es un estado de conciencia alterada en las que se combinan fenómenos del sueño y vigilia.
Durante un episodio de sonambulismo el individuo se levanta de la cama por lo general durante
59
el primer tercio del sueño nocturno, y deambula, mostrando un nivel bajo de conciencia,
reactividad y torpeza de movimientos, cuando despierta no suele recordar el acontecimiento.
¾¾ Suele acompañar a otros padecimientos tales como la Narcolepsia, trastorno del comportamiento
del sueño, uso de sustancias y los trastornos respiratorios del sueño.
¾¾ El síntoma predominante son episodios reiterados (2 o mas) en los cuales el individuo se
60 Hipersomnia:
¾¾ Suele darse en la depresión, trastornos de la personalidad, trastornos disociativos, somatoformes,
trastornos amnésicos.
Trastornos del sueño debidos a enfermedad médica:
¾¾ Casi cualquier enfermedad médica asociada a malestar o dolor puede producir insomnio. En
algunas enfermedades, incluso sin dolor puede haber insomnio: neoplasias, lesiones vasculares,
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V. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
¾¾ El diagnóstico de los trastornos del sueño es fundamentalmente clínico y en ocasiones por
exclusión. Aunque en situaciones especiales la presunción diagnóstica puede apoyarse en
valoraciones de registros múltiples electrofisiológicas (polisomnograma del sueño) realizadas
en un laboratorio del sueño.
VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Debe establecerse entre los diferentes trastornos y sus posibles causas.
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
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II. ETIOLOGÍA.
Son complejas e indefinidas, están entre los trastornos mentales más complejos de evaluar.
Actualmente no se dispone de ningún modelo etiopatogénico que haya podido integrar toda la
evidencia disponible. Intervienen distintos factores que pueden estar implicados en su etiología:
vulnerabilidad genética; alteración de los neurotransmisores y disfunción neurobiológica de la
regulación emocional y el estrés; factores psicosociales; y desorganización de aspectos del sistema
conductual afiliativo, concretamente, del proceso de apego.
III. CLASIFICACIÓN.
Las categorías utilizadas en la clasificación no se delimitan nítidamente ya que la mayor parte de
veces los pacientes cumplen criterios de diagnóstico de varias de ellas.
Grupo A: “excéntricos o raros o extraños”
¾¾ Trastorno paranoide de la personalidad.
¾¾ Trastorno esquizoide de la personalidad.
¾¾ Trastorno esquizotípico de la personalidad.
63
Grupo B: “dramáticos, emotivos o errático”.
¾¾ Trastorno histriónico de la personalidad.
¾¾ Trastorno narcisista de la personalidad.
¾¾ Trastorno antisocial de personalidad.
¾¾ Trastorno límite o emocionalmente inestable o borderline de la personalidad
Grupo B:
Trastorno histriónico o histérico de la personalidad:
¾¾ La característica esencial del trastorno histriónico de la personalidad es la expresividad
exagerada tanto en la conducta, la apariencia y las emociones para lograr atraer la atención
de los demás.
¾¾ Su voz es destacada, muy modulada, particularmente distintiva, donde el énfasis de la
comunicación está dado por el tono más que por el contenido de la misma.
¾¾ Su pensamiento parece hueco, petulante, fatuo.
¾¾ En general es muy dramática y extrovertida, da la apariencia de ser superficial y fingida.
¾¾ Las respuestas emocionales parecen exageradas; con frecuencia alternan expresiones de
alegría, de ira, de enojo, de asombro, que parecen exceder los límites de las reacciones
habituales.
¾¾ Sus respuestas ante situaciones de frustración suelen ser apara revelan poca capacidad de
tolerancia ante las mismas.
¾¾ Percibe las personas y las situaciones de manera imprecisa, simple y transitoria.
¾¾ Tiende a erotizar las conductas y los motivos de las personas.
¾¾ Pueden tener algunas veces molestias físicas diversas y una actitud sumisa.
¾¾ Es notorio el cuidado que ponen en su indumentaria, en su arreglo personal, en su apariencia,
rasgos que les confieren una actitud seductora.
Trastorno narcisista de la personalidad:
¾¾ La característica esencial es el sentimiento de autoimportancia exagerada (grandiosidad), que
consiste en una sobrevaloración de sí mismo y de sus logros.
¾¾ Actitud despectiva, arrogante y por la necesidad de atención y admiración, pueden pasar por
horas fantaseando acerca de sus éxitos, belleza y poder.
¾¾ Mantiene una visión jerárquica de las personas: los que están por arriba de él, se idealizan
o envidian, mientras que los que están por debajo les ve como inferiores y los trata con
desprecio. Abusan y explotan a otras personas.
¾¾ Además no toleran ser criticados, rechazados o que no se les tome en consideración,
reaccionando con enojo, bien con depresión.
¾¾ Las relaciones en general son superficiales y las mantiene de acuerdo a si tienen la función de
reflejar su grandiosidad.
¾¾ No se involucran debido a que se consideran autosuficientes y consideran a la dependencia
como signo de debilidad.
Trastorno antisocial ó disocial de personalidad
¾¾ Muestran una actitud de desprecio y una conducta violatoria de los derechos de los demás;
visible desde muy tempranamente (15 años o antes).
¾¾ Los niños que más adelante desarrollen un trastorno disocial mienten con frecuencia, son
deshonestos, hurtan las pertenencias de su familia y compañeros.
¾¾ No logran adaptarse a las normas sociales, particularmente en lo relativo al comportamiento
legal lo cual les lleva a cometer, repetidamente, actos que son motivo de detención.
¾¾ La conducta inapropiada con frecuencia empieza a hacerse evidente desde edades muy
tempranas.
¾¾ Despliegan un comportamiento imprudente, que pone en riesgo su propia seguridad y la de
los demás.
¾¾ Son impulsivos y no miden las consecuencias de sus acciones. 65
¾¾ Son irritables y con frecuencia se ven implicados en riñas o agresiones.
¾¾ Son francamente irresponsables con sus compromisos económicos y no logran mayor
estabilidad laboral.
¾¾ Cuando incurren en faltas, en infracciones no muestran ningún remordimiento, y por el
contrario justifican, haber dañado, maltrado o robado a otros.
¾¾ Tienen tendencia a manipular y explotar cualquier condición clínica, por ejemplo pide
incapacidades en forma injustificada. Demanda exámenes o medicamentos sin ninguna
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
argumentación racional.
¾¾ Culpa a los demás de las dificultades que provoca.
¾¾ Minimiza o descalifica el eventual impacto ocasionado por su conducta maladaptativa.
¾¾ Asume una actitud y una conducta inapropiada, desafiante o excesivamente confianzuda con
el personal asistencial o con otros pacientes.
Trastorno de la personalidad por inestabilidad emocional.
Tipo impulsivo:
¾¾ Estas personas se dejan llevar por sus impulsos, es decir no miden las consecuencias de sus
actos, lo que les lleva a realizar acciones que amenazan su salud, su bienestar, su seguridad, su
tranquilidad.
¾¾ Hacen gastos o negocios desproporcionados para sus posibilidades y por ello muchas veces
no pueden cumplirlos.
¾¾ Se involucran en relaciones afectivas e incluso en actividades sexuales peligrosas, sin tener en
cuenta las características, las costumbres de sus compañeros; con frecuencia usan sustancias
psicoactivas, despreciando los riesgos.
¾¾ Sus relaciones interpersonales son inestables. Idealizan a las personas y cualquier dificultad les
lleva a despreciarlas con la misma intensidad.
¾¾ Exhiben amenazas. intentos o comportamientos autolesivos o suicidas reiterativos.
¾¾ Inestabilidad afectiva, debida a una notable reactividad del estado de ánimo.
¾¾ Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla.
Tipo Límite.
¾¾ Inestabilidad en relaciones interpersonales, auto imagen y afectividad.
¾¾ Alteración de la identidad, auto imagen o sentido de sí mismo, acusada y persistentemente
inestable.
¾¾ Sentimientos crónicos de vacío.
¾¾ Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.
¾¾ Ideación paranoide transitoria, relacionada con el estrés, o síntomas disociativos graves.
¾¾ Exhibe expectativas irracionales ante la naturaleza de sus problemas y ante los tratamientos
posibles.
¾¾ Manifiesta gran inestabilidad frente a sus deseos, temores y expectativas.
¾¾ Muestra dificultades para observar las normas institucionales. Su explicación tiende a ser
elusiva.
¾¾ Hace interpretaciones sesgadas, extremistas de las comunicaciones, relacionadas con su
enfermedad, con las recomendaciones terapéuticas, con el pronóstico y con las normas que
debe observar en caso de ser hospitalizado o sometido a procedimientos particulares.
¾¾ Duda de la oportunidad, de la calidad y de la eficacia de los tratamientos instaurados. Por
momentos se muestra confiado y por momentos los califica negativamente.
¾¾ Fluctúa permanentemente de ánimo, ora sintiéndose bien, ora sintiendo que empeora sin que
se haga nada para evitarlo.
Grupo C:
Trastorno evitativo de la personalidad.
¾¾ Tienen un sentido negativo de sí mismos, asociado con un profundo sentimiento de insuficiencia
e inhibición en el establecimiento de relaciones interpersonales íntimas.
¾¾ Se sienten ansiosos, inferiores, socialmente ineptos y poco atractivos, por lo que se avergüenzan
66 con facilidad.
¾¾ Son tímidos y reservados tanto en situaciones profesionales como sociales y evitan éstas, aun
deseándolas, por miedo al ridículo o a la humillación, por lo que buscan contextos que no
incluyan a otras personas.
¾¾ Están preocupados y son muy sensibles a las críticas o rechazo de los demás, siendo renuentes
a revelar información personal por temor a la desaprobación o rechazo.
¾¾ Parecen carecer de habilidades interpersonales, dando como resultado pocas amistades íntimas.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
Las relaciones profundas se evitan debido a un temor general a la intimidad, incluida la sexual.
¾¾ Tienden a ser emocionalmente inhibidos y tienen dificultades para expresar sus deseos o
emociones, tanto positivas como negativas.
Trastorno por dependencia de la personalidad.
¾¾ Necesidad general excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de
sumisión y adhesión y temores de separación.
¾¾ Dificultades para tomar decisiones cotidianas, si no cuenta con excesivo consejería y
reafirmación por parte de los demás.
¾¾ Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales áreas de su vida.
¾¾ Dificultades para expresar el desacuerdo con los demás, debido al temor a la pérdida de apoyo
o aprobación. No incluye los temores reales a un castigo.
¾¾ Dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de
confianza en su propio juicio o en sus capacidades, más que a una falta de motivación o de
energía.
¾¾ Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás para, hasta
el punto de mostrarse voluntario para realizar tareas desagradables.
¾¾ Incomodidad y desamparo cuando se encuentra solo, debido a temores exagerados a no ser
capaz de cuidar de sí mismo.
¾¾ Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione
el cuidado y el apoyo que necesita.
¾¾ Preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de si
mismo.
¾¾ Usualmente consulta aun profesional por insinuación o sugestión de terceros.
Trastorno obsesivo o anancástico de personalidad.
¾¾ Son gobernadas por su necesidad de orden, precisión y perfección.
¾¾ Las actividades se llevan a cabo de una forma excesivamente metódica. Por ello, tienen
preocupaciones intensas por el tiempo transcurrido, la puntualidad, los horarios y las normas.
¾¾ Son enormemente rígidos y poco espontáneos.
¾¾ Presentan un desarrollo excesivo del sentido del deber, así como la necesidad de tratar de
completar todas las tareas meticulosamente.
¾¾ Esta tendencia puede dar lugar a una parálisis de la conducta por la indecisión y la necesidad
de sopesar las alternativas, los pros y los contras, de manera que las tareas importantes
frecuentemente no pueden completarse.
¾¾ En su mayor parte las emociones fuertes tanto positivas (por ejemplo, el amor) como negativas
(por ejemplo, la ira) no se experimentan en forma consciente ni son expresadas.
¾¾ A veces el individuo puede mostrar gran inseguridad, falta de confianza en sí mismo y un
malestar emocional en forma de culpa o de vergüenza por las deficiencias y fallos reales o
percibidos en su conducta.
¾¾ Tienen un sentido muy estricto de lo que está bien y de lo que está mal.
Otros trastornos de la personalidad.
Trastorno orgánico de la personalidad:
¾¾ Se caracteriza por una alteración consistente de los patrones habituales de comportamiento
que aparece tras el padecimiento de un trastorno neurológico.
¾¾ Se caracteriza por una seudoperseveración; el paciente se muestra incapaz de perseverar
funcional y creativamente en la resolución de problemas pero en cambio se observa perseverante
en conductas improductivas, parece necio, terco. Su humor, su estado de ánimo se muestra
superficial, lábil, con continuas oscilaciones entre la euforia, la irritabilidad o apatía que son 67
aparentemente inexplicables y en ocasiones francamente pueriles
¾¾ Despliega actitudes extrañas, se muestra interesado por asuntos que antes de su trastorno
neurológico primario no resultaban tan significativos como si mostrara un exageración particular
de algunos rasgos, lo que traduce o representa alteraciones discurso cognitivas inespecíficas, su
discurso se hace extraño, excéntrico, tangencial, circunstancial.
¾¾ Se muestra extrañamente desinhibido, lo cual le conduce a desplegar conductas abiertamente
inapropiadas y, en ocasiones, hasta antisociales.
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
Trastorno de la personalidad autodestructiva.
¾¾ Son individuos con una pauta generalizada de conducta autodestructiva. Se sienten indignas
de merecer un buen trato, se tratan mal a sí mismas e inconscientemente incitan a los demás
a que los hagan sufrir o los rechacen. Escogen situaciones y personas que los hacen fracasar o
los maltratan y se niegan oportunidades e mejorar sus vidas.
Trastorno depresivo de la personalidad.
¾¾ Son personas siempre desanimadas, tristes, infelices, pesimistas, incapaces de relajar- se y
disfrutar. El concepto de sí mismo se centra en la impotencia, inutilidad y baja autoestima. Se
sienten culpables, con remordimientos, se autocastigan y se preocupan por todo. Critican,
juzgan y llevan la contraria a los demás.
Trastorno negativista o pasivo agresivo de la personalidad.
¾¾ Consiste en un patrón generalizado de resistencia pasiva a cumplir las exigencias laborales o
sociales.
¾¾ Quejas de incomprensión y de ser despreciado por los demás.
¾¾ Hostilidad y facilidad para discutir.
¾¾ Crítica y desprecio a la autoridad.
¾¾ Envidia y resentimiento hacia los demás.
¾¾ Quejas exageradas de mala suerte.
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
¾¾ El trastorno paranoide se diferencia habitualmente del trastorno delirante por la ausencia de
ideas delirantes concretas, no sufren alucinaciones ni trastornos formales del pensamiento
como los esquizofrénicos paranoides. Se distingue del trastorno límite de la personalidad en
que rara vez es capaz de implicarse en relaciones apasionadas con otras personas.
¾¾El trastorno esquizoide de la personalidad comparte varios aspectos con la depresión,
el trastorno de personalidad por evitación y el Síndrome de Asperger.
¾¾ El trastorno esquizotípico debe diferenciarse con el trastorno delirante, la esquizofrenia, y el
trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, con el trastorno narcisista y límite de
la personalidad, y el trastorno de personalidad debe haberse manifestado antes de iniciarse los
síntomas psicóticos y debe persistir después de que desaparezcan dichos síntomas.
¾¾ El Trastorno histriónico debe diferenciarse con el trastorno límite, antisocial, narcisista,
evitativo, dependiente de personalidad.
¾¾ El trastorno antisocial debe diferenciarse con el trastorno histriónico, límite y narcisista de
personalidad.
¾¾ Trastorno narcisista se debe diferenciarse con el trastorno histriónico, límite, antisocial de
personalidad.
¾¾ El trastorno límite se debe diferenciar con el trastorno histriónico, antisocial, narcisista de la
personalidad. Trastorno del estado de ánimo, trastorno bipolar tipo II. Son cuadros orgánicos
como tumorescerebrales (frontales, temporales); enfermedad del lóbulo temporal; epilepsia;
encefalopatía vírica-encefalitis; abscesos cerebrales; postencefalitis; tirotoxicosis; porfiria
aguda intermitente; y trastorno psicótico debido a delirium, demencia.
¾¾ El trastorno por evitación, se debe diferenciar con fobia social, trastorno de angustia con
agorafobia, trastornos dependiente, esquizoide y paranoide de la personalidad, cambio de la
personalidad por enfermedad crónica y con el consumo crónico de sustancias.
¾¾ Trastorno dependiente debe diferenciarse con los trastornos límte e histriónico de la
personalidad.
68 ¾¾ Trastorno obsesivo debe diferenciarse con el trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de
ansiedad debido a enfermedad médica, trastorno de ansiedad inducido por sustancias, trastorno
dismórfico corporal, fobia específica o social, tricotilomanía, episodio depresivo mayor,
trastorno de ansiedad generalizada, hipocondría, fobia específica a la enfermedad, trastorno
delirante o trastorno psicótico no especificado, esquizofrenia, trastorno de tics o trastorno
de movimientos estereotipados, comportamientos dirigidos asociados con otros trastornos
mentales, trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, supersticiones no patológicas y
Instituto Nacional de Seguros de Salud
comportamientos repetitivos.
IX. COMPLICACIONES.
Como complicaciones pueden presentarse trastornos psiquiátricos como trastornos del ánimo,
episodios psicóticos, abuso o dependencia de alcohol y otras drogas también diversos grados de
disrupción social e interpersonal, conducta violenta y suicida, promiscuidad sexual, problemas
legales, homicidio.
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
¾¾ Presencia de alteraciones de conducta, agresividad, conducta autodestructiva y propensión
suicida. 69
¾¾ Otros trastornos psiquiátricos.
¾¾ Implementación de programas de tratamiento.
70
NORMA Nº 13
0TRASTORNOS MENTALES Y DEL
COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE
Instituto Nacional de Seguros de Salud
ALCOHOL
(CIE10 F10)
I. DEFINICIÓN.
Enfermedad primaria y crónica sobre cuyo desarrollo influyen factores biológicos, psicosociales y
ambientales. Es una enfermedad con frecuente evolución fatal, y se caracteriza por un déficit del
control sobre el consumo del alcohol, síntomas de abstinencia, continuo consumo de alcohol a pesar
de los efectos adversos y minimización/negación de la ingesta. Estos síntomas pueden ser continuos
o periódicos.
II. ETIOLOGÍA.
¾¾ Multifactorial.
¾¾ Factores neurobiológicos y genéticos.
¾¾ Factores educacionales y ambientales.
¾¾ Factores psicológicos, conductuales y de aprendizaje.
¾¾ Factores sociales y culturales.
III. CLASIFICACIÓN.
Según la forma de beber (Tipologías de Jellinek):
¾¾ α: Dependencia Psíquica
¾¾ β: No existe dependencia física ni psíquica. Típico de culturas vinícolas.
¾¾ γ: Puede abstenerse pero no frenar cuando empieza. Protagoniza frecuentes episodios de
intoxicación etílica de días de duración.
¾¾ δ: Incapacidad para abstenerse de iniciar el consumo. No puede estar un sólo día sin consumir
alcohol.
¾¾ ε: Protagoniza episodios que se repiten cada 3 ó 4 meses y duran 1 ó 2 semanas.
Según la forma de vincularse al alcohol (Tipología de Alonso Fernández)
¾¾ El bebedor excesivo regular, el alcoholómano.
¾¾ El bebedor enfermo psíquico.
¾¾ Todos ellos pueden terminar en un único final: el bebedor alcoholizado.
Según la existencia o no de enfermedad psiquiátrica previa:
Tipología de Schuckit
¾¾ Alcoholismo primario. No existe enfermedad psiquiátrica previa. Mejor pronóstico.
¾¾ Alcoholismo secundario. Existiría enfermedad psiquiátrica previa: trastorno de la personalidad,
depresión, esquizofrenia. Peor pronóstico.
Tipología de Cloninger:
¾¾ Tipo 1. Caracterizado por un comienzo tardío (más de 25 años). No existe predominio de
ningún sexo. Sin dificultad para la abstinencia de la primera copa. Episodios de pérdida de
control al beber.
¾¾ Tipo 2. Inicio precoz de los problemas (menos de 25 años). Más frecuente en varones. Dificultad
para la abstinencia. Frecuentes complicaciones sociales, sin existencia de sentimientos de culpa
y autorreproches. 71
Tipología de Babor:
¾¾ Tipo A. Inicio tardío, riesgo bajo, gravedad leve, poca comorbilidad psiquiátrica, menor
dependencia.
¾¾ Tipo B. Inicio precoz, riesgo alto, mayor gravedad, se asocia a trastornos de personalidad
antisocial, mayor dependencia.
Según la cantidad y frecuencia de consumo:
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
¾¾ Abstemio. Persona que nunca consume alcohol. Puede tomar ocasionalmente pequeñas
cantidades.
¾¾ Bebedor moderado. Consume alcohol de manera habitual en cantidades por debajo del límite
de riesgo.
¾¾ Bebedor de riesgo. Consume alcohol de manera habitual en cantidades por encima del límite
de riesgo.
¾¾ Bebedor problema. El individuo ha padecido o padece problemas físicos o psíquicos relacionados
con el consumo.
V. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
¾¾ Hemograma completo.
¾¾ Electrolitos.
¾¾ Pruebas de función hepática.
¾¾ Bilirrubinas.
¾¾ Nitrógeno ureico en sangre.
¾¾ Creatinina.
¾¾ Prueba de tolerancia a la glucosa.
¾¾ Tiempo de protrombina.
¾¾ Colesterol.
¾¾ Triglicéridos.
¾¾ Calcio.
¾¾ Magnesio.
¾¾ Albúmina con proteínas totales.
¾¾ Presencia del antígeno de superficie de la hepatitis B.
¾¾ Niveles de vitamina B12 y ácido fólico.
¾¾ Análisis de heces.
¾¾ Análisis de orina.
¾¾ Detección de drogas y alcohol en orina.
¾¾ Radiografías de tórax.
¾¾ Electrocardiograma.
74 ¾¾ Electroencefalograma
¾¾ Tomografía de cerebro.
¾¾ La gamma-glutamiltransferasa (GGT) se halla aumentada en más del 50% de los pacientes con
un problema de alcohol y en el 80% de los que presentan alteraciones hepáticas.
¾¾ Instrumentos Psicométricos: diseñados para detección del consumo de riesgo, consumo
perjudicial o alcoholoismo (CAGE, MALT, AUDIT).
En general se intentará que la desintoxicación sea ambulatoria en los casos de dependencia leve
a moderada. Sin embargo se recomienda la desintoxicación hospitalaria si se da algunas de las
siguientes condiciones:
¾¾ Historia de convulsiones, alucinaciones o delirium en síndromes de abstinencia previos.
¾¾ Larga evolución, con consumo de alcohol elevado mayor de 200 gramos de etanol al día.
¾¾ Deterioro orgánico, problemas médicos asociados.
¾¾ Patología psiquiátrica asociada. Consumo de otras drogas.
¾¾ Pobre soporte social.
¾¾ Fracaso de la desintoxicación ambulatoria.
Intoxicación alcohólica:
¾¾ Suspender a ingesta de alcohol.
¾¾ Disminuir la estimulación externa.
¾¾ Proteger a los individuos de autoagresión o heteroagresión.
¾¾ En casos extremos recurrir a la sujeción mecánica.
¾¾ Haloperidol (2 a 5 mg VO) o el Dihidrobenzoperidol (5 a 10 mg vía IV o IM) para controlar la
agresividad.
Abstinencia alcohólica.
¾¾ Hospitalización en los casos graves o complicados
¾¾ Benzodiazepinas medicamentos de elección: Diazepam 5 a 20 mg. VO o IV cada 4 a 6 horas;
o Lorazepam 2 a 10 mg cada 4 a 6 horas (mejor alternativa en pacientes con daño hepático
o ancianos).
¾¾ Carbamazepina 800 mg al día. (opcional)
¾¾ Tiamina 100 a 200 mg IM o IV y luego 100 mg VO cuatro veces al día
¾¾ Las soluciones y electrólitos solo se indican cuando hay fiebre, sudoración o vómitos y
deshidratación grave.
Convulsiones de la abstinencia alcohólica.
¾¾ Las medidas generales de sostén irán encaminadas a rehidratar al paciente, corregir las
alteraciones electrolíticas (hipocalcemia, hipomagnesemia e hipopotasemia).
¾¾ Procurar al paciente un ambiente tranquilo con reducción de los estímulos sensoriales.
¾¾ Diazepam 10 mg IV lento y diluido.
¾¾ Sulfato de Magnesio 1 gr IM cada 6 horas por dos días
¾¾ En algunos casos es necesario utilizar antiepilépticos: como la Fenitoina 100 mg tres veces al día.
Delirium por abstinencia alcohólica (Delirium tremens).
Condiciones externas:
¾¾ Habitación tranquila con tenue iluminación para moderar en lo posible la hiperestimulación.
¾¾ Favorecer información periódica sobre la hora, el día y el lugar, mitigar así la desorientación
témporo-espacial.
¾¾ En caso de agitación o importante inquietud, contención física del paciente para evitar que se
lesione o que lesione a terceras personas
Déficit vitamínicos:
¾¾ Prevenir síndrome de Wernicke-Korsakoff y restituir posibles déficit vitamínicos: tiamina, 100
mg cada 24 horas por vía intramuscular durante 3 días. Administrarla siempre antes de pautar
el suero glucosado, la glucosa produce un hiperconsumo de la misma.
¾¾ Reposición hidroelectrolítica
75
¾¾ Puede requerir de 4-8 litros de suero al día. Sueroterapia inicialmente de 3.000-4.000 cc cada
24 horas (suero glucosado al 5% y suero salino al 0,9%).
¾¾ Realizar un reposición adecuada de potasio, magnesio (se requiere que las concentraciones
séricas de potasio sean mayores de 4 mEq/l) y fósforo.
Sedación:
¾¾ Benzodiacepinas: Diazepam 20 mg intravenoso, seguido de 5 mg intravenosos cada 5 minutos Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
hasta conseguir que el paciente se encuentre “tranquilo pero despierto”.
¾¾ Ante la presencia de alteraciones sensoperceptivas o alteraciones del pensamiento, administrar
haloperidol 1-2 mg cada 8 horas por vía intravenosa lenta o intramuscular.
Alucinosis alcohólica crónica.
¾¾ Tratamiento de la abstinencia de acuerdo a lo indicado en el acápite correspondiente.
¾¾ Haloperidol 2 a 5 mg 2 veces al día hasta la remisión de los síntomas alucinatorios y la
agitación.
Síndrome de Wernicke-Korsakoff.
¾¾ Tiamina 100 mg VO dos a tres veces al día por una a dos semanas en el caso de Síndrome de
Wernicke y 3 a 12 meses en el de Korsakoff.
Tratamiento general.
¾¾ La prevención primaria se basa en políticas de salud institucional a través de programas de
educación y salud sobre las consecuencias del consumo del alcohol y la promoción de hábitos
saludables de vida.
¾¾ La prevención secundaria o detección precoz es responsabilidad de los médicos generales y
de familia que deben considerar esta posibilidad ante la presencia de lesiones por accidentes,
afecciones gastrointestinales, nutricionales, neurológicas, problemas de índole socio laboral y
familiar.
¾¾ La prevención terciaria, a cargo del especialista contempla: psicoterapia para pacientes con
consumo de sustancias son la terapia cognitivo-conductual, la terapia motivacional, la terapia
interpersonal y la terapia psicodinámica. Tener en cuenta las posibilidades de uso individual,
grupal, familiar o de autoayuda. (AA, ALANON, ALATINA, Narcóticos Anónimos).
Farmacoterapia:
¾¾ Disulfirán 250 mg/día. Medicación indicada en pacientes con buena salud y motiva- dos. Se
presenta sintomatología tóxica si se bebe estando con la medicación. Asegurarse de que han
pasado al menos 24 horas desde la última ingesta de alcohol. Contraindicaciones: No debe
emplearse en pacientes con enfermedad cardiaca reciente, crisis epilépticas, ideación suicida
y enfermedad hepática grave.
¾¾ Otros medicamentos de acuerdo a criterio del especialista
¾¾ Diálisis.
¾¾ Medicamento (antídoto) para neutralizar el efecto del tóxico (fomepizol o etanol).
¾¾ Medicamentos para tratar los síntomas.
¾¾ Sonda a través de la nariz o la boca hasta el estómago para vaciar este último (lavado gástrico).
¾¾ Oxígeno y soporte respiratorio.
¾¾ Otros medicamentos (ácido folínico, bicarbonato).
VII. COMPLICACIONES.
Médicas: Gastrointestinales (gastritis y úlcera péptica, várices, cáncer esofágicos, pancreatitis
aguda y crónica, hepatitis y cirrosis). Neurológicas (neuropatía periférica, demencia, degeneración
cerebelosa, epilepsia, tras- torno amnésico); Otras: anemia, hipoglicemia episódica, hemocromatosis,
miocardiopatía, miopatía, obesidad.
76 Sociales: Violencia familiar, problemas emocionales y de conducta en los hijos, bajo rendimiento
laboral, desempleo, accidentes de trabajo o transito y problemas legales.
¾¾ Desintoxicación programada.
¾¾ Complicaciones médicas o psiquiátricas.
¾¾ Programas de tratamiento y rehabilitación.
X. CONTROL Y SEGUIMIENTO.
Valoraciones semanales el primer mes, luego controles mensuales.
XI. CRITERIOS DE ALTA MÉDICA.
Abstinencia completa
NORMA Nº 14
TRASTORNOS RELACIONADOS CON
LA COCAÍNA (CIE10 F14)
I. DEFINICIÓN.
La cocaína es un alcaloide con acción anestésica en el sistema nervioso periférico y estimulante sobre
el sistema nervioso central. Se obtiene de las hojas de la planta Erithroxylon Coca. La cocaína es
una de las sustancias de las que más abusa y una de las más peligrosas, sus efectos derivan de un
bloqueo de la recaptura de dopamina, que producen mayor concentración de la misma en la sinapsis
y activación de los receptores dopamínicos.
II. ETIOLOGÍA.
¾¾ Factores genéticos.
¾¾ Factores neuroquímicos.
¾¾ Factores socioculturales.
¾¾ Factores de aprendizaje.
III. CLASIFICACIÓN.
¾¾ Abuso.
¾¾ Dependencia.
¾¾ Intoxicación.
¾¾ Abstinencia por cocaína.
¾¾ Delirium por intoxicación.
¾¾ Trastorno psicótico inducido por cocaína. 77
¾¾ Trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína.
¾¾ Trastorno de ansiedad inducido por cocaína.
¾¾ Trastorno sexual inducido por cocaína.
¾¾ Trastorno del sueño inducido por cocaína.
Por su forma de consumo:
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
¾¾ Abuso o dependencia de otras sustancias como las anfetaminas.
¾¾ Trastornos psiquiátricos como la manía o la depresión o psicosis como la esquizofrenia o
trastornos de ansiedad.
IX. COMPLICACIONES.
¾¾ Dependencia a benzodiacepinas.
¾¾ Intoxicación (efectos simpaticomiméticos).
¾¾ Otorrinolaringológicas (sisnusitis, perforación de tabique).
¾¾ Cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, arritmias).
¾¾ Neurológicas (convulsiones, focalidad, cefaleas, mareos).
¾¾ Respiratorias (neumotórax, bronquitis, pulmón de «crack»).
¾¾ Obstétricas (abrupcio placentaria, teratogenia).
¾¾ Sexuales (disfunciones sexuales, amenorrea, ginecomastia).
¾¾ Infecciones Sistémicas (HIV, hepatitis, endocarditis, abscesos), intoxicaciones por adulterantes.
¾¾ Endocrinas.
¾¾ Otras: renales y gastrointestinales.
¾¾ Muerte.
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
¾¾ Reducir la morbilidad y secuelas de la cocaína.
¾¾ Para conseguir abstinencia.
¾¾ Ante la aparición de complicaciones.
¾¾ Facilitar una adecuada adherencia al plan de tratamiento y prevenir recaídas.
¾¾ Para seguir programas de rehabilitación.
NORMA Nº 15
Instituto Nacional de Seguros de Salud
III. DIAGNOSTICO.
¾¾ El DSM-IV-TR incluye los diagnósticos DEPENDENCIA y ABUSO de cannabis.
¾¾ Los datos experimentales han demostrado TOLERANCIA a muchos de los efectos de cannabis
(aunque los datos son menos solidos respecto a la existencia de una dependencia física).
¾¾ La dependencia psicológica se genera en consumidores a largo plazo.
¾¾ Los criterios son los mismos considerados para diferentes sustancias (ver DEPENDENCIA AL
ALCOHOL).
¾¾ En el siguiente cuadro están los criterios necesarios para establecer el diagnóstico de
INTOXICACION.
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de intoxicación por cannabis
A. Consumo reciente de cannabis.
B. Cambios psicológicos o de comportamiento desadaptativos clínicamente significativos
(deterioro de la coordinación motora, euforia, ansiedad, sensación de que el tiempo transcurre
lentamente, deterioro de la capacidad de juicio, retraimiento social) que aparecen durante o
poco tiempo después del consumo de cannabis.
C. Dos o más de los siguientes síntomas que aparecen a las 2 horas del consumo de
cannabis:
(1) Inyección conjuntival
(2) Aumento del apetito
(3) Sequedad de boca
(4) taquicardia
D. Los síntomas no son debido a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia
de otro trastorno mental
Especificar si:
Con alteraciones perceptivas
V. COMPLICACIONES.
¾¾ Delirium por intoxicación con cannabis.
zz Deterioro del nivel de conciencia.
zz Intenso deterioro cognitivo y del rendimiento.
zz Se alteran memoria, tiempo de reacción, percepción, coordinación motora, atención.
82 ¾¾ Trastorno Psicótico inducido por cannabis.
zz Son frecuentes las ideas delirantes paranoides.
zz Estudios documentan que el consumo de cannabis en adolescentes activan un primer brote
psicótico en individuos predispuestos al desarrollo de Esquizofrenia
¾¾ Trastorno de ansiedad inducido por cannabis.
zz Desde estados efímeros de ansiedad, hasta crisis de angustia, basadas en miedos mal
definidos y desorganizados.
Instituto Nacional de Seguros de Salud
¾¾ Deterioro Cognitivo.
zz Para el consumo a largo plazo se han evidenciado formas sutiles de deterioro cognitivo
(memoria, atención, organización, integración de información compleja).
¾¾ Síndrome amotivacional.
zz Falta de disposición del consumidor a persistir en una tarea (escuela, trabajo, etc.)
zz Se les describe como apáticos, anérgicos, habitualmente perezosos y con peso incrementado.
NORMA Nº 16
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON INHALANTES (CIE10F18)
I. DEFINICIÓN.
Los inhalantes son sustancias volátiles que producen vapores químicos que se pueden inhalar con 83
la intención de obtener un efecto psicoactivo o de alteración mental. A pesar que otras sustancias
de abuso pueden ser inhaladas, por ejemplo el crack o el cannabis, el concepto de “inhalante”
se reserva para aquellas sustancias que rara vez o nunca son usadas por otra vía que no sea la
inhalación, y que farmacológicamente poseen unas características farmacológicas definidas.
Las sustancias de las que normalmente se abusa como inhalantes incluyen un amplio rango de
productos comerciales y domésticos como pegamentos y colas, ambientadores, gasolinas, butano,
esmaltes y quitaesmaltes de uñas, lacas, pinturas, diluyentes, encendedores de gas, detergentes, etc. Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
II. ETIOLOGÍA.
Multifactorial
¾¾ Factores genéticos.
¾¾ Factores neuroquímicos.
¾¾ Factores socioculturales.
¾¾ Factores de aprendizaje.
III. CLASIFICACIÓN.
¾¾ Intoxicación aguda.
¾¾ Uso nocivo.
¾¾ Dependencia.
¾¾ Estado de abstinencia.
¾¾ Estado de abstinencia con delirio.
¾¾ Trastorno psicótico.
¾¾ Síndrome amnésico
¾¾ Trastorno psicótico residual de comienzo tardío.
¾¾ Otros trastornos del comportamiento.
¾¾ Otros trastornos del comportamiento no especificados.
Puede ser determinado por los inhalantes, otras sustancias o la hipoxia producida por la inhalación.
A veces es grave y requiere manejo farmacológico.
¾¾Demencia persistente inducida por inhalantes.
Se produce por los efectos neurotóxicos de los inhalantes o la hipoxia. Puede ser irreversible al
producirse muerte neuronal.
¾¾Trastorno psicótico inducido por inhalantes.
Pueden aparecer alucinaciones o delirios, sin embargo son los estados paranoides los más
frecuentes en la intoxicación por inhalantes.
¾¾Trastornos del estado de ánimo y de ansiedad por inhalantes.
Los trastornos depresivos son los más frecuentes y los trastornos de ansiedad generalizada y de
crisis de angustia son comunes.
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Trastornos mentales primarios (p. ej., trastorno depresivo mayor versus trastorno del estado de
ánimo inducido por inhalantes, con síntomas depresivos, de inicio durante la intoxicación).
Los síntomas de una intoxicación ligera o moderada por inhalantes pueden ser similares a los de la
intoxicación por alcohol y la intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
VIII. TRATAMIENTOQUIRÚRGICO.
No indicado.
IX. COMPLICACIONES.
El consumo continuado y problemático de inhalantes se relaciona con consecuencias médicas
agudas y crónicas de muchos tipos:
¾¾ Daños en la piel, como eczemas, quemaduras, lesiones, o dermatitis.
¾¾ Queratitis; conjuntivitis; irritación de mucosas, de ojos, o de nariz.
¾¾ Afectación cardiovascular, como isquemia por hipoxia, arritmia, paro, fibrosis de miocardio, o 85
fibrilación ventricular.
¾¾ Problemas respiratorios, como tos, disnea, bronquitis química, edema pulmonar, enfisema, o
neumonía.
¾¾ Hepatitis tóxica o hepatomegalia.
¾¾ Insuficiencia renal aguda
¾¾ Supresión de la médula ósea que favorece la aparición de anemias o leucemias
¾¾ Las consecuencias más comunes de la neurotoxicidad de los inhalantes suelen ser
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
neuropsiquiátricas cefalea, ataxia, parkinsonismo, neuropatías periféricas, problemas del
habla, temblores, convulsiones, ansiedad, apatía, delirio, demencia, depresión, inatención,
insomnio, pérdida de memoria, o psicosis.
¾¾ Muerte súbita.
¾¾ En mujeres embarazadas, teratogenicidad.
¾¾ A nivel biopsicosocial, el consumo de inhalantes predispone a un mayor riesgo: de suicidio,
de institucionalización en centros de justicia o delincuencia, de problemas de aprendizaje y
memoria, de abuso de otros depresores como el alcohol y de tener otros trastornos por uso de
sustancias entre los adolescentes.
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
¾¾ Presencia de complicaciones.
¾¾ Para conseguir la abstinencia.
¾¾ Implementación de programas de tratamiento.
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA.
Presencia de complicaciones y falta de respuesta al tratamiento.
NORMA Nº 17
MALTRATO EN EL NIÑO Y ADOLESCENTE
(CIE 10 T-74)
I. DEFINICIÓN.
Toda forma de perjuicio o abuso físico o psicológico, descuido omisión o trato negligente, malos
tratos o explotación, incluido el acoso y abuso sexual, las torturas, los tratos o penas crueles,
inhumanos o degradantes de los que ha sido objeto el niño-a u adolescente por parte de sus padres,
representantes legales o de cualquier otra persona que tenga o no relación con el menor de edad.
II. ETIOLOGÍA.
¾¾ Mala vinculación niño-cuidador.
¾¾ Clase socioeconómica baja.
¾¾ Familias numerosas y ambientes reducidos.
¾¾ Madres adolecentes.
¾¾ Datos demográficos (Edad, escolaridad, nivel de desarrollo, procedencia, aspectos culturales,
historia académica de los padres).
86
III. CLASIFICACIÓN.
¾¾ Negligencia médica-privar a los hijos de atención médica adecuada.
¾¾ Negligencia Emocional-falta de apoyo emocional, amor, protección y supervisión que puede
dar lugar a accidentes, ingesta de sustancias tóxicas, alimentación inadecuada.
¾¾ Negligencia educativa-deficiente estimulación intelectual, ausencia de o incompleta
Instituto Nacional de Seguros de Salud
escolarización.
¾¾ Malas condiciones de vida-la falta de higiene, condiciones inseguras de vida, de alojamiento y
abandono.
¾¾ Maltrato o abuso físico: incluye maltrato físico, maltrato del niño en gestación, trastorno
facticio por poderes.
¾¾ Abuso sexual: incluye abuso (incesto), violación, prostitución infantil.
¾¾ Maltrato emocional: involucra falta de afecto, desprotección psicológica o maltrato verbal.
¾¾ Maltrato social: comprende a los menores involucrados en la guerra, desplazados, secuestrados,
niños de la calle, menor trabajador y menor infractor.
V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
El cuadro clínico depende del tipo de agresión y comprende una gran variedad de signos y síntomas.
¾¾ Accidentes.
¾¾ Enfermedades médicas (Cuadros dermatológicos, hematológicos, etc.).
¾¾ Enfermedades mentales.
¾¾ Simulación.
¾¾ Manipulación de niños que consumen sustancias.
VII. TRATAMIENTO.
¾¾ Entrevistas e historia inicial (ante sospecha de maltrato, con personas entrenadas en dicha
área).
¾¾ Hospitalización del niño, protección (en caso de no ser posible, encargar del niño a un pariente
o vecino preocupado y disponible para brindar apoyo).
¾¾ Tratamiento de lesiones en fase aguda.
¾¾ De ser posible, tomar fotografías del niño y sus lesiones. 87
¾¾ Abordaje de los padres, desde la primera consulta (evitar la confrontación y acusación, procurar
tener una actitud positiva y cooperar con los padres).
¾¾ Notificación a las autoridades competentes: Defensoría de Familia y otros.
¾¾ Grupo interdisciplinario o interinstitucional, con el niño, con los padres, en el hábitat de ambos.
¾¾ El niño será dado de alta cuando hayan sido tratadas adecuadamente sus lesiones, su destino
temporal o definitivo, se decidirá cuando se haya realizado una valoración interdisciplinaria.
¾¾ Seguimiento del niño y su familia, idealmente en los aspectos sociales, emocionales y físicos. Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
¾¾ Psicoterapia, según el caso, par el niño y los componentes del núcleo familiar.
VIII. COMPLICACIONES.
¾¾ Retraso en el crecimiento (desnutrición, talla baja).
¾¾ Enfermedades mentales.
¾¾ Desarrollo deficiente de habilidades sociales e intelectuales.
¾¾ Poca capacidad de resolución de problemas.
¾¾ Lento desarrollo de la autonomía.
¾¾ Grado elevado de ira.
El diagnóstico en ocasiones puede pasar desapercibido, ya que los motivos de consulta son
inespecíficos como letárgica, irritabilidad o inapetencia y los signos externos de trauma son leves o
inexistentes.
Fracaso y/o retraso escolar.
IX. REPERCUSIONES.
¾¾ Pérdida de autoestima, baja autoestima que impide dar respuesta a la agresión.
¾¾ Ambivalencia hacia el maltratador por el que siente miedo, agresividad y amor.
¾¾ Ansiedad de la marcha que conlleva la responsabilidad del fracaso familiar y, en la mayoría de
los casos, hacerse cargo de los hijos.
¾¾ Consecuencias económicas, dependencia económica y afectiva de la víctima con el agresor,
falta de recursos económicos, no tener a donde ir, etc.
¾¾ Ineficiencia de apoyos jurídicos para protegerla y el temor permanente a ser agredida de
nuevo por la pareja que puede seguir persiguiéndola. Falta de apoyo de la propia familia y de
las instituciones en general.
¾¾ Tristeza, vergüenza, reticencia por el intercambio de opiniones, de experiencias (en la
entrevista, denuncia, etc.).
¾¾ Indecisión, tendencia a desvalorizarse y culpabilizarse. Actitud temerosa.
¾¾ La no aceptación del fracaso matrimonial o de pareja queriendo sostener la relación hasta
límites insoportables.
¾¾ La falta de conciencia de estar siendo maltratado (solo se debe denunciar cuando hay lesión),
el sentimiento de culpa a la hora de denunciar al padre de sus hijos.
¾¾ El desánimo al ser conscientes de que no va a servir para nada.
¾¾ La tolerancia del maltrato por parte de la víctima.
X. PREVENCIÓN.
1. Prevención primaria:
¾¾ Métodos de prevención aplicados a una población en general, sin destinarlo a un grupo
especial.
¾¾ Guía anticipada que brindan los pediatras a los padres para manejar ciertas conductas de los
niños.
¾¾ Enseñanza a los padres del buen manejo de la puesta de límites y disciplina.
2. Prevención secundaria.
¾¾ Se refiere a los esfuerzos dirigidos a quienes se sabe que se hallan o pudieran hallarse en alto
riesgo de sufrir un maltrato determinado.
¾¾ La experiencia clínica también puede ayudar a identificar el estado de alto riesgo.
88 ¾¾ El proceso de detección tiene el peligro de provocar resentimiento y hostilidad por lo cual hay
que tener cuidado y apoyarse en el manejo multidisciplinario.
3. Prevención terciaria:
Se refiere a intervenciones después que el maltrato ya está identificado y en realidad es sinónimo
de tratamiento.
Tratamiento:
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NORMA Nº 18
NEGLIGENCIA
(CIE 10 T-74.0)
I. DEFINICIÓN.
La negligencia es la omisión, el descuido voluntario y consciente en la tarea cotidiana que se
despliega a través de la realización de un acto contrario a lo que el deber que esa persona realiza
exige y supone. Se da también como fallo intencional de los padres o tutores en satisfacer
las necesidades básicas de los niños o adolecentes.
II. ETIOLOGÍA.
¾¾ Problemas interpersonales.
¾¾ Deterioro cognoscitivo/académico (déficit en nivel receptivo como expresivo).
¾¾ Agresión (comportamiento agresivo y disocial).
¾¾ Comportamiento y riesgo suicida.
¾¾ Trastornos psiquiátricos.
¾¾ Correlatos psicobiologicos(relacionado con abuso sexual y físico en la niñez)
¾¾ Problema en las habilidades de los padres.
¾¾ Consecuencias de padres o cuidadores con problemas de droga, alcohol, problema mental,
criminalidad y otros.
¾¾ Abandono asociado al abuso físico o psicológico del niño.
Cuando los padres o cuidadores no saben reconocer un problema físico serio que cualquier otra
persona sin conocimiento medico hubiera sabido identificar su gravedad, llevando al niño a un
médico.
¾¾ Los padres o cuidadores dejan al niño sin supervisión o cuidado adecuados.
¾¾ El niño es expulsado permanente o indefinidamente del hogar sin los preparativos adecuados
para que el niño sea cuidado por otras personas.
¾¾ Dejar al niño constantemente con amigos o familiares durante días, semanas.
¾¾ Falta de atención en el cuidado del niño poniéndolo a consecuencia del cuidado de los padres
o cuidadores en situaciones de peligro innecesario.
¾¾ Abandono relacionado al sistema educativo.
¾¾ Explotación laboral en niños.
III. CLASIFICACIÓN.
¾¾ Física.
¾¾ Medica.
¾¾ Educacional.
¾¾ Seguridad.
¾¾ Supervisión. 89
¾¾ Emocional y psicológico.
¾¾ Nutricional.
¾¾ Abandono.
¾¾ Síndrome de retraso en desarrollo y la higiene.
V. TRATAMIENTO.
¾¾ Tratamiento de los padres.
¾¾ Tratamiento del niño.
¾¾ Farmacoterapia (trataremos farmacológicamente cualquier patología.
¾¾ Psiquiátrica que se presenta: Ansiedad (Propanolol 2 a 4 mg Kg/día). Alternativa en Trastornos
de la Conducta: Clonidina 0,005 mg/kg/día, síntomas psicóticos (Risperidona pacientes
menores a 20 Kg es 2,5 mg –mayores a 20 Kg 3.5 mg. Otra modalidad es también 0,01 y
0,05 Kg/dia).
¾¾ Consultar a las agencias de servicios sociales, hospitales (ligado a casos de protección de
menores), juzgados, participar en programas de tratamiento diseñados para estas familias.
VI. COMPLICACIONES.
¾¾ Dificultades durante la adolescencia.
¾¾ Delincuencia juvenil y criminalidad de adulto.
¾¾ Abuso de alcohol y drogas.
¾¾ Comportamiento abusivo entre pares (Acoso escolar o Bullying).
VII. PREVENCIÓN.
¾¾ Incrementar la competencia de los padres y los programas educativos.
¾¾ Campañas publicitarias, líneas telefónicas de crisis, y programas de socialización en la
comunidad para los padres.
¾¾ Poner recursos y ayudas en los grupos de alto riesgo (padres adolescentes, madres solteras,
padres de nivel socio-económico bajo, embarazos complicados o partos difíciles).
90
NORMA Nº 19
ABUSO SEXUAL INFANTIL
(CIE10 T 74.2)
Instituto Nacional de Seguros de Salud
I. DEFINICIÓN.
La definición proporcionada por el National Center for Child Abuse and Neglect, abuso sexual
como los contactos o interacciones entre un niño y un adulto, cuando el primero se utiliza para
estimulación sexual del segundo o de otra persona.
El abuso sexual comprende la violación (penetración en vagina, boca o ano con el pene, dedo o
con cualquier objeto sin el consentimiento de la persona), el contacto genital-oral, las caricias (tocar
o acariciar los genitales de otro, incluyendo la masturbación forzada para cualquier contacto sexual
sin penetración), el obligar a que el niño se involucre en contactos sexuales con animales, el obligar
a los niños a ver actividades sexuales de otras personas, las peticiones sexuales, el voyerismo, el
exhibicionismo (mostrar los genitales de manera inapropiada), y también incluye la explotación
sexual infantil (implicar a menores en conductas o actividades que tengan que ver con la producción
de pornografía o promover la prostitución infantil o el tráfico sexual). En ocasiones se habla de
agresión sexual cuando se añade un componente de violencia al abuso sexual.
II. ETIOLOGÍA.
Víctima. Los factores de riesgo de abuso sexual son:
¾¾ Edad de 8 a 12 años, aunque en cualquier edad pediátrica se puede sufrir un abuso sexual.
¾¾ Sexo femenino, las niñas los sufren más, pero los varones los denuncian menos.
¾¾ Determinadas características de la víctima, como el aislamiento de otros niños de su edad y
retraimiento, hacen al niño más vulnerable.
¾¾ Algunas características de la familia son también factores de riesgo, tales como la falta de padres
protectores, los vínculos defectuosos de los padres con los hijos (y viceversa) y la presencia en
el entorno del niño de un adulto sin parentesco biológico (padres adoptivos, cuidadores, etc.).
¾¾ Se aprovecha de la indefensión del niño (retraso mental, etc.).
Abusador.
¾¾ El abusador se excita sexualmente ante los niños y que desee actuar impulsado por esa
excitación.
¾¾ La historia del perpetrador (haber sido víctima en su infancia).
¾¾ Escaso control de sus impulsos.
¾¾ Falta de empatía por el niños.
¾¾ Falta de conciencia sobre tales comportamientos.
¾¾ Creencia de que esos comportamientos son aceptables y no causan daño al niño.
¾¾ La atracción sexual de los adultos por los niños no es rara. Algunos perpetradores pueden
concentrar su atención en niños de determinada edad, o de un sexo en especial; otros, sólo se
ven excitados en determinadas circunstancias.
Proceso del abuso.
¾¾ El abusador comienza con la conquista.
¾¾ Se acerca muy sutilmente a la víctima.
¾¾ Se aprovecha de la confianza que tiene la víctima o del poder que tiene el abusador.
¾¾ Amenaza a la víctima para que no hable de lo sucedido.
¾¾ Puede repetir en varias oportunidades.
III. CLASIFICACIÓN. 91
Abuso Sexual intrafamiliar:
¾¾ Padre-hija o hijo.
¾¾ Hermanos.
¾¾ Abuelo-niño o niña.
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
92 ¾¾ Con otro tipo de abuso infantil.
¾¾ Entidades dermatológicas.
¾¾ Anomalías congénitas: ureterales y/o anales.
¾¾ Infecciones.
¾¾ Lesiones de diferente etiología y otras enfermedades más raras.
¾¾ Causas accidentales, como la caída en horcajadas (muchas veces con testigos, suelen afectar.
¾¾ a la parte anterior, el hematoma es en genitales externos y no suelen afectar al himen).
¾¾ Factores que complican la identificación y comprobación de situación de abuso y negligencia
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(denuncias falsas).
VIII. COMPLICACIONES.
¾¾ Sexualización traumática.
¾¾ Impotencia y estigmatización.
¾¾ Incapacidad para mantener una relación amorosa, estable.
¾¾ Sexualidad inapropiada.
¾¾ Trastorno límite de personalidad.
¾¾ Dificultad en la excitación sexual, vaginismo, culpabilidad, ansiedad y baja autoestima sexual.
¾¾ Depresión.
¾¾ Trastornos disociativos.
¾¾ Conductas auto lesivas.
¾¾ Victimización ulterior
¾¾ Estrés post traumático.
¾¾ Búsqueda de relaciones que impliquen un abuso sexual, físico sobre sí mismos o sobre sus
hijos.
¾¾ Percepción de sí mismos como poco eficaz.
¾¾ Problemas de aprendizaje.
¾¾ Gestos, intentos y suicidios consumados.
II. ETIOLOGÍA.
¾¾ Factores genéticos.
¾¾ Factores neuroquímicos, donde el rol de la serotonina, noradrenalina y el GABA juegan papel
fundamental.
¾¾ Factores psicosociales, como acontecimientos vitales estresantes, abuso sexual, disfunción
familiar, sobreprotección y estilos de crianza críticos.
III. CLASIFICACIÓN
CIE-10 TRASTORNO DEFINICIÓN
F41 Trastorno de angustia sin agorafobia Se caracteriza por crisis de angustia
recidivantes e inesperadas que
causan un estado de permanente
preocupación del paciente.
F41.01 Trastorno de angustia con agorafobia Se caracteriza por crisis de
94 angustia y agorafobia de carácter
recidivante e inesperado.
F40.00 Agorafobia sin trastorno de angustia Se caracteriza por la presencia de
agorafobia y síntomas similares a la
angustia en un individuo sin antecedentes
de crisis de angustia inesperadas.
F40.1 Fobia social Se caracteriza por la presencia de ansiedad
clínicamente significativa como respuesta a
Instituto Nacional de Seguros de Salud
VIII. COMPLICACIONES.
¾¾ Trastorno de oposicionista-desafiante.
¾¾ Trastorno disocial.
¾¾ Trastornos del aprendizaje.
¾¾ Trastornos del lenguaje.
¾¾ Trastornos depresivo mayor y trastorno distímico.
¾¾ Trastorno por consumo de sustancias (abuso de alcohol).
¾¾ Trastornos de personalidad.
X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
No se realiza.
NORMA Nº 21
TRASTORNOS AFECTIVOS DE NIÑOS Y
ADOLESCENTES
DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
(CIE-10: F98.8-F90)
I. DEFINICIÓN.
La depresión es una enfermedad del estado de ánimo cuyas alteraciones repercuten en diferentes
esferas del individuo, los dos tipos más comunes de depresión son el trastorno depresivo mayor, que
a su vez puede clasificarse como unipolar y bipolar y el trastorno distímico.
II. ETIOLOGÍA.
¾¾ Factores genéticos, que se expresan en la exhibición de un afecto negativo en respuesta a 97
factores de estrés menores en la vida diaria (endofenotipo del trastorno).
¾¾ Factores neurobiológicos, como el factor neurotrofico derivado del cerebro que se encuentra
disminuido en la depresión, anormalidades en la función de la serotonina y el sistema gaba, un
hipercortisolismo toxico con lesión del hipocampo, disfunciones de los circuitos reguladores
de la emoción.
¾¾ Factores psicológicos, como un estilo atribucional negativo desarrolla un trastorno depresivo
en los niños y adolescentes. Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
¾¾ Factores ambientales, acontecimientos vitales negativos como abuso, condiciones
socioeconomicas bajas, disfunción familiar, disfunción paterno-filial, abandono y pobreza son
factores precipitantes.
III. CLASIFICACIÓN
CIE-10 TRASTORNO
F32.X Trastorno depresivo mayor
F34 Trastorno distímico
F32.9 Trastorno depresivo no especificado
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
EDAD MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Llanto inmotivado
Quejas somáticas
MENOR A 7 AÑOS Irritabilidad
Detenciones del desarrollo
Rechazo escolar
Quejas somáticas
Agitación psicomotriz
Agresividad
Apatía y tristeza. Quejas de “aburrimiento”
Sensación de estar superado por exigencias
ENTRE 7 Y 12 AÑOS Bajo rendimiento escolar.
Cambio en los patrones normales de sueño.
Astenia y fatiga o pérdida de energia.
Cambios en el apetito.
Indesición.
Ideas de muerte recurrentes.
Similar a la depresión en el adulto.
Conducta negativista.
Agresividad.
Irritabilidad.
ADOLESCENTES Desgano para cooperar en actividades familiares.
Desinteres por el aseo personal.
Dificultades escolares.
Apatía.
Planes suicidas.
Ideas de muerte y suicidas.
98 V. DIAGNÓSTICO.
¾¾ Historia clínica psiquiatrica y médica general, puede utilizarse inventarios diagnósticos (ej.
MINIKiD, entrevista semiestructurada para adolescentes).
¾¾ Examen del estado mental.
¾¾ Exploración física y neurológica.
¾¾ Evaluación de riesgo suicida y autoagresión.
¾¾ Exámenes complementarios sanguíneos, recuento tiroideo, en caso necesario evaluar la
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VIII. COMPLICACIONES.
¾¾ Distímia.
¾¾ Trastorno de ansiedad generalizada.
¾¾ Fobia social.
¾¾ Trastornos de conducta.
¾¾ Consumo de sustancias.
¾¾ Suicidio.
¾¾ Fobia social.
¾¾ Fracaso escolar.
¾¾ Rechazo escolar.
¾¾ Bullyng o abuso entre pares.
¾¾ Disfunción familiar.
NORMA N° 22
SUICIDIO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
100
CIE 10 F 94.1
I. DEFINICIÓN (CONCEPTOS).
¾¾ Conducta suicida: o Intento de Suicidio, es la conducta potencialmente autolesiva con resultado
no mortal, para la cual hay evidencia, explícita o implícita, de que la persona intentaba, en
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V. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.
¾¾ Deben internarse los niños y adolescentes con un gran descontrol de impulsos.
¾¾ Descompensación psicótica (o primer brote psicótico).
¾¾ Dificultades para la contención familiar.
¾¾ Persistencia de la idea suicida.
¾¾ Fracaso del intento de manejo ambulatorio.
¾¾ Falta de conciencia de la enfermedad.
VI. ÁRBOL DE DECISIONES.
el siguiente algoritmo puede resultar muy útil en el momento de urgencia.
NORMA Nº 23
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E
HIPERACTIVDAD
(CIE-10: F98.8-F90)
I. DEFINICIÓN. 103
El CIE-10 define al TDAH dentro del grupo de trastornos hipercinéticos caracterizados por un
comienzo precoz, y la combinación de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado
con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas. La inatención se constituye en el
rasgo principal, a los que pueden sumarse la impulsividad y la hiperactividad. Esta gama deficitaria
de ser diagnosticada solo si excesiva para la edad y perdura a lo largo del tiempo. El CIE-10
considera un inicio antes de los 5 años de edad y por su parte del DSM-IV-TR lo considera antes
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
de los 7 años, las guías clínicas futuras pretenden quitar el criterio de la edad para el diagnostico.
II. ETIOLOGÍA.
Las causas del Trastorno por déficit de atención e hiperactividad es desconocida. Las hipótesis
incluyen:
¾¾ Factores genéticos, donde se encuentran involucrados los transportadores de dopamina y el
receptor de dopamina.
¾¾ Factores neurobiológicos, en los que la neurotransmisión se ve comprometida a expensas de
déficit dopaminergico y de noradrenalina.
¾¾ Factores obstétricos, como tabaquismo materno en el embarazo, exposición a plomo, ingesta
de alcohol
¾¾ Factores psicosociales, adversidad psicosocial.
III. CLASIFICACIÓN.
CODIGO (CIE-10) TRASTORNO
F90.0 Déficit de atención e hiperactividad sin problemas importantes de conducta.
F90.1 Déficit de atención e hiperactividad con problemas importantes de conducta.
4. Labilidad emocional:
¾¾ Fácilmente irritables.
¾¾ Tienen una baja tolerancia a la frustración.
5. Trastorno de memoria
6. Alteración de aprendizaje
¾¾ Retraso escolar.
¾¾ Fracaso escolar.
Para el CIE-10 deben satisfacerse tanto los déficit de atención como hiperactividad, considerándose
a la impulsividad como un rasgo asociado mas no determinante.
V. DIAGNÓSTICO.
¾¾ La recolección de datos de parte familiares y percepción de profesores es importante.
¾¾ Elaborar una historia clínica que tome en cuenta datos en cuanto del desarrollo y síntomas
actuales,
¾¾ Los preescolares deben cumplir criterios durante al menos 9 meses y los escolares durante al
menos 6 meses.
¾¾ La sintomatología solo debe tomarse en cuenta si es excesiva en relación a otros niños y el
nivel cognitivo.
¾¾ El deterioro debe acompañarse de un deterioro significativo en dos o más esferas: social,
familiar, escolar y/u ocupacional.
¾¾ Dada la dificultad diagnostica inicial se sugiere el apoyo diagnostico con herramienta e
instrumentos de pequizaje (ej. Escala de Conners para padres y maestros).
VIII. COMPLICACIONES.
¾¾ Trastorno de oposicionista-desafiante.
¾¾ Trastorno disocial
Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
¾¾ Trastornos del aprendizaje.
¾¾ Trastornos del lenguaje.
¾¾ Trastornos de ansiedad.
¾¾ Trastorno por consumo de sustancias (abuso de alcohol).
¾¾ Trastorno antisocial de la personalidad.
X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
106 No se realiza.
II. ETIOLOGÍA.
¾¾ Factores genéticos, asociados al cromosoma 22.
¾¾ Factores biológicos, asociados a una capacidad vesical nocturna baja, trastornos de excitación
del sueño, poliuria nocturna, etc.
¾¾ Factores psicológicos, asociados a nacimiento de un nuevo hermano, separación de los
padres, etc.
¾¾ Factores ambientales, asociado a diferentes factores estresantes.
III. CLASIFICACIÓN.
En la cual el niño nunca ha experimentado
ENURESIS PRIMARIA
una continencia normal nocturna.
En la cual el niño ha experimentado por lo menos 6 meses de
ENURESIS SECUNDARIA
continencia nocturna normal antes de la aparición de la enuresis.
VIII. COMPLICACIONES.
¾¾ Trastornos de ansiedad.
¾¾ Trastorno depresivos.
¾¾ Fobia social.
¾¾ Infecciones urinarias recurrentes
¾¾ Fracaso o rechazo escolar.
¾¾ Disfunción familiar.
¾¾ Maltrato infantil.
X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
La enuresis no es pasible de tratamiento quirúrgico. Los mismos- intervenciones quirúrgicas-son
posibles ante presencia de condiciones médicas como el uréter ectópico.
XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
Maltrato infantil.
NORMA Nº 25
ENCOPRESIS FUNCIONAL
(Términos afines ensuciamiento, incontinencia
fecal, megacolon psicológico o funcional)
(CIE10 F98.1)
I. DEFINICIÓN.
Es un trastorno de la eliminación, consiste en la evacuación de las heces en lugares inapropiados,
tanto si es involuntario como intencionado. Este patrón conductual debe estar presente al menos
durante tres meses y la edad evolutiva del niño no debe ser inferior a 4 años.
109
Puede ser continua desde el nacimiento (encopresis primaria o continua) o puede aparecer después
de un tiempo de continencia (encopresis secundaria o discontinua), en este caso siempre aparecerá
cuando el niño tenga de 5 a 6 años de edad.
II. ETIOLOGÍA.
¾¾ Con frecuencia es derivada de una compleja interacción ente factores fisiológicos y psicológicos.
Entre los mecanismos fisiopatológicos se encuentran: una alteración del movimiento del Diagnóstico y Tratamiento en Psiquiatría
colon y de los patrones de contracción, elasticidad y adelgazamiento de las paredes del colon
(megacolon) y disminución de la sensación o percepción.
¾¾ En la infancia, puede ser resultado de una erupción cutánea debida al pañal, cuando se
produce la retención fecal para evitar el dolor rectal. Estas causas médicas de manchas de
heces excluyen el diagnóstico de encopresis funcional.
¾¾ Puede ser el resultado de un entrenamiento del control de esfínteres inadecuado o punitivo
(doloroso, coercitivo, agresivo), de una alteración física asociada a una ayuda inadecuada
durante el entrenamiento en el uso, del inodoro (si los pies no tocan el suelo), o de un manejo
incorrecto de los miedos relacionados con el lavabo.
¾¾ Los factores relacionados con el estrés parecen ser la causa de la mitad de los casos de
encopresis secundaria. Existe una gran prevalencia de psicopatología individual y familiar en
la encopresis funcional. Sin embargo, a diferencia de la enuresis, no existe la evidencia de un
factor genético en la etiología de la encopresis, incluso en las formas familiares.
III. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
¾¾ Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (p.ej., vestidos o suelos), sea voluntaria
o intencionada.
¾¾ Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses.
¾¾ La edad cronológica es por lo menos de 4 años ( o un nivel de desarrollo equivalente).
¾¾ El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p.ej., laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que
implique estreñimiento.
IV. CLASIFICACIÓN.
¾¾ Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento.
¾¾ Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento.
¾¾ Diurna.
¾¾ Nocturna.
V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
¾¾ Es variable, con frecuencia manchan varias veces al día, incluso en las formas retentivas.
Pueden hacer toda la deposición en la ropa o sólo parte.
¾¾ A veces los excrementos son totalmente líquidos, aparentando una falsa diarrea. Puede que no
se les escape deposición en el colegio y cuando vuelven a casa, bien mientras están entretenidos
jugando o bien durante el sueño, se hacen la deposición encima.
¾¾ Los padres pueden interpretar que se le escapan las heces de forma deliberada, pero en la
mayoría de los casos no es un acto hostil hacia los padres, sino que es en su casa donde el niño
se siente más relajado y deja de luchar contra la dificultad real e involuntaria que tiene para él
el control esfinteriano.
¾¾ También puede rechazar sentarse en el inodoro y defeca de pie en el baño, sobre unos pañales
o escondido en cualquier otro sitio de la casa.
¾¾ A veces niega lo evidente: dice que él no ha manchado los calzoncillos, por ocultar el accidente
esconde la ropa interior, o puede manchar zonas del baño o sus manos.
¾¾ También se queda con las heces en la ropa interior sin cambiarse incluso durante todo un
día comportándose como si nada, sin darse cuenta de que lleva heces encima, y además sin
detectar el olor que las heces producen.
110 ¾¾ El olor a deposición suele provocar rechazo y es a veces el causante del aislamiento que
padecen estos niños.
¾¾ No se comprende cómo no notan que tienen las heces en la ropa interior y cómo no perciben
el olor, pero el propio niño no distingue el olor de las heces porque está muy acostumbrado
a él.
¾¾ Son frecuentes infecciones secundarias del ano, por cándidas y estreptococos, favorecidas por
el contacto continuado de las heces sobre la zona perianal y también las dermatitis de dicha
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zona.
II. CLASIFICACIÓN.
1.1. RETRASO MENTAL LEVE:
CI entre 50-55 y aproximadamente 70
¾¾ Considera en la categoría pedagógica como «educable». Tales personas suelen desarrollar
habilidades sociales y de comunicación durante los años preescolares (0-5 años de edad),
tienen insuficiencias mínimas en las áreas sensoriomotoras.
¾¾ Durante los últimos años de su adolescencia, pueden adquirir conocimientos académicos que
les sitúan aproximadamente en un sexto curso de enseñanza básica.
¾¾ Durante su vida adulta, acostumbran adquirir habilidades sociales y laborales adecuadas
para una autonomía mínima, pero pueden necesitar supervisión, orientación y asistencia,
especialmente en situaciones de estrés social o económico desusado.
¾¾ Contando con apoyos adecuados, los sujetos con retraso mental leve acostumbran a vivir
satisfactoriamente en la comunidad, sea independientemente, sea en establecimientos
supervisados.
1.2. RETRASO MENTAL MODERADO:
CI entre 35-40 y 50-55.
¾¾ En esta categoría adquieren habilidades de comunicación durante los primeros años de la
112 niñez.
¾¾ Pueden aprovechar de una formación laboral y, con supervisión moderada, atender a su
propio cuidado personal.
¾¾ También pueden beneficiarse de instrucciones en habilidades sociales y laborales, pero es
improbable que progresen más allá de un segundo nivel en materias escolares.
¾¾ Pueden aprender a trasladarse independientemente por lugares que les son familiares.
¾¾ Durante la adolescencia, dificultades en el relacionamiento con sus pares.
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V. TRATAMIENTO:
6.1 PRIMER Y SEGUNDO NIVEL
¾¾ Detección temprana de retraso mental mediante antecedentes.
¾¾ Prevención de las complicaciones.
¾¾ Detección de patologías asociadas.
¾¾ Manejo multimodal con otras especialidades, pediatría, neurología, medicina familiar, medicina
física y rehabilitación, psicología, pedagogía, fonoaudiología, fisioterápia, estimulación
temprana.
¾¾ Intervenciones educativas, desarrollo de habilidades.
TERCER NIVEL.
¾¾ Manejo psicoterapéutico individual y familiar.
114 ¾¾ Orientación psicoterapéutica.
¾¾ Efecto sobre el tratamiento de las discapacidades del desarrollo y del estigma desarrollado
¾¾ Comprensión de sí mismo.
¾¾ Terapia de grupo
¾¾ Intervenciones conductuales.
¾¾ Psicofármacos.
¾¾ Se recomienda en el tratamiento de los trastornos del comportamiento
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Antipsicóticos:
¾¾ Haloperidol: En niños 0.1 mg/3 kg de peso corporal, vía oral, 3 veces al día
Adultos: 0,5 a 5 mg. dos o tres veces por día.
¾¾ Clorpromazina: no indicado en personas con presencia de crisis convulsivas.
Dosis niños: de 6 meses a 12 años 0.5 mg/Kg c 4 a 6 hs Vía oral.
Intramuscular, 0.5 mg/Kg c 6 a 8 hs, hasta 40 a 75 mg.
Adolescentes: 10 a 25 mg c 6 a 8 hs de comienzo aumentar de 20 a 25 mg cada 3 días hasta
alcanzar la dosis eficaz.
Intramuscular en pacientes agitados 25 mg que se puede repetir a la hora y después cada 4 a 6 hs.
¾¾ Tioridazina: 2 a 12 años 10 a 20 mg/día hasta 3 mg/Kg/día vía oral.
Adolescentes 75 a 100 mg/día en 2 o 3 tomas hasta los 800 mg/día vía oral.
¾¾ Levomepromazina: dosis niños menores de 10 años, vía oral 0.25 a 2 mg/Kg/día, niños de
10 a 12 años o mayores de 30 Kg. 12.5 a 25 mg/día max. A 37.5 mg/día. Cada 8 a 12 hs.
Adolescentes: 25 mg/dosis cada 8 a 12 hs.
¾¾ Risperidona: Vía oral 0,01 y 0,05 mg/kg/día.
Anticonvulsivantes:
Utilización en casos de presencia de epilepsia, referirse al capítulo de Epilepsia de las normas
neurológicas.
PREVENCIÓN:
¾¾ Genética: la evaluación prenatal para defectos genéticos y la asesoría genética para las familias
que corren el riesgo de trastornos hereditarios conocidos pueden disminuir el riesgo de un
retardo mental hereditario.
¾¾ Social: los programas gubernamentales de nutrición están disponibles para los niños pobres en
los primeros y más críticos años de vida.
¾¾ Tóxica: los programas ambientales para reducir la exposición al plomo, al mercurio y a otras
toxinas disminuirán el retardo mental asociado con toxinas.
¾¾ Infecciosa: la prevención del síndrome de la rubéola congénita es probablemente uno de
los mejores ejemplos de un programa exitoso para prevenir una forma de retardo mental.
La vigilancia continua, como limitar la exposición a desechos de gatos que pueden causar
toxoplasmosis durante el embarazo, ayuda a reducir el retardo resultante de esta infección.
¾¾ Presencia de iodo en la alimentación.
VII. COMPLICACIONES.
¾¾ Deterioro sociofamiliar.
¾¾ Abandono familiar.
¾¾ Institucionalización en centros o instituciones gubernamentales.
¾¾ Falta de programas de salud mental para el manejo de estas patologías.
¾¾ Vulnerabilidad a ser estafados o a ser víctimas de abuso sexual.
X. CONTROL Y SEGUIMIENTO:
En primera instancia semanal, luego quincenal y posteriormente mensual.
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