Hemorragia Digestiva

 Teleangiectasias em lábios e língua  Sd. De

HDA: esôfago proximal e o ângulo de Treitz Osler-Weber-Rendu
-Melena
-Hematêmese Exames Complementares:
-Sangramento oculto  Hemograma
-Hematoquezia  eletrólitos,
 ureia/creatinina,
Causas + comuns: úlceras gástrica e duodenal, varizes  coagulograma,
de esôfago, esofagite erosiva e laceração de Mallory  tipo sanguíneo
Weiss.  EDA  o + precocemente possível
 Cintilografia  mapeamento com hemácias
marcadas com tecnécio (Tc99m) permite
identificar o possível sítio de sangramento.
(taxas de sangramento de até 0,1 mL/min)
 Arteriografia

Prioridade: Estabilização Clínica

1º Acesso venoso, monitor, oxigênio
2º Se necessário  IOT
3º Coletar exames
4º Reposição volêmica
5º Se suspeitar de varizes: pense em prescrever 2mg
Perguntar: IV de Terlipressina
Episódios prévios de sangramento 6º Endoscopia assim que possível
Uso de álcool
História de quadro dispéptico
Doença ulcerosa péptica
Quadro consumptivo
Medicamentos  AINEs, anticoagulantes
Doença renal e hepática

Exame físico:
 Toque retal
 Aspirado de sonda nasogástrica
 Presença de massa intra-abdominal ou
linfonodo supraclavicular  neoplasia
 Manchas pigmentadas na mucosa bucal  Sd.
De Peutz-Jeghers com sangramento de
pólipos intestinais benignos.

HDA Não Varicosa

Ressuscitação hemodinâmica  2 acessos venosos

periféricos calibrosos
Início de rápida infusão de cristaloide (SF ou Ringer
lactato)
  Objetivo: PAS > 100 mmHg
O tto com IBP IV é recomendado para pacientes com
 Transfusão  Objetivo: Hb > 7g/dL úlcera das classificações 1a, 1b, 2a e 2b.

Risco de Ressangramento Ressangramento: novo episódio de melena ou

hematêmese que ocorre após estabilização dos sinais
vitais e índices de Hb e Ht por pelo menos 24 hrs.

Escore de Blatchford
Bom preditor de risco inicial, mas razoável para
predizer ressangramento em 30 dias.
Escore ≥ 1 indica alto risco de ressangramento
Escore 0 tem baixo risco e pode realizar ED
ambulatorialmete:
Hb≥ 13 g/dL em homem e ≥ 12g/dL em mulheres
PAS≥ 110 mmHg HDA Varicosa
FC < 100 bpm
Ureia < 30 mg/dL
Sem melena ou síncope na apresentação Definição: sangramento de uma variz esofágica, ou
Sem história ou evidência de doença hepática ou gástrica, observado durante a realização da
cardíaca endoscopia, ou a presença de varizes esofágicas de
grosso calibre com sangue dentro do estômago, na
Bloqueadores de bombas de prótons (IBP) ausência de outras causas identificáveis de
sangramento.
Omeprazol ou pantoprazol  bolus de 80 mg seguido Evento clínico AGUDO  hemorragia gastrintestinal
por 8mg/h durante 72 hrs maciça, se apresenta como hematêmese,
acompanhada ou não de melena e hematoquezia.
Análogos da Somatostatina e Endoscopia
A reposição volêmica e a correção de coagulopatia
devem ser feitas com concentrado de hemácias e
plasma fresco congelado.
 Alvo: Ht entre 25% e 30%

Profilaxia de Peritonite Bacteriana Espontânea

Norfloxacina 400mg 2x/dia por 7 dias
Parenteral – quinolonas (Ciprofloxacina) ou Cefalosporina
de 3ª geração
Análogos da Somatostatina e Terapia Endoscópica
 Terlipressina
Bolus de 4/4h, dose de 2 a 4 mg IV seguida de 1 a 2mg
a cada 4 hrs.
Uso mantido até hemostasia ou por até 5 dias
 Somatostatina
Dose inicial: 250microg e seguida por uma infusão
contínua de 250 a 500 microg/h
 Octeotride
Dose de 50 microg em bolus, seguidos de 50 microg
EV a cada hora em bomba de infusão contínua.
 Vapreotide
Balão Esofágico: aplica uma pressão direta sobre a
variz sangrante. É usado como procedimento de
resgate e ponte até a realização de terapias mais
definitivas.
TIPS: procedimento radiológico que envolve a criação
de um shunt entre a veia hepática e a porção intra-
hepática da veia porta. Rápido controle do
sangramento.
O shunt cirúrgico, é considerado nos casos de
hemorragia persistente, ou no ressangramento
precoce, e quando o TIPs não é disponível.  shunts
portossistêmicos e transecção esofágica, shunt
esplenorrenal.
HDB: distal, desde o intestino delgado até o ânus,
excluindo as causas hemorroidárias e as fissuras anais.
-Hematoquezia
-Enterorragia
-Melena
-Sangramento oculto – ñ tem mudança na cor das
fezes
Causas: Doença diverticular, divertículo de Meckel
(anatômicas), angiodisplasias, doença inflamatória
intestinal, pólipos, carcinomas, úlceras...
Achados clínicos
Observar os sinais vitais e estabelecer a estabilidade
hemodinâmica do paciente.
Taquicardia ao repouso  hipovolemia leve a
moderada
Hipotensão ortostática  perda de 15% da volemia
Hipotensão Arterial + Choque  perda volêmica
maior que 40%
Paciente c/ história de doença vascular ou relação
temporal de sangramento retal precedido de
instabilidade hemodinâmica = possibilidade de colite
isquêmica
Colite actínica: paciente com CA pélvico submetido à
radiação.
Hemorróidas e doença diverticular do cólon –
paciente apresenta constipação crônica.
*Inspeção Anal e Toque Retal
Sangue vivo  maior probabilidade de HDB
Toque retal pode revelar massas em reto distal
Lacerações, fissuras ou hemorroidas podem levar ao
diagnóstico de HDB quando o sangramento ativo for
diretamente visualizado.
Exames Complementares
 Qualquer sinal de alteração hemodinâmica:
monitorização, 2 acessos venosos calibrosos, coleta
de exames complementares
-hemograma, plaquetas, coagulação, função renal,
hepática, eletrólitos, teste rápido para HIV etc,
Tipagem sanguínea
 Colonoscopia: paciente deve estar
hemodinamicamente estável antes do seu início.
 Cintilografia e Arteriografia: não tem
indicação nas formas graves, e nem deve ser realizada
de forma isolada.
Tratamento
Colonoscopia e/ou arteriografia
Indicações de Cirurgia:
 Sangramento persistente por mais de 72
horas
 Ressangramento volumoso com intervalo
menor que uma semana
 Necessidade de mais de 5 concentrados de
hemácias para ressuscitação e o paciente
continua sangrando
 O paciente necessita de mais de 6
concentrados de hemácias para conseguir
estabilidade clínica.