EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMATISMO

Traumatismo:

 Es la principal causa de muerte entre personas de uno a 45 años

 En el caso de personas menores de 30 años, es responsable de más muertes que otras
enfermedades combinadas.
 Afecta de forma adversa a la población joven.

¿Qué tipo de distribución tienen las muertes por traumatismos?

Las muertes por traumatismo tienen una distribución trimodal, con picos que corresponden a
los tipos de intervención

¿Cuántos picos evalúan el tipo de intervención en traumatismos?

Son tres picos:

 Primer pico
o Muertes inmediatas
o Pacientes que mueren por sus lesiones antes de llegar al hospital.
o Incluye: traumatismo cerebral o de la médula ósea importante y los que
producen una exsanguinación rápida.
 Segundo pico
o Muertes tempranas
o Ocurren durante las primeras horas después de la lesión.
o 50% por hemorragia interna y 50% lesiones al sistema nervioso central.
o Lesiones que se pueden tratar.

Centro de traumatismo: Institución especializada que proporciona reanimación inmediata,

identificación de lesiones y acceso a una sala de operaciones preparada las 24 horas del día.

 Tercer pico,
o Muertes tardías
o Pacientes que mueren días o semanas después de la lesión.
o De 10 a 20% de todas las muertes por traumatismo ocurren durante este periodo.
o La mortalidad en éste suele atribuirse a la infección y la falla multi orgánica.

SISTEMAS DE TRAUMATISMO

¿Cuál es el propósito del sistema de traumatismo?

Es proporcionar una atención oportuna y organizada para minimizar la morbilidad y mortalidad que
se pueden evitar después de las lesiones.

 Incluye atención pre hospitalario diseñado para identificar, priorizar, tratar y transportar
víctimas con lesiones graves.
 Los criterios para clasificar en etapas a los pacientes con traumatismo están
integrados por sistemas estandarizados de puntuación.
¿Para qué están diseñados los criterios de clasificación de pacientes en etapas? Para
identificar no sólo las lesiones más graves y complejas, sino también las combinaciones de
lesiones que requieren atención terciaria.

¿Quién y cómo se define la atención traumatológica institucional?

El American College of Surgeons (ACS) define cuatro niveles de atención traumatológica

institucional.

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y MEDIDAS INMEDIATAS EN LA ESCENA DEL ACCIDENTE

¿Qué se debe hacer en un traumatismo aunque no haya lesiones aparentes?

Cuando el mecanismo de traumatismo es suficiente para producir una lesión grave se debe
manipular a la víctima como si hubiera ocurrido.

¿Cuáles son los principios básicos del tratamiento inicial en traumatismos de un paciente?

Los principios básicos del tratamiento inicial en cualquier situación son los mismos:

EVALUACIÓN DEL PACIENTE DE TRAUMATISMO

¿Sistema de evaluación en traumatismo de pacientes con lesiones graves más utilizado

actualmente?

Las víctimas de traumatismo requieren un método preciso, rápido y sistemático para la evaluación
inicial, con el fin de asegurar su supervivencia.

El sistema de Advanced Trauma Life Support (ATLS), desarrollado por el ACS Committee on
Trauma, representa el mejor método actual para el paciente con lesiones graves.

La secuencia de la evaluación incluye

 Una primera revisión: busca identificar y tratar de forma inmediata padecimientos que
amenazan la vida.
 Reanimación, se evalúa la respuesta al tratamiento
 Una segunda revisión y tratamiento definitivo; incluye un examen físico extenso
diseñado para detectar todas las lesiones y establecer una prioridad de tratamiento para
las que amenacen la vida o una extremidad.

Durante la primera y segunda revisión se realizan estudios apropiados de laboratorio e

imágenes

VÍAS RESPIRATORIAS
  El establecimiento de una vía respiratoria adecuada tiene la prioridad más alta en la
primera revisión.

¿Qué características debe tener la administración de oxigeno?

 Sonda nasal de alto flujo (10 a 12 L/min ) Mascarilla sin realimentación a 100%
 Ventilación de bolsa y mascarilla con oximetría de pulso
 Establecer una vía respiratoria considerar una posible lesión en la cervical.
 Traumatismo multisistémicose debe suponer que tiene una lesión en la cervical.

¿Qué incluye la valoración rápida de signos de obstrucción de las vías respiratorias?

Inspección para la presencia de cuerpos extraños y fracturas faciales, maxilares o

traqueales/laríngeas que pueden generarse en la pérdida aguda de permeabilidad de las vías
respiratorias.

Algunas técnicas que se utilizan para establecer una vía respiratoria permeable mientras se
protege la cervical incluyen levantamiento de barbilla o maniobras para empujar maxilares.

(GCS 8), suelen requerir la colocación de una vía respiratoria definitiva. Se intenta la intubación
orotraqueal o nasotraqueal tomando las precauciones con respecto a la cervical.

RESPIRACIÓN

Oxigenación y ventilación sean adecuadas. Examen al paciente:

 Determinar el grado de expansión torácica

 Sonidos respiratorios
 Taquipnea
 Crepitaciones por fracturas en las costillas
 Enfisema subcutáneo
 Presencia de heridas penetrantes o abiertas.

Ejemplos de lesiones pulmonares que amenazan la vida y su tratamiento:

1. Neumotórax por tensión:

a. Ocurre cuando se atrapa aire en el espacio pleural bajo presión.
b. Los efectos dañinos se generan por un cambio del mediastino, una
alteración del regreso venoso y una posible oclusión de las vías
respiratorias.
c. Difícil de diagnosticar
d. Hallazgos clínicos:
i. Hipotensión en presencia de venas distendidas en cuello
ii. Disminución o ausencia de sonidos respiratorios en el lado afectado
iii. Hiperresonancia a la percusión
iv. Cambio de la tráquea alejado del lado afectado.
e. Tratamiento de urgencia:
i. Inserción de una aguja grande o una cánula intravenosa plástica a
través de la pared torácica hacia el espacio pleural en el segundo
espacio intercostal, a lo largo de la línea media clavicular para aliviar la
presión
 ii. Se debe dejar la aguja o cánula colocada hasta que se inserte un tubo de
toracostomía para el tratamiento definitivo.
2. Neumotórax abierto:
a. Se genera a partir de una herida abierta de la pared torácica con comunicación
libre entre el espacio pleural y la atmósfera.
b. Ventilación inadecuada.
c. Con la expansión torácica durante una respiración, el aire entra y sale de la
abertura en la pared torácica, produciendo hipoventilación que puede ser
rápidamente fatal.
d. Tratamiento de urgencia
i. Consta de sello de la herida con un apósito estéril oclusivo adherido a
los tres costados para actuar como una válvula tipo aleteo.
e. Tratamiento definitivo
i. Colocación de un tubo torácico para volver a expandir el pulmón
ii. Cierre quirúrgico del defecto.
iii. Intubación de las vías respiratorias con una ventilación mecánica de
presión positiva.
3. Tórax inestable:
a. Fracturas múltiples en costillas que llevan a que un segmento de la pared
torácica flote libremente.
b. Pueden producir movimiento paradójico que altera la expansión pulmonar
c. La contusión pulmonar relacionada con lesiones es común y suele ser la principal
causa de insuficiencia respiratoria.
d. La lesión se identifica por medio de la inspección y palpación cuidadosas.
e. Los pacientes con segmentos grandes inestables casi siempre requieren
intubación endotraqueal y ventilación mecánica para estabilizar el segmento
inestable y optimizar el intercambio de gases.
f. La mayoría de los pacientes con tórax inestable requieren monitoreo en una
unidad de cuidados intensivos.

CIRCULACIÓN

Hemorragia

 La hemorragia libre por heridas superficiales accesibles suele ser obvia

o Se controla por medio de presión local y elevación del punto de hemorragia.
 Medida extrema, torniquete para control de hemorragia debe mantenerse expuesto y
laxo por lo menos cada 20 minutos por 1 o 2 minutos,

Acceso vascular y reanimación

 Pacientes con un traumatismo significativo se les inserta de inmediato catéteres

intravenosos periféricos de calibre grande para la administración de líquidos
cristaloides
 En algún grado de choque, se deben establecer por lo menos dos catéteres intravenosos
periféricos de calibre 14 a 16 por lo general en la fosa antecubital.

¿Qué procedimiento se realiza en caso de no poder obtener un acceso venoso por

medio de canulación?
 Se realiza un corte venoso de la vena safena en el tobillo utilizando un catéter o un tubo de
extensión intravenosa con corte en la punta.

 Muestra de sangre para el tipo y prueba cruzada a partir del catéter venoso
 A la inserción del primer catéter intravenoso, inicio de infusión rápida de cristaloides.
 Pacientes adultos: Administración de 2 litros de lactato de Ringer o solución salina
normal.
 Pacientes infantiles: volumen inicial de cristaloides debe ser de 20 ml/kg.
 Administración de dos unidades de eritrocitos compactados (PRBC), importante
administrar también plasma fresco o congelado (FFP), descongelado para evitar la
coagulopatía en el paciente con una transfusión masiva.

¿Cómo se define una transfusión masiva?

Como al menos 10 unidades de PRBC. El rango deseado de 1:1 o 2:3 se considera aceptable.

 La administración de una unidad de plaquetas por cada 5 unidades de PRBC es una

proporción razonable.
 Incidencia de transmisión de patógenos originada en la sangre después de una transfusión
de glóbulos rojos
o 1:1 millón - Hepatitis A
o 1:250 000 - hepatitis B
o 1:150 000 - Hepatitis C
o 1:2 millones - VIH.
 Factor VII activado recombinante:
o Tratamiento de la hemofilia y las deficiencias de factor VII.
o Útil en pacientes acidóticos (pH menor a 7.1 o un conteo de plaquetas menor de
50 000 células/μl no efectivo).
o Uso en traumatismo:
 Transfusión masiva con hemorragia activa
 Hemorragia intracraneal
 Coagulopatía conocida.
o La dosis es de 100 μg/kg, redondeado a los 1 200 μg más cercanos,
administrados como un bolo intravenoso durante 2 a 5 minutos

DISCAPACIDAD NEUROLÓGICA

 Documentar un breve examen neurológico: Valorar el grado de alteración neurológica del

paciente y considerar lesión al sistema nervioso central.

¿Causas más comunes de un estado mental alterado en pacientes con traumatismo?

 Son:
o la intoxicación por alcohol, otros estimulantes o depresores del sistema nervioso
central
o Cetoacidosis diabética
o Accidentes cerebrovasculares

Diagnóstico diferencial

o Historial cuidadoso
 o Examen físico completo ( atención al examen neurológico)
o Puntaje del paciente en la Escala del Coma de Glasgow (GCS) (
o CT urgente de la cabeza.

FASE DE REANIMACIÓN

Se define como una perfusión inadecuada del tejido de órgano terminal.

Choque

o Se manifiesta al principio con palidez, sudor frío, debilidad, sensibilidad a la luz,

taquicardia, hipotensión, sed, necesidad de aire posteriormente pérdida de la conciencia.

Clasificación

Choque hipovolémico

a. Pérdida de sangre o plasma.

b. Hipoxia del tejido ↑ cuando se asegura la hipotensión
c. Choque irreversible: Si ocurre daño irreparable a los órganos vitales.

¿Causas más comunes de choque hipovolémico? Hemorragia masiva o prolongada, lesiones

graves por aplastamiento, fracturas mayores y quemaduras extensas. La presencia de cualquiera
de estos estados es una indicación para la infusión intravenosa adecuada de líquidos.

 La guía clínica más confiable para valorar el choque hipovolémico es la perfusión de la

piel.
a. Choque leve o clase 1 (pérdida < 15% del volumen de sangre)
i. Mecanismos compensatorios que preservan la perfusión
ii. Sin cambios dermatológicos o fisiológicos evidentes.
b. Choque moderado o clase 2 (pérdida de sangre de 15 a 30%)
i. Palidez de piel en las extremidades
ii. Enfriamiento y humedad resultado de la vasoconstricción y la liberación
de epinefrina.
iii. Presión sanguínea sistólica normal
iv. ↓ de la producción de orina
c. Choque grave o clase 3 (pérdida de 30 a 40% del volumen sanguíneo)
i. Diaforesis marcada
ii. ↓ Producción de orina importante vuelven más marcados
 iii. Hipotensión
iv. Evidentes cambios en la función cerebral (agitación, desorientación y
pérdida de la memoria)
d. Choque clase 4 (pérdida > 40% del volumen sanguíneo)
e. Hipotensión profunda ( pérdida de la conciencia y anuria)
f. Reanimación rápida con cristaloides y productos sanguíneos NECESARIA.
1) Choque por pérdida de sangre
a) Transfusión de sangre, iniciando con 2 unidades de sangre O negativa sin prueba de
compatibilidad.
b) Reanimación adicional con cristaloides o productos sanguíneos, o ambos.
c) Reanimación exitosa se indica si la piel está cálida, seca y con buena perfusión, hay una
producción de orina de 30 a 60 ml/hora, y un centro sensorial de alerta.

¿Cuál es el signo más confiable de choque moderado y que indica? La Oliguria y es un

indicador de reanimación correcta. Producción de orina a 0.5 a 1 ml/kg/h.

¿Qué causa que un paciente no muestra signos de choque aun en caso de una hemorragia
en curso? Que reciba líquidos intravenosos a una velocidad alta.

Choque neurogénico

 Acumulación de sangre en las vénulas y venas pequeñas denervadas anatómicamente

 Se debe a lesión en la médula ósea.
 Signos de choque neurogénico: Extremidades distales calientes y con buena perfusión en
presencia de hipotensión
 Administración de 2 litros de bolo de líquidos cristaloides, seguidos por un bolo adicional si
la respuesta está por debajo de lo óptimo.
 Si persiste administrar fenilefrina u otro vasopresor.
 Sin mejora, considerar otros tipos de choque.
 Requieren monitoreo de la presión venosa central

Choque cardiaco compresivo

 Provocado por la compresión de las cámaras con pared delgada del corazón o por la
compresión o distorsión de las venas mayores que entran en el corazón.
 Causas usuales: taponamiento pericárdico, neumotórax por tensión, hemotórax masivo,
rotura diafragmática con herniación de los contenidos abdominales hacia el tórax y
diafragma elevado por hemorragia abdominal masiva.
 Tratamiento:
o Descompresión de urgencia
o En casos graves, toracostomía (restaurar una función cardiaca adecuada)

Choque cardiogénico

 ↓ de la contractibilidad miocárdica (infarto del miocardio o arritmia)

 Tratamiento es de apoyo
 Reemplazo de volumen guiado por el monitoreo hemodinámico
 Administración de agentes inotrópicos para ↑ producción cardiaca
 Mantener perfusión adecuada de órganos terminales.
Pacientes con lesiones traumáticas suelen ser candidatos para el tratamiento
anticoagulante o lítico Falso

¿Cuáles son los tres trastornos fisiológicos que constituyen la llamada “triada de la muerte”
o “triada letal”? hipotermia, acidosis y coagulopatía.

El edema del intestino delgado, distensión intestinal media, superficies serosas oscuras,
tejido frío al tacto, pared abdominal con edema que no responde, exudado difuso de las
superficies quirúrgicas o simples, y ausencia obvia de formación de coágulos son: Signos
tempranos de alerta de alteración fisiológica que pueden llevar a la tríada de la muerte

¿Lesiones que pueden lacerar la arteria o vena subclavia? Fracturas de la clavícula o la

primera costilla

TIPOS DE LESIONES

LESIONES TORÁCICAS

Toracostomía con intubación

 En pacientes despiertos se inyecta anestesia local (lidocaína a 1%)

 Ubicación: interespacio entre la 4⁰ y 5⁰ costillas, línea media axilar.
 Incisión de 2 a 3 cm en la piel.

Tipos de lesiones

Pared torácica

 Fractura de costillas, la lesión torácica más común

 Fracturas simples: Síntoma principal dolor durante la inspiración. Tratamiento:
administración de analgesia.
 Casos de múltiples fracturas:
o Se pueden requerir bloqueos del nervio intercostal o analgesia epidural para
asegurar una ventilación adecuada.
o Se relaciona: ↓Voluntaria de la ventilación y neumonitis posterior.

¿Qué determina la magnitud del efecto de un tórax inestable? El tamaño del segmento
inestable y la cantidad de dolor con la respiración.

¿En una lesión torácica si la ventilación se vuelve inadecuada? ocurre atelectasia,

hipercapnia, hipoxia, acumulación de secreciones y tos no efectiva.

 La Po2 arterial suele ser baja antes de que aparezcan los hallazgos clínicos.

Es la mejor forma de determinas si un régimen fe tratamiento es adecuado El análisis serial

de gases sanguíneos.

 Casos menos graves, el bloqueo del nervio intercostal y la analgesia epidural continua
pueden ser el tratamiento adecuado.

¿Procedimiento quirúrgico que debe realizarse con especial cuidado debido a la carga
bacterial periestomal? Traqueostomía
Tráquea y bronquios

Suelen deberse a la compresión de las vías respiratorias entre el esternón y la columna

vertebral Traumatismos cerrados traqueobronquiales

 La tráquea distal o los bronquios del tallo principal suelen verse afectados y 80% de todas
las lesiones se localizan a 2.5 cm de la carina.
 La mayoría de los pacientes tienen neumotórax, enfisema subcutáneo, neumomediastino y
hemoptisis.

¿Cuándo se debe sospechar de una lesión traqueobronquial? Cuando hay fuga masiva de aire
o cuando el pulmón no vuelve a expandirse fácilmente después de la colocación del tubo torácico.

¿En qué tipo de lesiones suele haber una hemorragia masiva o hemoptisis? En las lesiones
penetrantes de la tráquea o los bronquios de la ramificación principal

 Puede ocurrir embolia gaseosa sistémica que produce paro cardiopulmonar, si hay una
fístula broncovenosa. se debe realizar una toracostomía de urgencia con colocación
cruzada de pinzas del hilio pulmonar en el lado afectado.

¿Procedimiento que confirma el diagnostico de una embolia gaseosa? La aspiración de aire

del corazón.

¿Procedimiento quirúrgico indicado para todas las laceraciones traqueo bronquiales? Reparación
primaria inmediata con suturas absorbibles.

Espacio pleural

 Hemotórax (sangre dentro de la cavidad pleural) se clasifica de acuerdo con la cantidad de

sangre:
o Mínima - 350 ml
o Moderada – 350 a 1 500 ml
o Masiva 1 500 ml o +
 En el aspecto clínico, el índice

¿Lesión torácica en la que de encuentra sangre y aire en la cavidad pleural?

Hemoneumotórax.

 Se debe sospechar hemotórax con la lesión torácica penetrante o cerrada grave.

 Puede haber disminución de los sonidos respiratorios y matidez a la percusión
 Si la hemorragia es persistente, es más probable que sea de una arteria sistémica.

Ayuda a taponar la hemorragia parenquimal en pacientes de traumatismo que están

intubados El uso de presión positiva espiratoria final (PEEP)

¿Ocurre en laceraciones del pulmón o la pared torácica después de traumatismo torácico

penetrante o cerrado? Neumotórax

 El hiperinsuflamiento también rompe los pulmones.

¿Estudio más frecuente y de fácil uso para diagnosticar neumotórax? La mayor parte de los
casos de neumotórax se diagnostican fácilmente en las radiografías.
Se desarrolla cuando una fuga de colgajo-válvula permite que entre aire en el espacio
pleural, pero evita que se escape Neumotórax por tensión

 Se debe aliviar de inmediato para evitar alteración de la función cardiaca.

 Tratamiento inmediato: Colocación de una aguja de calibre grande o un angiocath plástico
en el espacio pleural.
 Tratamiento definitivo: Toracostomía de tubo.
 La fisiología patológica se parece a la de tórax inestable, excepto que la extensión de la
lesión pulmonar relacionada suele ser menor.

Lesión pulmonar

Ocurre después de un traumatismo o herida cerrada con unmisil de alta velocidad Contusión
pulmonar

Hallazgos tempranos de Contusión pulmonar: La rotura alveolar con trasudado de líquidos y

extravasación de sangre

 Produce una obstrucción localizada de las vías respiratorias y atelectasia.

 Hallazgos clínicos: secreciones copiosas, delgadas y teñidas de sangre; dolor en pecho;
agitación; aprensión y dificultad para respirar. Con el tiempo, se desarrolla disnea, cianosis,
taquipnea y taquicardia.
 Se debe evitar la hidratación excesiva o la transfusión de sangre.

Son de la destrucción y hemorragia locales del parénquima Hematomas pulmonares

TIPOS DE LESIONES

Traumatismo penetrante

 Laceraciones de los principales vasos sanguíneos o el hígado provocan un choque grave y

temprano.
 Debe controlarse adecuadamente la hemorragia con apósitos y la colocación adecuada de
pinzas para el control vascular.

Paciente en choque con lesión penetrante del abdomen y que no responde a 2 litros de
reanimación con líquidos ¿Qué tratamiento o procedimiento quirúrgico? se debe seguir Se
le debe operar inmediatamente después de las radiografías torácicas.

 Lesiones viscerales superficiales: Pocos signos físicos con progreso a septicemia si no

hay reconocimiento de las lesiones.

¿Signos que ayudan a un diagnóstico temprano de traumatismo penetrante? Elevaciones del

conteo de leucocitos y la fiebre que aparece varias horas después de la lesión.

 Signos de peritonitis o hipovolemia: Exploración quirúrgica

Traumatismo cerrado

 Tratamiento del traumatismo cerrado exitoso: Examen FAST.

 Ultrasonido: ideal para la evaluación inmediata, rápido y preciso para la detección de
líquido o sangre intraabdominal y se puede repetir fácilmente.
¿Cuál es el objetivo del examen FAST? Es la identificación de acumulaciones anormales de
sangre o líquido.

 La sangre no coagulada o los líquidos permiten la transmisión de ondas de ultrasonido sin

ecos y, por tanto, se muestra negro

¿Cuántas y cuáles son las Áreas de exploración en el examen FAST estándar? Se exploran
cuatro áreas: el cuadrante superior derecho, el área subxifoides, el cuadrante superior izquierdo y
la pelvis

¿Procedimiento de urgencia en pacientes inestables con FAST positivo? laparotomía

exploratoria de urgencia.

Lavado peritoneal diagnóstico

 Proceso: colocación del catéter, 1 L de sol, NaCl en cavidad peritoneal y drenaje por
gravedad. Recuperación de por lo menos 200 ml de líquido para permitir una interpretación
precisa.

Tomografía computarizada (CT)

 No invasiva, cualitativa, sensible y precisa para diagnóstico de las lesiones

intraabdominales y retroperitoneales.
 Costosa, uso de intravenosa de contraste, expone al paciente a radiación y requiere de
una interpretación apropiada.
 No debe intentarse en el paciente inestable.

¿Función primordial de la CT? La definición de la ubicación y la magnitud de las lesiones

intraabdominales relacionadas con el traumatismo cerrado.

 Genera otras posibles intervenciones: embolización angiográfica.

Laparoscopia diagnóstica

 Función diagnóstica importante en pacientes estables con traumatismo abdominal

penetrante.
 Establece rápidamente si ha ocurrido una penetración peritoneal
 Reduce el número de laparotomías por traumatismo negativas y no terapéuticas
realizadas.
 En pacientes selectos, se ha utilizado para reparar lesiones del intestino y el diafragma.
 Preocupaciones: posibilidad de pasar por alto lesiones, embolia gaseosa, inestabilidad
hemodinámica relacionada con el neumoperitoneo.

Laparotomía exploratoria

¿Cuáles son las tres principales indicaciones para la exploración del abdomen después de
un traumatismo cerrado? Peritonitis, hemorragia intraabdominal en curso y presencia de lesiones
relacionadas con lesiones intraabdominales.

 Se debe considerar exploración abdominal de urgencia para pacientes con choque

hipovolémico profundo y una radiografía normal
  Otras lesiones relacionadas con traumatismo abdominal: fracturas de costilla y pélvicas,
lesiones de la pared abdominal y fracturas a la espina toracolumbar.

QUEMADURAS

 Lesión térmica grave: es una de las lesiones físicas y psicológicas más devastadoras que
puede sufrir una persona.

Anatomía y fisiología de la piel


2 2
Piel: órgano más grande del cuerpo, área: Recién nacidos - 0.25 m , Adultos 1.8 m en el
adulto. Dos capas: epidermis y dermis.
 Células exteriores de epidermis células muertas queratinizadas (barrera)
 Células internas de epidermis metabólicamente activas, producen compuestos como factor
de crecimiento, que ayuda al proceso continuo de replicación cada 2 semanas.
 Segunda capa (dermis) 0.06 a 0.12 mm; tejido conectivo fibroso, vasos sanguíneos,
nervios de la piel y los apéndices epiteliales de función especializada (Glándulas
sudoríparas).

¿Qué capa de la piel es una barrera que previene la perdida de líquidos por evaporación y de
calor corporal excesivo? Dermis

 También se entrelaza con terminaciones nerviosas que se encargan de la sensación táctil,

la presión, el dolor, el calor y el frío.
 La piel produce vitamina

PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS

 Difícil de determinar y en algunos casos no se sabe hasta después de que ocurre una
curación espontánea o con desbridacion

¿Clasificación de las quemaduras? Se han clasificado como de primer grado, segundo grado y
tercer grado, pero el énfasis actual en la curación de heridas ha llevado a la clasificación como:

 De grosor parcial: Pueden sanar de manera espontánea

 De grosor completo: Suelen extirparse y requerir injertos.

 De primer grado:
o Afecta sólo a la epidermis
o Eritema y cambios microscópicos menores
o Daño de tejido es mínimo y funciones protectoras de piel intactas.
o Edema mínimo y efectos sistémicos raros.
o Dolor, principal síntoma, suele resolverse en 48 a 72
o En cinco a 10 días, el epitelio dañado se despega en escalas pequeñas
o Sin dejar cicatriz residual.
o Causas más comunes: sobreexposición a la luz del sol y breve contacto con agua
hirviendo.
 De segundo grado o de grosor parcial
o Son más profundas
o Afectan toda la epidermis y parte de la dermis.
La gravedad sistémica de la quemadura y la calidad de la curación posterior se relacionan
directamente con la cantidad de dermis no dañada.

 Quemaduras superficiales: formación de ampollas

o Quemaduras de grosor parcial tienen apariencia rojiza o capa de dermis
blanquecina no viable, adherida con firmeza al tejido viable restante.
o Complicaciones de las quemaduras superficiales de segundo grado son dolor
grave relacionado.
o Suelen sanar con cicatriz mínima de 10 a 14 días, a menos que se infecten.
o Quemaduras dérmicas profundas sanan en periodo de 4-8 semanas y sólo se
desarrolla una cobertura epitelial frágil.
o Las cicatrices hipertróficas graves ocurren cuando se cura una lesión
o Es común la conversión a una quemadura de grosor completo por bacterias.
o Injerto de piel en quemaduras dérmicas profundas, mejora la calidad biológica y el
aspecto de la cobertura de la piel.
 De grosor completo (tercer grado)
 Apariencia blanca, seca y serosa
 Quemaduras causadas por una exposición prolongada al calor, sin afectar la grasa y el
tejido subyacente, pueden ser de color café, rojo oscuro o negro.
 Hallazgos diagnosticados: falta de sensación en piel quemada, falta de relleno capilar y
textura como de cuero
 Todos los elementos dérmicos epiteliales se destruyen, sin posibilidad de reepitelialización.

DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN

¿La necrosis de coagulación en la superficie es principalmente? La característica patológica

microscópica de la herida por quemadura mas relevante
  El tejido quemado tiene tres zonas distintivas.
o 1era. “coagulación” o necrosis con muerte celular irreversible
 Sin flujo capilar sanguíneo.
o 2da. “de lesión o estasis”
 Se encuentra alrededor la 1era zona
 Flujo sanguíneo capilar lento y células lesionadas.
 Tejido todavía es viable.
 Producida por productos inflamables como oxidantes y mediadores
vasoconstrictores.

Calculo % de una quemadura con respecto al resto del cuerpo, Regla del 9 (o regla de Wallace).
Dividir el cuerpo en áreas de un 9% de superficie:

- Cabeza y cuello: 9%
- Tronco anterior: 18% (Tórax 9% y abdomen 9%)
- Tronco posterior: 18% (parte alta espalda 9% y baja 9%)
- Miembros inferiores (cada uno): 18%
- Miembros superiores (cada uno): 9%
- Región genital: 1%

¿A qué se le denomina conversión de la herida? A el proceso en el que el tejido se vuelve

negretico por agentes ambientales como el choque circulatorio, la desecación o la infección.
o 3ra. de la “hiperemia”
 Respuesta inflamatoria usual del tejido saludable en lesiones no letales.
 Vasodilatación y permeabilidad capilar ↑
 Pérdida rápida de líquidos y proteínas intravasculares
 Pérdida de volumen mayor: primeras 6 a 8 horas
 Integridad capilar normal en 36 a 48 horas.

Tratamiento

REANIMACIÓN AGUDA

 Administrarse 100% de oxígeno.

 Intubación endotraqueal paciente semicomatoso (primeras etapas)
 Soporte respiratorio necesario en caso de daño grave por humo a las vías respiratorias
inferiores.
 Quemadura excede 20% de sup. Corporal, insertar catéter urinario para monitorear la
salida de orina.
 Infundir inicialmente una sal cristaloide isotónica para contrarrestar la pérdida de volumen
plasmático en el espacio extravascular.
 Vacuna tétanos, 0.5 ml, a cualquier lesión de quemadura importante.
 Pérdida de agua evaporatoria: 300 ml/m2/h (lo normal es 15 ml/m2/h).
 Pérdida de calor de casi 580 kcal/L de agua evaporada.
 Salida de orina: mantenerse en 0.5 ml/kg/h y el pulso en 120 pulsos/minuto o menor.
 Cantidad de lactato de Ringer en las primeras 24 horas para la reanimación adecuada es
de 3 a 4 ml/kg de peso corporal por % de quemadura corporal
 Quemaduras grandes: suplementación de calorías y proteínas meta de 30 cal/kg de peso
corporal para calorías y 1.5 g/kg peso corporal para proteínas
Sulfadiazina de plata: una crema efectiva contra amplio espectro de organismos grampositivos y
gramnegativos, efectividad moderada para penetrar la escara de la quemadura.

Tratamiento por exposición: No se aplican apósitos sobre la herida después de la aplicación del
agente a la herida dos o tres veces al día. Uso en cara y la cabeza. Desventajas: mayor dolor y
pérdida de calor, creciente riesgo incrementado de contaminación cruzada.

Método cerrado: Aplica un apósito oclusivo sobre el agente y suele cambiarse dos veces al día.
Desventaja: ↑ en crecimiento bacteriano si el apósito no se cambia 2 veces al día. Ventajas:
menor dolor, menor pérdida de calor y menor contaminación cruzada

Cicatriz: tejido metabólicamente activo, sujeto a una reorganización continua. Cicatrización

extensa ocurre con frecuencia después de quemaduras puede llevar a desfiguración y des
habilitación de contracturas.

LESIÓN ELÉCTRICA

 3 tipos de lesiones eléctricas: corriente eléctrica, quemaduras electrotérmicas de arco de

corriente y quemaduras por fuego causadas por ignición de la ropa.
 Po corriente eléctrica o “lesión oculta”: paso de corriente eléctrica a través del cuerpo.
 Por flash o arco son lesiones térmicas en la piel causadas por una corriente eléctrica de
alta tensión que crea calor local y daño en la piel. Térmicas son intensas y profundas,
porque el arco eléctrico tiene una temperatura de casi 2 500°C
 Por flama de ropa en ignición a menudo son la parte más seria de la lesión.
 Ruta de la corriente determina la supervivencia inmediata

CONGELACIÓN

 Incluye el congelamiento de los tejidos.

 Cristales de hielo se forman entre las células y crecen a expensas del agua intracelular.
 Isquemia resultante de vasoconstricción y mayor viscosidad sanguínea es el mecanismo
de lesión de tejido.
  El riesgo de congelación se incrementa por la hipotermia generalizada ( vasoconstricción
periférica)
 Dos lesiones relacionadas, la congelación húmeda del pie y la congelación por inmersión,
se deben a la exposición prolongada al frío húmedo por arriba de la temperatura de
congelación

Manifestaciones clínicas

 Eritema, ligera variante, es emblanquecimiento y entumecimiento transitorio de partes

expuestas
 sin dolor y de apariencia pálida o blanca.
 Congelamiento superficial, solo tejidos de piel y subcutáneos se congelan
 Congelamiento profundo: incluye congelamiento de los tejidos subyacentes, consistencia
de madera a la extremidad.
 Después de recalentar, área congelada se vuelve azul o morada y con dolor a la
palpación.

Tratamiento

 Parte congelada debe recalentarse en baño con agua de 40 a 42.2°C por 20 a 30 minutos.
 No debe intentarse hasta que la víctima pueda mantenerse caliente de manera
permanente y descansar.
 No se debe usar una parte congelada para probar la temperatura del agua ni exponerla a
una fuente de calor directo como el fuego.
 Completada la descongelación, el paciente debe mantenerse recostado y la parte
lesionada debe dejarse abierta al aire, protegida del contacto directo con sábanas, ropa y
otros materiales.
 Síndrome de compartimiento anterior de tibia, puede diagnosticarse por arteriografía y
tratarse mediante fasciotomía.

HIPOTERMIA ACCIDENTAL

 Es la disminución descontrolada de temperatura corporal base debajo de 35°C por

exposición al frío.
 Enfermedades que predisponen: mixedema, hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal,
insuficiencia vascular cerebral, deterioro mental y trastornos cardiovasculares.
o Corazón: órgano más sensible al enfriamiento y sujeto a fibrilación ventricular o
asístole csi la temperatura baja 21 a 24°C.
 Afecta la curva de disociación de oxihemoglobina,
 Congelamiento cardiaco: puede causar la muerte en menos de unahora en víctimas de
naufragios sumergidas en agua fría (6.7°C). la admisión está por debajo de 32°C.

Manifestaciones clínicas

 SÍNTOMAS Y SIGNOS: mentalmente deprimido, frío y pálido a cianótico.

 Temperatura base va de 21 a 35°C.
 Temblores ausentes temperatura menor 32°C.
 Respiraciones son lentas y poco profundas y ritmo cardiaco lento.
 Temperatura base cae por debajo de 32°C, paciente puede parecer muerto.
HALLAZGOS DE LABORATORIO

 Amilasa sérica se eleva

 Cetoacidosis diabética se vuelve un problema de tratamiento en algunos pacientes cuyos
valores de amilasa se elevan en la entrada.
 ECG alargamiento del intervalo PR, retraso en conducción interventricular y una onda J
patognomónica en unión del complejo QRS y el segmento ST.

Tratamiento

 La hipotermia leve (temperatura corporal de 32 a 35°C) tratarse por un recalentamiento

por unas cuantas horas malidad. Los líquidos intravenosos deben calentarse con un
intercambiador de calor durante la administración.
 Recalentamiento activo esta indicado para una temperatura menor de 32°C, inestabilidad
cardiovascular o falla de recalentamiento pasivo.
 Métodos: inmersión en un baño con agua caliente, inhalación de aire calentado, lavado
pleural y calentamiento de sangre con una máquina de derivación extracorporal.

Abdomen agudo

Triángulo de Hesselbach está limitado por el ligamento inguinal, los vasos epigástricos inferiores
y el borde lateral del músculo recto. Una debilidad o defecto en la fascia transversal, que forma el
piso de este triángulo, resulta en una hernia inguinal directa. En la mayoría de las hernias directas,
la fascia transversal se atenúa en forma difusa, aunque en ocasiones puede ocurrir un defecto
discreto en esta estructura. Este tipo funicular de hernia inguinal directa es más probable que se
incarcere, debido a sus bordes precisos.

HERNIAS
  Hernia externa es una protrusión anormal de tejido intraabdominal a través de un defecto
parcial en la pared abdominal. Aunque la mayoría de las hernias (75%) tiene lugar en la
ingle, las hernias incisionales representan una proporción creciente (15 a 20%), con las
hernias umbilicales y otras ventrales como representantes del resto.
 Tratamiento definitivo de la hernia es la reparación quirúrgica.
 H. reducible: es aquélla en la que el contenido del saco regresa al abdomen de manera
espontánea o con maniobras manuales cuando el paciente se encuentra recostado.
 Hernia de Richter: tipo de hernia poco común y peligroso, la, ocurre cuando sólo una parte
de la circunferencia del intestino se incarcera o estrangula en el defecto fascial. Puede
reducirse espontáneamente y la porción gangrenosa del intestino reconocerse durante el
acto quirúrgico.

HERNIAS INGUINALES INDIRECTAS Y DIRECTAS

Manifestaciones clínicas
 Síntomas: mayoría no produce síntomas hasta que el paciente advierte un tumor o
hinchazón en la ingle
o Se detectan en el curso de exploraciones físicas de rutina
o Hernias directas: Producen menos síntomas que las indirectas y es menos
probable que se incarceren o se estrangulen.
 Signos: revela una masa que puede ser reducible o no.
 Una hernia que desciende en el escroto es casi siempre indirecta. Es que una hernia
indirecta parezca una hinchazón simétrica. Parece una hinchazón elíptica que no se
puede reducir con facilidad.