BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Ginjal merupakan organ terpenting dalam mempertahankan homeostatis

cairan tubuh secara baik. Berbagai fungsi ginjal untuk mempertahankan

homeostatik dengan mengatur volume cairan, keseimbangan osmotik, asam basa,

eskresi sisa metabolisme, sistem pengaturan hormonal dan metabolisme. Ginjal

terletak dalam rongga abdomen, retroperitonial primer kiri dan kanan kolumna

vertebralis, dikelilingi oleh lemak dan jaringan ikat di belakang peritonium

Ginjal menjalankan fungsi yang vital sebagai pengatur volume dan komposisi

kimia darah (dan lingkungan dalam tubuh) dengan mengekskresikan zat terlarut dan

air secara selektif. Apabila kedua ginjal karena sesuatu hal gagal menjalankan

fungsinya, akan terjadi kematian dalam waktu 3 sampai 4 minggu. Fungsi vital ginjal

dicapai dengan filtrasi plasma darah melalui glomelurus diikuti dengan reabsorbsi

sejumlah zat terlarut dan air dalam jumlahyang sesuai di sepanjang tubulus ginjal.

Kelebihan zat terlarut dan air diekskresikan keluar tubuh dalam urine melalui sistem

pengumpul urine.

Tes kimia terhadap urine telah sangat disederhanakan dengan digunakannya

carik kertas impregnasi yang dapat mendeteksi zat-zat seperti glukosa, aseton,

bilirubin, protein, dan darah. Yang penting pada penyakit ginjal adalah deteksi

adanya protein atau darah dalam urine, pengukuran osmolalitas atau berat jenis,

dan pemeriksaan mikroskopik urine

Suatu kondisi dimana terlalu banyak protein yang terkandung dalam urin

disebut proteinuria. proteinuria adalah manifestasi besar penyakit ginjal dan

merupakan indikator perburukan fungsi ginjal.Baik pada penyakit ginjal diabetes

maupun pada penyakit ginjal non diabetes. Proteinuria merupakan gejala utama

pada sindrom nefrotik, sedangkan gejala klinis lainnya dianggap sebagai manifestasi

sekunder. Kehilangan protein melalui urin menyebabkan terjadinya

hipoalbuminemia. Dalam keadaan normal, walaupun terdapat sejumlah protein yang

cukup besar atau beberapa gram protein plasma yang melalui nefron setiap hari,

hanya sedikit yang muncul didalam urin.Ini disebabkan 2 faktor utama yang

berperan yaitu, Filtrasi glomerulus dan Reabsorbsi protein tubulus.

 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Proteinuria

Jumlah protein normal dalam urin adalah <150 mg/hari. Sebagian besar dari protein

merupakan hasil dari glikoprotein kental yang disekresikan secara fisiologis oleh sel tubulus,

yang dinamakan “protein Tamm-Horsfall”. Protein dalam jumlah yang banyak

diindentifikasikan adanya penyakit ginjal yang signifikan

Proteinuria adalah adanya protein di dalam urin manusia yang melebihi nilai

normalnya yaitu lebih dari 150 mg/24 jam atau pada anak-anak lebih dari 140 mg/m². Dalam

keadaan normal, protein di dalam urin sampai sejumlah tertentu masih dianggap fungsional.

Ada kepustakaan yang menuliskan bahwa protein urin masih dianggap fisiologis jika

jumlahnya kurang dari 150 mg/hari pada dewasa (pada anak-anak 140mg/m2), tetapi ada

juga yang menuliskan, jumlahnya tidak lebih 200 mg/hari

2.2. Penyebab Proteinuria

proteinuria dapat disebabkan oleh faktor-faktor sebagai berikut:

- Penyakit glomelurus: glomerulonefritis, glomeruloskerosis (diabetik dan hipertensi).

Deposit amiloid glomerulus.

- Penyakit tubulus (akibat gangguan reabsorpsi atau protein yang disaring); nefritis

interstisialis kronis, fase poliurik pada nekrosis tubulus akut, sindrom fanconi, toksin

tubulus (aminoglikosid, timah, kadmium).

- Penyakit non-ginjal: demam, olahraga berat, gagal jantung, proteinuria ortostatik,

suatu keadaan yang tidak berbahaya pada 2% remaja dimana terjadi proteinuria

dalam posisi tegak namun tidak saat berbaring.

- Penyakit saluraan kemih: infeksi, tumor, kalkuli.

 - Peningkatan produksi protein yang bisa disaring; rantai panjang imunoglobulin

(protein Bence Jones) pada mieloma, mioglobinuria, hemoglobinuria.

Trombosis vena renalis adalah sebab sekaligus akibat dari proteinuria.

2.3. Patofisiologi Proteinuria

Proteinuria dapat meningkat melalui salah satu cara dari ke-4 jalan dibawah ini :

1. Perubahan permeabilitas glomerulus yang mengikuti peningkatan filtrasi dari protein plasma

normal terutama albumin.

2. Kegagalan tubulus mengabsorbsi sejumlah kecil protein yang normal difiltrasi

3. Filtrasi glomerulus dari sirkulasi abnormal, Low Molecular Weight Protein (LMWP) dalam

jumlah melebihi kapasitas reabsorbsi tubulus.

4. Sekresi yang meningkat dari makuloprotein uroepitel dan sekresi IgA (Imunoglobulin A)

dalam respon untuk inflamasi.

Derajat proteinuria dan komposisi protein pada urin tergantung mekanisme jejas

pada ginjal yang berakibat hilangnya protein. Sejumlah besar protein secara normal

melewati kapiler glomerulus tetapi tidak memasuki urin. Muatan dan selektivitas dinding

glomerulus mencegah transportasi albumin, globulin dan protein dengan berat molekul

besar lainnya untuk menembus dinding glomerulus. Jika sawar ini rusak, terdapat kebocoran

protein plasma dalam urin (protein glomerulus). Protein yang lebih kecil (<20kDal) secara

bebas disaring tetapi diabsorbsi kembali oleh tubulus proksimal. Pada individu normal

ekskresi kurang dari 150 mg/hari dari protein total dan albumin hanya sekitar 30 mg/hari ;

sisa protein pada urin akan diekskresi oleh tubulus (Tamm Horsfall, Imunoglobulin A dan

Urokinase) atau sejumlah kecil β-2 mikroglobulin, apoprotein, enzim dan hormon peptida

2.4. Jenis Proteinuria

2.4.1. Proteinuria Fisiologis

Dalam mendiagnosis adanya kelainan atau penyakit ginjal tidak selalu adanya

proteinuria. Proteinuria juga dapat ditemukan dalam keadaan fisiologis yang jumlahnya
 kurang dari 200 mg/hari dan bersifat sementara. Pada keadaan demam tinggi, gagal

jantung, latihan fisik yang kuat dapat mencapai lebih dari 1 gram/hari. Proteinuria fisiologis

dapat terjadi pada masa remaja dan juga pada pasien lordotik ( ortostatik proteinuria).

2.4.2. Proteinuria Patologis

indikator perburukan fungsi ginjal merupakan manifestasi dari penyakit ginjal.

Dikatakan patologis bila protein dalam urin lebih dari 150 mg / 24 jam atau 200 mg / 24 jam.

3 macam proteinuria patologis:

a. Proteinuria glomerulus

Bentuk ini hampir disemua penyakit ginjal, dimana albumin protein yang dominan

pada urin (60-90%) pada urin, sedangkan sisanya protein dengan berat molekul rendah

ditemukan hanya dalam jumlah sedikit

Ada 2 faktor utama sebagai penyebab filtrasi glomerulus meningkat yaitu ketika

barier filtrasi diubah oleh penyakit yang dipengaruhi oleh glomerulus pada sejumlah

kapasitas tubulus yang berlebihan menyebabkan proteinuria. Dan faktor kedua yaitu

peningkatan tekanan kapiler glomerulus menyebabkan gangguan hemodinamik. Filtrasi

menyebabkan proteinuria glomerulus oleh tekanan difus yang meningkat tanpa perubahan

apapun pada permeabilitas intrinsik dinding kapiler glomerulus. Akibat terjadinya kebocoran

pada glomerulus yang berhubungan dengan kenaikan permeabilitas membran basal

glomerulus terhadap protein akan menyebabkan timbulnya proteinuria. Contoh dari

proteinuria glomerulus, mikroalbuminuria (jumlah 30-300 mg/hari), normal: tidak lebih dari 30

mg/hari, merupakan marker penurunan faal ginjal LFG dan penyakit kardiovaskular sistemik.

proteinuria klinis, jumlahnya 1-5 mg/hari

b. Proteinuria tubular

Ditemukannya protein berat molekul rendah antara 100-150 mg/hari terdiri atas β-2

mikroglobulin. Disebabkan karena renal tubular asidosis (RTA), sarkoidosis, sindrom

Fankoni, pielonefritis kronis dan akibat cangkok ginjal (Bawazier, 2009h:958).

 c. Overflow proteinuria

Ekskresi protein dengan berat molekul < 40000 Dalton → Light Chain

Imunoglobulin, protein ini disebut dengan protein Bences Jones. Terjadi karena

kelainan filtrasi dari glomerulus dan kemampuan reabsorbsi tubulus proksimal

2.5. Pemeriksaan Protein di Dalam Urin

Dalam anamnesis harus dicari mengenai adanya infeksi baru-baru ini (saluran

kemih atau sebagai penyebab glomerulonefritis). Penyakit ginjal (termasuk riwayat

keluarga), obat-obatan, dan pekerjaan. Pemeriksaan fisik bisa normal namun bisa

ada edema, hipertensi, gagal jantung, atau tanda-tanda gagal ginjal

Pemeriksaan penunjang

Kreatinin, ureum, dan elektrolit serum serta pengumpulan urin 24-jam untuk

melakukan pemeriksaan kandungan protein dan klirens kreatinin. Protein serum

untuk mencari albumin dan elektroforesis protein (serum dan urin) untuk gamopati

monoklonal. Glukosa darah untuk diabetes. Komplemen serum (bisa rendah pada

glomerulonefritis), antibodi antinuklear (lupus eritematosus sistemik/SLE), antibodi

sitoplasmik antineu trofil (vaskulitis sistemik), kadar krioglobulin. Rontgen polos

abdomen dan ultrasonografi traktus renalis untuk mencari batu, kelainan struktural,

dan melihan ukuran ginjal

2.6. Cara Mengukur Protein di Dalam Urin

Metode yang dipakai untuk mengukur proteinuria saat ini sangat bervariasi

dan bermakna. Metode dipstik mendeteksi sebagian besar albumin dan memberikan

hasil positif palsu bila pH >7,0 dan bila urin sangat pekat atau terkontaminasi darah.

Urin yang sangat encer menutupi proteinuria pada pemeriksaan dipstik.Jika

proteinuria yang tidak mengndung albumin dalam jumlah cukup banyak akan

menjadi negatif palsu.Ini terutama sangat penting untuk menentukan protein Bence

Jones pada urin pasien dengan multipelk mieloma.Tes untuk mengukur konsentrasi

urin total secara benar seperti pada presipitasi dengan asam sulfosalisilat atau asam

triklorasetat.Sekarang ini, dipstik yang sangat sensitif tersedia di pasaran dengan

kemampuan mengukur mikroalbuminuria (30-300 mg/hari) dan merupakan petanda

awal dari penyakit glomerulus yang terlihat untuk memprediksi jejas glomerulus pada

nefropati diabetik dini