CUESTIONARIO SINTOMATOLÓGICO PARA MENORES DE 12 AÑOS

Nombre:................................................................................... Edad:.................. Fecha:.......................

1 Cuando su hijo (a) nació, ¿el parto fue domiciliario? SI NO

2 Cuando su hijo (a) nació, ¿el parto fue atendido por personal profesional en salud? SI NO

3 ¿Su hijo (a) tuvo retraso en el desarrollo: al sentarse, hablar, caminar u otra situación en SI NO
relación, a sus hermanos o niños de la misma edad?
4 Su hijo (a) tiene o ha tenido dificultades importantes en el rendimiento académico escolar? SI NO
(perdida de años escolares, a pesar del esfuerzo empleado no pudo seguir adelante)
5 ¿Ha notado que su hijo (a) es impulsivo (a), que hace las cosas sin pensar y es muy SI NO
impaciente?
6 ¿Ha notado que su hijo (a) se distrae con facilidad y no acaba las actividades que SI NO
empieza?
7 ¿Ha notado que su hijo (a) es muy inquieto (a), corre de un lado a otro y le cuesta estar SI NO
sentado (a)?
8 ¿Ha nota do que su hijo (a), desde hace un tiempo y en forma continua, se ha mostrado SI NO
violento (a) con sus hermanos o amigos, noto que realiza robos fuera de casa, que se ha
tornado mentiroso (a) o excesivamente desobediente?
9 ¿Ha notado que su hijo (a) abusa de sus hermanos o amigos, los culpa de cosas que no SI NO
cometieron o se acerca a ellos para sacar algún beneficio?
10 ¿Ha notado que su hijo (a) se encuentra excesivamente preocupado (a) y con temor a que SI NO
le suceda algo a el (ella) o a sus familiares?
11 ¿Ha notado que su hijo (a) demuestra excesiva importancia por ser el mejor de sus SI NO
compañeros en el colegio y en los juegos?
12 ¿Ha notado que su hijo (a) tiene mucho temor a engordar a pesar de ser delgado (a) estar SI NO
perdiendo peso y rechazar la alimentación o causarse vómitos?
13 ¿Ha notado que su hijo (a) tiene periodos de gran ingestión de comida con temor a no SI NO
poder detener la ingesta y una vez terminada se da cuenta que esta mal y se siente triste?
14 ¿Ha notado que su hijo (a) come sustancias no alimenticias (tierra, estuco, pelos moscas, SI NO
etc.) sin tener repulsión o asco?
15 ¿Ha notado que su hijo (a) presenta tics (movimientos involuntarios repetitivos y rápidos) y SI NO
que estos desaparecen en el sueño o aumentan en tensión emocional o preocupación?
16 ¿Ha notado que su hijo (a) presenta tartamudeo (repeticiones y prolongaciones de sonidos SI NO
y silabas) que aumenta cuando esta en tensión emocional?
17 ¿Ha notado que su hijo (a) micciona involuntariamente de día o de noche, después de los 4 SI NO
o 5 años ?
18 ¿Ha notado que su hijo (a) defeca en lugares inapropiados después de los 4 o 5 años? SI NO

19 ¿Ha notado que su hijo (a) es sonámbulo (a)? (levantarse por la noche y no recordar nada SI NO
al día siguiente)
20 ¿Ha notado que su hijo (a) despierta por las noches con un grito, asustado (a), temeroso SI NO
?
(a) y agitado (a) y no recuerda nada al día siguiente
21 ¿Ha notado que su hijo (a) ha tenido o tiene dificultades en la lectura? SI NO

22 ¿Ha notado que su hijo (a) ha tenido o tiene dificultades en la escritura? SI NO

 INTERPRETACIÓN Y CALIFICACIÓN DEL CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS

- Este cuestionario, consta de 3 partes, la primera y la tercera parte son iguales, en la primera parte se
aumenta el nombre de! padre, madre o apoderado, quienes estarán presentes con su niño o niña
para contestar a las preguntas, pero en lo posible se debe preguntar primero al niño o niña y luego
a los padres.
- Las preguntas 1 y 2, son preguntas que detectarán factores De riesgos probables que puedan
producir patologías en niños, por ejemplo Retraso mental. Estas preguntas no se toman en cuenta
para anotar diagnósticos en la ficha epidemiológica, sólo servirán para estadística.
- Las preguntas 3 y 4 detectarán retraso mental, se anotará en la ficha epidemiológica "Retraso
Mental"; cuando ambas sean respondidas positivamente. El retraso mental que se anotará, es el
moderado ya que el grave y profundo.
- Las preguntas 5. 6 y 7 son para detectar Trastornos por Déficit de Atención con hiperactividad, se
anotará este diagnóstico en la ficha epidemiológica, si las tres preguntas son respondidas
positivamente.
- La pregunta 8 y 9 detectan, el Trastorno de Conducta, por lo cual, si estas son positivas se anotará
el diagnóstico en la casilla de la ficha epidemiológica.
- Las preguntas 10 y 11 son para detectar Trastornos de Ansiedad, si ambas o sólo la pregunta 10
fuese positiva se anotará el diagnóstico en la ficha epidemiológica.
- La pregunta 12 detectará, si fuese positiva Anorexia Mental, siendo anotada en ficha epidemiológica.
- La pregunta 13 detectará el trastorno de Bulimia, si fuese positiva se anotará en la casilla
correspondiente la ficha epidemiológica.
- La pregunta 14 detecta la alteración de Pica. Si es positiva se anotará en la ficha epidemiológica.
- La pregunta 15 detecta la alteración de Tics transitorios, si es positiva se anotará en la ficha
epidemiológica.
- La pregunta 16 detecta Tartamudeo, si es positiva se anotará en la ficha epidemiológica.
- La pregunta 17 detecta Enuresis, si es positiva se anotará en la ficha epidemiológica.
- La pregunta 18 detecta Encopresis si ésta fuere positiva se anotará en la ficha epidemiológica.
- La pregunta 19 detecta sonambulismo, si ésta fuera positiva se anotará en la ficha epidemiológica.
- La pregunta 20 detecta Terrores nocturnos, si ésta se responde positivamente se anotará en la ficha
epidemiológica.
- Las preguntas 21 y 22 detectarán Trastornos del desarrollo en la lectura y escritura respectivamente,
si éstas fueran positivas se anotarán también en forma respectiva en la ficha epidemiológica.
- El diagnóstico de autismo infantil será diagnosticado de acuerdo a las menciones y criterios
diagnósticos y tratamiento de alteraciones mentales en la infancia, la niñez y la adolescencia.
(manual).

ITEMS RESULTADO DIAGNOSTICO

3-4 Las 2 respuestas "SI" Retraso Mental
8-9 Las 3 respuestas "SI" Trastorno por Déficit de atención con hiperactividad
5-6-7 Las 2 respuestas "SI" Trastorno de Conducta
10-11 Ambas o sólo la 10 Ansiedad
respuesta "Si"
12 Positiva Anorexia Mental
13 Positiva Bulimia
14 Positiva Pica
15 Positiva Tic Transitorio
16 Positiva Tartamudeo
17 Positiva Enuresis
18 Positiva Encopresis
19 Positiva Sonambulismo
20 Positiva Terrores nocturnos
21 Positiva Dislexia
22 Positiva Disgrafía