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El espacio pleural se define por la pleura visceral, que cubre el pulmón, y la pleura parietal, que
cubre la pared torácica, el diafragma y el mediastino. Se estima que el derrame pleural se
desarrolla en más de 1,5 millones de pacientes cada año en los Estados Unidos, con la mayoría
de los casos como consecuencia de insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía y cáncer.1 El
neumotórax espontáneo afecta aproximadamente a 20,000 pacientes anualmente en los
Estados Unidos, y la incidencia del neumotórax iatrogénico es similar.1 En los últimos años, se
han logrado avances sustanciales en nuestra comprensión de la biología pleural y la
fisiopatología relacionada, así como en el tratamiento de derrames paraneumónicos, empiema
y derrames pleurales malignos, y en nuestro entendimiento de la alta mortalidad asociada a
derrames no malignos y transudativos. Además, las definiciones y el manejo del neumotórax
también han evolucionado recientemente. Para estas afecciones, los objetivos de la atención
al paciente son diagnósticos rápidos y eficientes con intervenciones mínimamente invasivas
que evitan la necesidad de procedimientos múltiples, que minimizan los días de hospitalización
y que maximizan la calidad de vida. Esta revisión considera estos diversos aspectos de la
enfermedad pleural.
En humanos típicos, se estima que aproximadamente 0,26 ml de líquido por kilogramo de peso
corporal está contenido dentro de cada cavidad pleural.4,10,11 Este fluido se produce y se
absorbe principalmente en la superficie parietal2,12 y depende del equilibrio. de las
diferencias de presión hidrostática y oncótica entre las circulaciones sistémica y pulmonar y el
espacio pleural (Fig. 1). Los vasos linfáticos que se encuentran en la pleura parietal son
responsables de la reabsorción del líquido pleural, y el índice de flujo de estos vasos puede
aumentar en un factor de aproximadamente 20 en respuesta a aumentos en la formación de
líquido pleural.12 Por lo tanto, se observará un derrame clínicamente significativo solo cuando
la producción de fluidos supera sustancialmente la capacidad de los vasos linfáticos para
reabsorber fluido, debido a la alta producción, la reabsorción disminuida o una combinación
de estos dos factores.
El diagnóstico diferencial para los derrames pleurales es extenso; En la Tabla 1 se muestra una
lista de posibles causas. Es esencial una evaluación sistemática y expedita, ya que un retraso
en la realización de algunos diagnósticos (p. ej., empiema) se asocia con una mayor morbilidad
y mortalidad.13 El uso de la ecografía pointofcare en la evaluación derrames se ha asociado
con una mayor tasa de aspiración exitosa de líquido del espacio pleural que cuando no se
utilizan imágenes, cuantificación más precisa del volumen de efusión que se puede obtener
con radiografía de tórax, detección de tabiques más precisa que la que se puede obtener con
tomografía computarizada (TC) del tórax, una mejora sobre la radiografía en la capacidad para
identificar derrames exudativos y derrames malignos, y quizás lo más importante, menos
complicaciones que cuando la ecografía no se utiliza para guiar los procedimientos
pleurales.1420
Por lo tanto, la British Thoracic Society recomienda la ecografía para guiar la intervención
pleural21,22. A menos que la causa del derrame sea relativamente directa (p. Ej., En un
paciente que presenta dificultad para respirar, disnea paroxística nocturna, ortopnea y edema
leve). con distensión venosa yugular elevada y un derrame que es más pronunciado en el lado
derecho que en el izquierdo, todos los cuales son indicativos de insuficiencia cardíaca
congestiva), debe participar un médico de tórax para ayudar a garantizar la evaluación
oportuna del derrame pleural, 21 a disminuir la probabilidad de complicaciones asociadas y
asegurar un seguimiento adecuado basado en los resultados del análisis del líquido
pleural.20,23
TRANSUDADOS VERSUS EXUDADOS
Uno de los primeros pasos en la evaluación de pacientes con líquido pleural es distinguir
aquellos que tienen derrames inflamatorios (exudativos) de aquellos que tienen derrames no
inflamatorios (transudativos) .24 El uso de los criterios de Light para diferenciar el exudado del
derrame transudativo, descrito inicialmente en 1972, ha seguido siendo el método estándar en
los últimos 45 años.25 Según los criterios de Light, se considera que un paciente tiene un
derrame exudativo cuando se presenta cualquiera de los siguientes hallazgos: una relación de
proteína del líquido pleural a proteína sérica mayor que 0,5 , una relación de nivel de lactato
deshidrogenasa en el líquido pleural (LDH) a nivel sérico de LDH superior a 0.6, o un nivel de
LDH en líquido pleural superior a 200 IU por litro (o> 67% del límite superior del rango normal
para niveles séricos de LDH) .25,26
Aunque estos criterios identifican correctamente casi todos los exudados, aproximadamente el
25% de los trasudados se clasifican erróneamente como exudados, especialmente en
pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva subyacente y que han recibido diuréticos27,28.
En pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca congestiva que están recibiendo terapia
diurética, una se ha sugerido un nivel de proteína en suero que es más de 3,1 g por decilitro
mayor que en el líquido pleural o un nivel de albúmina sérica que es más de 1,2 g por decilitro
que en el líquido pleural para ayudar a identificar transudados que se clasificaron
erróneamente como exudados con el uso de los criterios de Light. Sin embargo, no se ha
encontrado que la precisión general de ese enfoque sea significativamente más alta que con
los criterios de Light.28,29
De forma similar, se ha demostrado que un nivel de líquido pleural del péptido natriurético
pro-B tipo Nterminal (NTproBNP) superior a 1500 pg por milímetro identifica con precisión los
derrames debidos a enfermedades cardíacas como la insuficiencia cardíaca congestiva; sin
embargo, dado que los niveles séricos de NT proBNP son casi idénticos a los niveles de líquido
pleural, las recomendaciones actuales sugieren el uso del nivel sérico de NTproBNP y el juicio
clínico para identificar correctamente los trasudados en pacientes que han estado sometidos a
actividad diuresis por insuficiencia cardíaca congestiva en el contexto de una colección de
líquido pleural.30,31 Si los niveles séricos de proteína y albúmina no están disponibles (p. ej.,
en un paciente ambulatorio que espera evitar la venopunción), un nivel de proteína del líquido
pleural superior a 3 g por Se ha demostrado que un decilitro o un nivel de colesterol en el
líquido pleural superior a 45 mg por decilitro indica la presencia de un derrame exudativo con
la misma precisión que los criterios de Light.26,32 34
EXUDADOS COMUNES
Para tratar adecuadamente a los pacientes con derrames pleurales malignos, es fundamental
comprender los mecanismos por los cuales los derrames pleurales causan disnea. Aunque los
derrames pleurales son ligeramente más pequeños en la fracción de derivación, es raro
encontrar pacientes con hipoxemia sustancial.60 La disnea relacionada generalmente no es un
problema pulmonar debido al colapso pulmonar oa una reducción de las medidas de función
pulmonar61. Más bien, la disnea es un problema de descamación causada por el
desplazamiento del diafragma caudalmente, lo que es mecánicamente desventajoso para su
relación longitud-tensión61,62. La génesis de la disnea es importante, ya que las preguntas
más relevantes clínicamente después de un gran volumen la toracocentesis es "¿La respiración
del paciente es mejor?" y "¿Se reexpandió por completo el pulmón?" Si el paciente no se
siente mejor después de una toracocentesis terapéutica, otra cosa está causando la disnea
(por ejemplo, embolia pulmonar o carcinomatosis linfangítica). En tales casos, se deben
realizar más pruebas de diagnóstico; sin embargo, no se deben realizar procedimientos que
aborden el espacio pleural. Si la disnea del paciente se ha aliviado con una toracocentesis, el
derrame fue al menos uno de los principales contribuyentes a la disnea, y la disnea se puede
disminuir independientemente de si el pulmón se ha vuelto a expandir. Si el pulmón se ha
vuelto a expandir, se puede considerar pleurodesis, colocación de un catéter pleural en túnel o
abordajes combinados, mientras que si el pulmón no se puede expandir, el tratamiento de
elección es un catéter pleural tunelizado (fig. 3) .1,63
Los catéteres pleurales tunelizados son tubos de pequeño calibre que se tunelizan por vía
subcutánea en el espacio pleural, se pueden colocar en un entorno ambulatorio y permiten a
los pacientes o cuidadores drenar el líquido pleural sin someter al paciente a procedimientos
invasivos adicionales. Debido a que al menos el 30% de los pacientes con derrame pleural
maligno no tienen reexpansión del pulmón, lo que puede no ser evidente incluso en el
momento de la toracoscopia, 64,65 puede ser importante realizar una toracocentesis de gran
volumen antes de tomar una decisión definitiva. pacientes. Los objetivos del tratamiento de
pacientes con derrame pleural maligno son mejorar la calidad de vida, principalmente
minimizando la disnea, y minimizar los procedimientos pleurales y la necesidad de visitas
repetidas al hospital o al médico. Dado el mal pronóstico de estos pacientes, se recomienda la
paliación pleural precoz y definitiva, en oposición a las toracocentesis múltiples, que exponen
al paciente tanto a riesgos como a inconvenientes66.
TRANSUDADOS COMPLICADOS
La insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis y el síndrome nefrótico subyacen a la mayoría
de los derrames transudativos1. Aunque a menudo se consideran afecciones benignas,
recientemente se ha demostrado que los derrames asociados con insuficiencia cardíaca
congestiva, insuficiencia hepática e insuficiencia renal se asocian con tasas de mortalidad de 1
año del 50% , 25% y 46%, respectivamente.75 Los pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva y derrame pleural tienen un riesgo de 1 año de muerte similar al de los pacientes
que ingresan en la unidad de cuidados intensivos con insuficiencia cardíaca descompensada
aguda, los pacientes con hidrotórax hepático tienen un riesgo de muerte similar al de los
pacientes con un puntaje del Modelo para enfermedad hepática de EndStage (MELD) de 20 a
29 (una indicación típica para trasplante; los puntajes MELD varían de 6 a 40, con puntajes más
altos que indican enfermedad hepática más avanzada), y los pacientes con insuficiencia renal y
derrame tienen un riesgo de muerte de un año que es el triple que entre los pacientes
sometidos a hemodiálisis que no tienen derrames75. Althoug h en la mayoría de los pacientes,
los derrames transudativos pueden tratarse mediante el tratamiento de la afección
subyacente, los derrames refractarios merecen una paliación pleural inmediata y agresiva que
minimizará los procedimientos repetidos y la disnea y maximizará la calidad de vida. Al igual
que con los derrames pleurales malignos, los catéteres pleurales tunelizados, la pleurodesis o
ambos pueden estar indicados para estos pacientes, 7679 y recomendamos una discusión
cuidadosa con los equipos pertinentes (por ejemplo, hepatología y trasplante de hígado) para
desarrollar un plan multidisciplinario.
CONCEPTOS ACTUALES EN EL TRATAMIENTO DEL
NEUMOTÓRAX
El neumotórax se ha categorizado tradicionalmente como primario (sin enfermedad pulmonar
subyacente), secundario (enfermedad pulmonar subyacente presente), traumático e
iatrogénico. Debido a los avances en las imágenes de tórax (TC y toracoscopia), se ha
encontrado que los pacientes con un neumotórax que previamente habían sido considerados
libres de enfermedad parenquimatosa tenían cambios pulmonares parecidos a enfisema y
aumento de la porosidad pleural, o defectos en la pleura visceral que son independientes de
las ampollas o bullae.80 Estos hallazgos sugieren que la distinción entre el neumotórax
primario y el secundario es quizás una construcción artificial y que la terapia debe guiarse por
el tamaño del neumotórax y por los síntomas del paciente.81 Además, no existe una definición
estándar del tamaño del neumotórax; el Colegio Americano de Médicos del Tórax define
"grande" como una distancia de 3 cm o más desde el vértice del pulmón hasta la cúpula de la
pared torácica, 82 mientras que la Sociedad Torácica Británica la define como una distancia
intrapleural de al menos 2 cm a el nivel del hilio.83 De hecho, el acuerdo sobre el tamaño
basado en estas definiciones ocurre menos del 50% del tiempo en los entornos clínicos, lo que
conduce a una variación sustancial en las recomendaciones de tratamiento.84
Hasta el 70% de los pacientes con un neumotórax clínicamente estable se puede tratar con
una aspiración con aguja simple, lo que evita la hospitalización. Al igual que con el derrame
paraneumónico y el empiema, actualmente las guías recomiendan el uso de tubos torácicos de
calibre pequeño (14 French) en lugar de tubos torácicos de gran calibre para pacientes con
neumotórax que tienen falla de tratamiento o no son candidatos para la aspiración con aguja
simple.83 Este último grupo incluye pacientes que viven lejos del centro de tratamiento, que
tienen un apoyo social mínimo o que tienen una enfermedad pulmonar subyacente más
importante. En los últimos años, la terapia más conservadora ha sido una tendencia asociada
con la reserva de la terapia quirúrgica para los pacientes con mayor riesgo de derrames
recurrentes. Se ha demostrado que los dispositivos digitales de monitoreo de la fuga de aire
reducen el número de días que un tubo de tórax está en su lugar y acorta la duración de la
hospitalización después de la lobectomía o la segmentectomía85.
Cuando los pacientes con un neumotórax son tratados con tubos torácicos, el pulmón
generalmente se expande y la fuga de aire cesa en 3 días. Si el pulmón no se expande por
completo dentro de 3 a 5 días, se debe considerar la toracoscopia. En la toracoscopia, las
ampollas se grapan y se realiza un esfuerzo para crear una pleurodesis, generalmente con
abrasión pleural. Otro método para tratar la fuga de aire prolongada es instilar 1 ml de la
sangre del paciente por kilogramo de peso corporal a través del tubo torácico.86
Alternativamente, se puede intentar la pleurodesis mediante la instilación de un agente
esclerosante o la colocación de válvulas unidireccionales endobronquiales, con objetivo de
reducir el flujo de aire a través de la pleura visceral. Las válvulas se retiran después de que el
defecto pleural se haya curado, generalmente en 6 semanas.87
Después de que un paciente haya tenido un neumotórax espontáneo, la probabilidad de
recurrencia excede el 50% .88 La prevención de la recurrencia es clave, especialmente en
pacientes con una función pulmonar marcadamente disminuida, para quienes una recurrencia
puede ser fatal. Si un paciente tiene una primera recurrencia, entonces la probabilidad de una
segunda recurrencia es muy alta. Las tasas de recurrencia pueden reducirse a
aproximadamente 25% si se instila un agente como talco o doxiciclina a través de un tubo
torácico y se puede reducir a menos del 5% con toracoscopia y la insuflación de talco, grapado
de ampollas o abrasión pleural para crear un pleurodesis.89 Sin embargo, una bullectomía
sola, sin intentos de pleurodesis, se asocia con una mayor tasa de recidiva y, por lo tanto, la
pleurodesis debe considerarse siempre como parte integral del procedimiento81.