ANAK LAMPIRAN 1-K :PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 9 TAHUN

2012 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /PKM/III/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ina Herlina.,SKM.,MM
NIP : 19631104 198501 2 001
Jabatan : Kepala
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bantargadung
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sukabumi

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : Fitri Fatimah

Tempat tanggal lahir : Sukabumi.29 Mei 1987
Pendidikan/Jurusan : D-III Kebidanan YAPKESBI Sukabumi,15 September 2009
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bantargadung
Alamat Rumah : Kp.Panyairan Rt 03/04, Desa Bojonggaling
Kec.Bantargadung Kab.Sukabumi

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal,01 Oktober 2012 dengan sampai saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin jujur serta
mempunyai intergritas yang tinggi.

Dengan rincian tugas sebagai berikut :

NO UNIT KERJA MULAI DAN SAMPAI DENGAN KET

1 Puskesmas Bantargadung 01 Oktober 2012 s/d 30 September 2015 PTT
2 Puskesmas Bantargadung 01 Oktober 2015 s/d 03 Maret 2017 PTT

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar,saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan di tuntut dimuka pengadilan.

Mengesahkan kebenarannya Sukabumi,03 Maret 2017

Kepala Dinas Kesehatan Yang membuat Pernyataan
Kepala UPTD Puskesmas Bantargadung

Didi Supardi,SKM.,MM Ina Herlina,SKM.,MM

Pembina Utama Muda Pembina
NIP.19601202 198003 1 002 NIP.19631104 198501 2 001