▲ PRESENTACIÓN DE CASO

Fabián García*
Prof. Miriam Cañete**

Vejiga Neurogénica
en Pacientes con
Lesiones Medulares
Parte I

Cuidar pacientes con una disfunción en las micciones de causa neurológica, requiere de la experiencia y el conoci-
miento del profesional de enfermería. El autocuidado es, sin duda, el método o la forma de optimizar las habilidades
del paciente, incentivando su independencia y considerando en el cuidado principalmente su dignidad como persona.
Éste el mayor desafío de la enfermería.

RESUMEN
Los pacientes que sufren lesiones medulares son proclives a
padecer, entre otros problemas, trastornos urinarios. El sistema
urinario regulado por los centros nerviosos puede encontrarse
alterado cuando se produce una lesión medular. En la vejiga
neurogénica, los nervios que llevan estos mensajes no funcio-
nan adecuadamente.
El tratamiento puede consistir en una cirugía o en maniobras
específicas basadas en la educación del paciente para promover
el autocuidado. Este trabajo presenta una muestra de las opcio-
nes que tiene el paciente para mitigar estos problemas con las
de alternativas de cuidados de enfermería. El presente artículo
consta de dos partes. La primera intenta reflejar algunas posibi-
lidades técnicas con las que cuenta la ciencia hoy para aliviar y
tratar este trastorno que puede significar un cambio radical en la
vida del paciente.
Palabras Clave: Vejiga Neurogénica, Sondaje Vesical, Vejiga
Arrefléxica, Vejiga Hiperrefléxica, Maniobras de Estimulación
Vesical.
ABSTRACT
Patients with spinal cord injuries are prone to suffer from other
problems, urinary disorders among them. The urinary system may
be damaged when an injury in the spinal cord occurs. The nerves
transporting the messages from the centres are not working pro-
perly in a neurogenic bladder.
Treatment may range from surgery to specific manouvers based
on the education of the patient promoting self care. This work
shows an array of options available to patients to alleviate these
problems with the alternatives offered by nursing. This article is
divided into two parts; the first one aims at showing some of the
techniques science is provided with to relieve and treat the disor-
der which can radically change patients' lives.
Key Words: Neurogenic bladder - bladder catheterization - non-
reflexive bladder - hyperreflexive bladder - bladder stimulation
manouvers.
INTRODUCCIÓN
Al tener contacto con una persona que ha sufrido una
lesión medular con la consecuente alteración del funcio-
namiento de su sistema urinario es imprescindible y fun-
damental la correcta realización de un examen clínico
completo. Esto se llevará a cabo con su correspondien-
te anamnesis, examen clínico general, examen neuroló-
gico, que en este caso será de utilidad para valorar la
existencia, localización y afectación de la lesión medu-
lar causante de la disfunción de las micciones. Incluye
además el estudio de la movilidad voluntaria, la sensibi-
lidad en sus diversas modalidades y los reflejos tendino-
sos, a modo de ejemplo, la existencia o no de los refle-
jos bulbocavernosos y anal y la determinación del tono
del esfínter anal externo. De modo resumido, en el caso
de una lesión medular espinal completa por arriba del
cono medular (lesión también conocida como de neuro-
na motora superior), una vez pasado el estadio de
shock medular, se puede observar una exaltación de los
reflejos osteotendinosos por debajo del nivel lesionado,
espasticidad muscular esquelética y ausencia de sensi-
bilidad cutánea por debajo del nivel lesionado, con
Babinsky positivo (acción refleja de los dedos de los
pies, normal en los lactantes y anormal después de 12
a 18 meses o cuando se inicia la locomoción, el dedo
gordo se dobla hacia arriba y los otros dedos se abren
hacia fuera) como signo observable. Una lesión del cono
medular, que no conserva los segmentos de la médula
espinal por debajo de la altura de la lesión, o una lesión

· Licenciado en Enfermería. Jefe de Servicio, Unidad de Internación del Hospital de Rehabilitación Manuel Rocca Integrante del Comité de Docencia e Investigación en
Enfermería (CO.D.I.E.). del Hospital de Rehabilitación Manuel Rocca.
·· Licenciada en Enfermería, Profesora de Enfermería. Integrante del Comité Editorial Revista VEA.

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de la cauda equina produce un tipo de lesión de la neu-
rona motora inferior o parálisis flácida, con Babinsky
negativo. Con este tipo de lesión, el estímulo no puede
alcanzar la médula espinal; por lo tanto, los reflejos y el
tono muscular se mantienen disminuidos o flácidos.
También se realizarán estudios bacteriológicos y de
función renal, así como estudios radiológicos convencio-
nales. Resulta de especial utilidad la realización de estu-
dios urodinámicos y cistométricos, con o sin electromio-
grafía muscular asociada.
LESIÓN MEDULAR
Es el daño que se presenta en la médula espinal, que
conduce, según su gravedad, a la pérdida de algunas
funciones, movimientos y/o sensibilidad. Normalmente
estas pérdidas se presentan por debajo del nivel de la
lesión.
La médula espinal es el camino que los mensajes
usan para viajar entre el cerebro y las diferentes partes
del cuerpo. Mide aproximadamente 45 cm de largo y se
extiende desde la base del cerebro hasta el final de la
cintura, bajando por el medio de la espalda.
El canal medular contiene el mayor grupo de nervios
que lleva impulsos nerviosos desde el cerebro al resto
del cuerpo y viceversa. El cerebro y el canal medular
constituyen el Sistema Nervioso Central. Los nervios
motores y sensoriales por fuera del sistema nervioso
central constituyen el Sistema Nervioso Periférico.
Otro sistema nervioso más difuso, que controla funcio-
nes involuntarias como la presión sanguínea y la regula-
ción de la temperatura, se conoce como el Sistema
Nervioso Simpático y Parasimpático.
El canal medular está rodeado por anillos de hueso
llamados vértebras. Estos constituyen la columna verte-
bral. En general, entre más alta sea la lesión en la colum-
na vertebral, más problemas de funciones experimenta-
rá la persona. Cada vértebra toma su nombre de acuer-
do con su localización, así:
Conocer el nivel de la lesión es
extremadamente útil al diagnosti-
car qué partes del cuerpo fueron
afectadas por la parálisis y qué
pérdida de funciones se presenta-
ron.
¿CUÁLES SON LOS EFECTOS DE UNA
LESIÓN MEDULAR?
Los efectos de la lesión medular
dependen del tipo de lesión y del
nivel en que ésta ocurra. Es impor-
tante saber que para cada perso-
na, así haya sufrido la lesión al
mismo nivel que otra, los síntomas
son diferentes. Las lesiones medulares se dividen en dos
tipos: completas e incompletas.
Una lesión medular completa se presenta cuando no
hay funciones debajo del nivel de la lesión y no hay sen-
MARZO 2009
PRESENTACIÓN DE CASO
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sibilidad ni movimientos voluntarios. Los dos lados del
cuerpo están afectados de igual forma.
Una lesión incompleta se produce cuando prevalece
alguna de las funciones debajo del nivel primario de la
lesión. Una persona con una lesión incompleta puede
ser capaz de mover más un miembro que otro, puede
sentir partes del cuerpo que no puede mover, o puede
tener más funciones en un lado del cuerpo que del otro.
Éstas se diagnostican según una tabla de la Aso-
ciación Americana de Lesión Medular (ASIA por sus
siglas en inglés), y se clasifican asi:
Según los estándares establecidos internacionalmen-
te por la Asociación Americana de Lesión Medular
(ASIA), las lesiones se pueden clasificar en:
Lesión Medular Completa A: No hay preservación
sensitiva ni motora por debajo del nivel de lesión y se
abarcan segmentos sacros, es decir, no existe tampoco
sensibilidad ni control para miccionar y defecar.
Lesión Medular Incompleta B: Hay preservación de
la sensibilidad, pero no de la habilidad motora, por deba-
jo del nivel neurológico, abarcando segmentos sacros,
es decir, existe sensibilidad para defecar y miccionar,
pero no control voluntario.
Lesión Medular Incompleta C: Hay preservación de
la sensibilidad y la fuerza por debajo del nivel de la lesión
pero los músculos se encuentran débiles y se conside-
ran no funcionales.
Lesión Medular Incompleta D: El 75% de los múscu-
los por debajo del nivel neurológico son funcionales.
Lesión Medular Incompleta E: La fuerza y la sensibi-
lidad prácticamente son normales.
Se puede clasificar también en Tetraplejia y Para-
plejia, tomando en cuenta el nivel neurológico: es el
último nivel sano tanto sensitivo como motor. Por debajo
de este nivel se encuentran alteraciones aunque sean
mínimas.
Además de la pérdida de sensibilidad y movimiento,
las personas con lesión medular también experimentan
otros cambios. Por ejemplo, pueden presentar un mal
funcionamiento de la vejiga y los intestinos. Las funcio-
nes sexuales frecuentemente también se ven afectadas
y, en el caso de la eyaculación, el hombre normalmente
se ve disminuido en sus capacidades normales. Esto
conlleva problemas en fertilización, caso contrario a la
mayoría de las mujeres. Sin embargo, siempre existe la
posibilidad de tratamientos de fertilización u otras opcio-
nes.
Otros efectos de la lesión medular pueden ser la dis-
minución de la presión sanguínea, la imposibilidad de
regular la presión sanguínea de forma efectiva, el mal
control de la temperatura corporal, la falta de sudoración
por debajo del nivel de la lesión y el dolor crónico.
Este trabajo se concentrará en la alteración del siste-
ma urinario como una de las secuelas de las lesiones
medulares y revisará las posibilidades de abordaje del
problema, considerando el daño en la médula espinal
como transitorio, perdurable o definitivo.
Visión de Enfermería Actualizada | 1 3
▲ PRESENTACIÓN DE CASO
CONSIDERACIONES DEL APARATO URINARIO
Los riñones y el aparato urinario, que incluye los riño-
nes, los uréteres, la vejiga y la uretra, filtran y eliminan de
la sangre las sustancias de desecho. Si no fuera por los
riñones, los productos de desecho y las toxinas pronto se
acumularían en la sangre a niveles tóxicos y, por lo tanto,
peligrosos. La orina, producida por los riñones, contiene
los productos secundarios del metabolismo corporal
-sales, toxinas y agua- que van a parar a la sangre.
Aparte de eliminar los productos de desecho, los riño-
nes controlan y mantienen el equilibrio corporal de
agua, garantizando que los tejidos reciban suficiente
cantidad para funcionar adecuada y saludablemente.
UBICACIÓN DE LOS RIÑONES Y FUNCIONAMIENTO
DEL APARATO URINARIO
Riñones:
Órgano par, situado en la cavidad abdominal, debajo
de la caja torácica, uno a cada lado.
El riñón derecho se encuentra debajo del hígado, por
lo que está algo más bajo que el izquierdo. El riñón de
un adulto mide aproximadamente 13 cm de largo por 8
cm de ancho, con un grosor de unos 3 cm. Tiene una
capa externa denominada corteza, que contiene las uni-
dades de filtración. La parte central del riñón, la médu-
la, consta de 10 a 15 estructuras en forma de abanico
denominadas pirámides. Éstas drenan orina en unos
tubos colectores denominados cálices. Una capa de
grasa envuelve a los riñones para protegerlos y contri-
buir a mantenerlos en su sitio.
He aquí cómo filtran la sangre los riñones: la sangre
llega a ambos riñones a través de la arteria renal, que
entra en cada riñón a través del hilio. Cuando entra en
la corteza, la arteria se ramifica para llegar a todas las
nefronas, existe 1 millón de ellas.
Cada una de las nefronas contiene un filtro denomi-
nado glomérulo, que, a su vez, contiene una red de
diminutos vasos sanguíneos denominados capilares. El
fluido filtrado y extraído de la sangre por el glomérulo
desciende por una estructura diminuta en forma de tubo
denominada túbulo, que regula el nivel de sales, agua y
productos de desecho que se excretan por la orina.
La sangre filtrada sale del riñón a través de la vena
renal y vuelve a fluir hacia el corazón.
Mientras la sangre se encuentra en los riñones, el
agua y otros componentes de la sangre (como los áci-
dos, la glucosa y otros nutrientes) vuelven a ser reabsor-
bidos por el torrente sanguíneo. El producto de desecho
de este proceso es la orina, una solución concentrada
que contiene agua, urea -un producto secundario de la
descomposición de las proteínas-, sales, aminoácidos,
productos secundarios de la bilis hepática, amoníaco y
cualquier otra sustancia que no pueda ser reabsorbida
por la sangre. La orina también contiene pigmentos uri-
narios, un producto sanguíneo coloreado que es el que
confiere a la orina su característico color amarillo.
La pelvis renal, ubicada cerca del hilio, recoge la
orina que fluye desde los cálices. Desde la pelvis renal,
la orina sale de los riñones a través de los uréteres.
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Uréteres:
• Órganos acordonados, flexibles y huecos, que unen a
cada riñón con la vejiga.
• Función: canalizar la orina desde la pelvis renal hasta
la vejiga, a través de movimientos de contracción
involuntarios ondulantes.
Son los tubos que transportan la orina desde cada
riñón hasta la vejiga urinaria.
Vejiga urinaria:
• Órgano esférico, elástico, impar y hueco. La pared
está formada por el músculo detrusor urinario, situa-
do en la pelvis, la parte más baja del abdomen.
• Función: almacenar la orina proveniente de los riño-
nes, para luego ser eliminada a través de la uretra.
• Su capacidad: es variable, acepta 500 cc como can-
tidad máxima sin que sufra daño el músculo detru-
sor.
La vejiga se dilata conforme se va llenando y puede
albergar en su seno aproximadamente medio litro de
orina en un momento dado (un adulto promedio orina
aproximadamente 1,5 lts de orina al día). Un adulto
necesita producir y excretar por lo menos un tercio de
esta cantidad a fin de eliminar adecuadamente los pro-
ductos de desecho del cuerpo. Orinar en forma excesi-
va o escasa puede ser un indicador de enfermedad.
Cuando la vejiga está llena, las terminaciones nervio-
sas de sus paredes musculares envían impulsos al
cerebro. Cuando una persona se dispone a orinar, las
paredes de la vejiga se contraen y el esfínter, un mús-
culo en forma de anillo que controla la salida de la veji-
ga a la uretra, se relaja. La orina es expulsada fuera del
cuerpo desde la vejiga a través de la uretra, otra estruc-
tura en forma de tubo. En los hombres, la uretra acaba
en la punta del pene, y en las mujeres, justo encima de
la abertura vaginal.
• Cuando está vacía, presenta el
aspecto de un balón deshinchado,
que a medida que va almacenando
orina, paulatinamente comienza a
distenderse.
• En la base de la vejiga se sitúa el
cuello vesical (esfínter interno) y el
esfínter externo. Son las dos llaves
que permiten la salida de orina por la
uretra al exterior.
INERVACIÓN DEL SISTEMA
URINARIO INFERIOR
• La micción es un acto reflejo del
organismo que puede ser, en condi-
ciones normales, activado o inhibido
por la voluntad.
• La micción (emisión de orina) y la continencia (reten-
ción de orina) son el resultado de la perfecta función
y coordinación de la vejiga y la uretra.
ADECRA
 PRESENTACIÓN DE CASO

▲
REGULACIÓN NERVIOSA DE LA VEJIGA COMPORTAMIENTO VESICAL
Y ESFÍNTERES
1. Cerebro. Parapléjicos con niveles Parapléjicos con niveles
2. Sistema nervioso simpático. altos de lesión medular. bajos de lesión medular.
3. Centro medular sacro.
4. Nervio que conecta la médula espi- Vejiga hiperrefléxica Vejiga arrefléxica
nal, el sistema nervioso parasimpático (automática) (autónoma)
con el músculo detrusor vesical.
5. Nervio que conecta el sistema nervio- DRENAJE DE LA VEJIGA NEUROGÉNICA
so simpático con el cuello vesical. Inmediatamente después de la lesión medular, la veji-
6. Nervio que conecta la médula espinal con el esfínter ga se encuentra en una fase en la que es incapaz de
externo. expulsar la orina al exterior, con riesgo de distensiones
7. La sensación de vejiga llena se transmite al Centro Sacro. vesicales si no se buscan los medios para su vaciamien-
to.
ACTO DE LA MICCIÓN En esta fase, habitualmente se utiliza el sondaje vesi-
• Al momento de vaciar la vejiga, aumenta la presión cal permanente.
abdominal por la contracción voluntaria del diafragma
y los músculos abdominales. Esta contracción VEJIGA HIPERREFLÉXICA (Fig. 1)
aumenta la presión sobre la vejiga. Es la vejiga que suelen tener los parapléjicos con
• Se produce apertura voluntaria del esfínter externo. nivel de lesión dorsal.
• Esta diferencia de presiones ocasiona la contracción Impida al paciente que sea consciente de la sensa-
refleja del músculo detrusor y consecuentemente la ción de distensión vesical y vejiga llena, por lo tanto, no
apertura del esfínter interno o cuello vesical, provo- habrá deseo miccional, "faltarán las ganas de orinar", se
cando y facilitando así la salida de la orina al exterior. perderá el control voluntario de la misma.
En este caso, el estímulo más frecuente para que la
vejiga se contraiga será una distensión de las fibras
MICCIÓN
musculares vesicales por acumulación de orina, cuya
1. La vejiga cantidad no debe ser mayor de 200 cc a 250 cc.
transmite la in-
Pequeñas cantidades de orina, espasmos, cambios
formación ha-
de posición del sujeto, golpes de tos, etc., todos pueden
cia el cerebro
desencadenar el "reflejo de micción", dando lugar a pér-
el deseo de
didas involuntarias de orina (incontinencia urinaria).
micción.
El paciente tiene la posibilidad de desencadenar el
2. El cerebro
reflejo de micción, si se estimula con golpes secos en la
permite la con-
zona inferior del abdomen, ejerciendo de esta forma un
tracción del
cierto control sobre la micción. A esta maniobra se la
músculo vesi-
denomina "estimulación suprapúbica"
cal y apertura
de esfínteres.
3. Después de MANIOBRA DE ESTIMULACIÓN SUPRAPÚBICA (Fig. 2)
la micción se relaja la vejiga y se contrae el esfínter • La estimulación suprapúbica se realiza mediante gol-
interno. pes rítmicos en la parte inferior del abdomen.
• La eficacia de este estímulo aumenta con la duración
"VEJIGA NEUROGÉNICA" y velocidad del golpeteo, por lo que se deberá ejerci-
tar el estímulo al menos durante un lapso de 5 a 10
Disfunción vesical neurogénica
minutos.
Se llama vejiga neurógena o disfunción vesical neuro- El comportamiento es el que da origen al nombre de
génica al estado patológico caracterizado por la pérdida estas vejigas.
del funcionamiento de la vejiga, debido a la interrupción
total o parcial de las
vías, de los centros de la
micción o de los nervios
que llegan hasta ella.
Con la lesión medular
no se siente el deseo de
orinar y cuando se acu-
mula mucha orina en la
vejiga, se producen es-
capes. Fig. 1. Fig. 2.

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 PRESENTACIÓN DE CASO
▲

SIGNOS DE LLAMADA EN LA VEJIGA HIPERREFLÉXICA contrario (reflujo vesico-ureteral) y provoque daños

Es importante que el paciente aprenda a interpretar irreparables en los riñones.
una serie de síntomas que aparecen ante la distensión • Infecciones urinarias, al no vaciarse adecuadamente la
vesical: vejiga, condiciona un ambiente propicio para el de-
• Dolor de cabeza. sarrollo de microorganismos.

• Sudoración.
• Escalofríos.
VEJIGA ARREFLÉXICA
Si la lesión se localiza en la
médula sacra y, por tanto, se
encuentra destruido el propio
centro de la micción o si la
lesión afecta los nervios que
conectan la vejiga con ese
centro medular sacro, la mic-
ción nunca podrá desencade-
narse por sí sola.
Por tanto, el vaciado vesi-
cal depende de maniobras
externas que se realizan para
aumentar la presión de la
vejiga, propulsando la orina
hacia el exterior.
MANIOBRA DE CREDÉ
Consiste en una presión
con la mano en la región
inferior del abdomen, encima
del pubis durante un período
de 15 a 30 segundos.
Sólo debe realizarse cuan-
do el médico lo indique, ya
que en algunos casos puede
ser perjudicial, sobre todo si
no se tiene la seguridad de
que el sistema esfinteriano se
abre adecuadamente durante
la compresión vesical.
Otro sistema de vaciado consiste simplemente en con-
traer los músculos del abdomen, ya que generalmente los
pacientes de este tipo de vejigas tienen los músculos
abdominales en perfecto estado y mantienen indemne
esa capacidad de utilizar la musculatura abdominal.
COMPORTAMIENTO DE LOS ESFÍNTERES
En condiciones normales, la vejiga urinaria será capaz
de vaciar correctamente toda la orina que almacena en
su interior, ya que la contracción vesical se acompaña de
una sincrónica apertura del cuello vesical y de una rela-
jación del esfínter externo.
En un lesionado medular, este sincronismo se encuen-
tra alterado por la propia lesión.
Este hecho tiene dos consecuencias:
• Aumento de la presión que se genera dentro de la veji-
ga, que puede dar lugar a que la orina fluya en sentido
DRENAJE CON SONDA VESICAL
PERMANENTE
Se basa en la introducción
de una sonda flexible por la
uretra hasta llegar a la vejiga,
que se sujeta inflando con
agua destilada estéril un
globo situado a 2 cm o 3 cm
del extremo que descansa
dentro de la vejiga, permitien-
do así la salida de orina de
forma continua.
• Está indicada en las primeras fases de la lesión medu-
lar, cuando el estado general del paciente no permite
disminuir la ingestión de líquidos.
• Debe retirarse luego para pasar al sondaje vesical
intermitente tan pronto como sea posible, evitando así
posibles complicaciones por uso prolongado.
• También se utiliza en casos de ser necesario realizar
un balance de ingreso y egreso de líquidos.
CUIDADOS Y PRECAUCIONES DE LA SONDA
VESICAL PERMANENTE
• Se utilizará siempre un sistema de circuito cerrado en
el que la sonda y la bolsa forman una unidad única;
nunca deben ser separadas.
• En caso de que se desconectaran por accidente, será
preciso cambiar todo el circuito.
• Se mantendrá la sonda libre de secreciones secas, rea-
lizando higiene de la zona con algún líquido antiséptico.
COMPLICACIONES DEBIDO AL USO PROLONGADO
DE LA SONDA VESICAL PERMANENTE
• La propia compresión del catéter sobre la pared uretral
impide que se forme una película que la lubrique,
dando lugar a la aparición de inflamaciones locales de
la uretra (uretritis).
• Litiasis vesical: la sonda actúa como cuerpo extraño
dentro de la vejiga y favorece el depósito de sales que
podrán formar una cáscara alrededor de la sonda.
Estas partículas se desprenden y constituyen núcleos
de formación de ulteriores cálculos.
• Infecciones urinarias de todo el tracto urinario.
SONDAJE VESICAL INTERMITENTE
Muchas veces, cuando el paciente no logra miccionar
por sus propios medios, se recurre al sondaje intermitente.
En este caso se utilizan sondas sin balón de fijación, ya
que sólo permanecen en la vejiga el tiempo que dura el
vaciado de la misma.

1 6 | Visión de Enfermería Actualizada ADECRA


• La técnica se basa en vaciar la vejiga periódicamente
con sondajes vesicales, además de controlar la inges-
ta de líquidos para evitar que ésta se dilate por exceso
de orina, entre sondaje y sondaje.
• Una cantidad mayor de 500 cc es perjudicial para la
mayoría de las vejigas. Cuando esto ocurra es necesa-
rio limitar de forma severa el consumo de líquidos,
aumentar el número de sondajes diarios o bien hacer
ambas cosas al mismo tiempo.
RESIDUAL URINARIO
Se define como residual urinario al volumen de orina
que queda en la vejiga después de orinar, independiente-
mente de la maniobra necesaria para el desencadena-
miento de la micción.
Establecer cuál es la orina residual en una vejiga sana
es muy fácil y basta sólo con sondar al afectado, midien-
do la orina que se extrae una vez que él voluntariamente
ha orinado.
En caso de que las residuales sean mayores de 100 cc
será preciso mantener los cateterismos vesicales intermi-
tentes hasta que se realice el estudio urodinámico opor-
tuno.
ESQUEMA DE USO DE CATETERISMO VESICAL
Cateterismo cada 6 horas (400 cc líquido v.o.)
Menos de 100 cc de residuo
Cateterismo cada 8 horas (600 cc líquido v.o.)
Menos de 100 cc de residuo
Cateterismo cada 12 horas (800 cc líquido v.o.)
Menos de 100 cc de residuo
Cateterismo cada 24 horas (sin límite de líquido v.o.)
Menos de 100 cc de residuo
Suprimir cateterismo
El número diario de cateterismos dependerá de la efi-
cacia de los músculos abdominales para vaciar la vejiga
y/o de la cantidad de líquido que se beba.
Publicaciones científicas han demostrado la efica-
cia de esta técnica, siempre que se realice con un
mínimo de requisitos:
• Guardando las normas de higiene.
• Utilizando sondas de calibre adecuado que no provo-
quen heridas en la uretra, y siempre bien lubricadas.
MARZO 2009
PRESENTACIÓN DE CASO
▲
• Evitando las dilataciones vesicales por exceso de orina
entre cateterismos, mediante la disminución de la
ingesta de líquidos o el aumento del número de sonda-
jes.
• Cuando se reinicia la educación vesical, es decir, cuan-
do se retira por primera vez la sonda vesical perma-
nente para iniciar los sondajes intermitentes, las condi-
ciones generales del paciente impiden que él mismo
pueda realizarlos.
• En esta primera fase son efectuados por enfermería de
modo estéril, ya que el riesgo de infección en el hospi-
tal es mayor que en el domicilio.
Una vez pasada la etapa aguda, cuando el paciente
puede sentarse en la silla de ruedas, es posible que lleve
la responsabilidad del vaciamiento vesical mientras dura
la reeducación vesical o como sistema de vaciado defini-
tivo.
Para ello deberá ser convenientemente educado y
durante el tiempo que permanezca hospitalizado,
deberá realizarlo con la mayor asepsia posible, debi-
do al mayor riesgo de infección. La técnica es similar
al cateterismo limpio, pero se utilizarán guantes esté-
riles.
TÉCNICA DE AUTOSONDAJE INTERMITENTE LIMPIO
Esta técnica, aplicada tanto en hombres como en mu-
jeres, debe ser perfectamente conocida y manejada por
todos aquellos que, teniendo lesión medular, pueden
efectuarla.
Debemos señalar que el hecho de que el sondaje sea
limpio y no estéril, no implica que no se tengan que cum-
plir ciertas medidas higiénicas con el fin de evitar muchos
problemas de irritaciones locales y cuadros de infección
urinaria.
Técnica de autosondaje vesical intermitente limpio
en varones:
Lavar las manos con
agua y jabón.
Retirar el prepucio y
limpiar el glande.
Limpiar el meato uretral
mediante gasas húmedas
en solución antiséptica,
con movimientos suaves
desde el meato hacia
atrás.
Retirar la sonda lubricada de su
funda y sujetarla enteramente con
una mano. Introducir la sonda den-
tro de la uretra suavemente hasta
notar una ligera resistencia.
Tras notar una pequeña dificultad,
tirar suavemente del pene hacia
arriba o abajo, mientras se introdu-
ce el resto de la sonda.
Visión de Enfermería Actualizada | 1 7
▲ PRESENTACIÓN DE CASO
Cuando se llega a la vejiga, comenzará a salir orina
por la sonda.
Sosteniendo la sonda con una mano, facilitar la salida
de orina, contrayendo la presión del abdomen sobre la
vejiga mediante la tos, inspiraciones profundas, etc.
Al final presionar con el puño cerrado en la zona
suprapúbica.
Técnica de sondaje vesical intermitente limpio en
mujeres:
Es aconsejable que, al menos duran-
te los primeros sondajes, la mujer se
siente en el baño y sitúe delante de ella
un espejo sobre un banquito, para
poder ver correctamente sus genitales.
Es necesario lavar las manos con
agua y jabón
Se deben lavar los labios mayores y
menores, siempre en dirección de arri-
ba abajo. Se separan con los dedos
índice y pulgar de una mano, los labios
mayores y menores, y se procede con
una gasa humedecida en solución anti-
séptica, a limpiar el meato hacia afuera
y abajo.
Se introduce la sonda lubricada por
la uretra hasta alcanzar la vejiga.
Comenzará a salir orina por la sonda.
MÉTODOS PARA EL CONTROL DE LA
INCONTINENCIA URINARIA
• Colector de orina.
• Apósitos absorbentes.
COMPLICACIONES DE LA VEJIGA
NEUROGÉNICA
Infecciones del tracto urinario:
Representan, después de la úlceras,
la segunda causa de enfermedad del
lesionado medular. El propio comporta-
miento de la vejiga neurógena tras la
lesión predispone su aparición.
Causas:
1. Debidas a la propia vejiga neuró-
gena:
• Dilatación que se produce en la vejiga por una reten-
ción urinaria.
• Reflujo vesicoureteral por aumento de la presión den-
tro de la vejiga, al no poder eliminar la orina a través
de los esfínteres.
• Grandes volúmenes residuales de orina.
• Cálculos vesicales.
2. Debido a factores asociados con el medio
ambiente:
• El grado de conocimiento que el lesionado tenga
sobre el comportamiento del sistema urinario, la higie-
ne personal, la reinserción laboral, etc.
3. Debido a factores derivados del uso de sondas:
• Sondaje vesical permanente.
1 8 | Visión de Enfermería Actualizada
Diagnóstico:
El diagnóstico de la infección se hace por los sínto-
mas y por las pruebas de laboratorio.
Es recomendable realizar un control periódico de la
orina para conocer los microbios que colonizan habi-
tualmente la vejiga y, en el caso de que se produzcan
síntomas, el médico contará con la información necesa-
ria para comenzar con el tratamiento lo antes posible.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
DE LAS SONDAS VESICALES
• Los griegos las llamaban "Demissorium".
• Los romanos, "Syringa".
• Los chinos las fabricaban con hojas de cebolla recu-
biertas con laca, y mencionan haberlas utilizado en el
vaciamiento de vejigas distendidas.
• Los sumerios, en cambio, las usaban de oro debido a
su mayor maleabilidad.
• Avicena, en 1936, realiza ya una minuciosa descrip-
ción del modo de introducir la sonda: "Debe ser intro-
ducida de forma suave, sin forzar". Fabricó, además,
sondas con piel de animales tratados con bálsamo y
sangre bovina para hacerlas firmes, lubricándolas
con algún queso graso.
• En la Edad Media, las sondas más populares eran las
de plata, por sus propiedades antisépticas y de male-
abilidad.
• A partir del siglo XVI se tien-
de a fabricar sondas blandas,
que para ser introducidas no
causaran heridas.
Existen referencias del modo
de colocación, Sculteus de Ulm
(1595-1645) describió e ilustró
varias técnicas quirúrgicas en
su obra conocida como "Ar-
mamentorium Chrurgicum". Co-
mo curiosidad de esta época, el catéter se colocaba de
pie, de rodillas o sentado.
• Buscando mayor flexibilidad, en 1700 se realizaron
en París varios intentos sin éxito. Un platero llamado
Bernar, ideó la forma de recubrir un tubo cilíndrico
tejido en seda con goma, pero su calidad era muy
pobre y a la temperatura del cuerpo se disolvía. Así
se desprendían fragmentos en la vejiga que provoca-
ban posteriormente cálculos.
• Auguste Nelaton (1807-1873) resolvió este problema
incorporando el proceso de vulcanización, ideado por
Good Year, a la fabricación de sondas, que mante-
nían las propiedades de flexibilidad, firmeza y mayor
duración.
El siguiente paso fue la sujeción del catéter dentro de
la vejiga; en siglos anteriores, se había conseguido fijar
atando el catéter al pene y al vello pubiano en el hom-
bre o cosido al orificio uretral en
la mujer.
• En 1929 el Dr. Foley, con la
aparición del látex, creó un
catéter que incluía un balón
inflable.
ADECRA

• En 1937 presentó un artículo
sobre un catéter fijo para ser utili-
zado como drenaje permanente
en la vejiga, actualmente la
"sonda Foley".
TIPOS DE SONDAS VESICALES
1. Dependiendo de su indicación, podemos clasifi-
car las sondas en dos tipos:
• Con balón de retención
Sondaje permanente
• Sin balón de retención
Sondaje intermitente
2. Según su material de fabricación, pueden diferen-
ciarse los siguientes tipos:
• Silicona (1 mes de duración, sondaje permanente).
• Sicolátex (10 a 15 días de duración, sondaje permanen-
te e intermitente).
• PVC (sondaje intermitente)
3. Según su tamaño, se clasifican según la medida
de la circunferencia externa del catéter, representada
en mm.
El tamaño aumenta de dos en dos desde 8 a 30 según
la escala de Charriere (CH).
Los más utilizados en adultos son de 14 CH a 16 CH,
excepto cuando existe mucho sedimento cuando se reco-
mienda usar calibre 18 CH.
ESFÍNTER ARTIFICIAL
Es un dispositivo que sustituye al esfínter externo de la
uretra (última barrera para la salida de orina por la uretra).
Necesita cirugía para su colocación. En reposo permane-
ce cerrado, por tanto el sujeto no tiene escapes de orina.
En el momento de la micción, se abre presionando un
mando situado debajo de la piel. Aunque es posible colo-
carlo en las vejigas que corresponden a lesiones medula-
res bajas, la experiencia no es buena y generalmente son
retirados por las complicaciones que producen.
MARCAPASOS VESICAL / ELECTROESTIMULADOR VESICAL
Accionando un dispositivo situado debajo de la piel del
abdomen, se produce una micción y evita los escapes de
orina hasta que se realice una nueva micción. Se implan-
ta mediante intervención quirúrgica. Requiere un estricto
seguimiento urológico para evitar complicaciones. Con el
tiempo es necesario hacer recambio de las piezas por
desgaste, por lo que es preciso realizar nuevas cirugías.
La experiencia en lesionados medulares es buena si se
siguen todas las indicaciones urológicas.
RECOLECCIÓN DE ORINA EN PACIENTES CATETERIZADOS CON
SONDA PERMANENTE
Deben realizarse correctamente en condiciones ideales
de asepsia, ya que una recogida inadecuada puede dar
lugar a que aniden microbios de otros lugares y se alteren
los resultados.
La recolección de orina en pacientes con sondas de sali-
da por la vía natural y las de cistotomía se realizan pinzan-
do la sonda durante al menos 1 hora y se recoge en frasco
estéril una porción de orina después de dejarla fluir libre-
mente por unos instantes a través de la sonda desconecta-
MARZO 2009
▲
PRESENTACIÓN DE CASO
da. Para evitar posibles iatrogenias infecciosas en el acto
de conexión y desconexión de la sonda, la mayoría de los
fabricantes han colocado en la sonda un dispositivo espe-
cial para que la orina pueda ser extraída con la ayuda de
una jeringa mediante punción de la goma o plástico.
No es posible realizar la técnica del pinzamiento en
aquellos pacientes con sondas de nefrostomía o urete-
rostomía por el peligro de iatrogenia ascendente que
comporta. Se recomienda la extracción de orina por pun-
ción del dispositivo previo a la bolsa colectora. En caso
de una sonda con ausencia del dispositivo mencionado,
no queda otra alternativa que desconectar asépticamen-
te la sonda de su bolsa colectora, desinfectar la boca de
ambas, secar la boca de la sonda, dejar gotear libremen-
te durante un minuto, después recolectar en frasco esté-
ril durante no más de 10 minutos y finalmente volver a
conectar el circuito. Nunca se deben aceptar las orinas
procedentes de las bolsas colectoras, porque la contami-
nación es tan elevada que invalida cualquier intento de
valoración, o, si se usa la técnica de añadir antisépticos a
las bolsas, sucede todo lo contrario y se corre el peligro
de informar resultados negativos erróneamente.
CONCLUSIÓN
La atención de pacientes con lesiones medulares impli-
ca actitud y aptitud por parte de la enfermera. Desarrollar
la actitud significa el logro de actuar con tolerancia, con
respeto, con firmeza y convicción al momento de cuidar y
educar al paciente que va a requerir mucho apoyo y
acompañamiento en su rehabilitación. Las aptitudes, las
competencias y la actualización son condiciones necesa-
rias para el manejo de estos pacientes, como la aplica-
ción de la experiencia individual, que en muchos casos
es tan útil como el conocimiento científico. El logro del
control de los problemas asociados a la vejiga neurogéni-
ca va a significar un aporte para el futuro desenvolvimien-
to de las personas con este problema.
La intervención de enfermería, en el día a día, incide
en forma directa en el autocuidado y en la independencia
que son capaces de lograr estos pacientes. Por ello, es
esencial que enfermería comprenda que el dominio técni-
co, el conocimiento científico y el contacto con el pacien-
te servirán de base para brindar un cuidado de calidad.
La evidencia de esto último, sumado al potencial humano
de cada persona que se cuida, harán de su vida una
oportunidad de proyección y realización.
Bibliografía
www.aniorte-nic.net/trabaj_vejiga_neurog.htm
Perin Stryker, R. Enfermería de Rehabilitación. Editorial Intera-
mericana S.A., México 1874.
Esclarín de Ruz, A., De Pinto Ventola, A. Lesión Medular Vejiga
e Intestino, Coordinación editorial e ilustraciones. Coloplast
Produxtos Médicos, S.A., Madrid, 2002.
Brunner L. S. y Suddart D. S., Enfermería Médico Quirúrgica.
6ta. Edición, Vol. 2. Editorial Interamericana S.A., México, 1988.
Miller / Keane, Diccionario Enciclopédico de Enfermería, 5ta.
Edición, Buenos Aires, año 1996.
Visión de Enfermería Actualizada | 1 9