You are on page 1of 53

Differential

 Diagnosis  of  Orofacial  Pain,  


Biomechanics,  Adaptation  &  Prognosis  
Part  1  
 

Lorenzo  M.  Prats  DMD,  FAGD,  MHA  


Baylor  College  of  Dentisty  
                                         References  
History  

TMJ  Pain-­‐dysfunction     Temporomandibular    


Syndrome   Dysfunction  

 
1954  Schartz  reported  inactivation  of  
TPs  by  Procaine  injection  was  an  important                                                                                                                                                                                                              1969  Laskin  emphasized  the  pshychophysiological  
part  in  the  tx  of  TMJ  pain.                                                                                                                                                                                                                                                                                  nature  and  proposed  MPD                                                                                                                                                                                        
Myofacial  Pain  
Dysfunction  

                                                                                                                                                                         Mutual  agreement  ADEA  will  be    


 Costen’s  
                                               1934  
 neuralgia.  
         M    andibular  
     P  lacement  
         joint  
                                                                                       referred    to  as  Orofacial  Pain  
of  cork  bw  anterior  
Syndrome   teeth  helped  w  
diminishing  pain.  

Orofacial  Pain  
 
 
 

*  Travell  JG,  Simmons  DG  Myofacial  Pain  and    Dysfunction  The  Trigger  Point  Manual    Ch  (2)  pp10-­‐11  
Orofacial  Pain  
*  Pain  is  defined  by  the  International  Association  for  the  
Study  of  Pain  as  “  an  unpleasant  sensory  and  emotional  
experience  associated    with  actual  or  potential  tissue  
damage  or  described  in  terms  of  damage”  Pain:(Suppl  3):S1-­‐S226,1996    
The  thought  that  pain  can  be  felt  in  the  absence  of  any  tissue  injury  is  
foreign  to  many  clinicians!  
*  Suffering:  Refers    to  the  way  in  which  the  individual  reacts  
to  the  perception  of  pain.  Past  experiences,  expectations,  
perceived  threat  of  the  injury  and  the  amount  of  attention  
given  to  the  injury.  
*  Pain  behavior:  Refers  to  the  individual’s  audible  and  visible  
actions  to  communicate  his/her  suffering  to  others.  
*  Considerations:  
 Orofacial  Pain  
*  Pain  is  one  of  the  most  powerful  negative    emotions  of  humans  experience.  
*  Acute  pain  provides  protection  from  environment  (nociceptive  reflex).  It  is  basic  to  
survival!!!  
*  Chronic  pain  lasts  far  longer  than  healing,  has  no  protective  value!!  It  can  be  
destructive  to  the  human  spirit  and  quality  of  Life.  
*  Prevalence  of  Orofacial  pain  in  the  general  population  in  30-­‐31y/o  has  been  reported  
23%.    Macfarlane  TV,  Kenealy  P,    Commun  Dent  Oral  Epidemiol  37(5):438-­‐450,2009      
*  In  another  study  23%-­‐24%  of  45  y/o  reported  pain  while  chewing.  Riley  JL  III,  Gilbert  GH  Pain  90(3):
245-­‐256,2001.  

*  Most  health  care  providers  are  not  trained  to  


           manage  chronic  pain.  
*  45%  of  human  sensory  cortex    
           is  dedicated  to  face  and  mouth.    
*  Chronic  Orofacial  pain  has  an  emotional    
           component.  Pain  felt  in  orofacial  structures  is  
         more  threatening,  meaningful  and  personal      
         than  pain  felt  in  other  areas  of  the  body.  
Modulation  of  Pain  
*  One  of  the  most  important  mechanisms  for  the  modulation  of  
pain  is  attributed  to  various  structures  collectively  known  as  
descending  inhibitory  system.  
*  The  descending  inhibitory  system  will  modulate  impulses  to  
cortex  that  could  be  interpreted  as  pain  by  assisting  the  
brainstem  in  suppressing  this  input.  (Neurotransmitter  
Serotonin).  Sleep  can  be  affected  when  the  system  is  altered  
causing  altered  pain  perceptions.  
*  Remember  REM  stage  restoration  of  neurotransmitters  
*  Secretion  of  endorphins  and  enkephalins  (benefits  of  aerobic  
exercise)  

*  JP  Okeson  Management  of  Temporomandibular  Disorders  and  Occlusion  7th  ed    Ch(2)p39  
Descending  Inhibitory  
System    (down  
*  What  comes  first?     regulation)  
       Chronic    Pain  or  sleep    
       disturbance?  
Non-­‐REM  stage  
(Serotonin  synthesis)  

Pain  input  from  


periphery  receptors  
(dorsal  root  
ganglia)  
Sleep  cycle  
*  To  better  understand  nocturnal  bruxism    and  pain  modulation  one  should  have  an  appreciation  of  the  sleep  process.    
*  Polysomnogram  (EEG)  registers  brain  activity  during  sleep.  It  reveals  two  basic  types  of  brainwave  activity    
*  α  waves  10/sec.  light  early,  stage  sleep  (fast)  
*  Δ  waves  .5-­‐4/sec.  deeper,  stage  (slow)  
*  Sleep  cycle  divided  into  4  stages  of  non-­‐REM  followed  by  a  period  of  REM:  Stages  1,2  early  phase  have  predominant  α,  stage  3,4  
predominant  Δ.  

  Stage  1    α  10/sec  
80%  Non  REM:  
Restoration  for   Stage  2    α  10/sec    
One  complete  
body  systems  
cycle  60-­‐90mins  
(RNA,  proteins,  
Stage  3    Δ  .4-­‐5/sec   4-­‐6cycles  per  
neurotransmitters  
night  sleep  
etc.)  Physical  rest  
Stage  4    Δ  .4-­‐5/sec    

 Usually  part  of  Stg  4    


20%  REM:  Restoration  of  f(x)  in  
brainstem  and  cortex.    Emotions  
are  smoothed  out.  Muscle  
twitching    face  and  extremities,  
alterations  in  HR  and  breathing.  
Dreaming  80%  pts.  will  
remember  if  awaken  at  this  8  
stage.  Psychic  rest.  
Types  of  Pain  

I  want  to  be  there  


but  I  can’t!!  
Emotional    PAIN  
Types  of  Pain    
*  To  better  understand  and  treat  pain  clinicians  must  
differentiate  source  from  site.    
*  Source:  actual  origin  of  pain,  Site:  where  pt.  describes  feeling  
pain.  
*  Primary  Pain:  Source=Site  (toothache)  
*  Heterotopic  Pain:  (Occurring  in  a  abnormal  anatomic  position)  
*  Central  Pain:  Caused  by  tumor  or  any  disturbance  in  CNS.  Pain  
often  felt  in  peripheral  structures  accompanied  by  systemic  
conditions  like  nausea,  balance  disorders.  
*  Projected  Pain:  Neurologic  disturbance  cause  pain  to  shoot  down  
to  peripheral  distribution  of  same  nerve.  Nerve  entrapment.  
*  Referred  Pain:  sensations  are  felt  not  with  involved  nerve  but  in  
other  branches  or  even  a  different  nerve.    
JP  Okeson  Management  of  Temporomandibular  Disorders  and  Occlusion  7th  ed    
Ch(2)p41  
 
Central  Excitatory  Effect  
Continuous  deep  Pain    can  create  an  excitatory  effect  on  other  
unassociated  neurons.  

Convergence  of  Descending  tract  of  V  with  


upper  dorsal  roots.  Explains  how  deep  pain  in  
  After  prolonged  pain  stimulus  on  
N1  coming  from  Trapezius  m.  ,  
accumulation  of  

 
cervical  region  can  commonly  be  referred  to  
neurotransmitter  affects  a  
the  face.  Neurons  from  V,VII,  X  share  in  the  
second  neuron  N2,  perceiving  
same  neuronal  pool  with  upper  spine  neurons.  
pain  as  coming  from  TMJ.   N2  

N  1  

11  
 JP  Okeson  Management  of  Temporomandibular  Disorders  and  Occlusion  7  ed    
th

Ch(2)p41  
Central  Excitatory  Effect  
*  Clinical  Manifestation  of  Central  Excitatory  Effect  will  depend  
on  type  of  interneuron  affected  (Afferent,  Efferent,  
Autonomic)  
*  Afferent:  Referred  pain  is  often  reported,  local  provocation  
on  site  of  pain  doesn't  increase  sensation  different  from  
source  of  pain  stimulation.  LA  block  at  source  will  eliminate  
pain  on  both  places,  (site  &  source).  
*  Efferent:  Protective  co-­‐contraction/muscle  splinting  
*  Autonomic:  Variation  of  blood  flow  blanching,  reddening  of  
tissue,  puffy  or  dry  eyelids,  stuffy  or  runny  nose.  
Key:  symptoms  will  be  unilateral  

JP  Okeson  Management  of  Temporomandibular  Disorders  and  Occlusion  7th  ed    Ch(2)p41  
Central  Excitatory  Effect  

*  Not  all  pains  cause  central  excitatory  effect.  The  type  


of  pain  that  can  create  these  heterotopic  pain  is  
constant  not  intermittent,  and  has  its  source  in  deep  
structures,  not  skin  and  gingiva.  Examples  are  
musculoskeletal,  neural,  vascular,  and  visceral  
structures.  
Orofacial  Pain  
* Masticatory  Muscle  Disorders  
*  Patients    report  pain  with  function  such  as  chewing,  swallowing  
and  speaking.  Pain      by  manual  palpation  or  functional  
manipulation.  Restricted  ROM  is  common.  
*  Muscle  pain  will  be  of  extracapsular  origin???  Sometimes  
accompanied  by  acute  malocclusion,  pt  reports  change  in  the  
bite.  
*  Six  Types:  
*  Protective  Co-­‐contraction  (splinting)  
Acute  
*  Local  Muscle  Soreness  
*  Myospasm  (less  frequent)  
*  Myofacial  Pain  
*  Centrally  Mediated  Myalgia  (less  frequent)    
Chronic    
*  Fibromyalgia  (systemic)  
Protective  Co-­‐Contraction  
(muscle  splinting)  

*  CNS  response  to  injury  or  threat    by  altering  function  to  protect  
injured  part  from  further  injury.  
*  CNS  increases  the  activity  of  the  antagonist  m.  during  contraction  
of  the  agonist  m.  
*  Protective  co-­‐contraction  may  occur  during  normal  functional  
activities  such  as  bracing  the  arm  while  using  fingers.  
*  In  the  presence  of  altered  sensory  input  or  pain    such  as  premature  
contacting  new  restoration;  temporalis,  masseter  and  med.  pter.  
may  co-­‐contract  in  an  attempt  to  prevent  restoration  from  
contacting.  
*  Constant  deep  pain  input        Central  Excitatory  Effect  
*  Increased  Emotional  Stress            γ  efferent  system  alter  muscle  
spindle  sensitivity        muscle  tone.  
Muscle  Tone  (Muscle  Spindle)  

JP  Okeson  Management  of  


Temporomandibular  Disorders  and  Occlusion  
7th  ed    Ch(2)p26  
Protective  Co-­‐Contraction  
(muscle  splinting)  

*  Clinical  Manifestation:  
*  Any  restriction  to  mandibular  movement  is  secondary  to  
pain,  but  ROM  will  be  almost  normal  if  opening  is  done  
slowly.  
*  No  Pain  at  rest.  
*  Increased  pain  w  function  and  increased  restriction  of  
movement.  
*  Feeling  of  muscle  weakness.  Pt  complains  of  muscle  getting  
tired  quickly  while  chewing.  (No  evidence  found  of  muscle  
weakness  when  EMG  is  done!)  
*  Co-­‐contraction  is  a  common  phenomenon,  may  be  observed                
during  many  normal  functional  activities.  
 JP  Okeson  Management  of  Temporomandibular  Disorders  and  Occlusion  7  ed    Ch(12)p291  
th
Local  Muscle  Soreness  
(non  inflammatory  myalgia)  

*  Protective  co-­‐contraction  may  turn  into  Local  Muscle  Soreness  if  


continued.    
*  Most  common  muscle  pain  seen  by  dentist.    
*  While  Protective  Co-­‐contraction  is  CNS  induced,  Local  Muscle  
Soreness  represents  a  change  in  the  local  environment  of  muscle  
tissues  due  to  excessive  use  of  the  muscle  or  direct  tissue  damage  
by  IA  block.  
*  Cyclic  muscle  pain  Protective  Co-­‐contraction                Local  muscle  
soreness  
*  Unaccustomed  use:  Pt  starts  bruxing/clenching  never  done  it  
before  muscle  soreness  will  start  24-­‐48  hrs  after.  
*  Increased  emotional  stress.  λ  efferent  
 
Myospasm  (Tonic  Contraction  Myalgia)  
*  Myospasm  is  an  involuntary  CNS  induced  tonic  muscle  contraction.  
*  It  is  a  sudden  shortening  of    a  muscle.  Pt  will  report  pain/tightness  and  often  
change  in  Jaw  position,  mandibular  movement  will  be  very  difficult.  
*  Local  muscle  conditions  that  may  involve  muscle  fatigue  and  changes  in  
electrolyte  balance.    
*  Deep  pain  input  from  pathology  (TMJ,  teeth,  ear),    local  muscle  soreness,  
abusive  TP  
*  Presence  of  another  musculoskeletal  disorder  Kakulas  BA,  Adams  RD:  Diseases  of  Muscle  ed  4  Philadelphia  1985,  
Harper  &  Row  pp725-­‐727.  

*  Clinical  characteristics:   R  Lat  Pter.  


myospasm  

*  Significant  Pain  at  rest  


*  Increased  pain  with  function  
*  Significant  tenderness  to  palpation  
*  Muscle  tightness  
*  Structural  dysfunction  in  occlusion  
Myofacial  Pain    (Trigger  Point  
Myalgia)  

* Defined  as  a  regional  myalgic  pain  


characterized  by  local  areas  of  firm,  
hypersensitive  bands    of  muscle  
tissue  known  as  Trigger  Points  (TP).  
Myofacial  Pain    (Trigger  Point  
Myalgia)  
*  History:  
*  Patients  will  often  present  with  a  misleading  history  that  may  
lead  the  clinician  to  treat  the  heterotopic  pain  and  not  the  
primary  source.    

JP  Okeson  Management  of  Temporomandibular  Disorders  and  Occlusion  7th  ed    Ch(20)p241  
Myofacial  Pain    (Trigger  Point  Myalgia)  
*  We  classify  TPs  as  either  active  (producing  pain)  or  latent  (non-­‐
painful).    
*  Latent  TP  although  non  painful  will  limit  ROM  and  report  weakness  
of  affected  muscle.  
*  May  persist  for  years  after  apparent  recovery  and  may  reactivate.  
*  TPs  tend  to  occur    in  musculo-­‐tendinous  junctions  (Golgi  tendon  
organs),  not  related  to  any  anatomical  feature  of  muscle  such  as  
muscle  spindle  and    neuromuscular  junctions  (found  in  proximity)  
*  Muscle  spindles  have  not  been  found  in  biopsy  of  TPs  

Travell  G  Simmons  G  Myofacial  Pain  and  dysfunction  the    


trigger  point  manual    1983  pp10-­‐36  
Myofacial  Pain    (Trigger  Point  Myalgia)  
*  Clinical  conditions  related  to  MPD:  
*  1.  Protracted  local  muscle  soreness:  muscles  that  experience  continuous  
pain  may  develop  TPs.  
*  2.  Constant  deep  pain:  may  develop  central  excitatory  effects  in  remote  
sites.  If  a  efferent  (motor  neuron)  is  involved  protective  co  contraction  or  
another  TP  (satellite  TP)  may  develop.  
*  3.  Emotional  stress:  may  greatly  exacerbate  MP  (Muscle  spindle  action)  
*  Local  factors:  habits,  posture,  ergonomic  strains.  
*  4.  Sleep  disturbances:  Moldofsky  et  al:  alpha  intrusions  in  delta  sleep  
induced  in  healthy  pts.  developed  musculoskeletal  and  mood  symptoms  
comparable  to  chronic  pain.  Depletion  of  serotonin  is  associated  w  alpha  
intrusions  and  lower  pain  threshold.  

Travell  G  Simmons  G  Myofacial  Pain  and  dysfunction  the    


trigger  point  manual    1983  pp10-­‐36  
Myofacial  Pain    (Trigger  Point  
Myalgia)  
*  Sleep  disturbances  cont.:    
*  Meds:  Non  habit  forming  
*  A.  Dimenhydrinate  (Dramamine)    
*  B.  Diphenhydramine  HCL  (Benadryl)  both  are  
common  antihistamines  25mg-­‐50mg  1/2hr  before  
retiring.    
*  C.  Promethazine  (Phenergan)  12.5mg  hs.  Longer  
duration  for  pt.  that  have  trouble  remaining  asleep.  

Travell  G  Simmons  G  Myofacial  Pain  and  dysfunction  the    


trigger  point  manual    1983  pp10-­‐36  
Trigger  Point  
*  Very  localized  area  in  muscle  tissue  or  tendinous  attachment  felt  
as  painful  taut  bands.  Exact  nature  is  unknown.  Suggested  to  be  
cause  by  sensitization  of  nerve  endings  by  algogenic  (pain  producing)  
substances.  
*  There  may  be  localized  increase  in    T⁰  suggesting  increase  in  
metabolic  demand  and/or  reduction  of  blood  flow  to  area.  
*  Circumscribed  to  a  few  motor  units,  contracting  wo  shortening  
of  muscle,  different  to  myospasm.  
*  Being  a  constant  source  of  deep  pain  they  will  elicit  central  excitatory  effects  with  
possible  heterotopic  pain.  
         If  convergence  of  afferent  neurons  at  CNS  referred  
           pain  will    generally  be  in  a  predictable  pattern.  
 
 
 
JP  Okeson  Mgt  of  Temporomandibular  Disorders  and  Occlusion    7th  ed  Ch  8  pp  154-­‐155,  340-­‐341  
Myofacial  Pain    (Trigger  Point  Myalgia)  
*  What  do  we  see  in  a  TP?  
*  Increased  T⁰  due  to  metabolic  demand  and  or  reduced  
circulation  
*  Abnormal  mitochondrias  due  to  metabolic  stress.  
Serous  exudates  and  mucopolysaccharide  deposits  
consistent  with  an  inflammatory  response.  Presence  of  
Histamines  and  Prostaglandins  that  sensitize  sensory  
nerves.  
*  Palpable  band  not  due  to  muscle  spasm  

Travell  G  Simmons  G  Myofacial  Pain  and  dysfunction  the    


trigger  point  manual    1983  pp10-­‐36  
Myofacial  Pain    (Trigger  Point  
Myalgia)  
*  Normally  the  contractile  activity  is  controlled  by  release  and  rapid  
absorption  of  Ca  stored  in  the  SR.  Release  of  Ca  is  triggered  by  an  
AP.  However  if  there  has  been  any  damage  to  the  SR  with  spillage  
of  Ca,  area  will  sustain  contraction  as  long  as  there  is  available  ATP.  
*  This  contraction  will  continue  
independent  of  AP  and  will  only  
be  stopped  by  elongating    
sarcomere  to  separate  myosin  
heads  form  actin  filaments.  
(Reason  for  the  efficacy  of  stretching)  

Travell  G  Simmons  G  Myofacial  Pain  and  dysfunction  the    


trigger  point  manual    1983  pp10-­‐36  
Myofacial  Pain  
*  Remember:  TPs  may  create  Central  Excitatory  Effects  
that  can  appear  as  referred  pain,  secondary  
hyperalgesia,  protective  co-­‐contraction  or  even  
autonomic  responses.  

*  Secondary  Hyperalgesia/Allodynia:  Increased  


sensitivity  of  tissues  wo  a  local  cause  therefore  will  
not  respond  to  local  block.  Common  location  is  the  
scalp  “  my  hair  hurts”.  
 
Temporal  HA  and  Maxillary  
Toothache  

“HA  due  to  active  TPs  in  the  temporalis  muscle  


is  common,  and  is  described  as  pain  felt  widely  
throughout  temple,  eyebrow  and  behind  eye  
and  in  any  or  all  of  Mx  teeth.”  
 
Temporalis  TPs  may  refer  hypersensitivity  to  
percussion  and  to  moderate  T⁰  changes  into  any  
or  all  upper  teeth  on  the  same  side    

Travell  G  Simmons  G  Myofacial  Pain  and  dysfunction  the    trigger  


point  manual    1983  pp236  
“Masseter  the  
Trismus  Muscle”  

TPs  in  the  superficial  layer  refer  pain  


mainly  to  the  lower  jaw,  molars,  gum  
tissue  and  Mx.  (Not  shown)  
 
TPs  in  the  anterior  border  refer  pain  
to  the  upper  molar  teeth,  adjacent  
gums  and  Mx.  The  maxillary  pain  is  
Kellgren  experimentally    induced  referred   often  described  by  pt.  as  “sinusitis”  
pain    form  masseter  by  injecting0.1  ml  of  6%  
saline  just  above  angle  of  Md  causing  
 
toothache  in  the  upper  jaw  and  TMJ   TPs  on  the  mid  belly  will  refer  pain  to  
lower  molars  and  mandible.  
 
TPs  on  the  lower  edge  close  to  angle  
of  Md    will  project  pain  in  arch  that  
extends  from  to  eyebrow    to  lower  
jaw.  
 
TPs  in  deep  layer  close  to  zygomatic  
attachment  will  refer  pain  deep  into  
the  ear  and  may  even  cause  tinnitus,  
not  associated  with  deafness/vertigo.  

Travell  G  Simmons  G  Myofacial  Pain  and  dysfunction  the    trigger  


point  manual    1983  pp221  
Medial  Pterigoid  Muscle  
“Ache  inside  the  mouth”  
 
Referred  pain  form  this  muscle  projects  vaguely  to  
the  back  of  the  mouth  and  pharynx,  below  and  
behind  TMJ  and  deep  in  the  ear,  but  not  in  the  teeth.   Lateral  Pterigoid  Muscle  
 Very common  
Stuffiness  (barohypoacusis)  of  the  ear  due  to  tensor    
veli  palatini  not  being  able  to  open  Eustachian  tube.   Referred  pain  from  TPs  is  felt  strongly  in  the  TMJ  and  Mx.    The  pain  is  strongly  
Tension  exerted  by  med  pter.  helps  to  keep   associated  with  functional  disorders  of  the  TMJ.  It  is  difficult  to  determine  which  
Eustachian  tube  closed.   division  is  referring  pain  due  to  their  close  proximity.  (sup  vs.  inf  head)    
 

Travell  G  Simmons  G  Myofacial  Pain  and  dysfunction  the    trigger  


point  manual    1983  pp221  
Posterior  Belly  Digastric  Muscle   Anterior  Belly  Digastric  Muscle  
“  Pseudo  SCM  Pain”    
  Pain  from  anterior  belly  TPs  will  refer  pain  to  the  four  
TPs  in  the  posterior  belly  will  project  to  the  upper  part  of   lower  anterior  teeth  and  the  alveolar  ridge  below  them.  
the  SCM  muscle,  throat  in  front  of  muscle  and  sometimes   TPs  are  usually  located  just  under  the  tip  of  the  chin.  
to  the  occiput.    

Travell  G  Simmons  G  Myofacial  Pain  and  dysfunction  the    trigger  point  manual    1983  pp221  
Myofacial  Pain    (Trigger  Point  Myalgia)    
TX  Modalities  

*  Physical modalities: massage therapy, spray and stretch technique,


therapeutic exercise (aerobics three times/wk0 no less 20 mins.),
ultrasound.
*  Biofeedback
*  Pharmacotherapy: antinflamatories agents, muscle relaxants,
antidepressants, anticonvulsants.
*  Intraoral devices: Splint therapy
*  Trigger point injection : Botulin injections, local anesthetic wo
vasoconstrictor, dry needling
 
Trigger  Point  Injection  
•  The  clinician    should  have  knowledge  of  all  structures  
in  the  area  to  be  injected  
•  It  is  intended  to  isolate  the  particular  structure  to  be  
blocked  
•  Clinician  should  have  sound  knowledge  of  
pharmacology  of  all  solutions  used  
•  Avoid  injecting  pts.  with  bleeding  disorders  and  be  
cautious  with  pts.  on  anticoagulation  meds  
•  Maintain  strict  asepsis  at  all  times  
•  Always  aspirate  before  injecting  
•  2%  Lidocaine  (Xylocaine)  or  3%mepivacaine  
(Carbocaine)  wo  vasoconstrictor  
•  Procaine  1-­‐2%  least  miotoxic  Not  available  in  dental  
carpules,  may  be  combined  with  steroid.  
•  All  7  days  apart.  
JP  Okeson  Management  of  Temporomandibular  Disorders  7th  ed  Ch  10  pp225  
Travell  G  Simmons  G  Myofacial  Pain  and  dysfunction  the    trigger  point  manual    1983  pp221  
 
Centrally  Mediated  Myalgia  
*  The  pain  has  its  etiology  more  in  the  CNS  than  in  the  muscle  
itself.  Neurogenic  inflammation.  (Centralized  Pain)  

*  Not  characterized  by  classic  clinical  signs  of  inflammation  


(reddening,  swelling).  Also  known  as  sterile  inflammation.  
   
*  Prolonged  and  constant  period  of  muscle  pain  rather  than  
episodic.  Pain  that  has  been  present  continuously  for  several  
months.  

JP  Okeson  Management  of  Temporomandibular  


Disorders  7th  ed  Ch  10  pp240-­‐241  
Centrally  Mediated  Myalgia  
*  Therapy  must  be  directed  to  CNS,  not  a  traditional  approach  for  most  
dentists.  

*  Pain  at  rest,  due  to  algogenic  substances  released  from  neurogenic  
inflammation.  

*  Function  greatly  increases  pain.  

*  Allodynia  (light  touch  causes  pain)    

*  Muscle  contracture.  Muscle  contracture  is  a  painless  shortening  of  the  functional  length  
of  a  muscle.  Periodic  stretching  and  lengthening  of  muscle  is  needed  to  maintain  its  working  
length.  When  the  (Golgi  tendon)  inverse    stretch  reflex  is  not  stimulated  muscle  will  functionally  
shorten  resisting  any  attempt  to  lengthening.  
 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 JP  Okeson  Management  of  Temporomandibular  Disorders  7th  ed  Ch  10  pp240-­‐241  
Fibromyalgia  
*  1990  American  College  of  Rheumatology  consensus  report:  Fibromyalgia  is  a  
widespread  musculoskeletal  pain  disorder  in  which  there  is  tenderness  at  11  or  more  of  
18  specific  tender-­‐point  sites  throughout  the  body.  Pain  must  be  felt  in  3  or  4  quadrants  
of  the  body  and  be  present  for  at  least  3  months.  

*  These  numerous  tender  points    must  not  be  confused  with  TPs  
           of  MPD.  They  don’t  produce  heterotopic  pain  when  palpated.  

*  More  recently  diagnostic  criteria  has  been  altered  to:  Widespread  


           pain  in  all  quadrants  of  the  body  as  well  as  expanded  the  concept  
           of  measuring  this  painful  areas.    
               

JP  Okeson  Management  of  Temporomandibular  


Disorders  7th  ed  Ch  10  pp240-­‐241  
Fibromyalgia  
*   Fibromyalgia  is  not  a  masticatory  
         disorder.   *TQ

*  Etiology  has  not  been  well  documented.    Constant  deep  pain  and    
           increased  emotional  stress  may  be  significant.  
   
*  Increased  pain  with  function,  weakness  and  fatigue,  sedentary  physical  
condition  as  a  consequence.  

*  Fibromyalgia  has  been  produced  in  healthy  university  students  by  keeping  
them  awake  for  48  hrs,  producing  abnormal  alpha  intrusions    on  their  delta  
stage  sleep.    Mahan  P    Alling  C    Facial  Pain  3  ed  p138  
rd

JP  Okeson  Management  of  Temporomandibular  Disorders  7th  ed  Ch  10  pp240-­‐241  
Referred  Pain  Clinical  Rules  
1.  The  most  frequent  occurrence  of  Referred  Pain  is  within  
a  single  root,  passing  from  one  branch  to  another  (Md  
molar  referring  to  Mx  molar).  Or  in  a  laminated  manner  
Incisors  to  incisors,  premolars  to  premolars  within  the  
same  side  of  the  mouth.  
2.  In  the  Trigeminal  area  pain  rarely  crosses  midline  unless  
its  origin  is  in  the  midline.  
Observe  that  this  does  not  apply  to  cervical  and  below  
region,  where  cervicospinal  pain  can  be  referred  across  
midline.  
Local  provocation  of  the  source  will  cause  an  increase  in  
symptoms,  while  local  provocation  in  the  site  will  generally  
not  increase  symptoms.  
Cardiac  Pain  
 
JP  Okeson  Management  of  Temporomandibular  
Disorders  and  Occlusion  7th  ed    Ch(2)p41  
Keys  to  Differential  Dx  

* When  a  joint  is  traumatized  symptoms  


initiate  after    trauma  and  may  worsen  or  
be  constant.  Muscle  disorders  appear  to  
fluctuate  and  cycle  from  severe  to  mild  
with  no  apparent  initiating  event.  They  
are  more  related  to  changes  in  
emotional  stress  levels.  
Pharmaco-­‐Therapy  
 
Contraindicated  for  musculoskeletal  pain  are  Oxycodone,  
morphine  sulfate,  and  methadone.  Opioids  are  pronociceptive  in  long  term  use.      
 

 
Opioids  Contraindication  
Pronociceptive  
*  Not  indicated  for  chronic  pain  because  of  analgesic  
tolerance.  It  has  been  demonstrated  that  this  analgesic  
tolerance  may  be  due  to  neoplastic  changes  of  cells  due  to  
the  presence  of  the  opioid.  
*  One  such  change  may  be  the  activation  of  descending  pain  
facilitation  mechanisms  arising  from  the  rostral  
ventromedial  medulla  (RVM)  elicited  in  part  by  increased  
activity  of  cholecystokinin  (CCK)  in  the  RVM.  A  cascade  of  
pronociceptive  events  may  follow,  such  as  opioid-­‐induced  
upregulation  of  spinal  dynorphin  levels  that  promotes  
enhanced  input  from  primary  afferent  nociceptors.  
Pharmaco-­‐Therapy  
Pharmaco-­‐Therapy  
                   Topical  Medications  
Topical    
Lidocaine  
Diclofenac  
sodium  

Capsaicin  
Spray  and  Stretch  

Fluoromethane  or  ethyl  chloride  


Physical  Therapy  
Physical  Therapy  
Isometric  Exercise  Lat  Pter  
Instructions  pt.  :  
Place  palm  of  hand  on  chin  pushing  
upward  and  backward  forcing  teeth  
together.  
 Open  a  few  millimeters  against  force  of  
hand.  Hold  this  position    while  trying  to  
close  against  resistance  of  hand  holding  
chin.    
Repeat  routine  second  open  resistance  
one  second  closing  with  resistance  30  
times.    
It  should  take  one  minute.  
Do  4  sets  per  day  for  full  4  weeks  
Physical  Therapy  
Physical  Therapy  

You might also like