BAB I

PENDAHULUAN

Peripheral arterial disease (PAD) merupakan istilah yang digunakan untuk

menjelaskan suatu penyakit yang menyebabkan gangguan aliran darah pada ekstremitas yang
biasanya disebabkan oleh proses aterosklerosis.1 PAD sering merupakan tanda aterosclerosis
sistemik.2 Penderita PAD empat kali lebih berisiko menderita infark miokard fatal dan tiga
kali lebih berisiko stroke. 1,2

Diperkirakan lebih dari 200 juta penduduk dunia menderita PAD.3 Penyakit ini juga
mempengaruhi kualitas dan harapan hidup dengan meningkatkan kejadian kardiovaskular.2,3

Penderitapenyakitarteriperifer di Indonesia
lebihbanyakberasaldarigolongandewasamuda, denganpenyebabradang arteritis non spesifik.
Sumbatanakutarteriberupa emboli yang semuladianggapjarang,
ternyatameningkatfrekuensinyapadausia relative muda.4

Arteri yang paling sering terlibat adalah femoralis dan popliteal pada ekstremitas
bawah, dan brakhiocephalica atau subclavia pada ekstremitas atas. Stenosis arteri atau
sumbatan karena aterosklerosis, thrombo-embolism dan vaskulitis dapat menjadi penyebab
PAD.5

Aterosklerosis menjadi penyebab paling banyak dengan kejadiannya mencapai 4%

populasi usia diatas 40 tahun, bahkan 15- 20% pada usia lebih dari 70. Kondisi aterosklerosis
tersebut terjadi sebagaimana pada kasus penyakit arteri koroner begitu juga dengan faktor
resiko mayor seperti merokok, DM, dyslipidemia & hipertensi.5

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. AnatomidanFisiologiPembuluhDarah

Di antara berbagai organ tubuh, pembuluh darah mungkin merupakan salah

satu organ yang mempunyai peranan penting dan sistemnya sangat kompleks. Dikenal
dua sistem sirkulasi di mana pembuluh darah memegang peranan utama yaitu: sistem
sirkulasi sistemik dan sistem sirkulasi paru-paru.6

Gambar 1. Lapisan Pembuluh Darah

Dinding pembuluh darah terdiri dari 3 (tiga) lapisan, yaitu: lapisan terdalam
yang disebut sebagai tunika intima; yang ditengah disebut sebagai tunika media dan
yang terluar disebut sebagai tunika adventisia (Gambar 1). Tunika intima terdiri dari
selapis sel endotel yang bersentuhan langsung dengan darah yang mengalir dalam
lumen, dan selapis jaringan elastin yang berpori-pori yang disebut membran basalis.
Tunika media terdiri dari sel-sel otot polos, jaringan elastin, proteoglikan, glikoprotein
dan jaringan kolagen. Dalam keadaan biasa, jumlah jaringan elastin yang membentuk
tunika media aorta dan pembuluh darah besar lainnya, lebih menonjol dibandingkan
dengan otot polosnya. Sebaliknya di pembuluh darah arteri lebih banyak dijumpai sel
otot polos yang membentuk tunika medianya. Perbedaan sel dalam tunika media
menjadi tidak jelas (tidak bisa dibedakan) bila sudah memasuki arteriol, bahkan

2
 tampaknya, dapat dikatakan bahwa di dalam arteriol jaringan ikat dari tunika
adventisia menjadi lebih dominan. 6

2.2. Peripheral Artery Disease (PAD)

2.2.1. Definisi
Peripheral arterial disease (PAD) merupakan istilah yang digunakan untuk
menjelaskan suatu penyakit yang menyebabkan gangguan aliran darah pada
ekstremitas yang biasanya disebabkan oleh proses aterosklerosis.1
Gambar 2. Gambaran PAD akibataterosklerosis

2.2.2. PatofisiologidanFaktorRisiko

Gambar 3. PatofisiologiAterosklerosis

Perubahan dinding arteri dan pembentukan plak pada hipotesis response-to-

injury: 1. disfungsi endotel; 2. hipertrofi sel otot polos vaskular; 3. migrasi dan
proliferasi sel-sel otot polos vascular; 4. elaborasi matriks; 5. adhesi molekul-molekul
dan migrasi monosit; 6. pengambilan low-density lipoprotein (LDL) and
pembentukan sel-sel busa (foam cells); 7. pembentukan trombus; 8. angiogenesis dan
neovaskularisasi.8

PAD dapat terjadi dari berbagai penyakit yang menyebabkan stenosis atau
oklusi pada arteri ekstremitas bawah. Aterosklerosis merupakan penyebab utama dari
PAD merupakan penyakit sistemik pada arteri dengan ukuran sedang sampai besar
dimana lipid dan material fibrin terkumpul di dalam lapisan intimal. 2,7

3
 Faktor risiko aterosklerosis meliputi ras; jenis kelamin; bertambahnya usia;
merokok; diabetes mellitus; hipertensi; dislipidaemia; keadaan hiperkoagulitas dan
hiperviskositas; hiperhomosisteinemia; kondisi inflamasi sistemik (C-reactive protein
yang tinggi) dan insufisiensi ginjal kronis. 2,7,8

Hipertensi ditemukan pada 55% pasien dengan PAD, selain itu hipertensi juga
meningkatkan risiko berkembangnya gejala intermintent claudicatio sebanyak 2,5 kali
lipat pada laki-laki dan 3,9 kali lipat pada perempuan. Prevalensi PAD juga 20%
sampai 30% lebih tinggi pada penderita diabetes, dan risiko berkembangnya risiko
menderita PAD berkorelasi dengan tingkat keparahan dan durasi penyakit diabetes.
Pasien diabetes lebih mungkin untuk mempunyai gejala PAD, dengan risiko
bertambah 3,5 kali lipat pada lakilaki dan 8,6 kali lipat pada perempuan.8

2.2.3. TandadanGejala
Sebanyak65-75% pasien dengan PAD tidak memiliki gejala (asimptomatik).
Pasien yang asimptomatik dengan ankle-brachial index (ABI) yang menurun,
mungkin telah terjadi perburukan yang signifikan fungsi kaki ketika dilakukan
pemeriksaan yang secara objektif. Pasien PAD yang asimptomatik memiliki fungsi
yang lebih buruk, kualitas hidup yang lebih buruk, dan gejala pada otot tungkai bawah
yang lebih berat.8
Tanda gejala utama adalah nyeri pada area yang mengalami penyempitan
pembuluh darah. Bila pembuluh darah yang terkena adalah pembuluh darah tungkai,
maka tanda dan gejala awal adalah nyeri (klaudikasi) dan sensasi lelah pada otot yang
terpengaruh. Karena pada umumnya penyakit ini terjadi pada kaki maka sensasi terasa
saat berjalan. Gejala bisa menghilang saat beristirahat. Saat penyakit bertambah buruk
gejala mungkin terjadi saat aktivitas fisik ringan bahkan setiap saat meskipun
beristirahat. Bila yang terkena adalah pembuluh darah tangan, maka gejala yang
muncul adalah nyeri dan jari-jari yang membiru sampai gambaran nekrosis. Kulit
akan menjadi kering dan bersisik bahkan saat terkena luka kecil dapat terjadi ulkus
karena suplai darah yang tidak adequat menyebabkan proses penyembuhan luka tidak
berjalan dengan baik.9
Pada fase yang paling parah saat pembuluh darah tersumbat akan dapat
terbentuk gangren pada distal jari tangan. Pada beberapa kasus penyakit vaskular
perifer terjadi secara mendadak hal ini terjadi saat ada emboli yang menyumbat
pembuluh darah. Pasien akan mengalami nyeri yang tajam diikuti hilangnya sensari di

4
 area yang kekurangan suplai darah. Tangan akan menjadi dingin dan kebas serta
terjadi perubahan warna menjadi kebiruan.9
2.2.4. Klasifikasi
Acute Limb Ischemia
Acute limb ischemia (ALI) dapat disebabkan baik oleh emboli atau trombus.
Pada kondisi akut (<2 minggu) ini, gejala dapat terjadi dalam waktu menit sampai jam
setelah oklusi arteri terjadi akibat penurunan perfusi yang buruk pada tungkai secara
tiba-tiba. ALI dibagi menjadi akut (onset<24 jam) dan sub-akut (onset 24 jam – 2
minggu) Presentasi klinis klasik ALI ini biasa disebut dengan 6 P, yaitu: pain, pallor,
pulselessness, paresthesia, paralysis, dan poikilotermia. Semua kasus ALI suatu
emegensi dan harus segera dirujuk untuk mendapat tatalaksana definitif dan pada
pasien dengan tanda klasik ALI, revaskularisasi harus dilakukan dalam waktu 6 jam
untuk mencegah kerusakan otot yang permanen. Angka mortalitas 30-hari dan
amputasi tetap tinggi pada ALI (15-20 dan 10-30%).2,3,10
Gambar 4. Kriteria ALI menurut Rutherford

Critical Limb Ischemia

Critical limb ischemia (CLI) merupakan bentuk yang paling parah dari PAD,
dan diperkirakan sekitar 1% pasien PAD mengalami kondisi ini. 7CLI ditandai dengan
kondisi kronis (≥2 minggu) nyeri saat istirahat (ischemic rest pain), luka/ulkus yang
tidak sembuh, atau gangrene pada satu atau kedua kaki yang telah dibuktikan secara
objektif mengalami oklusi pada arteri. 2,3,11 CLI berhubungan dengan risiko yang lebih
tinggi kehilangan tungkai bawah (amputasi) jika tidak dilakukan revaskularisasi,
sedangkan claudication jarang memburuk hingga dibutuhkannya tindakan
amputasi.5,11Ischemic rest pain biasanya dideskripsikan seperti sensasi terbakar atau
seperti rasa dingin yang tidak nyaman atau paresthesia dengan intesitas yang cukup

5
 hingga dapat mengganggu tidur. Sensasi tersebut juga dirasakan semakin bertambah
dengan elevasi tungkai.2,11
Gambar 5. Kriteria CLI menurut Fontaine dan Rutherford

2.2.5. Diagnosis
Anamnesis

Penegakan diagnosis dimulaidari anamnesis darigejala yang muncul:

(1)Claudicatio intermittent, merupakan perasaan tidak nyaman, kelelahan,

kram dan/atau nyeri yang muncul berhubungan dengan aktivitas otot
ekstremitas bawah, dan membaik dengan istirahat;

(2) Gangguan berjalan dapat akibat claudicatio;

(3) Nyeri saat istirahat
Riwayatindividusepertipada table berikut.12

RiwayatIndividu :
Hipertensi
Diabetes mellitus
Dislipdemia
Merokok (aktifataupasif)
Riwayatpenyakitkardiovaskular
Penyakitginjalkronis
Pola diet
Riwayatkeluargadenganpenyakitkardiovaskular
Gejalaneurologispermanenatuasementara
Gangguanberjalan/ claudicatio :
Kelelahan, nyeri, kram, rasa tidak nyaman, rasa terbakar
Lokasi: kaki, betis, dan paha
Pemicu nyeri: aktivitas, membaik segera dengan istirahat, kronis
Jarak
Penyembuhan luka buruk

6
Aktivitas fisik:
Aktivitas fungsional dan penyebab gangguan aktivitas
Tabel 1. Riwayat medis untuk menilai PAD12

PemeriksaanFisik
Pemeriksaan fisik awal bisa didapatkan: (1) pulsasi ekstremitas bawah
abnormal; (2) bruit vaskular; (3) luka di ekstremitas bawah yang sulit sembuh atau
ditemukan gangren.10
Pemeriksaan ABI direkomendasikan untuk menegakkan diagnosis pada pasien
yang dicurigai PAD. Pemeriksaan dilakukan dengan mengukur tekanan darah sistolik
pada lengan (arteri brachialis) dan pergelangan kaki (arteri dorsalis pedis dan arteri
tibialis posterior) dalam posisi supine. ABI pada setiap kaki dihitung dengan membagi
tekanan yang lebih tinggi dari arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior dengan
tekanan yang lebih tinggi dari tekanan pada lengan kiri atau kanan.11
Gambar 6. Pemeriksaan ABI

Gambar 7. Interpretasi ABI

PemeriksaanPenunjang
Pemeriksaan hematologi rutin meliputi: gula darah puasa, profil lipid, serum
kreatinin, dan creatinine clearance. Pemeriksaan tambahan adalah lippoproteinjika
ditemukan riwayat keluarga penyakit kardiovaskular premature.

7
 Pemeriksaan dengan pencitraan untuk penilaian struktur anatomis, seperti
duplex ultrasound, computed tomography angiography (CTA), atau magnetic
resonance angiography (MRA) berguna dalam hal mendiagnosis lokasi anatomis dan
keparahan stenosis pada ekstremitas bawah terhadap pasien dengan PAD simptomatis
yang memerlukan tindakan revaskularisasi. Ketiga pemeriksaan noninvasif ini
memiliki nilai sensitivitas dan spesifisitas yang baik. Sedangkan angiografi invasif
bermanfaat bagi pasien dengan CLI yang memerlukan tindakan revaskularisasi.
Pemeriksaan angiografi invasif dan noninvasif (seperti CTA, MRA) tidak
direkomendasikan pada pasien PAD yang tidak memiliki gejala.10

Gambar 8. Pemeriksaan CTA padapasiendengan PAD, Didapatkanoklusipadaarterifemoraliskanan.

2.2.6. Tatalaksana
Modifikasi Gaya Hidup
Rokok merupakan faktor risiko yang dominan dalam perkembangan dan
perburukan PAD, selain itu rokok juga meningkatkan risiko amputasi, oklusi graft dan
mortalitas.2,3,10Trans-Atlantic inter-society consensus (TASC II) merekomendasikan
untuk berhenti merokok sebagai bagian dalam tatalaksana PAD.2 AHA/ACC 2016
merekomendasikan pasien dengan PAD yang merokok harus disarankan untuk
berhenti.11
Beberapa penelitian merekomendasikan olahraga 3 kali seminggu dengan
berjalan kaki selama 30 menit dalam jangka waktu selama 6 bulan. 2,3,10 Secara
keseluruhan dijumpai peningkatan dalam kemampuan berjalan sekitar 50-200%.2
8
Pada pasien dengan claudicatio, olahraga direkomendasikan karena dapat
memperbaiki status fungsional, kualitas hidup, dan mengurangi gejala pada tungkai.11

Antiplatelet

Terapi antiplatelet dengan aspirin (75-325 mg per hari) atau clopidogrel (75
mg per hari) direkomendasikan pada pasien PAD yang simptomatik. 10 Pada pasien
PAD (ABI ≤0,90) yang tidak memiliki gejala, antiplatelet masih dapat diberikan untuk
menurunkan risiko MI, stroke / kematian akibat vaskular.8

TerapiHiperlipidemia

Terapi statin memperbaiki outcome kardiovaskular pada penderita PAD.

Semua penderita PAD diharapkan dapat mencapai target low-density lipoprotein
cholesterol (LDL-C) hingga 50% dari nilai awal LDL-C.8

TerapiHipertensi

Target tekanan darah pada pasien PAD adalah<140/90mmHg (130/80 mmHg

pada pasien DM atau gagal ginjal). Terapi antihipertensi harus diberikan kepada
pasien dengan hipertensi dan PAD untuk menurunkan risiko infark miokard, stroke,
gagal jantung, dan kematian akibat kardiovaskular. Penggunaan ACE-I atau ARB
dapat digunakan untuk menurunkan risiko kejadian iskemik kardiovaskular pada
pasien PAD.8

Revaskularisasi

Acute limb ischemia (ALI) merupakan salah satu presentasi PAD yang paling
berbahaya dan dapat ditangani. Pasien dengan ALI harus segera dievaluasi oleh dokter
untuk menilai viabilitas tungkai dan mendapat terapi yang sesuai.Pasien yang
dicurigai ALI harus segera dilakukan penilaian awal untuk menilai viabilitas tungkai,
dan pencitraan tidak perlu dilakukan pada pasien ini. Hal ini karena waktu yang dapat
ditoleransi oleh otot skeletal sekitar 4-6 jam. Pemberian antikoagulan
direkomendasikan pada pasien dengan ALI, kecuali terdapatkontraindikasi. Tindakan
revaskularisasi harus dipertimbangkan dengan sumber daya yang ada dan faktor
pasien (seperti etiologi dan tingkat keparahan dari iskemia).10

9
 Gambar 9. Diagnosis danalurtatalaksana ALI 10

Revaskularisasi pada claudication direkomendasikan bagi setiap pasien untuk

mengoptimalkan outcome. Pasien yang akan direncanakan untuk menjalani
revaskularisasi harus berdasarkan tingkat keparahan dari gejala yang mereka miliki
karena gejala tungkai iskemik yang bervariasi dan dampak gejala-gejala ini terhadap
status fungsional dan kualitas hidup. Hal-hal yang perlu dipertimbangkan termasuk
disabilitas yang signifikan, respon yang adekuat terhadap terapi medis dan program
latihan, dan kondisi komorbid.10

Revaskularisasi dapat dilakukan sebagi pilihan tatalaksana bagi pasien dengan

claudication yang tidak memiliki respon adekuat terhadap GDMT (guideline-directed
management and therapy). Prosedur endovaskular merupakan pilihan revaskularisasi
yang efektif terhadap pasien dengan claudication dan secara hemodinamik mengalami
penyakit oklusi aortoiliaca yang signifikan. Prosedur endovaskular juga dapat menjadi
pilihan revaskularisasi terhadap pasien dengan claudication dan secara hemodinamik
mengalami penyakit femoropopliteal yang signifikan. Tetapi, prosedur endovaskular
tidak direkomendasikan untuk dilakukan pada pasien dengan PAD dengan tujuan
hanya untuk mencegah perburukan menjadi CLI.8

10
 Gambar 10. Revaskulariasidenganprosedurintervensiendovaskular

Ketika revaskularisasi secara pembedahan dilakukan, bypass terhadap arteri

popliteal dengan menggunakan vena autogenous direkomendasikan daripada
13
prosthetic graft material. Pasien dengan CLI memiliki risiko yang tinggi terhadap
amputasi dan kejadian iskemik kardiovaskular. Hal yang perlu diperhatikan pada
pasien dengan CLI termasuk didalamnyaevaluasi terhadap tindakan revaskularisasi

dan terapi perawatan

Gambar 11. Revaskularisasidenganprosedurpembedahanbypass.

luka dengan tujuan untuk meminimalkan kehilangan jaringan, penyembuhan luka

yang sempurna, dan mempertahankan fungsi tungkai.3,10

11
 Selamatbertahun- tahunpendekatanterapiuntuk CLI adalahpembedahan. CLI
biasanyaberhubungandenganpenyakitarteri yang multilevel yang tidak ideal
untukdilakukanintervensiperkutaneus. Menurut TASC, PAD yang berkelanjutan yang
menyebabkan CLI paling baikditanganidenganpembedahanbypass.Namun,
keunggulanpembedahanbypassuntukmenangani CLI
telahmenjadiperdebatandalambeberapatahunterakhir. Mereka yang
lebihmemilihoperasiterbukamenyebutkanpantensirekonstruksi yang lebih superior
dandayatahan yang meningkat. Namun,
operasiterbukabiasanyaberhubungandengantingkatmorbiditasperioperatif yang
lebihtinggidanperawatan yang lebih lama.Mereka yang
lebihmemilihpenatalaksanaanintervensimengatakanrendahnyamorbiditasdanmortalitas
yang terkaitdenganprosedur yang
biasanyadilakukanpadapasienrawatjalan.Meskipundemikianmerekamengakuitingkatp
antensirekonstruksi yang lebihterbataspadapentalaksanaanendovaskular.8

2.2.7. Prognosis
PAD yang simptomatikmembawasetidaknyarisiko 30% kematiandalamwaktu
5 tahunterutamadisebabkankarena MI (60%) atau Stroke (12%). 73%
pengalamiclaudication yang stabil, 16% mengalamiclaudication yang memburuk, 7%
dioperasidengan bypass dan 4% mengalamiamputasi. 11

12
 BAB III

KESIMPULAN

Peripheral arterial disease (PAD) merupakan istilah yang digunakan untuk

menjelaskan suatu penyakit yang menyebabkan gangguan aliran darah pada ekstremitas yang
biasanya disebabkan oleh proses aterosklerosis.

Faktor risiko aterosklerosis meliputi ras; jenis kelamin; bertambahnya usia; merokok;
diabetes mellitus; hipertensi; dislipidaemia; keadaan hiperkoagulitas dan hiperviskositas;
hiperhomosisteinemia; kondisi inflamasi sistemik (C-reactive protein yang tinggi) dan
insufisiensi ginjal kronis

Tanda gejala utama adalah nyeri pada area yang mengalami penyempitan pembuluh
darah. Bila pembuluh darah yang terkena adalah pembuluh darah tungkai, maka tanda dan
gejala awal adalah nyeri (klaudikasi) dan sensasi lelah pada otot yang terpengaruh. Karena
pada umumnya penyakit ini terjadi pada kaki maka sensasi terasa saat berjalan. Gejala bisa
menghilang saat beristirahat. Saat penyakit bertambah buruk gejala mungkin terjadi saat
aktivitas fisik ringan bahkan setiap saat meskipun beristirahat. Bila yang terkena adalah
pembuluh darah tangan, maka gejala yang muncul adalah nyeri dan jari-jari yang membiru
sampai gambaran nekrosis. Kulit akan menjadi kering dan bersisik bahkan saat terkena luka
kecil dapat terjadi ulkus karena suplai darah yang tidak adequat menyebabkan proses
penyembuhan luka tidak berjalan dengan baik.

Acute limb ischemia (ALI) merupakan salah satu presentasi PAD yang paling
berbahaya dan dapat ditangani. Pasien dengan ALI harus segera dievaluasi oleh dokter untuk
menilai viabilitas tungkai dan mendapat terapi yang sesuai.

Revaskularisasi dapat dilakukan sebagi pilihan tatalaksana bagi pasien dengan

claudication yang tidak memiliki respon adekuat terhadap GDMT (guideline-directed
management and therapy).

13