Informe Psicológico

(CASO DE ESTUDIO)
1. DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: AA

Edad y sexo: 7 años - Femenina
Fecha de nacimiento: Bogotá, 12 de octubre de 2000
Escolaridad: Segundo de Primaria
Numero de entrevistas: 6 sesiones
Nombre del Evaluador: (Psicólogo)

2. MOTIVO DE CONSULTA
La madre acude al profesional de la psicología porque su hija ha venido presentando una serie de
comportamientos que están interfiriendo en su rendimiento escolar, nos dice que esto inició
aproximadamente desde los 2 años y medio o 3 años de edad, cuando la niña ingresó al jardín a la
etapa de párvulos, en el cual presentó enuresis y conductas autolesivas cuando tenía dificultades
para hacer las tareas asignadas en el colegio, y en una ocasión presentó una marca en su mano de
un mordisco que le hizo un compañero. Después de permanecer cuatro meses allí, la niña hacía
pataletas porque, según refiere su mamá, no quería volver al jardín, motivo por el cual los padres
la retiraron y la matricularon en otro, en el cual la profesora le manifestó a la mamá que la niña no
hablaba ni interactuaba con los demás compañeros. En el año 2006, la niña ingresó al Colegio La
Merced en el cual estudia actualmente. Allí no establece comunicación verbal con pares ni
docentes por lo que su rendimiento académico ha desmejorado, por estos motivos la madre lleva
a su hija a consulta.

La madre alega y pide ayuda porque desea que su hija pueda actuar y comportarse de una manera
normal en todos los ámbitos de su vida.

Madre: “La niña no se relaciona con los demás, nos está perjudicando, la Orientadora nos la
quiere sacar”
Niña: No habla pero escribe “No sé por qué mi mamá me trajo”
3. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

A. Fecha de inicio y duración del problema. En su primer año mostro un desarrollo normal,
pero desde los 2 años y medio o 3 años de edad cuando ingresó al jardín a la etapa de párvulos, la
niña presentó enuresis y conductas autolesivas cuando tenía dificultades para hacer las tareas,
actualmente tiene 7 años y en el 2006 ingreso al Colegio La Merced en el cual estudia segundo de
primaria y allí no establece comunicación verbal con pares ni docentes por lo que su rendimiento
académico ha desmejorado, desde entonces este trastorno ha afectado su vida de forma
considerable.

B. Factores precipitantes: El inicio del problema en la paciente se presenta en edad temprana, de

acuerdo al caso el origen hipotético del problema radica en que la niña (AA) tenía dificultades para
hacer las tareas asignadas en el colegio, entonces esto la conllevo a presentar ansiedad y timidez
excesiva, además puede ser por predisposición heredada ya que según la historia familiar el padre
reporto en su infancia timidez, y a su vez por sobreprotección por parte de su familia, ya que la
niña recibe una atención excesiva de los padres hacia los comportamientos silenciosos que ella
presenta, esto refuerza en la paciente dichas conductas al obtener una atención “extra”.

La hipótesis se realiza sobre la causa, precipitantes e influencias que se discrimina en la paciente

ya que presenta conductas recurrentes que no son normales, teniendo en cuenta información
descriptiva: hechos centrales de la vida de la paciente, presentación del problema y cómo llego la
niña a desarrollar esta serie de comportamientos.

C. Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. En el caso propuesto es una niña que
antes de los cinco años empezo a prersentar rasgos de personalidad como timidez , retenimiento
social , Síntomas que a presentando la niña , se basa en condicionamiento negativo que se hizo
en la mente sobre la sociedad por esa situación del compañero del colegio , asociando que lo
social es igual a lo que le hicieron en el jardín empezó a crear un condicionamiento negativo con
la vida social y esto con los años no le permitió establecer habilidades sociales , sus padres
refuerzan la conducta de aislamiento social , cambiándola de colegio y dejar que en las reuniones
sociales le permitan hablar en secreto con ellos , el problema es que ellos no establecen reglas y
pausas de crianza para no reforzar esas conductas que no le favorecen para mejorar sus
habilidades sociales . Este problema viene desde su grupo familiar ya que su padre también
sufrió de timidez extrema y en casa es un hombre autoritario y no deja que la mama opine.

4. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patológicos
1. Historia prenatal. El embarazo y parto fue estable, registran que durante el embarazo de la
mamá no se presentaron accidentes ni enfermedades, que el parto fue por cesárea a las 36 semanas
y no tuvo complicación en el momento del nacimiento.

2. Desarrollo psicomotriz. La niña presenta una historia de desarrollo adecuada. Sin embargo,
durante el primer año de vida su actividad constante consistió en ver televisión en la casa. Posterior
a ello asistió a un jardín cercano a su casa durante un período corto porque en una ocasión llegó a
la casa con un mordisco de un niño en la mano, comenzó a presentar enuresis y manifestó
conductas autolesivas cuando cometía errores al hacer las tareas. 2 A la niña le gusta jugar en el
computador, patinar y ver televisión, de la cual su programa favorito son las Superpoderosas
(Bellota una de ellas). Sus golosinas preferidas son los chocolates, chicles, fresas, uvas, helados,
entre otros. Los padres y la hermana son muy afectuosos con la niña, la consienten y
constantemente están pendientes de ella ya que nunca la dejan sola por mucho tiempo.

3. Desenvolvimiento escolar. Inicio su etapa educativa en un jardín cercano a su casa durante un

período corto, donde comenzó a presentar enuresis y manifestó conductas autolesivas, luego
estuvo en casa un tiempo donde la madre le enseñaba y finalmente ingresó al Colegio La Merced,
donde los profesores siempre han manifestado que la niña no establece comunicación verbal con
pares ni docentes por lo que su rendimiento académico ha desmejorado. Por lo tanto la niña no
presenta amistad y con quien más se relaciona es con su hermana mayor, a la niña le gusta mucho
patinar, jugar y ver tv, sus figuras importantes son sus padres y hermana, sin embargo la madre
reporta que “la figura de autoridad es el papá pues viene de una familia dominante”, además nos
informan que el papá desautoriza a la mamá cuando la castiga, según él “porque la grita feo” y por
parte de los dos no se evidencian contingencias claras.
4. Adolescencia. Aún no se encuentra en esta etapa la niña, sin embargo si no se trata de manera
adecuada, este trastorno del habla puede afectar al desarrollo del pequeño, y dejar secuelas que se
manifestarán en etapas posteriores: serán adolescentes y jóvenes tímidos e inseguros, con baja
autoestima y dificultades para relacionarse con los demás, y tendrán más probabilidades de padecer
trastornos de ansiedad social, e incluso fobia social en el futuro.

B) Personales Patológicos

1. Historia médica. Diagnóstico, fechas y tratamiento.

Desde su ingreso al jardín infantil cuando apenas cumplió los dos años y medio venia presentando
conducta auto lesiva, demostrando un carácter agresivo hacia sus compañeros y ella misma,
causándose daños cuando no podía lograr los objetivos propuestos.
Ante esta situación su señora madre opta por cambiarla de institución educativa buscando que se
adapte al trabajo en forma grupal. Sin embargo con el pasar del tiempo, su conducta no mejora,
por el contrario se ha vuelto una persona retraída, sin amistades, no interactúa con nadie, hasta el
año 2006 cuando deja de hablar y solo escribe cuando es requerida.

2. Desórdenes mentales anteriores.

No existen antecedentes de desordenes mentales anteriores, solo el comportamiento poco

común para una persona de su edad.

3. Otros desórdenes patológicos. (Accidentes, uso de sustancias, etc.).

No tiene antecedentes de utilización de sustancias psicoactivas o consumo de alcohol.

5. HISTORIA FAMILIAR

El núcleo familiar de la niña está compuesta por su papá, su mamá y su hermana mayor,
también vive con dos primos y una señora a la cual le ha arrendado una habitación. El
papa es la figura de autoridad en casa y muchas veces desautoriza a la mamá cuando la
 castiga, según él “porque la grita feo” y por parte de los dos no se evidencian
contingencias claras, la niña tiene una excelente relación con la hermana porque ella
juega a los mismos juegos que la niña, además tiene suficientes juguetes en la casa
incluyendo el televisor y el computador siendo los más relevantes para ella.
En la familia existe un motivo constante de pelea con la niña por el desinterés y demora
por parte de la niña por cumplir con las responsabilidades personales y del colegio. Sin
embargo se evidencia sobreprotección por parte de ellos hacia ella como por ejemplo
bañarla en las mañanas porque ella “es muy despaciosa”, entre otros, lo que ha impedido
que se establezcan responsabilidades claras tanto en la casa como en el colegio. La
mamá reporta que el papá pues viene de una familia dominante y este reportó haber sido
tímido durante su infancia.

6. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A) Descripción General

1. Apariencia general.

La apariencia general de la niña es completamente acorde al de una

persona de su edad, esta presenta un tipo de afectacion psicologica en la ha
convertido en una niña problema que aunque envita la comunicación verbal,
interactua de forma escrita manifestando algunas necesidades y observacion.

2. Conducta y actividad motora.

La niña presenta una conducta molesta y disruptiva, que afecta de forma grave su
convivencia social tanto familiar como escolar, afectando su desarrollo psicológico.

Por ello, la desobediencia y la conducta agresiva en la infancia son dos de las principales
quejas de los padres y educadores, apareciendo con frecuencia unidos los dos tipos de
problemas como es el caso que analizamos.
3. Actitud hacia el examinador

La niña demuestra una conducta un poco apatica hacia el examinador es apatica y en

cuanto a lo cualitativo posee un poco de abulia que no es mas que una disminución de
la capacidad y de la disposición personal para la realización de actividades de forma
concreta.

Aunque evita la pronunciación de palabras, en algunas ocasiones escribe para dar

respuesta a las preguntas

B) Lenguaje

Entabla interacciones de forma visual, o escrita ya que en lo posible evita

pronunciar palabras.

C) Humor, sentimientos y afecto (Análisis de rasgos afectivos

analizados en la niña)

1. Humor (lo referido a su estado de ánimo).

Su estado de animo es un poco decaido, sin interes por las actividades que
le rodean