Ronald Fernando Peña Fuentes

Ingeniería mecatrónica

Si existe tanto malestar con el sistema de salud actual expresado por diferentes actores,
¿cómo se explica la persistencia y profundización del modelo de aseguramiento con
competencia regulada y subsidio a la demanda del Sistema General de Seguridad Social
en Salud?

Antes de nada, quisiera mencionar un titular del espectador publicado el 11 de enero de

2017: “Colombia tiene el tercer mejor sistema de salud del mundo: International Living”
(Nacional, 2017). Tan solo superada por el de Costa Rica y Malaysia, esta revista que
brinda información acerca de destinos turísticos en el mundo reconoce el Sistema de
Salud colombiano como uno de los 4 más eficientes y con el mejor cuidado de salud en
el mundo. Se menciona la relación de costo entre una cita con un especialista que costaría
300 dólares en Estados Unidos mientras que en Colombia tan solo 50 y también destacaba
la red hospitalaria en Bogotá, Medellín y Bucaramanga la cual en conjunto conformarían
la mitad del top 43 en Latinoamérica. Para terminar, aquella noticia mencionaba el puesto
22 otorgado por la OMS a este mismo sistema. Pero ¿es esto congruente con la percepción
que tenemos nosotros como colombianos de nuestro actual sistema de salud? Más
importante aun es encontrar qué es lo que se considera adecuado en un sistema para
considerarse como bueno u óptimo. ¿Cuáles son las lógicas que califican un sistema de
salud o cuales deberían ser estas? En ese orden de ideas podríamos tener elementos para
poder entender las lógicas que aseguran que este tal “pluralismo estructurado” que rige
nuestro Sistema de Seguridad Social en Salud es el mecanismo más adecuado. También
es necesario comprender lo que conllevó a su planteamiento, es decir, es necesario
ahondar tanto el contexto en que emergió este sistema como la concepción actual de lo
que es “servicio de salud” por parte de sus defensores.

Desde comienzos de siglo se fueron articulando diferentes mecanismos de prestación de

servicios de salud en Colombia. En el año 1946, cuando anteriormente hubo en un primer
intento de unificación de las prestadoras de servicios de salud por parte del Ministerio de
Trabajo, Higiene y Previsión Social, se originaria una fragmentación en formas distintas:
higiene, asistencia pública, el seguro social y la atención privada. Colombia aún se
encontraba en una transición de una hegemonía política que duró cerca de 44 años hacía
el nuevo predominio de un modelo liberal de desarrollo, que más bien radicaría en un
Estado interventor mínimo en aras de crear unas condiciones necesarias para el
crecimiento de capital. Hubo una gran cantidad de causas que llevaron a esta
fragmentación derivadas de la interacción de diferentes fuerzas sociopolíticas como el
movimiento de trabajadores aun dividido, una izquierda minoritaria, el gremio médico
entre otros y todo esto finalmente a hacer surgir un tipo de cultura individualista la cual
defendía que cada ciudadano accediera al servicio de salud que le correspondiera
(Hernandez). Claramente, si todas estas prestadoras de servicios eran desiguales, su
calidad también lo sería. Así entonces se da pie a la naturalización de la desigualdad en
salud.

Más adelante surgiría de nuevo un intento por plantear un modelo de salud universal, pero
es innegable su fracaso y me refiero al planteamiento del Sistema Nacional de Salud. La
lógica de este sistema sostenía las viejas diferencias según la capacidad de pago de las
personas y presentó una serie de problemas como una centralización excesiva de la toma
de decisiones, crisis hospitalaria progresiva, clientelización y
corrupción en la asignación de los escasos recursos en medio de la lógica política del
régimen bipartidista entre muchos otros. Pero sin duda el contexto sociopolítico global
ejerció mucha fuerza en las políticas en materias de salud en los 70s como fueron las
promulgadas y motivadas por EE. UU ya desde los 60s hacia Latinoamérica y las medidas
promovidas por el Banco Mundial y el FMI y del cual Colombia poco pudo resistirse y
una de ellas claramente fue la concepción de la salud como un bien privado y todo lo que
esto conlleva. Se tenía un contexto que promovía un Estado que garantizara una libertad
de mercado y comercio para un surgimiento económico general y esto requería un Estado
puramente interventor. Fueron muchísimas la causas que motivaron un intento de
implementar estas políticas neoliberales en Colombia en las que incluso la violencia tuvo
su papel.

Así entonces, con una concepción de salud como se dio en su momento y las diferentes
problemáticas dadas en esta materia es que se plantea el Sistema General de Seguridad
Social. Aunque siempre hubo opositores a esta, es curioso notar como estas ideologías
externas confluyeron en cierta medida con una cultura individualista interna
medianamente arraigada y en ciertas políticas propuestas décadas anteriores. Con estas
concepciones en mente, plantearé diferentes concepciones que reafirmen la coherencia
del SGSS con el sistema que Colombia necesitaba en ese entonces (y ahora).

Es innegable el “punto fuerte” que se habla al defender la ley 100 y es la cobertura de

salud y sin duda alguna uno de los mayores promotores en este punto fue el Exministro
Juan Luis Londoño. En los últimos 3 años el porcentaje de la población acogida por el
SGSS ha estado entre el 95% y 97% (Minsalud, 2017). Estos valores han ido creciendo
enormemente ya que en 1995 la cobertura era de apenas el 29,21%. Para esta década este
aspecto resultaba de vital importancia y era garantizar que hubiera atención en salud para
la mayor cantidad de gente posible y la posibilidad de abrir un mercado en salud era una
salida en teoría rápida para este fin y aunque su previsión era alcanzar la cobertura total
en 2002, por lo menos ahora ya la obtiene.

Primero, este pensamiento es claro: en un mercado regulado las empresas más ineficientes
tienden a desaparecer entre tanto aparecerán nuevas que ofrezcan mejor calidad y servicio
y se harán con el mercado. Este planteamiento, con un ejercicio de supervisión eficiente
por parte de Supersalud, da cabida para ofrecer tanto capacidad de afiliados como calidad
en salud. Todo en cuanto a la ley esta bien planteado y por tanto no debería ser criticado,
solo bastarían hacer ciertos “maquillajes” a esta para que se dé un óptimo cumplimiento.

Y es que algo también es curioso. Las encuestas apoyan este sistema: en los últimos 2
años el índice de satisfacción de la prestación de servicios ha estado cerca al 70%, donde
los pertenecientes al régimen subsidiado el año pasado calificaron en un 77.1% y,
mientras 19% los cotizantes plantean cambiarse de EPS, en el subsidiado tan solo el 7.7%.
(Minsalud, 2017). Esto pareciera ser un buen balance para un servicio otorgado por el
sector privado.

En un foro realizado por EL TIEMPO en 1997 donde hubo asistencia de muchos

responsables en el tema de salud se plantearon diferentes conclusiones respecto a la ley
100 (Redacción EL TIEMPO, 1997). Allí muchos promotores de aquella ley decían que
al sistema ha demostrado ser viable financieramente y que los problemas de se deben a
malas decisiones gerenciales.
Para ese entonces Darío Angarita, Superintendente, mencionaba que, por ejemplo, las
UPC eran suficientes para garantizar la prestación de los servicios de salud. Las EPS
utilizaban entre el 62% y 70% de los ingresos totales para atención en salud mientras el
resto se destinaba a administración, mercadeo y publicidad. Por otra parte, Ricardo Gallo,
presidente de la Asociación Nacional de Usuarios del Seguro Social considera que aquella
ley no previó un período de transición que preparara a las entidades para atender a los
nuevos usuarios y por eso se han presentado algunos malestares, colas, congestiones, pero
aun así apoya de nuevo el sistema.

Una revisión a un análisis hecho por Jaime Arias Ramírez, ex Ministro de Salud y
defensor, (en sus propias palabras desapasionado) del modelo muestra varios avances
(Ramirez, 2008): Las aseguradoras y los prestadores se han adaptado a las exigencias
legales, tecnológicas, informáticas y de gestión de uno de los más complicados sistemas
de salud en el mundo, refiriéndose al modelo asegurador. Además, destaca la equidad
alcanzada y la solidaridad entre el régimen contributivo y el subsidiado, hechos
destacados por la OMS. Las mejoras y la sofisticación de la gestión y los avances en
medicina gestionada son destacables como logros y como puerta de entrada a la garantía
de calidad, y en la cual el reafirma, aún no es lograda integralmente.

Igualmente, el no niega los numerosos problemas: “la atención es fragmentada y

discontinua…, se han multiplicado las trabas para lograr un servicio oportuno y completo
y que en el acto médico predominan las consideraciones y restricciones económicas sobre
las necesidades definidas por el profesional. Los fondos no circulan eficientemente… lo
que pone en peligro la estabilidad financiera por el alto costo médico. La función de
inspección, control y vigilancia de la Supersalud es débil e inefectiva...” Pero algo parece
ser muy cierto, las probabilidades de regresar a los anteriores esquemas son mínimas; el
aseguramiento se viene consolidando y es muy difícil desmontar lo edificado en los tres
lustros anteriores. El mencionó que

“Al culminar la transición demográfica y epidemiológica en las próximas décadas

cambiará el perfil de la patología y aumentarán los costos de la atención en las
enfermedades catastróficas, la salud mental, los accidentes y trauma, la
rehabilitación y manejo de incapacidades. Si se cumple lo ordenado en las
recientes sentencias de la Corte Constitucional, en especial la sentencia T- 760
 que exige unificar las prestaciones, si continúa aumentando el uso y el costo de la
tecnología y si la economía entra en recesión, en pocos años habremos gastado los
excedentes actuales y estaremos enfrentando serios problemas que pueden afectar
la estabilidad financiera del sistema. Si las finanzas se equilibran, mejora la
vigilancia gubernamental y se van corrigiendo las fallas, Colombia podrá darse el
lujo de tener uno de los más importantes sistemas de salud en el mundo.”

¿Que se tiene entonces como defensa de este sistema de salud? Que se tiene como
principal importancia que el ciudadano pueda recibir la atención en salud. Es un modelo
que prioriza el cubrimiento global de todos y esto era un problema emergente en los 90s.
Abrir el mercado da la posibilidad de que, desde la clase media, todos puedan acceder a
la entidad prestadora que deseen y estas empresas estarán regidas en un mercado de
competencia y supervisión que se supone, por naturaleza se estabilizará llegará algún día
a un funcionamiento óptimo. Además, según sustentan sus defensores, el dinero
recaudado es suficiente para cubrir lo que sería el régimen subsidiado. Es claro que la
calidad total no se ha alcanzado (y la inequidad aún más, aunque no se niega el que es un
problema casi inherente de este modelo en tanto se basa en la capacidad de pago: solo
hasta que se incursionen más empresas con nuevos servicios que obliguen a las actuales
a competir, refiérase bajar precios o mejorar su prestación de servicios, la inequidad
seguirá presente).

Básicamente lo que se puede notar es que a lo largo de los años lo que se ha realizado es
un gran esfuerzo en la aplicación de este modelo, en su mejor implementación pero,
aunque si se mira con un poco de objetividad “luce bien en el papel”, posee muchos
problemas más allá de los que son puramente administrativos o de corrupción (de los
cuales es muy difícil desprenderse) y que no se basan en un modelo de salud integral para
todos desde un principio, como se vio a lo largo del siglo XX. Personalmente veo
inconveniente aun pensar a un sistema universal de salud; los problemas actuales son
gravísimos, pero aun cuando este sistema sea desigual, considero que el norte debe ser
ofrecer un sistema digno para todos. ¿Que si esto se logrará con qué reforma? ¿Que si se
logrará con el tiempo? En este campo no me atrevo a opinar
Referencias
Hernandez, M. (s.f.). La salud fragmentada en Colombia. 1910 - 1946.

Minsalud. (2017). Encuesta nacional de evaluación de los servicios de las EPS, Informe final.
Ministerio de Salud.

Minsalud. (2017). Ministerio de Salud y Protección Social. Obtenido de

https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Regimensubsidiado/Paginas/cobertura
s-del-regimen-subsidiado.aspx

Nacional, R. (11 de Enero de 2017). Colombia tiene el tercer mejor sistema de salud del mundo:
International Living. El Espectador.

Ramirez, J. A. (2008). ¿Ha servido La Ley 100? EL TIEMPO.

Redacción EL TIEMPO. (1997). LA LEY 100 ES SALUDABLE, PERO... EL TIEMPO.

World Health Organization. (2000). MEASURING OVERALL HEALTH SYSTEM PERFORMANCE FOR
191 COUNTRIES.