Professional Documents
Culture Documents
Disusun Oleh :
Pembimbing
BANDAR LAMPUNG
2018
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. AUTOANAMNESIS
Keluhan utama : Terdapat bentol-bentol berwarna merah, disertai
rasa gatal dan nyeri di seluruh tubuh sejak 7 hari.
Keluhan tambahan : Demam, kesulitan menelan, kesulitan membuka
mata disertai berair berwarna keruh, nyeri pada saat
BAK
Riwayat penyakit sekarang:
4 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan sesak dan
nyeri sendi dikarenakan memiliki riwayat penyakit asma, dan asam urat
lalu pasien memutuskan untuk ke dokter lalu diberikan obat obatan untuk
meredakan sesak dan rasa nyeri pada kedua tungkai. Setelah minum obat
dari dokter pasien merasakan keluhan sempat mereda namun 3 minggu
sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan penyakit yang sama lalu
pasien pergi ke dokter umum untuk berobat dan meredakan rasa sesak
serta nyeri pada sendinya keluhan sempat dirasakan mereda namun 1
minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak kembali dan
memutuskan membeli obat-obatan yang berasal dari resep dokter yang
diperkirakan pasien dapat meredakan keluhan sesak dan nyeri sendinya.
Setelah pasien meminum obat yang dibeli sendiri di apotek untuk
meredakan sesak dan nyeri sendi pasien merasakan bengkak pada bibir
bagian atas dan bawah yang disertai rasa gatal, dan nyeri setelah
beberapa jam pasien mengeluhkan adanya ruam pada seluruh bagian
tubuh disusul keluhan mata yang berair berwarna keruh disertai nyeri,
gatal dan kesulitan membuka mata. belum ada pengobatan lebih lanjut
pada ruam merah dan rasa tidak nyaman pada seluruh kulit pasien. 6 hari
sebelum masuk rumah sakit pasien berobat ke dukun dan diberikan air
jabung setelah 3 hari pengobatan keluhan tidak mereda dan semakin gatal
disertai nyeri lalu pasien kembali berobat ke dokter dan dirujuk ke
RSAM
Riwayat Higiene
Pasien tinggal di rumah sederhana dengan jarak antar rumah cukup jauh.
ventilasi rumah baik. Pasien mandi memakai sabun, 2 kali sehari.
Punggung pasien selalu dikeringkan sesuai mandi.
Riwayat Pengobatan
Selama sakit ini kurang lebih 4 minggu pasien mengonsumsi berbagai
obat-obatan yang ditebusnya sendiri, dan keluarga pasien tidak ada yang
mengingat berapa jumlah yang diminum setiap harinya. Obat-obatnya
antara lain allopurinol, primavon (trimethoprim dan sulfamethoxazole),
dexamethasone, methylprednisolone, natrium diclofenac, OBH dan ada
lagi obat yang tidak diingat oleh pasien maupun keluarganya.
B. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/ 80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 38,0 °C
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan :155 cm
1. Kepala
Rambut : Hitam tidak mudah dicabut, distribusi merata.
Mata : Cekung (-/-), konjungtiva hiperemis(+/+), sclera ikterik
(-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+), madarosis (-).
Telinga : Serumen (-), otorea (-), terdapat kelainan kulit (sesuai
status dermatologis).
Hidung : Simetris, deviasi septum (-/-), nafas cuping hidung (-),
rinore (-), terdapat kelainan kulit (sesuai status
dermatologis).
Mulut : sianosis (-), edema (+) krusta (+), ulkus (+), (lihat status
dermatologis).
2. Leher
Bentuk : Normal, simetris ditengah sumbu tubuh,
terdapat kelainan kulit (sesuai status
dermatologis).
Trachea : Deviasi trakea (-).
KGB : Tidak teraba benjolan.
JVP : Tidak ada peningkatan.
3. Thoraks
Inspeksi :
Bentuk : Normothoraks, simetris, sela iga normal.
Retraksi : Tidak ditemukan.
Terdapat kelainan kulit (sesuai status dermatologis).
Paru-Paru
Anterior Posterior
Sinistra Dextra Sinistra Dextra
Inspeksi Pergerakan Pergerakan Pergerakan Pergerakan
nafas = nafas = nafas = nafas =
dextra sinistra dextra sinistra
Palpasi Ekspansi Ekspansi Ekspansi Ekspansi
simetris simetris simetris simetris
Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor
Auskultasi Rh/Whz Rh/Whz Rh/Whz Rh/Whz
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis teraba.
Perkusi : Batas jantung, dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II (+/+) reguler, murmur (-), gallop(-).
4. Abdomen
Inspeksi : Datar (+), terdapat kelainan kulit (sesuai status
dermatologis).
Auskultasi : Bising usus(+) 8x/menit.
Perkusi : Timpani(+), asites (-)
Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar,
nyeri tekan (-).
5. Genitalia Eksterna
terdapat kelainan kulit.
6. Ekstremitas
Superior : Edema (-/-),sianosis (-/-), akral hangat (+/+),
terdapat kelainan kulit (sesuai status dermatologis).
Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-), akral hangat (+/+),
terdapat kelainan kulit (sesuai status dermatologis).
C. STATUS DERMATOLOGIS
Hemoglobin: 9,4
Leukosit : 14.900
Eritrosit : 3,4
Hematokrit : 25
Trombosit : 617.000
Natrium : 135
Kalium : 2,7
Calsium : 11
Klorida : 96
GDS : 179
E. RESUME
Pasien Ny. P 37 tahun datang ke RSAM dengan keluhan muncul bercak-
bercak merah disekujur tubuh disertai dengan rasa gatal, panas dan nyeri
sejak 7 hari sebelum hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan
setelah pasien mengonsumsi obat yang dibeli di apotek tetapi pasien dan
keluarga lupa dengan nama obat, warna, dan bentuk. Selama sakit ini
kurang lebih 4 minggu pasien mengonsumsi berbagai obat-obatan yang
ditebusnya sendiri, dan keluarga pasien tidak ada yang mengingat berapa
jumlah yang diminum setiap harinya. Obat-obatnya antara lain
allopurinol, primavon (trimethoprim dan sulfamethoxazole),
dexamethasone, methylprednisolone, natrium diclofenac, OBH dan ada
lagi obat yang tidak diingat oleh pasien maupun keluarganya. Awalnya
bengkak muncul dari bibir lalu disusul bercak kemerahan yang ada pada
perut menyebar ke punggung kemudian kebagian kedua telapak tangan
selain itu juga terdapat kelainan pada mata. Selain itu pasien juga tidak
mengeluhkan munculnya gelembung-gelembung.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit
berat, kesadaran compos mentis, dan suhu febris. Pada pemeriksaan
generalis didapatkan kesan dalam batas normal. Adapun pada
pemeriksaan dermatologis didapatkan pada regio capitis, regio manus
dextra et sinistra, abdomen, thorax, dan trunkus posterior tampak Macula
eritematos - purpura, sirkumkripta, multipel, lentikuler, generalisata
tampak pula krusta.
F. DIAGNOSIS BANDING
1. Steven Johnson Syndrome (SJS)
2. Nekrolisis Epidermal Toksik (NET)
3. Generalized bullous fixed drug eruption
G. DIAGNOSIS KERJA
Steven Johnson Syndromee.c drug eruption
H. PENATALAKSANAAN
Umum
Menghentikan pemberian obat yang memicu reaksi alergi
IVFD D5: NaCl 0,9% 1:1:1 XX gtt/menit
Diet TKTP
Hindari kegiatan menggaruk
Khusus
Sistemik : - Methylprednisolon 62,5 mg/12 jam IV
- Cetirizine tab 2 x 10 mg
- Gentamicin 40 mg/12 jam IV
- Ranitidine 2x1 amp IV
Topikal : kenaloc cream oral base 2x1 di bibir
Urea 10% cream dalam campuran desonide 30% cream 2x1
di lesi tubuh selain bibir
Kompres terbuka NaCl 0,9% 3x30 menit/ hari di bibir atau
kropeng
I. PEMERIKSAAN ANJURAN
Tidak ada
J. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ada functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
K. FOLLOW UP
Tanggal Keluhan Diagnosis Terapi
15/01/18 S: pasien mengeluh gatal Steven Umum
dan nyeri pada sekujur Johnson Menghentikan
tubuh sejak 7 hari SMRS Syndrome pemberian obat
Keluhan lain dirasasakan e.c drug yang memicu reaksi
demam, rasa tdak enak saat eruption alergi
menelan, dan nyeri saat IVFD D5: NaCl
BAK disertai sesak 0,9% 1:1:1 XX
O: gtt/menit
Kesadaran: compos mentis Diet TKTP
Keadaan umum: tampak Hindari kegiatan
sakit berat menggaruk
Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 110/70 Khusus
mmHg Sistemik
Nadi: 80 x/menit Methylprednisolon
Respirasi: 26 x/menit 62,5 mg/12 jam IV
Suhu: 37,7 ºC - Cetirizine tab 2 x 10
mg
Status dermatologis: - Gentamicin40 mg/12
Pada Regio capitis jam IV
Macula eritematos - - Ranitidine 2x1 amp
purpura, sirkumkripta, IV
multipel, lentikuler, Topikal : kenaloc
generalisata tampak pula cream oral base 2x1
krusta. di bibir
Pada Regio coli et Urea 10% cream
thoraxabdominalis, dalam campuran
Macula eritematos - desonide 30% cream
purpura, sirkumkripta, 2x1 di lesi tubuh
multipel, lentikuler, selain bibir
generalisata tampak pula Kompres terbuka
krusta. NaCl 0,9% 3x30
Macula eritematos - menit/ hari di bibir
purpura, sirkumkripta, atau kropeng
multipel, lentikuler,
generalisata tampak pula
krusta.
Pada Regio manus
dextra et sinistra, Macula
eritematos - purpura,
sirkumkripta, multipel,
lentikuler, generalisata
tampak pula
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
2.2 ETIOLOGI
Penyebab pasti dari SJS ini idiopatik atau belum diketahui. Namun
penyebab yang paling sering terjadi ialah alergi sistemik terhadap obat yaitu
reaksi berlebihan dari tubuh untuk menolak obat-obatan yang masuk ke
dalam tubuh. Ada pula yang beranggapan bahwa sindrom ini merupakan
Eritema Multiforme yang berat dan disebut Eritema Multiforme Mayor,
sehingga dikatakan mempunyai penyebab yang sama.5 Diperkirakan sekitar
75% kasus SJS disebabkan oleh obat-obatan dan 25% karena infeksi dan
penyebab lainnya.8 Paparan obat dan reaksi hipersensitivitas yang dihasilkan
adalah penyebab mayoritas yang sangat besar dari kasus SJS. Dalam angka
absolut kasus, alopurinol adalah penyebab paling umum dari SJS di Eropa
dan Israel, dan sebagian besar pada pasien yang menerima dosis harian
setidaknya 200 mg.9
1. Obat-obatan
Alergi obat tersering adalah golongan obat analgetik (pereda nyeri) dan
antipiretik (penurun demam). Berbagai obat yang diduga dapat
menyebabkan SJS antara lain: Penisilin dan derivatnya, Streptomysin,
Sulfonamide, Tetrasiklin, Analgetik atau antipiretik (misalnya Derivat
Salisilat, Pirazolon, Metamizol, Metampiron dan Paracetamol), Digitalis,
Hidralazin, Barbiturat (Fenobarbital), Kinin Antipirin, Chlorpromazin,
Karbamazepin dan jamu-jamuan.9
2. Infeksi
4. Penyebab lain :
f. Neoplasma.
g. Radioterapi.
Sindrom ini jarang dijumpai pada usia 3 tahun ke bawah karena imunitas
belum begitu berkembang. Keadaan umumnya bervariasi dari ringan sampai
berat. Pada yang berat kesadaran menurun, pasien dapat soporous sampai
koma. SJS biasanya mulai dengan gejala prodromal berkisar antara 1-14
hari berupa demam, malaise, batuk, koriza, sakit menelan, nyeri dada,
muntah, pegal otot dan atralgia yang sangat bervariasi dalam derajat berat
dan kombinasi gejala tersebut. Kemudian pasien mengalami ruam datar
berwarna merah pada muka dan batang tubuh, sering kali kemudian meluas
ke seluruh tubuh dengan pola yang tidak rata. Daerah ruam membesar dan
meluas, sering membentuk lepuh pada tengahnya. Kulit lepuh sangat
longgar, dan mudah dilepas bila digosok. Secara khas, proses penyakit
dimulai dengan infeksi nonspesifik saluran napas atas.8
Pada SJS ini terlihat trias berupa kelainan kulit, kelainan selaput lendir
orifisium dan kelainan mata.
a. Kelainan kulit
Disamping trias kelainan tersebut dapat pula terjadi kelainan lain seperti,
nefritis dan onikolisis.
Luas permukaan tubuh yang terlibat pada pasien dapat dihitung menggunakan
rumus perhitungan luas luka bakar. Pada orang dewasa terdapat beberapa cara
untuk menghitung luas permukaan tubuh yang terlibat dalam luka bakar. Role of
Nine merupakan cara yang paling sering digunakan, dengan tambahan ‘age-
adjusted burn chart or diagram’ untuk perhitungan luas permukaan tubuh dengan
lebih detail. Cara-cara menghitung luas permukaan tubuh dalam penanganan luka
bakar tersaji dalam gambar berikut ini:
2.7 PENATALAKSANAAN
Pasien harus ditangani dengan perhatian khusus pada jalan nafas dan
stabilisasi hemodinamik, status cairan, luka atau perawatan luka bakar dan
kontrol nyeri. Menghentikan penggunaan obat-obatan yang mungkin
menyebabkan SJS adalah hal yang paling penting dalam pengobatan.9
a) Non medikamentosa
Saat ini tidak ada rekomendasi standar untuk mengobati SJS. Terapi
non-medikamentosa mungkin dapat diterima saat dirawat di rumah
sakit meliputi:
2. Topikal
Kompres NaCl 0,9% atau beri emolien misalnya krim urea
10% pada daerah bibir atau terdapat krusta
Gentamycin cream 2 kali sehari untuk daerah yang erosi
Lesi di mulut: kanalog in orabase atau betadine gargle
Tidak diperbolehkan menggunakan steroid topikal pada lesi
kulit.
2.8 KOMPLIKASI
Komplikasi awal yang mengenai mata dapat timbul dalam hitungan jam
sampai hari, dengan ditandai timbulnya konjungtivitis yang bersamaan pada
kedua mata. Akibat adanya perlukaan di konjungtiva dapat menyebabkan
pseudomembran atau konjungtivitis membranosa, yang dapat
mengakibatkan sikatrik konjungtivitis. Pada komplilasi yang lebih lanjut
dapat menimbulkan perlukaan pada palpebra yang mendorong terjadinya
ektropion, entropion, trikriasis dan lagoftalmus. Penyembuhan konjungtiva
meninggalkan perlukaan yang dapat berakibat simblefaron dan
ankyloblefaron. Defisiensi air mata sering menyebabkan masalah dan hal
tersebut sebagai tanda menuju ke fase komplikasi yang terakhir. Yang mana
komplikasi tersebut beralih dari komplikasi pada konjungtiva ke komplikasi
pada kornea dengan kelainan pada permukaan bola mata. Fase terakhir pada
komplikasi kornea meningkat dari hanya berupa pemaparan kornea sampai
terjadinya keratitis epitelial pungtata, defek epitelial yang rekuren, hingga
timbulnya pembuluh darah baru (neovaskularisasi pada kornea) yang dapat
berujung pada kebutaan. Akhirnya bila daya tahan tubuh penderita menurun
ditambah dengan adanya kelainan akibat komplikasi-komplikasi di atas
akan menimbulkan komplikasi yang lebih serius seperti peradangan pada
kornea dan sklera. Peradangan atau infeksi yang tak terkontrol akan
mengakibatkan terjadinya perforasi kornea, endoftalmitis dan panoftalmitis
yang pada akhirnya harus dilakukan eviserasi dan enukleasi bola mata.
2.9 PROGNOSIS
Kematian pasien ini merupakan gabungan dari beberapa faktor. Sejak awal,
pasien telah datang dengan prognosis mortalitas buruk, dengan SCORTEN
skor 4 atau mortalitas yang diperkirakan akan terjadi sebesar 62,2% (tidak
termasuk pemeriksaan bikarbonat yang seharusnya juga digunakan untuk
menentukan prognosis). Indikator dan perkiraan mortalitas disajukan dalam
gambar berikut:
KESIMPULAN
Adapun kesimpulan yang dapat dikemukakan pada laporan kasus ini, yaitu:
1. SJS merupakan salah satu kegawatdaruratan dalam bidang ilmu kesehatan kulit
dan kelamin.
2. SJS termasuk penyakit kulit dan mukosa yang akut dan berat yang diakibatkan
oleh reaksi intoleran terhadap obat dan beberapa infeksi.
3. Diagnosis SJS berdasarkan gejala klinis, meliputi trias SJS, yaitu kelainan
kulit, kelainan selaput lendir di orifisium, dan kelainan mata.
4. Tujuan utama pengobatan SJS, yaitu membebaskan jalan nafas dan stabilisasi
hemodinamik dengan koreksi cairan serta elektrolit.
5. Pasien dan keluarganya harus diberi pemahaman mengenai penyakit dan
penyebabnya sehingga pasien dapat terhindar dari berulangnya penyakit.
DAFTAR PUSTAKA
1. Abood Gerard J., Nickoloff Brian J., Gamelli Richard L. 2008. ‘Treatment Strategies
in Toxic Epidermal Necrolysis Syndrome: Where Are We At?’ Journal of Burn Care
and Research Volume 29, Number1, January/February 2008, American Burn
Association.
2. Adithan C. Stevens-Johnson Syndrome. In: Drug Alert. Volume 2. Issue 1.
Departement of Pharmacology. JIPMER. India. 2006.
3. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Erupsi Alergi Obat.
Dalam : Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ke-3 Jilid 2. Jakarta : Media
Aesculapius; 2002 : 136-138.
4. Fritz, David A. 2008. Burn and Smoke Inhalation, dalam: Current Diagnosis and
Treatment Emergency Medicine, 6th Edition. Lange Medical Book – Mcgraw-Hill
Companies.
5. Harr Thomas & French Lars E. 2010. ‘Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-
Johnson Syndrome’ Orphanet Journal of Rare Disease 5:39.
6. Djuanda A, Hamzah M. Sindrom Stevens-Johnson. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin Edisi ke-6. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2007:163-5.
7. Wiley Publishing Inc. Webster’s New World Medical Dictionary 3rd Edition. New
Jersey : 2008.
8. Valeyrie-Allanore, L & Roujeau, Jean Claude. 2008. Epidermal Necrolysis (Stevens-
Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis) dalam: Fizpatrick’s Dermatology
in General Medicine. The McGraw-Hill Companies. p. 350.
9. Hamzah M. Erupsi Obat Alergik. In: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 5th edition.
Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2007.
10. Irwin Richard S., & Rippe James M. 2008. Burn Management, dalam: Irwin and
Rippe’s Intensive Care Medicine, 6th Edition. Lippincott Williams and Wilkins.
LAMPIRAN
Tanggal 15/1/18