Professional Documents
Culture Documents
Formulir Pendaftaran
Lomba Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa
Caping Tani 2017
DATA DIRI
Ketua Tim
1. Nama : ISBAKHUL LAIL
2. Fakultas/jur :PERTANIAN / AGROTEKNOLOGI
Foto 3 x 4
3. TTL :BREBES, 21 JANUARI 1997
4. Alamat :JL.GUNUNG ANYAR LOR 52 SBY
5. No Telepon :085713040900
6. Email :isbakhul.lail@gmail.com
Anggota Tim 1
1. Nama :SITI ROHMATUL KAMALIYAH
2. Fakultas/jur :PERTANIAN / AGROTEKNOLOGI
Foto 3 x 4
3. TTL :LAMONGAN, 22 AGUSTUS 1996
4. Alamat : DESA TAKERANKLATING KEC
TIKUNG LAMONGAN
5. No Telepon :085648639635
6. Email :sitirohmatulk@gmail.com
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS PERTANIAN
FORMAT (FORUM MAHASISWA AGROTEKNOLOGI)
Jalan Insinyur Sutami 36 A Kentingan, Surakarta, 57126
Sekretariat : Gedung UKK-HMJ FP UNS SURAKARTA
Anggota Tim 2
1. Nama : DEWI MAISYAROH
2. Fakultas/jur :PERTANIAN / AGROTEKNOLOGI
Foto 3 x 4
3. TTL :MADIUN, 08 MARET 1996
4. Alamat :DS SIDOREJO KEC KEBONSARI
MADIUN
5. No Telepon :081230759907
6. Email :dewimaisyaroh1@gmail.com
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya
sampaikan adalah benar. Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam Lomba Karya
Tulis Ilmiah Mahasiswa dan menyetujui semua syarat lomba yang ditetapkan oleh
panitia.
Ketua Tim,
(ISBAKHUL LAIL)
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS PERTANIAN
FORMAT (FORUM MAHASISWA AGROTEKNOLOGI)
Jalan Insinyur Sutami 36 A Kentingan, Surakarta, 57126
Sekretariat : Gedung UKK-HMJ FP UNS SURAKARTA
“Inovasi KASMA ( Kascing Trichoderma sp.) Sebagai Solusi Lahan Marjinal Akibat
Perubahan Iklim”
Yang diikutsertakan dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa Tingkat Nasional Caping
Tani Universitas Sebelas Maret Surakarta 2017 adalah benar merupakan karya kami dan
karya tulis tersebut belum pernah menjadi finalis atau memenangkan perlombaan sejenis di
tempat yang lain.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jika kemudian menyalahi aturan,
karya saya berhak didiskualifikasi dari perlombaan tersebut
Dibuat di : SURABAYA
Pada tanggal : 17 September. 2017
Yang Membuat Pernyataan
Ketua TIM
(ISBAKHUL LAIL)
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS PERTANIAN
FORMAT (FORUM MAHASISWA AGROTEKNOLOGI)
Jalan Insinyur Sutami 36 A Kentingan, Surakarta, 57126
Sekretariat : Gedung UKK-HMJ FP UNS SURAKARTA
“Inovasi KASMA ( Kascing Trichoderma sp.) Sebagai Solusi Lahan Marjinal Akibat
Perubahan Iklim”
Bersedia mengeluarkan sejumlah biaya Rp.200.000 untuk biaya administrasi satu karya
prototype yang akan dipamerkan dalam event “Bazar dan Pameran Karya” dan
Rp.450.000/anggota tim untuk biaya akomodasi. Fasilitas yang akan diperoleh adalah
sebagai berikut :
1. Penginapan selama 5 hari
2. Konsumsi
3. Seminar Nasional
4. Bazar dan pameran karya
5. City tour
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Dibuat di :SURABAYA
Pada tanggal :17 SEPTEMBER 2017
Yang Membuat Pernyataan
Ketua TIM
*Materai 6000
(ISBAKHUL LAIL)